Doctor axborotnomasi № 2—2016
54
Введение.
Гангрена Фурнье – острая некротизирующая инфекция, поражающая под-
кожную жировую клетчатку наружных половых органов и перианальной области мужчин;
характеризуется острым некрозом тканей полового члена и мошонки, значительно реже –
половых органов женщин.
В 1883 году Фурнье, французский венеролог, описал скоротечную гангрену наружных
половых органов у молодых мужчин. В наше время термин «гангрена Фурнье» применяют
в отношении любого распространенного острого некроза полового члена, мошонки и про-
межности. Это заболевание также известно как некротический фасциит.
В мировой практике в период с 1883 по 2006 гг. зарегистрировано около 1100 случаев
заболеваний гангреной Фурнье. Среди наблюдавшихся в Санкт
-
Петербургской академии c
2003 по 2006 гг. 42 больных с некротизирующим фасциитом, 8 человек – пациенты с ган-
греной Фурнье. Описаны также единичные случаи (Сироткин А.К., 1925; Беренштейн В.С.,
1937; Спивак В.П., 1955; Чибисов Н.Д., 1961; Васютков В.Я., 1963; Васильев Т.В. и соавт.,
1970; Мухин И.В. и соавт., 1983). Щупенко А.М. и Эпштейн А.Б. (1983) описали историю
болезни больного, у которого непосредственной причиной развития молниеносной гангре-
ны полового члена оказалось инородное тело (ланолин), т.е. олеогранулема, а провоцирую-
щим моментом, вероятно, травматизация его кожи во время полового акта. Болезнь характе-
ризуется сильными болями и болезненностью в области гениталий и промежности.
Г.А. Ежков (1982) утверждает, что чаще всего встречается гангренизация поражений
УДК: 616
-
002.3.9.6
ГАНГРЕНА ФУРНЬЕ
© 2016
С.А. Аллазов, Ш.С. Юлдашев, Р.Р. Гафаров
Самаркандский Государственный медицинский институт
Самаркандский филиал Республиканского научного центра
экстренной медицинской помощи
Ключевые слова:
болезнь Фурнье, гангрена Фурнье, «агрессивная хирургия».
Таянч сўзлар:
Фурнье касаллиги, Фурнье гангренаси, "агрессив жарроҳлик".
Keywords:
Fournier's disease Fournier gangrene, "agressive surgery".
Гангрена Фурнье (болезнь Фурнье, некротизирующий фасциит, спонтанная гангрена мошонки и др.) – острая некротизи-
рующая инфекция, поражающая подкожную жировую клетчатку наружных половых органов и перианальной области
мужчин; значительно реже – половых органов женщин.
Авторы отмечают важность комплексного подхода к лечению гангрены Фурнье, который включает антибактериальную,
дезинтоксикационную терапию, коррекцию нарушений гомеостаза, метаболизма, деятельности органов и систем. Опера-
тивное лечение должнопроводиться безотлагательно, с соблюдением принципов «агрессивной хирургии», т.е. должно
быть по возможности радикальным, с иссечением подкожно
-
жировой клетчатки, дренированием фасциальных про-
странств.
ФУРНЬЕ ГАНГРЕНАСИ
С.А. Аллазов, Ш.С. Юлдашев, Р.Р. Гафаров
Фурнье гангренасиa (Фурнье касаллиги, некрозга олиб келувчи фасциит, ёрғоқнинг спонтан гангренаси ва бошқалар)
-
эркаклар ташқи жинсий аъзоларининг ва перианал соҳасининг тери ости ёғ тўқимасини зарарлайдиган ўткир некрозга
олиб келувчи инфекция; аёлларда камдан
-
кам ҳолатларда учрайди.
Муаллифлар Фурнье гангренасини даволашда ўз ичига антибактериал, дезинтоксикацион терапияни, гомеостаз,
метаболизм, органлар ва тизимлар фаолияти бўзилишларнинг коррекциясини кенг қамровли ёндашув аҳамиятини
таъкидлаб ўтдилар. Оператив даволаш кечиктирмасдан, "агрессив жарроҳлик" тамойилларига мувофиқ, имконият
даражасида радикал бўлиб, тери ости ёғ қаватининг очилиши ва фасциал бўшлиқларнинг найланиши билан ўтказилиши
лозим.
