ТОШКЕНТ ТИББИЁТ АКАДЕМИЯСИ ҲУЗУРИДАГИ ФАН ДОКТОРИ
ИЛМИЙ ДАРАЖАСИНИ БЕРУВЧИ 16.07.2013.Tib.17.01 РАҚАМЛИ
ИЛМИЙ КЕНГАШ
САМАРҚАНД ТИББИЁТ ИНСТИТУТИ
ХУШВАКОВА НИЛЮФАР ЖУРАКУЛОВНА
БОЛАЛАРДА ИРСИЙ НОСИНДРОМАЛ НЕЙРОСЕНСОР
ГАРАНГЛИКНИНГ КЛИНИК ВА МОЛЕКУЛЯР ГЕНЕТИК
ЖИҲАТЛАРИ
14.00.04 – Оториноларингология
(тиббиѐт фанлари)
ДОКТОРЛИК ДИССЕРТАЦИЯСИ АВТОРЕФЕРАТИ
ТОШКЕНТ – 2016
1
УДК:
616.28-008.14-053.1
Докторлик диссертацияси автореферати мундарижаси
Оглавление автореферата докторской диссертации
Content of the abstract of doctoral dissertation
Хушвакова Нилюфар Журакуловна
Болаларда ирсий носиндромал нейросенсор гарангликнинг клиник ва
молекуляр генетик жиҳатлари…....................................................................5
Хушвакова Нилюфар Журакуловна
Клинические и молекулярно-генетические особенности
несиндромальной нейросенсорной тугоухости у
детей……………………….............................................................................25
Khushvakova Nilyufar Jurakulova
Clinical and molecular – genetic features of non-syndromic neurosensory
hearing loss in
children……………….....................................................................................47
Эълон қилинган ишлар рўйхати
Список опубликованных работ
List of published works………………………………………………………68
2
ТОШКЕНТ ТИББИЁТ АКАДЕМИЯСИ ҲУЗУРИДАГИ ФАН ДОКТОРИ
ИЛМИЙ ДАРАЖАСИНИ БЕРУВЧИ 16.07.2013.Tib.17.01 РАҚАМЛИ
ИЛМИЙ КЕНГАШ
САМАРҚАНД ТИББИЁТ ИНСТИТУТИ
ХУШВАКОВА НИЛЮФАР ЖУРАКУЛОВНА
БОЛАЛАРДА ИРСИЙ НОСИНДРОМАЛ НЕЙРОСЕНСОР
ГАРАНГЛИКНИНГ КЛИНИК ВА МОЛЕКУЛЯР ГЕНЕТИК
ЖИҲАТЛАРИ
14.00.04 – Оториноларингология
(тиббиѐт фанлари)
ДОКТОРЛИК ДИССЕРТАЦИЯСИ АВТОРЕФЕРАТИ
ТОШКЕНТ – 2016
3
Докторлик диссертацияси мавзуси Ўзбекистон Республикаси Вазирлар Маҳкамаси
ҳузуридаги Олий аттестация комиссиясида 30.09.2014/Б2014.5.Tib349 рақам билан рўйхатга
олинган.
Докторлик диссертацияси Самарқанд тиббиѐт институтида бажарилган.
Диссертация автореферати уч тилда (ўзбек, рус, инглиз) Илмий кенгаш веб-саҳифасига
(www.tma.uz), «ZiyoNet» ахборот-таълим ахборот тармоғига (www.ziyonet.uz) жойлаштирилган.
Илмий
маслаҳатчи:
Расмий
оппонентлар:
Хакимов Абдумалик
Махмудович,
тиббиѐт фанлари
доктори, профессор
Byng Yoon Choi,
тиббиѐт фанлари доктори,
профессор
Косяков Сергей Яковлевич,
тиббиѐт фанлари доктори,
профессор
Маткулиев Хаитбой
Маткулиевич
,
тиббиѐт фанлари
доктори, профессор
Етакчи ташкилот: Вена тиббиѐт университети
(Австрия)
Диссертация ҳимояси Тошкент тиббиѐт академияси ҳузуридаги 16.07.2013.Tib.17.01 рақамли
илмий кенгашнинг 2016 йил «___»_______________ соат____ даги мажлисида бўлиб ўтади (Манзил:
100109, Тошкент шаҳри, Олмазор тумани, Форобий кўчаси, 2-уй. Тел./Факс: +99871-150-78-25;
e-mail: tta2005@mail.ru).
Докторлик диссертацияси билан Тошкент тиббиѐт академияси Ахборот-ресурс марказида
танишиш мумкин (….рақами билан рўйхатга олинган). Манзил: 100109, Тошкент шаҳри, Олмазор
тумани, Форобий кўчаси, 2-уй. Тел./Факс: +99871-150-78-25.
Диссертация автореферати 2016 йил «___» _______ куни тарқатилди.
(2016 йил «___» __________даги № __рақамли реестр баѐнномаси)
Ш.И. Каримов
Фан доктори илмий даражасини бериш бўйича
илмий кенгаш раиси, ЎзР хизмат кўрсатган фан арбоби,
ЎзР ва РФ ФА академиги, т.ф.д., профессор
Р.Д. Суннатов
Фан доктори илмий даражасини берувчи
илмий кенгаш илмий котиби т.ф.д., доцент
Х.Э. Шайхова
Фан доктори илмий даражасини берувчи
илмий кенгаш қошидаги илмий семинар раиси
т.ф.д., профессор
4
КИРИШ (докторлик диссертацияси аннотацияси)
Диссертация мавзусининг долзарблиги ва зарурати.
Жаҳон Соғлиқни
Сақлаш Ташкилоти статистик маълумотларига кўра, дунѐ аҳолисининг 7 фоизи
эшитиш бузилиши билан хасталанган. Туғма эшитиш заифлиги инсонларда энг
кўп учрайдиган касалликлардан бири бўлиб, чақалоқлар орасида 1:1000
нисбатни ташкил қилади.
Илк болалик даврда ушбу касаллик билан оғриган бемор болаларнинг
22-50 фоизида эишитиш пастлиги генетик омиллар билан боғлиқ деб
ҳисобланади ҳамда ушбу ҳолатларнинг 75 фоизи носиндромал нейросенсор
гаранглик (ННСГ) билан намоѐн бўлади. Ирсий мойиллик натижасида
нейросенсор гаранглик (НСГ) учраши 15 мартадан 20 мартага ошиб боради.
Умуман, чақалоқларда эшитиш аъзосининг шикастланиш даражасининг ошиб
боришини 7-10 фоиз ҳолатда эмбриологик, генетик ѐки туғма сабаблар ташкил
қилади.
Мамлакатимиздаги соғлиқни сақлаш соҳасини такомиллаштириш борасида
амалга
оширилаѐтган
кенг
кўламли
ислоҳотлар
натижасида
аҳоли
саломатлигини мустаҳкамлаш ва туғма патологияларнинг олдини олиш,
жумладан, НСГ бўлган ногирон болаларни ўз вақтида аниқлаб, эрта ташхислаш
ва даволашда муайян натижалар қўлга киритилмоқда.
Маълумки, бутун жаҳонда ирсий ва туғма ННСГ нафақат тиббий, балки
муҳим социал муаммолардан бири саналади. Шу боис замонавий оторинола
рингологияда ННСГ билан хасталанган болаларни эрта ташхислаш, даво чо
раларини тўғри танлаш ва прогнозлаш долзарб муаммо бўлиб қолмоқда.
Туғма ва ирсий ННСГ келтириб чиқарувчи омилларни ўз вақтида аниқлаш,
генетик
ҳолатларни
тўғри
баҳолаш,
туғиладиган
боланинг
эшитиш
қобилиятини прогнозлаш ҳамда мазкур муаммоси бор оилаларга тиббий
маслаҳат беришнинг ҳозирга қадар етарли даражада ўрганилмаганлиги нафақат
оилаларни,
шунингдек,
давлатимиз
келажаги
саналган
ѐш
авлодни
соғломлаштиришга қаратилган зарурий ва устувор масалалардан биридир.
Ўзбекистон Республикаси Президентининг 2010 йил 27 январдаги
ПҚ-1271-сон қарори билан тасдиқланган «Баркамол авлод йили», 2014 йил 19
февралдаги ПҚ-2133-сон қарори билан тасдиқланган «Соғлом бола йили» ва
2016 йил 9 февралдаги ПҚ-2487-сон қарори билан тасдиқланган «Соғлом она ва
бола йили» қарори ҳамда мазкур фаолиятга тегишли бошқа меъѐрий-ҳуқуқий
ҳужжатларда белгиланган вазифаларни амалга оширишга ушбу диссертация
тадқиқoти муайян даражада хизмат қилади.
Тадқиқотнинг республика фан ва технологиялари ривожланишининг
асосий устувор йўналишларига боғлиқлиги.
Мазкур тадқиқот республика
фан ва технологиялари ривожланишининг VI. «Тиббиѐт ва фармакология»
устувор йўналишига мувофиқ ИТД–10 «Тиббиѐтда янги технологиялар,
касалликларни аниқлаш, олдини олиш, даволаш усулларини яратиш ҳисобига
аҳоли саломатлигини муҳофаза қилиш» лойиҳаси доирасида бажарилган.
5
Диссертация мавзуси бўйича хорижий илмий-тадқиқотлар шарҳи.
ННСГ ривожланиш хавфининг экологик, клиник-иммунологик ва ирсий
омиллари, патогенетик ривожланиш механизмлари, ушбу касалликни таш
хислаш, даволаш ҳамда олдини олишга йўналтирилган илмий тадқиқотлар
жаҳоннинг етакчи илмий марказлари ва олий таълим муассасалари, жумладан,
Seoul National University ва College of Medicine (Жанубий Корея), University of
Cambridge (Англия), University of Melbourne (Австралия), Erasmus MC-Sophia
Children’s Hospital (Rotterdam, Нидерландия), St.Francis Hospital and Medical
Center (Hartford, АҚШ), Россия қулоқ, томоқ ва бурун касалликлари илмий
текшириш институти (Россия), Тошкент тиббиѐт академияси ва Педиатрия
илмий текшириш институти (Ўзбекистон) томонидан олиб борилмоқда.
ННСГни ташхислаш ва даволаш борасида жаҳонда олиб борилган
тадқиқотлар натижасида қатор, жумладан қуйидаги илмий натижалар олинган,
эшитиш аъзоси туғма касалликларига жавобгар бўлган маълум бир гуруҳ генлар
идентификацияси аниқланган (Seoul National University, College of Medicine,
Жанубий Корея); скрининг текшируви асосида болалардаги оғир кўринишдаги
турғун эшитиш пастликнинг тарқалиш даражасини 9 ѐшдаги болаларда кичик
ѐшдаги болаларга нисбатан икки баробар ошиши асосланган (University of
Cambridge, Англия); ясли ѐшдаги болаларда эшитиш пастлиги 1000 тага 0,64 та,
боғча ѐшидагиларда 1,54 та, мактаб ѐшидгагилар ўртасида (7-14 ѐш) 2,75 тани
ташкил қилиши аниқланган (Erasmus MC-Sophia Children’s Hospital, Rotterdam).