FOURNIER GANGRENE
S. Allazov, Sh. Yuldashev, R. Gafarov
Fournier gangrene (Fournier's disease, necrotizing fasciitis, spontaneous gangrene of the scrotum, and others.)
-
acute necrotizing
infection of the subcutaneous fatty tissue of external genitals and perianal area in men; much less affects the genitals of women.
The authors note the importance of a comprehensive approach to the treatment of Fournier's gangrene, which includes anti
-
bacterial, detoxifying treatment, correction of disorders of homeostasis, metabolic activity of organs and systems. Surgical treat-
ment should be carried out without delay, in compliance with the principles of "agressive surgery", it should be possibly radical,
with excision of subcutaneous fat, drainage of fascial spaces.
В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ
Doctor axborotnomasi № 2—2016
55
при различных дерматозах и венерических болезнях, реже – так называемая гангрена поло-
вых органов. Более тяжелой формой гангрен является фагеденизм (от греч. phagedenia
-
по-
едать), который отличается прогрессирующим омертвением воспалительно измененной ко-
жи и подкожной клетчатки, распространяющимся за пределы первичного очага. Таким об-
разом, главное отличие гангренизации от фагеденизма заключается в том, что первая явля-
ется процессом острым, одномоментным, а второй – прогрессирующим.
Имеются следующие синонимы заболевания:
Болезнь Фурнье
Флегмона Фурнье
Спонтанная гангрена мошонки
Субфасциальная флегмона и гангрена половых органов
Эпифасциальный некроз
Гангренозное рожистое воспаление мошонки
Некротизирующий фасциит половых органов
Идиопатическая гангрена мошонки
Стрептококковая мошоночная гангрена
Флегмона промежности и молниеносная гангрена мошонки
Гангренозная форма мошонки
Анаэробная флегмона мошонки
Расовых различий не установлено. Это заболевание описано во всех возрастах, в сред-
нем в 20
-
50 лет. По статистическим данным, из всех больных гангреной Фурнье женщин
около 2%.
Впервые описал идиопатическую, быстро прогрессирующую гангрену мягких тканей
мужских гениталий H. Baurienne в 1764 г. Однако имя своё болезнь получила от более из-
вестного парижского венеролога – J.A. Fournier’а (1883).В 1992 г. был составлен обзор ли-
тературы, в котором насчитано приблизительно 500 случаев гангрены Фурнье с момента
первого упоминания до наших дней. В базе данных Medline только с 1996 по 2005 гг. обна-
ружено 600 случаев. В России к 1975 году
-
57 наблюдений. По Узбекистану статистиче-
ских данных о частоте болезни мы не обнаружили.
Болезнь Фурнье
-
обычно полимикробная инфекция. Стафилококки и стрептококки
являются больше возбудителями заболевания у детей. У взрослых – грамм
-
отрицательные и
анаэробные бактерии. Возникновение гангрены Фурнье является осложнением многих уро-
логических и колоректальных заболеваний. Важная роль играет участие облитерирующего
эндартериита. Первичные
-
вследствие инфицирования здоровой кожи. Вторичные
-
на уже
пораженной коже
.
Источник инфекции расположен в мочеполовой системе, либо в желудочно
-
кишечном
тракте. При воспалении в тканях уменьшается напряжение кислорода, что способствует ро-
сту анаэробной и факультативной анаэробной микрофлоры.
Возбудителями заболевания являются стрептококки, стафилококки, фузобактерии
(фузоспериллиоз), спирохеты, Bacillus gangraenosus, Esherichia coli, Psеudomonas aeruginosa.
Высевают разные микроорганизмы, в частности, грамположительные (Streptococcus и
Staphylococcus) кокки (в 12
-
25% случаев), грамотрицательные (Enterobacteriacae) палочки (в
25
-
50% случаев), а также анаэробную (Bacteroides, Clostridia, Streptococcus) микрофлору
(50%).
Сейчас имеется множество фактов о колоректальном и урогенитальном генезе заболе-
вания. Инфекция проникает через следующие фасции: а) фасция Бука полового члена;
б) фасция мясистой оболочки мошонки и полового члена; в) фасция Коллеса промежности;
г) фасция Скарпа передней брюшной стенки.
Клинические проявления характеризуются раздражением, зудом и эритемой мошонки,
которая быстро, в течение нескольких часов, заканчивается некрозом. При клостридиаль-
ной инфекции ощущается крепитация (рис. 1,2).