Бугунги кунда жаҳон миқѐсида НСГни ташхислаш, даволаш, касаллик
учрашининг олдини олишда самарали усулларни топиш ва башорат қилиш
бўйича қатор, жумладан, қуйидаги устувор йўналишларда тадқиқотлар олиб
борилмоқда: НСГни келтириб чиқарувчи ирсий омилларнинг экзоген омилларга
боғлиқлигини асослаш; мазкур касалликни эшитиш тестлари ва 12S p-РНК
митохондриал ДНК A1555G генидаги мутацияни генетик тестларни қўллаш
орқали эрта ташхислаш самарадорлигини ошириш ва эффектив
даволаш
усулларини ишлаб чикиш; касалликни патогенетик даволашда ген терапиясини
тажрибада қўллаш; НСГни даволашда турли эшитув
протезларининг
самарадорлигини исботлаш.
Муаммонинг ўрганилганлик даражаси
. Green E. (2003) маълумотига
кўра, НСГнинг носиндромал шакли генетик тарзда – авлоддан-авлодга
ўтишини, изолирланган хасатлик эканлигини ва бу, асосан, синдромал ка
салликлар учун хослигини исботлаб берди (Ушер синдроми; Альпорт синдроми
ва бошқ.). Ben Said M (2006) ўз тадқиқотларида нейросенсор гарангликнинг 70
фоиз ҳолатида, ушбу хасталикни шаклланиши ва ривожланишидаги асосий
сабабчи генетик омил муҳим ўрин эгаллашини кўрсатиб берган. Косяков С.Я.
(2012) шуни асослаб бердики беморларга ўз вақтида қўйилган ташхислаш, ўз
навбатида тўгри ва вақтида даволашни усулини танлашга йўналтиради.
Мамлакатимиздаги ушбу мавзуга бағишланган тадқиқот (Ходжаева К.А.
2005; Хакимов А.М., Шомахмудов У.Ш., Исматов Х.Х., 2005)да республика
мизнинг баъзи ҳудудларида шажара усулидан фойдаланиб текшириш
ўтказишганда инбред (қон-қариндошлик никоҳи) оилалар 9,7 фоиздан 13,2
фоизгача миқдорни ташкил этиши ҳақида маълумотлар берилган.
6
НСГ ривожланишида ген-номзодларни ўрганиш бўйича Россия Феде
рациясида ҳам тадқиқотлар олиб борилган (масалан, Маркова Т.Г. 2005),
Тричера
Коллинза-Франческетти
синдромини
келтириб
чикарувчи
TCOF1
генининг мутацияларини ўрганиб, 23 экзон (3635C>G) гетерозигот
холати ушбу касалликни келтириб чикаришини асослаб берган. Шу кунга қадар
НСГ болаларни даволаш ва реабилитацияси муаммосига бағишланган кўплаб
тадқиқотлар олиб борилганлигига қарамай, ушбу касалликни шакилланишига
сабабчи бўлган генетик омиллардан бири инбридингнинг таъсири
ўрганилмаган. Республикамиздаги қон-қариндошлик никоҳининг юқори
кўрсаткичда қолиши нейросенсор гарангликнинг носиндромал турини
ривожланишига сабабчи бўлаѐтган ушбу омилнинг таъсири ўрганилмаганлиги
долзарб муаммолигича қолмоқда
Диссертация мавзусининг диссертация бажарилган олий таълим
муассасаси илмий-тадқиқот ишлари билан боғлиқлиги.
Диссертация
Самарқанд тиббиѐт институтининг илмий-тадқиқот ишлар режасига мувофиқ
«Қулоқ касалликларини ташхислаш, даволаш ва реабилитацияси рационал
профилактикаси самарадорлигини оширишнинг янги йўлларини излаш»
мавзуси доирасида ва АЁСС-3 «Ирсий носиндромал нейросенсор эшитиш
заифлигини эрта аниқлаш учун тест-тизим ишлаб чиқиш» гранти асосида
бажарилган (2009–2013 йй.).
Тадқиқотнинг мақсади
болаларда учрайдиган нейросенсор гаранглик
нинг носиндромал турини Сх26 ген мутацияси билан боғлиқлигини асослаш ва
ушбу хасталикни даволаш тактикасини оптималлаштиришдан иборат
Тадқиқотнинг вазифалари
:
нейросенсор гаранглиги бор болаларда носиндромал нейросенсор
гарангликнинг учраш даражаси ва сабабларини таҳлил қилиш; ННСГнинг
ривожланишида коннексин 26 гени мутациясининг учраш даражаси ва
характерини, шунингдек, ушбу хасаталикка инбридингнинг таъсирини
аниқлаш;
нейросенсор гаранг болаларда носиндромал нейросенсор гарангликка хос
аудиологик кўрсаткичлар тафсилотини аниқлаш;
нейросенсор гаранг болаларда носиндромал нейросенсор гарангликни
ўзига хос клиник кечишини ҳисобга олган ҳолда даво тактикасини танлаш;
ННСГ билан хасталанган болаларда аудиологик ва молекуляр-генетик тадқиқот
натижаларига асосланиб, текшириш ва прогнозлаш мезонини ишлаб чиқиш ва
амалиѐтга татбиқ қилиш;
ННСГ ташхиси қўйилган болалар учун хавфли гуруҳларни аниқлаш ва
генетик текшириш кўрсатмаларини ишлаб чиқиш.
Тадқиқотнинг объекти
сифатида НСГ билан касалланган 504 нафар заиф
эшитувчи ва кар болалар мактаб-интернати тарбияланувчилари, Самарқанд
вилоят болалар кўп тармоқли даволаш маркази ЛОР бўлимида даволанган
ННСГ билан касаллаган 117 нафар бола ва 100 нафар соғлом киши (худди
шундай ѐш ва жинсдаги 84 нафар соғлом бола ва 26 нафар соғлом ота-она)
ташкил қилади.
7
Тадқиқотнинг предмети
ННСГ билан касалланган беморлар ва шу
беморлардан олинган периферик веноз қондан иборат.
Тадқиқотнинг усуллари
. Тадқиқотда НСГ билан касалланган болалар
нинг клиник текшируви, анкеталаш, тиббий-генетик текширув, аудиологик
текширув (аудиометрия, ОАЭ, ҚЛЧП), молекуляр-генетик текширув (ПЗР,
секвенирлаш) ҳамда статистик усуллардан фойдаланилди.
Тадқиқотнинг илмий янгилиги
қуйидагилардан иборат:
болаларда ННСГнинг клиник-генетик хусусиятларига кўра учраш дара
жаси ва болалар касалликлари таркибида эшитишнинг пасайишига олиб
келувчи ирсий омилларнинг таъсири аниқланган;
болаларда ННСГ оғирлашишида эшитиш даражаси, хасталикнинг
бошланиш даври ва Сх26 гени мутацияларининг шикастловчи спектрларини
ўзаро боғлиқлиги асосланган;
инбридинг (қариндошлар ўртасидаги никоҳ) муҳитида 35delG мутациялари
нинг учраш даражаси панмикс муҳитдаги тегишли мутацияларга қарши таъсир
қилиши, оғирлашмаган анамнезли оилаларни ажратишда инбридинг
мутациянинг етакчи омили эканлиги исботланган;
носиндромал нейросенсор гарангликнинг генетик гетерогенлигини эрта
ташхислаш ва оптимал даволаш учун алоҳида нозологик шакл сифатида
гуруҳга ажратилиши асосланган.
Тадқиқотнинг амалий натижаси
қуйидагилардан иборат:
носиндромал нейросенсор гаранг болаларни эрта ташхислаш даво
тактикасини танлаш бўйича дастури ишлаб чиқилган;
рецессив Сх26 ген мутациясини ташувчи (эшитувчи) ота - оналардан 25
фоиз ҳолларда гаранг бола туғилиш хавфи мавжудлиги ва 50 фоиз ҳолларда
битта ген мутациясини ташувчи соғлом бола туғилиши аниқланган;
ирсий носиндромал нейросенсор гаранглик ташхиси қуйилган бемор
болалар ва уларнинг оилалари мониторингдан ўтказиш учун рўйхатга олиниб,
ҳудудий регистрлар тизимини ишлаб чиқиш таклифи киритилган;
ирсий носиндромал нейросенсор гарангликни ташхислаш ва прогнозлаш
учун сурдолог ва генетик-врачлар билан биргаликда фаолият олиб бориш
зарурлиги исботланган;
ННСГнинг эрта ташхисланиши ва даволанишни оптималлаштириш,
шунингдек, кейинги авлодларда такрорланиш даражаси (частотаси)ни камай
тиришга имкон берувчи текшириш ва прогнозлаш мезони ишлаб чиқилган ва
амалиѐтга татбиқ этилган.
Тадқиқот натижаларининг ишончлилиги
Тадқиқот натижаларининг
ишончлилиги замонавий ўзаро бир-бирини тўлдирувчи клиник-инструментал,
молекуляр-генетик, аудиологик ва статистик усуллар ҳамда етарли даражадаги
беморларнинг сони билан изоҳланади.
Тадқиқот натижаларининг назарий ва амалий аҳамияти.
Тадқиқот
натижаларининг назарий аҳамияти шундан иборатки, асосланган хулосалар ва
таклифлар ННСГни эрта ташхислашда, касалликнинг илк давридаѐқ даволаш
тадбирларини тўғри танлашда ҳамда касалликни прогнозлашда имбридингни
муҳим ўрни борлигини кўрсатади. Бу эса, ўз
8
навбатида,
ташхислаш
ва
даволашнинг
янги,
самарали
усулларини
шакллантиришга,
янада
аниқ
маълумот
берадиган
молекуляр-генетик
прогностик мезонларни ишлаб чиқишга ҳамда ногиронлик даражасини
камайишига олиб келиши исботланган.
Тадқиқотнинг амалий аҳамияти шундан иборатки, ННСГни ташхислашни
янада такомиллаштириш ва касалликни даволаш тактикасини тўғри танлаш
имконини беради. Шу билан биргаликда, касалликни молекуляр усулда, клиник
ҳусусиятларини ҳисобга олган ҳолда эрта ташхислаш ушбу беморларда мос
реабилитация усулини танлашга имкон беради. ННСГ билан хасталанган ва
Сх26 ген мутацияси аниқланган болалар мия фаолиятининг мўътадиллиги
билан ажралиб туради ҳамда уларга кохлеар имплант қўйилганда, нутқ ва
эшитиш қобилияти аъло даражада тикланишга олиб келган.