Doctor axborotnomasi № 2—2016
56
а.
б.
в.
г.
Рис. 1. Течение гангренозного процесса: а,б – на мошонке; в – над лобком; г – вскрытие гангрены мошонки
(фото с сайта http://ecuro.ru).
а.
б.
Рис. 2. Течение гангренозного процесса на мошонке
(фото с сайта http://sechenov.livejournal.com).
Общие признаки включают лихорадку, недомогание, озноб или потливость. Обычно
боль не соответствует распространенности поражения половых органов.
В анамнезе иногда имеются указания на стриктуру или свищ мочеиспускательного
канала, а также свищ, трещину или абсцесс в аноректальной области. Другие факторы
включают местную травму, парафимоз и затеки мочи. Часто причину выявить не удается.
Doctor axborotnomasi № 2—2016
57
Основой патогенеза гангрены Фурнье является гипоперфузионный, ишемический
некроз мягких тканей гениталий, обусловленный тромбозом микроциркуляторного русла
коагулопатического характера с последующим инфицированием B
-
гемолитическим стреп-
тококком группы А. Условия кровоснабжения мошонки играют немаловажную роль в воз-
никновении гангрены при наличии инфекции. Анатомо
-
и патогенетическими предпосылка-
ми болезни считают отдалённость кожи мошонки и полового члена от организма и цен-
трального кровообращения, в отличие от их содержимых, обеспечивающихся кровью непо-
средственно от магистральных сосудов. Другой особенностью кожи наружных половых ор-
ганов является несоответствие узкого калибра артерий и широких диаметров вен. Послед-
нее способствует медленному кровотоку в венах и тромбированию с последующим некро-
тизированием и инфицированием кожи мошонки, полового члена и близлежащих органов.
Это же подтверждено анатомическими исследованиями А.Е. Мангейма, который установил,
что артериальное кровоснабжение мошонки бедное, но в толще клетчатки проходят доволь-
но широкие вены. Множественный тромбоз вен при инфекционных заболеваниях влечёт за
собой гангрену кожи мошонки (Кан Д.В., 1978; Айвазян А.В., Войно
-
Ясенецкий В.А., 1985).
Разумеется, большое значение имеют лабораторные исследования: признаки эндоток-
синемии, сепсиса, метаболических нарушений. Инструментальная диагностика основана на
использовании ультразвукового исследования для определения жидкости и газа в мягких
тканях (Арбузов В.Н. и соавт., 1980). Однако наилучшим способом диагностики (методом
выбора) является компьютерная томография.
Обязательны посевы мочи, тканей и крови. Оценивают газовый состав артериальной
крови, содержание креатинина, азота мочевины, электролитов в сыворотке, а также общий
анализ крови и коагулограмму.
Рекомендуется сделать обзорную рентгенограмму брюшной полости и, по показаниям,
ретроградную пиелографию, цистоскопию и ректороманоскопию. Рентгенологически при
болезни Фурнье отмечают подкожную эмфизему мошонки, паховых областей и передней
стенки живота (Grant R.W, Mitchel H.P., 1981; Coenen H., Przedborsky E., 1911).
Заболевание обычно проходит несколько фаз: продромальный период (появление ли-
хорадки и слабости без видимых местных симптомов, длительность стадии: 2–7 дней); →
боль и отек в области гениталий; → интенсивная боль в области гениталий, прогрессирую-
щая эритема кожи гениталий, возможно, крепитация → гангрена части мягких тканей гени-
талий, гнойное отделяемое → быстро прогрессирующая гангрена, тяжёлая интоксикация.
По течению различают следующие клинические формы: 1) молниеносная; 2) быстро
прогрессирующая; 3) медленно прогрессирующая.
Клинические формы по тяжести могут быть: 1) с преобладанием некротических изме-
нений; 2) с преобладанием воспаления; 3) с преобладанием газообразования.
Лечение идет по нескольким направлениям, включая нормальную перфузию органов,
нарушенную септическим процессом (Резницкий М.И., 1976; Щупенко А.М., Эпштейн А.Б.,
1983).
После быстрого обследования стабилизируют состояние больного и начинают вводить
антибиотики широкого спектра действия.
Оперативное лечение должно проводиться безотлагательно, соблюдая принципы
«агрессивной хирургии» (Ефименко Н.А., Привольнев В.В., 2008). Производится полное
иссечение всех некротических тканей, источника эндотоксикоза, а не рассечение посред-
ством нескольких разрезов, как это рекомендовалось в недалеком прошлом. У хирурга к
концу операции не должно быть сомнений, что весь некроз иссечен, а если такие сомнения
возникают, то проводится повторное вмешательство через 12
-
24 часа. При обширных про-
межностных ранах иногда прибегают к наложению колостомы, цистостомы с целью умень-
шения риска контаминации раны.
В случаях обширного некроза перемещают обнаженные яички под кожу бедра. А.К.
Агеев и соавт. (1984) считают, что в зависимости от локализации инфекционного процесса
Doctor axborotnomasi № 2—2016
58
можно выделить анаэробные миозит, целлюлит и фасциит. В двух наблюдениях авторов
гангрена мошонки наступила вследствие парапроктита и катетеризации мочевого пузыря. С
поверхности разрезов, резко утолщенных тканей обильно сочилась красноватая жидкость.
Яички при разрезах сохранили обычный вид.
В послеоперационном периоде больного постоянно наблюдают и при необходимости
обрабатывают рану повторно. Часто обнажаются большие участки тканей между нижним
отделом живота и верхней частью бедер. Когда состояние больного стабилизируется, рана
очищается и покрывается грануляциями, мошонку реконструируют (рис. 3).
Несмотря на успехи, смертность остает-
ся высокой и приближается к 25 %. Хи-
рургическая обработка гнойного очага,
которая должна быть по возможности
радикальной, с иссечением подкожно
-
жировой клетчатки, дренированием фас-
циальных
пространств
(Магомедгаджиев М.И., 2005).
Для выполнения радикальной обработ-
ки, наиболее рациональными являются
Z
-
и L
-
образные разрезы по всей длине
пораженной мошонки. Такие разрезы
позволяют достоверно определить пло-
щадь поражения, выявить микроабсцес-
сы, очаги некроза в подкожной клетчат-
ке, некротические изменения фасций,
дают возможность выкраивать кожно
-
подкожные лоскуты, иссекать пропитанную гноем некротизированную клетчатку в преде-
лах визуально здоровых тканей.
Хирургическую обработку заканчивают гемостазом, полость раны промывают раство-
ром перекиси водорода. В связи с опасностью прогрессирования некротических изменений,
на 2
-
3 сутки выполняют программированные этапные хирургические обработки.
Целью этапной ревизии является обнаружение возможных очагов гнойного воспале-
ния и некроза, выполнение некрэктомий, а также раннее закрытие раны швами с дренирова-
нием еѐ полости перфорированными дренажами для проведения, в послеоперационном пе-
риоде, промывания растворами антисептиков.
Постоянное промывание проводят в течение 5
-
7 суток с постепенным переходом на
фракционное, которое заканчивают на 8
-
9 сутки.
Для закрытия больших дефектов используют аутодермопластику. В большинстве слу-
чаев рану удается закрыть швами и достичь ее заживления.
Комплексное лечение должно включать антибактериальную (метронидазол с антибак-
териальными препаратами широкого спектра действия
-
цефобид, сульперазон, зивокс,
бигафлон и др.) или моноантибактериальную терапию препаратами группы карбапенемов,
дезинтоксикационную терапию, коррекцию нарушений гомеостаза, метаболизма, деятель-
ности органов и систем.
Адекватное хирургическое лечение в совокупности с интенсивной терапией приводят
к выздоровлению больных.
Пациенты должны получать лечение в хирургическом отделении, палате интенсивной
терапии "урологического профиля".
За период 2000 – 2016 гг. в отделение экстренной урологии СФ РНЦЭМП поступило
12 больных с болезнью Фурнье. Летальность составила 14%. Умерло 2 больных, у которых
образные разрезы по всей длине пораженной мошонки. Такие разрезы позволяют достовер-
но определить площадь поражения, выявить микроабсцессы, очаги некроза в подкожной
Рис.3. Оголённое яичко
Doctor axborotnomasi № 2—2016
59
клетчатке, некротические изменения фасций, дают возможность выкраивать кожно
-
подкожные лоскуты, иссекать пропитанную гноем некротизированную клетчатку в преде-
лах визуально здоровых тканей.