Тадқиқот натижаларининг жорий қилиниши.
Нейросенсор гарангликни
эрта ташхислаш ва даволаш мониторинги ҳамда прогнози бўйича ишлаб
чикилган мезони соғлиқни сақлаш амалиѐтига, жумладан, Самарқанд давлат
тиббиѐт институти клиникаси ва Самарқанд вилоят кўп тармоқли болалар
тиббиѐт
марказида
амалиѐтга
татбиқ
қилинган
(Соғлиқни
сақлаш
вазирлигининг 2016 йил 13 апрельдаги 8Н-3/54-сон маълумотномаси). ННСГ
болаларни стационарда бўлиш муддати, дори-дармонларга талаби, ногиронлик
нафақаси тўлови ва реабилитация муддати қисқариши билан самара берди.
ННСГда 35delGнинг генетик мутациясини аниқланиши эшитишни самарали
протезлаш ва кохлеар имплант (КИ) учун кўрсатма бўла олади ва реабилитация
кўрсаткичларини яхшилайди.
Тадқиқот натижаларининг апробацияси.
Тадқиқот натижалари 15 та
илмий-амалий анжуманда, шу жумладан, 8 та халқаро конференцияда: 20-th
IFOS World Congress Innovation and Integration in ORL-HNS (Korea, 2013); XVII
Россия оториноларингологлар съезди (Россия, 2012); «Оториноларингологияда
янги
технологиялар»
конференцияси
(Россия,
2014);
«Оторинола
рингологиянинг долзарб муаммолари» илмий-амалий анжумани (Тожикистон,
2012); туғма эшитиш бузилишлари бўйича Европа ишчи гуруҳининг биринчи
йиғилиши (Чехия, 2010); IV International Congress on «Contemporary Challenges
of Otorhinolaryngology» (Kazakhstan, 2014) ва 8 та республика конференциясида:
Ўзбекистон оториноларинглоглари III ва IV съезди (Тошкент, 2010, 2015); Ёш
олимлар анжумани (Самарқанд, 2008, 2010, 2014) ҳамда 16.07.2013.Tib.17.01
рақамли Илмий кенгаш қошидаги илмий семинарда (Тошкент, 2016) маъруза
қилинган.
Тадқиқот натижаларининг эълон қилиниши.
Дисертация мавзуси
бўйича 40 та илмий иш нашр қилиниб, ундан 16 та мақола Ўзбекистон Рес
публикаси Олий аттестация комиссиясининг докторлик диссертациялари
асосий натижаларини чоп этиш тавсия этилган илмий нашрлар рўйхатига ки
ритилган журналларда, шу жумладан, 6 таси халқаро илмий журналларда чоп
этилган.
Диссертациянинг ҳажми ва тузилиши.
Диссертация кириш, бешта боб,
хулоса,
фойдаланилган
адабиѐтлар
рўйхати
ва
иловалардан
иборат.
Диссертация ҳажми 181 саҳифани ташкил этган.
9
ДИССЕРТАЦИЯНИНГ АСОСИЙ МАЗМУНИ
Кириш
қисмида ўтказилган тадқиқотларнинг долзарблиги ва зарурати
асосланган, тадқиқот мақсади ва вазифалари, объект ва предметлари
тавсифланган, республика фан ва технологиялари ривожланишининг устувор
йўналишларига мослиги кўрсатилган, тадқиқотнинг илмий янгилиги ва амалий
натижалари баѐн қилинган, олинган натижаларнинг илмий ва амалий аҳамияти
очиб берилган, тадқиқот натижаларини амалиѐтга жорий қилиш, нашр этилган
ишлар ва диссертация тузилиши бўйича маълумотлар келтирилган.
Диссертациянинг
«НСГ эпидемиологияси, этиологик структураси,
наслий омилларнинг аҳамияти, замонавий ѐндашув ва аудиологик
текширувлар, беморларни кохлеар имплантацияга танлаш»
деб номланган
биринчи бобида адабиѐтлар шарҳи ўз аксини топган. Бу боб бешта бўлимдан
иборат бўлиб унда, НСГ муаммосининг замонавий ҳолати, жумладан,
касалликнинг тарқалиши, этиологияси, патогенези, ташхиси, даволаш, юзага
келадиган асоратлари, уларнинг оториноларингология амалиѐтидаги аҳамияти
ҳамда мазкур хасталикни терминологияси, таснифлаш бўйича маълумотлар
келтирилган. Ундан ташқари, муаммонинг ўз ечимини топмаган қирралари ва
келажакда ҳал этилиши топиши талаб қилинган масалалари кўрсатилган.
Диссертациянинг
«Тадқиқот материали ва усуллари. Аудиологик
текширув усуллари. Молекуляр-гинетик текширувлар»
деб номланган
иккинчи бобида беморларнинг клиник тавсифи, аудиологик ва тиббий-генетик
текшириш усуллари ҳақида маълумотлар келтирилган.
Тадқиқот материалини текширилган ѐши 3 ойдан 18 ѐшгача бўлган 504
бола ташкил қилди, жумладан, 105 текширилувчилар 126-сонли заиф
эшитувчилар мактаб-интернати, 285 нафар 61-сонли кар болалар мактаби ва 117
нафари Самарқанд вилояти ОМДМЦ ЛОР бўлимида даволанган болалардир.
Бундан ташқари, ирсий носиндромал нейросенсор эшитиш заифлиги (ННСГ)
аниқланган болаларнинг ота-оналари ўртасида анкета
сўровлари ўтказилди.
Эшитишнинг нейросенсор бузилишлари билан текширилганларнинг 292
нафарини (57,9%) ўғил бола ва 212 нафари (42,1%)ни қиз болалар ташкил этган,
(Р<0,001).
яъни эркак жинсига мансуб шахсларда касалликнинг кўп учраши аниқланган
42%
58%
1-расм. Текширилаѐтган НСГ
болаларни жинсига кӯра
тақсималаниши
Эркак Аёл
10
Болаларнинг ѐши бўйича тақсимлаш жараѐнида аниқланишича 5 ѐшдан 16
ѐшгача бўлган катта болалар гуруҳи 20 % ҳолатларда устунлиги аниқланди, бу
эса, авваламбор, нейросенсор гарангликнинг кеч диагностикаси, Республикада
қулоқ
патологиясининг
объектив
диагностика
усулларининг
кам
таркалганлигини ва 7 ѐшгача бўлган болаларда бу диагностикани ўтказишнинг
мурракаблигини кўрсатади. Шу билан бирга 1-3(8,1%) ѐшгача ва 3-5(11,7%)
бўлган болалар гуруҳида баъзи холатларда касаллик учрашининг кўпайиши
аниқланди, бу эса ўз навбатида охирги йилларда қулоқ патологиялари эрта
диагностикасининг татбиқ қилиниши билан боғлиқ.
Бирламчи текширув натижасида 200 (39,7%) нафар кар бола, 213 нафар IV
нинг III даражаси билан хасталангани аниқланди.
даража гаранглик билан ва қолган 91 (18,1) нафар бемор болалар гаранглик
18,1
39,7
Кар
НЭЗ IV ст
НЭЗ III ст
42,3
2-расм. Текширилган болаларнинг НСГ даражасига қараб
тақсимланиши
Беморлар анамнези ва клиник текширувлари натижаси ўрганилиб, НСГ
келиб чиқиш сабаблари тахлили ўтказилди.
504 нафар болалар анамнези йиғилганда эшитишнинг бузилиши сабабла
рининг асосий этиологик сабаблари бу: 15 (2,9%) нафар болаларда туғма
нуқсонлар, 47 (9,3%) ҳолларда ҳомиладорлик ва туғруқ давридаги патология
лар, 45 (8,9%) оғир инфекциялар ва 73 (14,5%) ҳолларда ирсий омиллар
аниқланди. 25 (4,9%) нафар болаларда ҳам ирсий ҳамда орттирилган касаллик
омилларининг бирга учраши аниқланди.82 (16,3%) нафар болаларда касаллик
сабаби аниқланмаган. Ҳомиладорлик ва туғруқ давридаги патологияси билан
боғлиқ омиллар гуруҳида қуйидаги ҳолатлар аниқланган: чала туғилиш
17(3,4%), вазни кам туғилганлар 37 (7,3%), туғруқ даври гипоксияси 5 (1,0%),
туғма инфекциялар 22 (4,4%), гемолитик касаллик 22(4,3%).
Барча беморларга (n=206) тиббий-генетик маслаҳат берилди. Текширув
натижасида қуйидагилар аниқланди, умумий инбренд никоҳлардан 106 нафар
гаранг бола туғилган. Бирламчи материаллар таҳлилидан сўнг аниқланишича,
117 нафар бемор текшириш учун қолдирилиб, улар тахминий ирсий ННСТ
тадкикот гуруҳини ташкил қилди. Ушбу беморларни гуруҳга тақсимланиши
(n=117) шуни кўрсатдики, 3 ѐшдан 14 ѐшгача болаларда кўпрок учраган.
ННСГ тахминий ирсий гуруҳга киритилган беморларда қуйидаги
текширувлар ўтказилди: тонал бўсаға аудиометрияси (ТБА); тимпанометрия;
акустик рефлексометрия (АР); отоакустик эмиссия; қисқа латент эшитиш
11
потенциалларнинг электрик фаоллигини ѐзиб олиш (ҚЛЭПЭФ). Эшитиш
қобилиятини пастлиги даражасини аниқлаш сурдологлар томонидан қабул
қилинган тасниф асосида ўтказилди.
Барча эштиши заиф 7 ѐшдан ошган бемор болаларда тонал бўсаға
аудиометрияси товуш ўтказмайдиган хонада текширилди. Тонал бўсағали
аудиометрия текшириш станадрт усулда МА-31 аудиометри (Германия)
ѐрдамида бажарилди.
Импеданс аудиометрия усули эшитиш заифлигининг кондуктив турини
истисно қилиш учун эшитиш тизимининг товуш ўтказувчи ва товуш қабул
қилувчи бўлимларини функционал ҳолатини холис баҳолаш учун қўлланилади.
Отоакустик эмиссиянинг иккала синфининг қайд этилиши: кечиктирилиб
чақирилган отоакустик эмиссия ва ўзгарган частотадаги эмиссия нейроаудио
аппаратида (компъютер комплекс) (нейрософт, Иванова РФ) ўтказилди.
Чақирилган қисқа латентли эшитув потенциаллари (ЧҚЛЭП) қайд
қилиниши шовқинсиз хонада ўтказилиб, Нейро-аудио (компъютер комплекс)
(Нейрософт, Иванова Р.Ф) аппаратида бажарилади. ЧҚЛЭП ни қайд қилиш
мақсадида икки каналли тизимдан фойдаланилади (СЧП).
Тиббий-генетик маслаҳати. МГМда биз ишлаб чиққан “Генетик карта”
асосида батафсил анамнез сўрови, шажара тузиш, оила аъзолари кўриги ва
аудиологик текширувлари, бола эшитишнинг зарур текширувларини ўз ичига
олувчи клиник протоколдан фойдаланилди. Ўтказилган скрининг мақсади
ирсий турғун гаранглики бор болалар орасида генетик бузилишларнинг
тарқалганлигини аниқлаш, беморларда касаллик сабабларини аниқлаш
мақсадида йиғилган анамнезни баҳолашдан иборат бўлди. Дастлабки
босқичларда маълумотларни йиғиш учун анкета ишлатилади.
Молекуляр-генетик тадқиқот. Материал ва ДНКни ажратиб олиш усули.
Текшириш учун қон боладан ота-онасининг розилиги билан махсус хужжатга
«Розилик ҳати» имзо қуйидирилиб олинди. Кўпгина оилаларда қон бемор бола
ота-онасидан ҳам олинди. Скрининг текшириш учун қон бир марталик стерил
шприц ѐрдамида билак венасидан олинди. Олинган қонлар намунаси тиббий
генетика маркази лабораториясида текширувдан ўтказилди. Қондан ДНК
Diatom™DNA Prep 200 (ООО «Лаборатория ИзоГен» махсулоти, Москва,
Россия) реагентлар тўплами ѐрдамида ажратиб олинди. Лизисловчи реагентда
ДНК Nucleos Stm га фаол сорбентланди.
Полимеразали занжир реакцияси (ПЗР) ва коннексин 26 гени мутациясини
таҳлил қилиш усули. Генлардаги мутацияларни аниқлашнинг биринчи босқичи
полимеразали занжир реакцияси (ПЗР) ѐрдамида ДНКнинг маълум қисми
амплификациясидан иборат бўлди. Сх26 гени таҳлили б.ф.д. Р.С.Мухаммедов
раҳбарлиги остида ЎзР ФА Генетика ва ЭБР институти илмий марказининг
«Инсон геномикаси» молекуляр-генетика лабораториясида амалга оширилди.
Ишда 35delG мутацияси ДНК таҳлили усули 117 болаларда носиндромал НСГ
билан шунингдек, 100 (улардан 26 нафари ота-она ва 84 нафари болалар) нафар
соғлом кишиларда ва Сх26 генининг алоҳида қисмларини таҳлил қилиш
усулидан фойдаланилган.
12
Диссертациянинг
«Носиндромал
нейросенсор
гаранглиги
бор
болаларнинг комплекс аудиологик текшириш натижалари. 35 delG
генининг мутацияси ДНК текширувидан сўнг нейросенсор гаранглик
сабабларини таҳлил қилиш»
деб номланган учинчи бобида носиндромал
нейросенсор гаранглик билан оғриган болаларнинг комплекс аудиологик
текширув натижалари кўрсатилган. Умумий аудиологик текширувлар 117 та
беморларда, 234 та қулоқларда ўтказилган.
Отоакустик эмиссия текшируви натижалари. Текширишлар ННСГ
гуруҳдаги беморларда ўтказилди (n=117, 234 қулоқларда). ПИОАЭ ўтказилган
114 (97,4%) болада иккала қулоқларида эштиш аниқланмади, 2 (1,7%) болада
иккала қулоғида эштиш аниқланди ва 1 киши тестдан ўтмади. Отоакустик
эмисиянинг иккала тестлари бўйича жавоблар солиштирилганда, унинг икки
синфи бўйича бир ҳил турдаги жавоблар олинди.Объектив аудиометрия
текшируви натижалари. Ҳамма болалар босқичма-босқич текширувдан
ўтказилди. Дастлаб скрининг тест (FSS) ундан сўнг ЧҚЛЭП 10 дБ дан 70 дБ
гача қайд қилинди. ЧҚЛЭП рўйхатга олиниши қадамли вақтли стимуляция
билан 117 (234 қулоқ) болада ўтказилди. Текширув натижалари 2 жадвалда
кўрсатилган. ЧҚЛЭП нинг патологик ўзгариши 3 ва 4 пикларда амплитуданинг
пасайиши кузатилди ва норма билан солиштирилганда улар орасидаги латент
даврнинг узайиши аниқланди.
1-жадвал
Болаларда вақтли стимулида КСВПнинг қадамли рўйхатланиши
(n=117, 234 қулоқлар)
пик V, дБ
Қулоқлар сони
%
50
18
8,5
60
12
5,1
70
62
26,5
80
64
27,3
≥90
48
20,5
Рўйхатга олинмади
30
12,9
Юқоридаги маълумолардан келиб чиққан ҳолда қуйидагича хулоса қилиш
мумкин, 12,9% (30 та қулоқлар) ҳолатларда 50- 60 дБ да стимулловчи тўлқинни
интенсивлиги даражаси 5 тўлқинда регистрация қилинди. 53,4% (128
қулоқларда) ҳолатларда бешинчи чўққи 70-80 дБ даражасида регистрация
қилинди, 12,9% ҳолатларда артефаклар сони ҳисобига таҳлилга бешинчи чўққи
берилмади. Олинган натижалар таҳлили гувоҳлик берадики, ЧҚЛЭПнинг
регистрацияси, тўлдирилган комплекс аудиологик текширув маълумотларига
кўра, кенгайтирилган клиник текширувлар гарангликнинг оғир даражасида
беморларда эшитиш функциясини баҳолашнинг обьектив усули бевосита
аҳамиятга эгадир.
Сх26 генидаги мутация билан боғлиқ ННСГ бемор болаларда клиник ау
диологик кўрсаткичлар натижалари. Носиндромал эшитишнинг заифлашиши
ўзгарган генотип частотаси оилавий анамнезга ва ѐшга боғлиқ бўлмаган ҳолда
умумий 31,6% (n=37)ни ташкил этди. Гарангликнинг аниқланган даражаси
генетик характеристикаси таҳлилида, оилавий таҳлил маълумотларига боғлиқ
13
бўлмаган ҳолда, бизда қуйидагича тасвир олинди. Гарангликда бу мутация
35,1% (13 бемор), НСГни 4 ва 3 даражалари 18 (48,6%) ва 6 бемор (16,2%) мос
равишда аниқланди. Гарангликни ўрта даражасида ўзгарган генотиплар
аниқланмади.
Эшитишнинг заифлашиши асосий клиник характеристикаси гаранглик
нинг оғирлик даражаларига боғлиқдир. 35delG мутацияли барча болалар икки
тарафлама НСГнинг оғир даражалари 83,8% (n=31)ни ташкил қилди. Икки
тарафлама гаранглик 35,1% (n=13) холатда, НСТ 4 даража 48,6% (n=18)
холатларда, НСТ 3 даража 16,2% (n=6) холатларда аниқланди. Делециясиз икки
тарафлама гаранглик, НСТ 4 даража ва НСТ 3 даража 8,7% (n=7), 28,7% (n=23)
ва 47,5% (n=38) холатларда мос равишда аниқланди. 2 даражали гаранглик
ННСТ билан оғриган беморларда 10,2% (n=12) холатларда аниқланди. 2
даражали эшитишнинг зифлашиши 35delG мутацияси билан туғилган болалар
орасида ўзгарган ДНК аниқланмади. Олинган маълумотларга асосан делеция
бўйича барча гомозиготаларда гаранглик туғма ѐки нутқгача характерга эга
бўлди. Эшитишнинг заифлашишиши билан болаларда Сх26 генидаги 35delG
мутацияси бирламчи ташхиси кўп ҳолларда 2 ѐшгача бўлган даврга тўғри келди
(87%).
Шундай килиб, Сх26 генида ўзгариш билан боғлиқ эшитиш бузилишлари
биринчи кесимда туғилгандан 6 ѐшгача бўлган ѐщда аниқланди. Текширил
ганлар орасида ҳар иккинчи оилада Сх26 гени билан боғлиқ наслий гарангликга
мойиллиги аниқланди.
3-расм. ДНК диагностикаси натижаларига кўра гаранглик ва
носиндромаль НСТнинг этиологик структураси (п=117).
Сх26 генининг мутацияси 35 delG скрининги шуни кўрсатдики ноаниқ
этиологияли НСГлар яримидан кўпи ирсий характерга эга эканлиги аниқланди.
Тестдан олдин ноаниқ этиологияли ҳолатлар 23,6%ни ташкил қилган бўлса,
тестдан сўнг 13,4%га камайди. Олинган маълумотларга асосланиб, ДНК
диагностикаси ўтказишдан олдин оғир инфекциялар гуруҳи 8,9%ни ташкил
қилди. ДНК диагностикадан сўнг ушбу гурҳча катталиги 1,3%га камайди.
14
Бу ҳолатда эшитишнинг йўқолиши узоқ вақт ототоксик препаратларни
қабул қилиш ва улар таъсирига мойиллик билан боғлиқ бўлиши мумкин. ДНК
текширувидан сўнг гуруҳчадаги ҳомиладорлик ва туғруқ патологияси 16,5%
дан 12,8%га камайди.
4-расм. ДНК диагностикаси натижаларидан кейинги гаранглик ва
носиндромал НСТнинг этиологик структураси (п=117).
Гарангликни
генетик
текширувисиз
бу
ҳолатларда
орттирилган
ҳисобланиши мумкин, аммо ҳақиқатда бу ирсий омил билан боғлиқдир.
Шунинг учун текширилаѐтганларнинг анамнезидаги эшитишнинг бузилишига
олиб келувчи постнатал инфекция молекуляр ташхисот ўтказишга тўсқинлик
қилиши керак эмас. ДНК диагностикаси ѐрдамида гаранглик бу ҳолатларда
ирсий эканлигини тасдиқладик.
Носиндромал эшитишнинг заифлиги гуруҳидаги текширувлар, Cx26
генидаги 35delG делецияси билан боғлиқдир. Бу шуни кўрсатдики, узлуксиз
антибиотик курслари, грипп, болалар юкумли касалликлари, 2500 кггача
чалалик, оғир туғруқлар, чақалоқлар гемолитик касалликлари, Cx26 гени билан
боғлиқ ирсий гаранглик борлигини маскировка қилган бўлиши мумкин.
Шундай қилиб, наслий гаранглик шакллари Cx26 генидаги ўзгаришлар
билан боғлиқ бўлиб, молекуляр ташхисот ўтказилмаган холларда 35%ни
ортирилган жараѐн деса бўлади, шунингдек 23,9% холларда эса касаллик
этиологияси аниқланмади.