Хирургическую обработку заканчивают гемостазом, полость раны промывают раство-
ром перекиси водорода. В связи с опасностью прогрессирования некротических изменений,
на 2
-
3 сутки выполняют программированные этапные хирургические обработки.
Целью этапной ревизии является обнаружение возможных очагов гнойного воспале-
ния и некроза, выполнение некрэктомий, а также раннее закрытие раны швами с дренирова-
нием еѐ полости перфорированными дренажами для проведения, в послеоперационном пе-
риоде, промывания растворами антисептиков.
Постоянное промывание проводят в течение 5
-
7 суток с постепенным переходом на
фракционное, которое заканчивают на 8
-
9 сутки.
Для закрытия больших дефектов используют аутодермопластику. В большинстве слу-
чаев рану удается закрыть швами и достичь ее заживления.
Комплексное лечение должно включать антибактериальную (метронидазол с антибак-
териальными препаратами широкого спектра действия
-
цефобид, сульперазон, зивокс,
бигафлон и др.) или моноантибактериальную терапию препаратами группы карбапенемов,
дезинтоксикационную терапию, коррекцию нарушений гомеостаза, метаболизма, деятель-
ности органов и систем.
Адекватное хирургическое лечение в совокупности с интенсивной терапией приводят
к выздоровлению больных.
Пациенты должны получать лечение в хирургическом отделении, палате интенсивной
терапии "урологического профиля".
За период 2000 – 2016 гг. в отделение экстренной урологии СФ РНЦЭМП поступило
12 больных с болезнью Фурнье. Летальность составила 14%. Умерло 2 больных, у которых
в.
б.
а.
Рис. 4. Больной С.В., 60 лет. Болезнь Фурнье с тяжё-
лым течением. а – некроз кожи мошонки; б – некро-
тизированные участки кожи промежности и внут-
ренней поверхности бедра; в – гной в полости малого
таза.
Doctor axborotnomasi № 2—2016
60
флегмона Фурнье возникла как осложнение операций на мочеполовых органах. Благополуч-
ных исходов – 10. Тяжесть клинического течения заболевания связана со сроками госпита-
лизации больных в профильные отделения гнойной хирургии. Поздняя госпитализация при-
водит к генерализации и распространению гнойно
-
некротического процесса на смежные
анатомические области, осложняет течение и удлиняет сроки лечения, а также может приве-
сти к летальным последствиям.
Приводим клиническое наблюдение гангрены Фурнье с тяжелым течением, привед-
шим к летальному исходу.
Больной С.В., 60 лет 16 февраля 2016 г. (№ истории болезни 2225/96) поступил в СФ
РНЦЭМП с диагнозом «Гангрена Фурнье. Парапроктит? Хронический бронхит. Анемия
средней степени тяжести. Хронический алкоголизм. Острая сердечно
-
сосудистая недо-
статочность. Метаболическая энцефалопатия. Гиповолемическое состояние. Гиповолеми-
ческий шок II степени. Гипогликемическое состояние (2,8 ммоль/л). Дефицит веса. Некроз
мошонки и промежности. Сепсис». Из анамнеза: был обнаружен без сознания в собствен-
ной квартире соседом, который вызвал машину скорой помощи. Дыхание через рот и через
нос. ЧД 22 в 1 мин. При аускультации легких с обеих сторон выслушиваются сухие рассеян-
ные хрипы, жесткое дыхание. Сердечные тоны глухие. Пульс 114 ударов в 1 мин. АД 70/40
мм рт. ст. Язык сухой. Живот симметричный. Печень при пальпации +1 см. Селезенка
пальпируется. Status localis. Область почек без изменений. Мочевой пузырь не пальпирует-
ся. Наружные половые органы развиты по мужскому типу. Кожа нижней половины мо-
шонки с распространением на промежность и с охватом ануса, а также на внутренней
поверхности бедра коричнево
-
черного цвета, некротизирована, исходит зловонный запах.
Из прямой кишки отмечается гнойное отделяемое. В приёмном отделении больной был
осмотрен урологом, хирургом, терапевтом, токсикологом, невропатологом, нейрохирур-
гом, реаниматологом. В противошоковой палате приёмного отделения было начато выве-
дение больного из шока. Для дальнейшего обследования и лечения больной госпитализирован
в отделение кардиореанимации.