Диссертациянинг
«ННСГ билан касалланган беморларда клинико
генетик маслахатнинг натижалари. ННСГ да 35delG мутацияси Cx26
генотиплар генетик асоциациясининг статистик тахлили»
деб номланган
тўртинчи бобида ННСГ билан касалланган 117 касал болаларда клиник-генетик
тахлил натижалари келтирилган. Касал болалар гуруҳи сифатида ўзбек
популяциясига мансуб Самарқанд вилоятида яшовчи ѐши 1 дан 18 ѐшгача
бўлган болалар танлаб олинди.
15
Кўриб чиқилган оилавий материалда, турли наслдаги инбред никоҳли
оилалар танлаб олинган. Ўтказилган татдқиқотларга хулоса қиладиган бўлсак,
умумий инбренд никоҳли оилаларда 31 (26,5%) гаранг бола туғилган.
НСГни учрашини синчиклаб текширганда, инбред оилала гуруҳида эрта
ташхисланди: 70% болаларда НСГ бир ѐшгача бўлган беморларда аниқланди,
панмиксли оилалардан эса бир ѐшгача НСГ фақатгина 50% болаларда учраши
никоҳли оилалар бир ҳил даражадаги кўрсатгичга эга бўлди.
кузатилди. 3 ѐшдан катта бўлган болалар гуруҳида НСГ инбренд ва панмиксли
60
50
50
40
30
27,4
29,5
25,2
20
20,2 16,3
12,5
14,2
10
0
5-расм. Инбред ва панмиксли никоҳли оилалардан эштиш
0-0,5
0,5-1,0 1,0-2,0 2,0-3,0
Инбридинг Панмиксия
бузилишининг оғир шакллари бўлган болалар ѐши
Эшитиш пасайишининг оғирлик даражаси таҳлили қилинганда, инбред
оилаларда НСГ ва карлик 3-4 даражасида фоизлар бир ҳиллиги аниқланди.
Панмиксли оилаларда НСГ 3-4 даражаси кўп фоиз холларда, карлик эса кам
фоиз холларда кузатилди.
2-жадвал
Оила турлари тавсифи
Оилалар турлари
Оила тавсифи
Анамнез бўйича
оила турлари
I тур
А
Оғирлашган анамнез билан пан
микс оила, эшитишнинг бузилиш
лари билан қариндошларнинг мав
жудлиги, n=26
Оғирлашган
анамнезли оилалар
Б
Оғирлашмаган анамнез билан пан
микс оила, боладаги эшитишнинг
пасайиши ҳолати оилада ягона,
n= 60
Оғирлашмаган
анамнезли оилалар
II тур
Яқин қариндошларнинг
турмуш қуриши , n=31
Оғирлашмаган оилавий анамнезга (1Б ва 2 тур оила) 91 (77,8%) бола эга
бўлган. Асоратланган оилавий анамнезга (1А тур оила) 26 (22,2%) бола эга
бўлган. Эшитишнинг заифлиги билан ота оналар 1А тур оилаларда 8 (30,7%)
16
ҳолатда аниқланди. 1А турдаги оилалар 22,2%, 1Б турдаги оилалар 51,3 %, 2
турдаги оилаларда 26,6% болалар ташкил қилди.
Молекуляр-генетик тестлашнинг биринчи босқичида эшитиши паст бола
лар периферик қонидан ДНК ажратилган. Иккинчи босқичда қуйидаги мутация
лар генотипланган: 35delG, 235delC, 3202+1G>A (IVS1+1G>A), 313_ 326del14 и
358_360delGAG (p.Glu120del). Сх26 генини 35delG мутацияси бўйича генетик
тестлаш оғир даражадаги икки томонлама носиндромал НСГ билан 117 бола
орасида амалга оширилди. Бундан ташқари, носиндромал НСГ билан оғриган
болаларнинг 26 соғлом ота-оналари ва назорат гуруҳидаги ѐши ва миллати
бўйича мос, қариндошлари орасида эшитиш патологияси бўлмаган 84 амалий
соғлом болалар молекуляр-генетик тестдан ўтказилди. Икки тарафлама
НСГнинг оғир ва ноаниқ этиологияси оила чақирувининг текширишдаги асосий
критерияси бўлиб ҳисобланди.
Ўрнатилаган схема бўйича турли генотипли болалар гуруҳи таҳлил
қилинди. Назорат гуруҳда 35delG мутацияси фақатгина гетерозигот ҳолатда 1
та каттада одамда (1,2%) аниқланди, бу Осиѐ мамлакатлари халқлари ўртасида
ушбу геннинг тарқалишига тўғри келади.
Сх 26 гени ДНК ташхисоти таҳлилларига кўра носиндромал НСГ билан
оғриган болалар да 35delG мутацияси 3 турдаги гуруҳ беморларда аниқланди: 1.
35delG (генотип ∆/∆) мутацияси гомозиготали гуруҳи: 20 (17,1%) беморлар.
2. 35delG (генотип ∆/N) мутацияси гетерозиготали гуруҳи: 17 (14,5%)
беморлар.
80 (68,4%) бемор киритилди.
3. Делеция бўйича негатив генотипли беморлар гуруҳи (генотип WT/WT),
100 90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
98,8
68,4
14,5
1,2
0
Расм. 6. Носиндромал НСГли беморлар ва назорат гуруҳдагиларда 35delG
мутациясини генотиплари бўйича тақсимланиши
wt/wt wt/35delG 35del
17
Контрол Носиндромал
НСГнинг носиндромал шакли билан 117 болада 35delG мутациясини
мавжудлиги бўйича генотиплаш маълумотлари шуни кўрсатдики, 20 (17,1%)
беморлар мазкур мутация бўйича гомозигота ҳисобланади, 17 (14,5%) бола
фақатгина битта мутант аллел (гетерозигота)га эга ва 80 (68,4%) болада 35delG
мутациялари аниқланмади.
Шундай
қилиб,
аниқландики,
текширилган
беморларда
НСГ
гарангликнинг (31,6% ҳамма холатларда) асосий сабабларидан бири 35delGнинг
нуқтали делецияси ҳисобланади, бу бошқа европа давлатлари
статистик
маълумотлари билан мос келади.
Сх26 гени мутациясини ДНК-ташҳисоти турли генотипли беморларни 2
гуруҳга ажратиш имконини берди. Эшитиш заифлигининг ирсий шакли аниқ
ланган гуруҳ ўз ичига ўзгарган генотипларни олади, Сх26даги 35delG
делецияси бўйича гомо- ва гетерозиготаларни ўз ичига олди (35delG/35delG и
WT/35delG генотиплари). Қолган беморлар делецияси, ѐки WT/WT бўйича
негатив генотипли гуруҳга киритилди, мазкур гуруҳда Сх26 35delG мутацияси
аниқланмаган. Кейинчалик гуруҳлар умумий схема бўйича таҳлил қилинди.
35delG мутациясига боғлиқ оилаларнинг генетик тизими №3 жадвалда
берилган, 35delG делецияси асоратланган анамнезли панмикс оилаларда 46,1%
(n=12) ва ингбридланган муҳитда, асоратланган анамнезда йўқ холатларда
51,6% ( n=16).
35delG
делецияси
панмикс
мухитдаги
асоратланмаган
анамнезли
оилаларда 15% (n=9)ни ташкил қилди. Бир ѐки иккита аллелардаги делециянинг
гомозиготали тақсимланиши асоратланмаган анамнезли оилаларда 31% ташкил
қилди, бу ирсият билан боғлиқ бўлиб, асоратланмаган анамнезда делеция кўп
ҳолатларда гетерозиготали ҳолатда аниқланди гомозиготали гуруҳ билан таққос
ланганда 10%, қарши 5% панмикс муҳитда ва 32,3 % қарши 19,3% инбридлан
ган муҳитда.
3-жадвал
Оила ҳолатига кўра Сх26 генидаги 35delG мутациянинг тақсимланиши
Гуруҳ
Асоратланган
анамнез,
I А тур
Асор
Жами
Б тур
II тур
абс.
%
абс.
%
абс.
%
абс.
%
35delG
/35delG
8
30,8
3
5,0
6
19,4
17
14,5
WT/35delG
4
15,4
6
10,0
10
32,3
20
17,1
WT/WT
14
53,8
51
85,0
15
48,4
80
68,4
Жами
26
22,2
60
51,3
31
26,5
117
100,0
35delG мутациялари оғирлашган анамнез билан фақатгина - 14 (53.0%),
инбридинг оилалардаги - 15 (48,4%) ва панмикс оилалардаги оғирлашмаган
анамнез билан - 51 (85,0%) болада қайд этилди ва умуман 68,4%ни ташкил
қилди. Эътибор қилиш керакки, бу мутациянинг йўқлиги ирсий гарангликнинг
эҳтимоллигини камайтирмайди.
18
Носиндромал эшитиш заифлиги билан текширилган болалар гуруҳида 62
болада касаллик сабаби аниқланмади. Сабаби ноаниқ эшитишнинг бузилишида
чэт эл муаллифлари (Finsterer J.2005) Сх26 генида бузилишни 10- 37% ҳолларда
аниқлашган. Оғирлашмаган оила анамнези билан болаларда аниқланган 35delG
мутацияларининг юқори улуши ота-онасида эшитиш
патологияси мавжуд
бўлмаган болаларда ДНК-ташҳисотини амалга ошириш заруратини белгиловчи
қўшимча далил ҳисобланади.
Мазкур мутация учрашининг энг юқори фоизи оғирлашган оила анамне
зига эга - 12 (46,1%) беморда қайд этилди, бунда гомозиготалар гетерозиго
таларга нисбатан деярли 2 баробар (15%га қарши 31%) кўп. Бу ҳолат, аввалам
бор, шу билан боғлиқки, оғирлашган анамнезнинг ота-онада генотип ўзгариши
га олиб келиши эхтимолдан ҳоли эмас, бунинг натижасида бола патологик
аллел жуфтлиги билан ота-онасидан рецессив белгиларни олади.
Оғирлашмаган оила анамнезида мутацияларнинг учраш даражаси фақатгина 25
(27,4%) болада қайд этилди. Делеция бўйича фақатгина гомози готалар 9 (9,9%)
беморни, гетерозиготалар эса – 16 (17,6%) беморни ташкил қилди. Инбридинг
гуруҳидаги болалар орасида 35delG мутацияси гомозигота ҳолатида - 6 (19,4%),
гетерозигота ҳолатида - 10 (32,3%) болада кузатилди.
Шундай қилиб, мазкур гуруҳчадаги 16 (51,6%) беморларда мутациялар
учраши кузатилди. Олинган мазкур маълумотлар шундан далолат берадики,
оғирлашмаган анамнезга эга оилаларда инбридинг 35delG мутациясининг
етакчи омили бўлиб, инбридингли оилаларда генетик таҳлил ўтказиш учун
кўрсатма ҳисобланади.
35delG ташқари, НСГ билан 25 беморда шунингдек GJB2 генидаги энг кўп
учрайдиган коннексин 26 оқсили синтезини белгиловчи 4 мутацияларни ПЗР
текшируви ўтказилди: 235delC, 3202+1G>A (IVS1+1G>A), 313_326del14 ва
358_360delGAG(p.Glu120del). Таҳлил натижасида бир беморда гомозигота
ҳолатидаги 3202+1G>A (IVS1+1G>A) мутацияси аниқланди.
Геннинг пенентрантлиги ген ташувчиларининг қанча фоизи тегишли
фенотипни аниқлашини кўрсатади. Демак, пенентрантлик қолган генларга, ѐҳуд
муҳитга, ѐки уларнинг ҳар иккаласига боғлиқ бўлади. Шундай қилиб, бу
ҳолатлар геннинг констант хусусиятларини эмас, балки қолган генларнинг
функциялари ва муҳит шароитидаги фарқларини кўрсатади. Шунинг учун,
тадқиқотимизнинг кейинги босқичи икки альтернатив популяциядаги ННСГни
ирсийланиши турини аниқлашдан иборат бўлди. Панмикс оилалар таҳлили
анча паст натижаларни кўрсатди.
Диссертациянинг
“Носиндромал нейросенсор эшитиш заифлигини
реабилитацион
ва
профилактик тактикасини клиник аспектлари.
Болалардаги
нейросенсор
носиндромал
эшитишнинг
заифлигини
диагностикаси
ва прогнози алгоритми”
деб номланган 5 бобида
текширувнинг мухим аспектлари кўрсатилган.
Эшитишнинг сурункали бузилишида даволашнинг асосий мақсади па сайган
эшитиш фаолиятининг стабилизацияси ҳисобланади. Бундан ташқари биринчи
навбатда сурункали нейросенсор эшитишнинг заифлигида беморларни
ижтимоий реабилитация қилиш мухимдир. Нейросенсор эшитиш заифлигини
19
даволаш индивидуаль ѐндашувни талаб қилади.(руҳиятнинг ҳолатини , ѐшини
ва қўшимча касалликларни ҳисобга олиш керак).
Нейросенсор эшитиш заифлигини замонавий даволашнинг бир қанча
усуллари мавжуд, биз шартли равишда медикаментоз ва номедикаментоз чора
тадбирларга бўлиб олдик. Биз Инстенон препаратининг таъсири ўргандик, у ўз
навбатида асаб ҳужайраларидаги метаболик жараѐнларни яхшилайди. Инстенон
вена ичига (100 мл физиологик эритма ва 1,0 инстенон) стационар шароитда
секин томчилаб 5 кун давомида юборилди. Сўнг таблеткага ўтилди
1
таблеткадан 2 маҳал 4 хафта давомида берилди. Кузатувда носиндромал
нейросенсор эшитиш заифлиги билан 57 бемор (текширув гуруҳи) ва экзоген
сабабли нейросенсор эшитиш заифлиги билан 64 бемор (таққослаш гуруҳи) 10
ѐшдан 18 ѐшгача бўлди, барчаси 2 ва 3 даражали эшитиши паст болалар.
Даволашнинг эффективлиги аудиометрик текширув ва РЭГ билан
баҳоланди. 34 (53,1%) таққослаш гуруҳидаги беморлар ва 20 (35,0%) гуруҳ
текширувдагиларда эшитишнинг яхшиланиши ва мулоқотда таҳлил қилиши
субъектив бахоланди. Таққослама самараси шуни кўрсатдики, эшитиш функция
сининг яхшиланиши тональ бўсага аудиометрияси 28 (43,7%) таққослама
гуруҳидаги болаларда НСТ 2 ва 3 даражада, эшитишнинг яхшиланиши барча
текширилган частоталарда 1,9 дан 15,8 Дб ни ташкил қилди. Таққослаш
гуруҳида кўринарли яхшиланиш кузатилмади.
НСТ 4 даража ва гаранглик билан хасталанган беморларга инстенон
комплекс терапияга киритилганда, клиник кўрсаткичларнинг яхшиланиши
кузатилмади, мусбат динамика сурдопедагогик текширув маълумоларига кўра
86% (n=55) таққослаш гуруҳидаги болалар ва 84% ( n=48) текширув гуруҳидаги
болаларда товушларни қабул қилиш яхшиланди, мослашув хусусиятлар
яхшиланиши кузатилди.
Шундай қилиб, олинган натижалар ННСТда стандарт терапиянинг
самарасизлигини кўрсатди, бироқ бундай терапия асаб тизимининг марказий
қисмларида қабул қилишнинг яхшиланишига таъсир қилади.
Номедикаментоз даво эшитиш функциясининг реабилитациясига йўнал
тирилиши керак. Нейросенсор гарангликда эшитишнинг реабилитацияси ижти
моий фаолликни кўтаришга ва хаѐт сифатини яхшилашга йўналтирилиши
керак, эшитишни протезлаш ѐки кохлеар имплантация ўтказишга қаратилган
бўлиши керак, шунингдек албатта сурдопедагогик тадбирлар ҳам амалга ошири
лиши керак.
117 беморда эшитишни электроакустик коррекцияси амалга оширилиб, 86
тада (73,5%) – рақамли аппаратлардан, қолганларидан аналог аппаратлардан
фойладанилди. 27 (23,1%) (54 қулоқ) беморда бинаурал эшитиш протезланиши
амалга оширилди, илгари эшитиш аппарати тутмаган беморларни текшириш
натижаларига кўра эшитиш аппаратини тутиш натижасида бир ойдан сўнг
товушларни қабул қилиш яхшиланди, кайфияти яхшиланди, сурдопедагог
билан шуғулланиш учун мотивация пайдо бўлди, янги билимларни эгаллашга
хохиш пайдо бўлди ҳамда ижтимоий мослашиш яхшиланди.
Товушни қабул қилиш ва нутқни ривожланишини баҳолаш ота-она ва
мутахассис – сурдопедагоглар кузатувлари остида амалга оширилди. Бу жараѐн
20
кузатув кундалиги тутиш билан амалга оширилди.
Нейросенсор эшитиш заифлигини хирургик даволаш НСГнинг IV дара
жасида амалга оширилади, бугунги кунда хирургик даволашнинг ягона усули
кохлеар имплантация ҳисобланади. Бизнинг тадқиқотларимизда III-IV дара
жали ННСГ билан 17 нафар 5 ѐшгача бўлган болалар, ННСГ болаларда кохлеар
имплантацияни ўтказиш давлат дастурига киритилди. Мазкур болаларда
эшитиш аппаратини тақиш тажрибаси 3-9 ойни, сурдопедагог билан
шуғулланиш – ўртача 4 ойни ташкил этди. Бунда реабилитациянинг дастлабки
3 ойидаѐқ товуш қўзғатувчиларига нисбатан жавоб реакциялари кузатилди:
эшикка қўнғироқни чалиниши, баланд чапак ва х.к.; барча унли харфларни
пайдо бўлиши, маълум бир товуш қўзғатувчисига нисбатан шартли рефлекс
сифатида ижобий реакция пайдо бўлди.
Эшитиш бузилишини бирламчи профилактикаси касалликни ривожла
нишини олдини олади. Бу оғирлашган анамнезли оилаларга тиббий-генетик
маслаҳат бериш, молекуляр ташҳисот ва эшитиш патологияси билан туғилиш
эҳтимоли бўлган болаларни аниқлаш учун генетик маслаҳатини олишни ўз
ичига олади. Сх26 генида мутациялар аниқланган холда туғиш ѐшидаги барча
оила аъзоларига генни тестлаш тавсия этилади. Патологик мутация та
шувчилари эса ҳисобга олиб куйилади.
Эшитиш бузилишларини иккиламчи профилактикаси касалликни эрта
босқичларда ташҳислаш ва ўз вақтида даволашни амалга ошириш имконини
беради. Бунга эшитиш патологиясини аниқлаш учун янги туғилган чақалоқ
ларни скрининги киритилади. Барча туғруқ комплекслари ва туғруқ бўлим
ларида универсал аудиологик скринингни жорий этилиши эшитиш патологияси
мавжуд болаларни аниқлаш имконини беради, бу эса ўз вақтида даволаш ва
реабилитацияни эрта бошлашни таъминлайди. ННСГнинг оғир даражаси Сх26
гени мутацияси ДНК ташхисотига тўғридан тўғри кўрсатма бўлиб ҳисобланади.
НСТнинг ўрта ва енгил даражаси аниқланган болаларнинг ота онасига ДНК
ташхисотини ўтказиш тавсия қилинади.
Учламчи профилактика болалар ва катталарда касалликнинг зўрайиши ѐки
асоратланишини олдини олишга қаратилган.
Шундай қилиб, Сх26 генидаги ўзгаришлар билан боғлиқ ННСГ беморлар
да эшитиш заифлигини ривожланишини олдини олиш ва эшитиш маркази
фаолиятини яхшилаш учун ННСГда инстенон препаратини қўллашни ўз ичига
олувчи комплекс тиббий-реабилитацион чораларни зудлик билан ҳамда эши
тишни протезлаш ва кўрсатмалар бўйича эшитишни коррекциялашнинг ягона
усули сифатида кохлеар имплантацияни мумкин қадар тезроқ сурдопедагогик
чораларни амалга оширилишини талаб қилади.
Татқиқотимиз натижалари ва хорижий татқиқот тажрибаларини жамлаб
биз эшитиш заифлигини ирсий шаклларини аниқлаш учун эшитишни бузилиши
бўлган беморларни бирламчи текширувдан ўтказиш схемасини ишлаб чиқдик.
Мазкур схеманинг асосий мақсади касалликнинг ирсий этиологиясини аниқлаш
учун энг аҳамиятли маълумотларни аниқлаш, тиббий-генетик маслаҳат
беришда ҳаракатлар кетма-кетлигини кўрсатишдан иборат. Мазкур схема
биринчи навбатда сурдолог шифокорлар учун мўлжалланган. Носиндромал
21
эшитиш заифлиги аниқланганда беморни шу заҳотиѐқ Сх26 генини ДНК
ташҳисотига йўллаш мумкин. Бир вақтнинг ўзида касаллик анамнези, оила
анамнези, эшитиш бузилишининг тавсифи батафсил ўрганилади, эшитиш заиф
лиги бошланган ѐш аниқланади. Ноаниқ этиологияли гарангликда генетик тест
лаш талаб қилинади.
Шундай қилиб, ўтказилган тадқиқотимиз инбридингни ННСГ детермина
цияси, яқин қариндошлар (панмиксия, имбридинг)да ирсий эшитиш заифлиги
ни шаклланишига маълум даражадаги таъсирини аниқлаш имконини берди.
Инбридингни мавжудлиги рецессив генлар частотасини оширмайди, фақатгина
уларнинг кўпроқ гомозиготалашувини таъминлайди.