Общий анализ крови: Hb
-
8,0; эрит. 2,8 х10
12
/л, лейк. 5,9 х10
9
/л, пя
-
13%, ся
-
50%, эоз.
-
42%, лимф.
-
25%, мон.
-
8%. СОЭ
-
35 мм/ч. Общий анализ мочи: сл. мутн., белок
-
0,066 г/л,
эрит. 5
-
6 в п/зр., лейк.
-
6
-
7
-
8
-
10 в п/зр. Биохимические анализы крови: глюкоза
-
2,8ммоль/л,
белок сыворотки
-
60,0 г/л, общий билирубин
-
27,1ммоль/л., ПТИ16
-
93%.
Несмотря на проводимые реанимационные мероприятия, 16 февраля 2016 г. в 20.45
произошла остановка сердца. В 21.00 зафиксирована биологическая смерть.
Использованная литература:
1.
Агеев А.К., Балибин А.А., Вяземский Л.А. и др. Сравнительная клинико
-
морфологическая характеристика
анаэробных инфекций в мирное время // Архив патологии. 1984. №1. С.57
-
63.
2.
Айвазян А.В., Войно
-
Ясенецкий А.М. Острые заболевания почек и мочевых путей. М. 1985.
3.
Арбузов В.Н., Урюпин В.П., Реука В.П. Газовая гангрена мошонки (болезнь Фурнье) // Вестник хирургии
им. Грекова. 1980. №7. С.67
-
68.
4.
Банаров А.Х. Гангрена Фурнье // Медицинский вестник Чеченской Республики, научно
-
просветительская
газета.
5.
Беренштейн В.С. Шесть случаев «спонтанной» гангрены мошонки // Хирургия. 1937. №6. С.16
-
25.
6.
Бернгард Я.И., Копылов Ю.Н. Газовая гангрена мошонки // Вестник хирургии. 1981. №8. С.73
-
74.
7.
Васильев Т.В., Шибанов В.А., Топоровская Л.М., Овсянников Л.М. Молниеносная гангрена полового чле-
на // Вестник дерматологии и венерологии. 1970. №9. С.72
-
75.
8.
Васютков В.Я. О гангрене мошонки // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1963. С.140
-
141.
9.
Ежков Г.А. Гангренозные процессы половых органов // Вестник дерматологии и венерологии. 1982. №4.
С.58
-
64.
10.
Ефименко Н.А., Привольнев В.В. Гангрена Фурнье // Клиническая микробиология, антимикробная химио-
терапия. 2008. №10(1). С.34
-
42.
11.
Кан Д.В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии. М., 1978. С.66.
Doctor axborotnomasi № 2—2016
61
12.
Магомедгаджиев М.И. Оптимизация хирургического вмешательства в комплексном лечении болезни Фур-
нье //Дисс. .... канд. мед. наук. Махачакала, 2005. 100 с.
13.
Мухин И.В., Лещенко В.М., Чумак Г.О., Петрунькин В.В. Синдром Фурнье. Клиническая хирургия. 1983.
№12. С.51
-
52.
14.
Резницкий М.И. Спонтанная гангрена мошонки // Хирургия. 1976. №2. С.135
-
136.
15.
Сироткин А.К. К вопросу о молниеносной гангрене мошонки // Медицинский журнал. Москва, 1925. №1.
С.28
-
31.
16.
Спивак В.П. Случай выздоровления после газовой гангрены мошонки и передней брюшной стенки // Вра-
чебное дело. 1955. №2. С.158.
17.
Чибисов Н.Д. Случай болезни Фурнье // Хирургия. 1961. №4. С.128
-
129.
18.
Шупенко А.М., Эпштейн А.Б. К вопросу о молниеносной гангрене Фурнье // Вестник дерматологии и вене-
рологии. 1983. №1. С.68
-
70.
19.
Baurienne H. Sur uneplaie contuse qui s’estterminee par le sphacele de le scrotum // J. Med. Chir. Pharm. №20.
Р.251.
20.
Coenen H., Przedborsky E. Die Gangran des Penis and Scrotum // Beitr. klin. Chirurg., 1911. Bd.75. №.5. P.136
-
168.
21.
Fournier JA: Gangrene foudroyante de la verge. MedicinPratique 4: 589, 1883.
22.
Grant R.W., Mitchel H.P. Radiological features of fournier gangrene. Radilogy. 1981. Vol. 140. №3.P.641
-
643.