Шунинг учун, фикримизча, панмикс ва инбрединг гуруҳидаги болаларда
клиник ва аудиологик хусусиятларни эътиборга олиш лозимлиги, мазкур бола
ларни даволашда маълум бир тузатишлар киритилиши кераклигини таъмин
лайди. Шунингдек бу ҳар бир шифокор учун қулай ва оилада ирсий ва ортирил
ган хавф омилларида бирламчи баҳолаш учун мўлжалланган.
Носиндромаль
шакллар
Анамнез
Оилавий ИН ва П
Эшитиш
бузилишининг ѐши:
нутқгача, нутқдан
сўнг, кечки
Эшитиш
бузилишининг
даражаси
Зарарланиш
характери:
- паст
-ўрта
-хаммаси
Сабаби ноаниқ
Бошқа генлардаги
ўзгаришалрни
диагностикаси
КОННЕКСИН 26
генидаги мутациянинг
ДНК-ДИАГНОСТИКАси (35
delG, 235delC,
16/delT, 310del14)
ДИАГНОЗ
ПРОГНОЗ
Гарангликнинг турғун оғир
даражаси
Расм 7. Эшитишнинг бузилиши билан беморни бирламчи текшириш
алгоритми
22
Тиббий генетик маслаҳатнинг босқичи қариндошлик никоҳида касалликни
юзага келиш прогнозлаш ҳисобланади. Мендель қонунига кўра эшитувчи ота
оналарда рецессив мутация ташувчилар, 25 % гаранг бола туғилиш хавфига эга,
50% ҳолларда битта мутацияни соғлом наслга берилиши мумкин. Эшитиши
заиф ота оналардан соғлом болалар туғилиши мумкин. Генотипга кўра, бу ота
оналарнинг 25% насли битта нормал ва битта мутант аллел генга эга бўлади,
50% болалар фақат битта мутант аллел генга эга бўладилар. Шунинг учун булар
ННСТ ирсий хавф гуруҳига киритилиши керак.
ХУЛОСА
1. Болаларда туғма эшитиш бузилишларини учраш даражаси таққос
ланганда гарангликнинг носиндромал шаклини анча устунлиги (мос равишда
31,6%) аниқланган, бу аҳоли ўртасида скрининг дастурлари асосида ирсий
эшитиш заифлиги бўйича хавф гуруҳини шакллантиришни талаб қилади ва
туғма эшитиш заифлигининг янги ҳолатларини самарали олдини олишнинг
биринчи босқичи ҳисобланади.
2. Носиндромал нейросенсор гаранг бўлган болаларда 35delG мутациялари
бўйича генотиплаш маълумотлари 35 delG мутацияси эшитиш патологияси
ривожланишининг энг асосий сабабчиси эканлигини кўрсатди (31,6%), бунда
аутосом-рецессив
ирсийланиш
тури
билан
мазкур
мутация
бўйича
гомозиготаларнинг устунлиги (17,1%) исботланди. Инбридинг муҳитида 35delG
мутацияларининг учраши даражаси 15% панмикс муҳитдаги тегишли
мутацияларга қарши 51,6%ни ташкил қилиб, оғирлашмаган анамнезли
оилаларни ажратишда инбридинг мутациянинг етакчи омил эканлиги асослаб
берилди.
3. Носиндромал нейросенсор гарангликни 13,1% беморларда келтириб
чикарувчи сабабларга кўра аниқланган, лекин ДНК ташхисотдан кейин
текширилган бемор болаларда касаллик 61% га ортганлиги шу текшириш
усулининг катта аҳамиятга эга эканлигини асослайди.
4. Носиндромал нейросенсор эшитиш заифлиги билан болаларда нейросен
сор эшитиш заифлигининг клиник-аудиологик тавсифи оғир эшитиш бузилиш
ларининг (35,4 фоиз ҳолатда – IV даража ва 17,1 фоиз ҳолатда - карлик)
устунлиги билан характерланади.
5. Эшитиш заифлиги мавжуд болаларда эрта ташхислаш алгоритмида Сх26
генидаги мутация ташувчиликни ва перинатал давр хавф омилларини ҳамда
ингбридингни ННСТ ривожланишига таьсирини ҳисобга олиш керак.
6. ННСГда 35delGнинг генетик мутациясини аниқланиши самарали
эшитишни протезлаш ва кохлеар имплант (КИ) учун кўрсатма бўла олади ва
реабилитация
кўрсаткичларини
(эшитишни
қабул
қилиш
ҳамда
такомиллаштиришда) 1 йилдан сўнг КИ да 100 фоиз, протезлашдан кейин эса
86,4 фоизга яхшилайди.
23
24
НАУЧНЫЙ СОВЕТ по ПРИСУЖДЕНИЮ УЧЕБНОЙ СТЕПЕНИ
ДОКТОРА НАУК 16.07.2013.Tib.17.01
при ТАШКЕНТСКОЙ МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ
САМАРКАНДСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ
ХУШВАКОВА НИЛУФАР ЖУРАКУЛОВНА
КЛИНИЧЕСКИЕ И МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ
ОСОБЕННОСТИ НЕСИНДРОМАЛЬНОЙ НЕЙРОСЕНСОРНОЙ
ТУГОУХОСТИ У ДЕТЕЙ
14.00.04 – Оториноларингология
(медицинские науки)
АВТОРЕФЕРАТ ДОКТОРСКОЙ ДИССЕРТАЦИИ
ТАШКЕНТ – 2016
25
Тема докторской диссертации зарегистрирована в Высшей аттестационной комиссии при
Кабинете Министров Республики Узбекистан за № 30.09.2014/Б2014.5.Tib349
Докторская диссертация выполнена в Самаркандском медицинском институте.
Автореферат диссертации на трех языках (узбекский, русский, английский) размещен на веб
странице Научного совета по адресу (www.tma.uz) и на Информационно-образовательном портале
“ZiyoNet” (www.ziyonet.uz)
Научный
консультант:
Официальные оппоненты:
Хакимов Абдумалик
Махмудович,
доктор
медицинских наук, профессор
Byng Yoon Choi,
доктор медицинских наук,
профессор
Косяков Сергей Яковлевич,
доктор медицинских наук,
профессор
Маткулиев Хаитбой
Маткулиевич,
доктор
медицинских наук, профессор
Ведущая организация: Медицинский университет Вены
(Австрия)
Защита состоится «___» ________ 2016 г. в ___ часов на заседании Научного совета
16.07.2013.Tib.17.01
при Ташкентской медицинской академии (Адрес: 100109, г.Ташкент,
Алмазарский район, ул. Фароби, 2. Тел./факс: (+99871) 150-78-25, e-mail: tta2005@mail.ru).
Докторская диссертация зарегистрирована в Информационно-ресурсном центре Ташкентской
медицинской академии за № ___, с диссертацией можно ознакомиться по адресу: 100109, г.Ташкент,
Алмазарский район, ул. Фароби, 2. Тел./факс: ( +99871) 150-78-25.
Автореферат диссертации разослан «__ » ________2016 года.
(протокол рассылки №__ от________2016 г.).
Ш.И. Каримов
Председатель Научного совета по присуждению
учѐной степени доктора наук, заслуженный деятель науки РУз,
академик АН РУз и РАН, д.м.н., профессор
Р.Д. Суннатов
Учѐный секретарь Научного совета по присуждению
учѐной степени доктора наук, д.м.н., доцент,
Х.Э. Шайхова
Председатель научного семинара при Научном совете
по присуждению учѐной степени доктора наук, д.м.н., профессор
26
ВВЕДЕНИЕ (аннотация докторской диссертации)
Актуальность и востребованность темы диссертации.
По данным
Всемирной организации здравоохранения 7% населения страдает нарушением
слуховой функции. В США выявлено нарушение слуха у 6,7% населения.
Врожденная
тугоухость
–
одно
из
частых
заболеваний
человека,
регистрируемое в среднем с частотой 1:1000 новорожденных детей.
Считается, что от 22 до 50% случаев врожденной тугоухости,
развивающейся еще в раннем детском возрасте, обусловлено генетическими
причинами. При этом около 75% из них проявляется несиндромальными
нарушениями слуха. При наследственной предрасположенности вероятность
заболевания нейросенсорной тугоухостью возрастает в 15–20 раз. Частота
поражения органа слуха, связанного с эмбриологическими, генетическими или
врожденными причинами, составляет 7–10% от общего числа новорожденных.
После приобретения независимости в нашей стране, в процессе
преобразования системы здравоохранения, охране материнства и детства
уделяется еще большее внимание. В результате осуществляемых программных
мер, за годы независимости достигнуты весомые успехи в деле оказания
качественной медицинской услуги населению.
Важно отметить, что врожденная нейросенсорная тугоухость (НСТ)
является не только медицинской, но и социальной проблемой во всем мире.
Одним из наиболее актуальных вопросов современной оториноларингологии
является совершенствование методов ранней диагностики и прогнозирования
нейросен сорной тугоухости у детей.
Своевременная диагностика причин тугоухости, выявление генетической
ситуации, прогноз рождения здорового ребенка и тактика ведения таких семей
является важным моментом формирования здоро вого поколения не только для
семьи в отдельности, но и в целом для государства.
Настоящее
диссертационное
исследование
соответствует
задачам,
принятых в Государственных программах и постановлениях Президента
Республики Узбекистан «Год гармонично развитого поколения» от 27 января
2010 года № 1271, «О государственной программе раннего выявления
врожденных и наследственных заболеваний для предупреждения рождения
инвалидов с детства на период 2013–2017 годы» от 12 марта 2013 года № 1235,
«Год здорового ребенка» от 19 февраля 2014 года № 2133, «Год здоровой матери
и ребенка» от 9 февраля 2016 года № 2487.
Соответствие исследования с приоритетными направлениями разви
тия науки и технологий республики.
Данное исследование выполнено в
соответствии приоритетного направления развития науки и технологий
республики-VI. «Медицина и фармакология» в рамках проекта ППИ 10 «Охрана
здоровья населения за счет разработки новых технологий и методов
диагностики, лечения, профилактики заболеваний».
Обзор зарубежных научных исследований по теме диссертации.
Научно-исследовательские работы, направленные на экологические, клинико
иммунологические, наследственные факторы угрозы развития нейросенсорной
27
тугоухости, механизмы патогенетического развития заболевания, а также
диагностирования, лечения и предупреждения этой болезни, проводятся в
ведущих научных центрах и высших образовательных учреждениях мира, в том
числе в Seoul National University и College of Medicine (Южная Корея),
University of Cambridge (Англия), University of Melbourne (Австралия), Erasmus
MC-Sophia Children’s Hospital (Rotterdam, Нидерланды), St.Francis Hospital and
Medical Center (Hartford, США), Российский научно-исследовательский
институт уха, горла, носа и речи (Россия), Ташкентская медицинская академия
и научно исследовательский институт Педиатрии (Узбекистан). В ходе
диагностирования и лечения несиндромальной нейросенсорной тугоухости, а
также изучения проведенных исследований в мире по этой проблеме, получены
следующие научные результаты, в том числе: определены идентификация
некоторых генов отвечающие на развитие врожденной патологии уха (Seoul
National University, College of Medicine, Южная Корея); обоснованы результаты
универсального скрининга новорожденных, показали, что она увеличивается к
возрасту 9 лет, причем уровень нарушений слуха оказался выше в два раза у
детей младшего возраста (University of Cambridge, Англия); .определены
показатели тугоухости среди детей ясельного возраста которые составили 0,64
на 1000, то среди детей детских садов - 1,54, а среди школьников в возрасте
7-14 лет - 2,75 (Erasmus MC-Sophia Children’s Hospital, Rotterdam, Нидерланды).
В настоящее время в мировом масштабе по диагностированию, лечению,
эффективной профилактике этой болезни ведутся научные исследования по
ряду приоритетных направлений, в том числе: обоснован связь экзогенного
фактора с наследственным фактором приводящие к НСТ; разработан метод
ранней диагностики и эффективной лечении при помощи слуховых тестов и
генетических тестов A1555G митохондриального гена 12S p-РНК при этом
заболевании; использовать в практике ген терапию в патогенетическом лечении
болезни; доказано эффективность слухопротезирования в лечении этой
патологии
Степень
изученности
проблемы.
По данным Green E. (2003)
несиндромальной формой нейросенсорной тугоухости считается изолированная
патология, которая передается генетически, что характерно при синдромальных
формах (синдром Ушера; синдром Альпорта и т.д.). Ben Said M. (2006)
указывает на важную роль генетических факторов в формировании нейро
сенсорной тугоухости. Косяков С.Я. (2012) указал, что успехи в этом
направлении определяют своевременность постановки диагноза, что в свою
очередь, будет определять тактику ведения таких больных.
По результатам исследований ряда авторов (Ходжаева К.А., 2005; Хакимов
А.М., Шомахмадов У.Ш., Исматов Х.Х., 2005) в отдельных регионах
Узбекистана
встречаемость
инбредных
браков
при
гениологическом
исследовании среди лиц узбекской национальности составляет от 9,7 до 13,2%.
Это особенно актуально для нашей республики, где в силу национальных
обычаев и традиций, социально-экономических причин, а также географичес
ких условий, инбредные браки у коренного народа являются довольно частым
явлением.
28
Специальные исследования, посвященные изучению генов-кандидатов
возникновения НСТ, в России (Маркова Т.Г. 2005), У пациентов с клинически
диагностированным синдромом Тричера Коллинза-Франческетти был проведен
поиск мутаций в гене
TCOF1
, выявлена ранее не описанная мутация в
гетерозиготном состоянии в 23 экзоне (3635C>G) и обосновано его роль в
развитии этого заболевания. В настоящее время накапливаются сведения о
важной роли генетических факторов формировании НСТ, так как исследование
генетической стороны этого вопроса дает возможность выявить тугоухость до
функциональных нарушений органа слуха.
До сих пор одной из основных причин НСТ в республике является вступ
ление в брак кровных родственников (инбридинг), что создает дополни тельную
необходимость для исследования влияния генетических факторов на развитие
тугоухости.
Связь темы диссертации с научно-исследовательскими работами
высшего образовательного учреждения, где выполнена диссертация.
Диссертационное исследование выполнено в соответствии с планом научно
исследовательских работ Самаркандского медицинского института в рамках
темы: «Поиск новых путей повышения эффективности диагностики, лечения и
реабилитации рациональных способов профилактики заболеваний уха». Работа
выполнена в рамках финансирования гранта, выделенного Минздравом РУз
научно-прикладному проекту АЁСС-3 «Разработка тест-систем для раннего
выявления наследственных несиндромальных нейросенсорных нарушений
слуха у детей» (2009–2013 гг.).
Целью исследования
являлется обоснование связь с мутацией гена Сх26
с наследственностью несиндромальных форм нейросенсорной тугоухости у
детей и оптимизирование его лечения
Задачи исследования:
проанализировать встречаемость и причины развития ННСТ у детей с
нейросенсорной тугоухостью;
изучить частоту и характер мутаций в гене коннексина 26 и влияние
инбридинга на развитие ННСТ;
изучить особенности клинического течения нейросенсорной тугоухости у
детей с ННСТ;
выявить особенности аудиологической характеристики нейросенсорной
тугоухости у детей с ННСТ;
разработать алгоритм обследования и прогнозирования несиндромальных
нарушений слуха на основе результатов аудиологического и молекулярно
генетического обследования детей с ННСТ;
разработать показания к генетическому исследованию и определения групп
риска детей с ННСТ.
Объектом исследования
являются 504 обследованного ребенка из школы
интерната для слабослышащих и глухих детей, 117 госпитализированных
больных детей с ННСТ в ЛОР отделении ОМДМЦ Самаркандской области и
100 здоровых лиц (из них 26 родителей и 84 детей).
29
Предмет исследования
больные дети с диагнозом нейросенсорная туго
ухость с несиндромальным нарушением слуха и периферическая венозная
кровь.
Методы исследований.
Клиническое исследование детей с НCТ, анкети
рование, медико-генетическое исследование детей с НCТ, аудиоло гическое
исследование детей с НCТ (аудиометрия, КСВП, ОАЭ), молекулярно
генетическое исследование детей с ННCТ (ПЦР, секвенирование),
статистические исследования.
Научная новизна исследования
заключается в следующем: определена
частота встречаемости клинико-генетических особенностей ННСТ и наиболее
значимые факторы риска способствующие формированию нарушений слуха у
детей;
обоснованы связь между степенью слуха, периодом возникновения
заболевания и спектром мутационных повреждений гена Сх26 при развитии
тяжести ННСТ у детей;
доказано частота мутации 35delG в среде инбридинга составила против
соответствующей мутации в панмиксной среде и определив инбридинг
ведущим фактором мутации в выборке семей с неотягощенным анамнезом;
обосновано
необходимость
выделения
групп
в
виде
отдельных
назологических форм для раннего диагностирования и оптимального лечения
генетически гетерогенной несиндромальной нейросенсорной тугоухости.
Практические результаты исследования заключаются в следующем:
разработана программа для ранней диагностики и выбора тактики лечения у
больных детей с несиндромальной нейросенсорной тугоухостью; определено у
слышащих родителей с несущим рецессивный ген могут 25% родиться дети с
ННСТ и 50% здоровые дети носители мутантного аллеля генов; предложена
система для создания регионального регистра пациентов с наследственными
нарушениями слуха, что позволит проводить мониторинг уже
зарегистрированных семей с наследственной тугоухостью, а также
профилактические и реабилитационные мероприятия;
доказано необходимость взаимодействия сурдологов и врачей-генетиков в
диагностике и прогнозировании наследственных форм нарушений слуха;
разработаны и внедрены в практику алгоритм исследования и прогнозирования
даеющий возможность уменшению частоту встречаемости в следующем
поколении, а так же раннего диагностирования и оптимизации лечения при
ННСТ.
Достоверность результатов исследования
разъясняется объективными
клиническими, аудиологическими, молекулярно-генетическими анализами,
статистическими методами, и достаточной степени количеством больных.
Научная и практическая значимость результатов исследования.
С научной
точки зрения обоснована теоретическая значимость полученных результатов
исследования, выводы и предложения вносят существенный вклад в изучение
клинико-генетических особенностей НСТ, позволяющие диагностировать
ННСТ в ранние сроки заболевания, проводить координацию с целью
осуществления прогнозирования наследственности этой патологии, что
30
позволит снизить их частоту и инвалидизацию.
Практическая значимость исследования заключается в улучшении
диагностики и лечения больных детей с наследственной ННСТ, что позволит
подобрать оптимальный метод лечения. Молекулярный диагноз очень важен
для клинической диагностики, выбора метода реабилитации. Дети с ННСТ при
мутациях в гене Сх26 отличаются нормальной функцией мозга и прекрасным
развитием речи в процессе использования кохлеарного импланта.
Внедрение результатов исследования.
Разработанный алгоритм для ранней диагностки и мониторинг лечения, а
также прогнозирования внедрены в практику здравоохранения, в том числе,
клиники Самаркандского медицинского института, Самаркандского областного
многопрофильного медицинского центра, а также Областного детского
многопрофильного центра Самаркандской области (справка Министерства
здравоохранения Республики Узбекистан от 13 апреля 2016 года № 8-Н-3/54).
Эффект выражался в сокращении продолжительности пребывания больного в
стационаре, снижении затрат на медикаменты, оплату пенсии за инвалидность,
сокращение периода реабилитации детей с ННСТ. Определение генетической
мутации 35delG является показанием к необходимости эффективного
слухопротезирования и кохлеарной имплантации которая улучщающает
показатель реабилитации
Апробация результатов исследования.
Результаты исследования изложены в
виде лекции и прошли апробацию на 8 международных конферен циях, в том
числе 20-th IFOS World Congress Innovation and Integration in ORL HNS (Корея,
2013); XVII съезд оториноларингологов России (Россия, 2012); международная
научно-практическая конференция «Новые технологии в оториноларингологии»
(Россия, 2014); научно-практическая конференция «Актуальные вопросы
оториноларингологии» (Таджикистан, 2012); первое заседание Европейской
рабочей группы по наследственным нарушениям слуха (Чехия, 2010); IV
International Congress on «Contemporary Challenges of Otorhinolaryngology»
(Казахстан, 2014) и на 8 республиканских научно практических конференциях, в
том числе III съезд оториноларингологов Узбекистана (Ташкент, 2010, 2015);
научно-практическая конференция для молодых ученых-оториноларингологов
(Самарканд, 2008, 2010, 2014), а также на научном семинаре при Научном
совете 16.07.2013.Tib.17.01 (Ташкент, 2016).
Опубликованность результатов.
По теме диссертации опубликованы
всего 40 научных работ, в том числе 16 в республиканских и 6 в зарубежных
журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Республики
Узбекистан для публикации основных научных результатов докторских
диссертаций.
Структура и объем диссертации.
Структура диссертации состоит из
введения, пяти глав, заключения, списка использованной литературы,
приложений. Объем диссертации составляет 181 страницу текста.
31
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
Во введении
обоснованы актуальность и востребованность темы
диссертации, определены цель и задачи, а также объект и предмет
исследования, указано соответствие исследований приоритетным направлениям
развития науки и технологий Республики Узбекистан, а также раскрывается
научная
новизна,
приводятся
практические
результаты
исследования,
обоснована достоверность результатов, указывается их теоретическое и
практическое значение, акт внедрения результатов на практике, степень
объявленности,
информация
об
опубликованных
трудах
и
структуре
диссертации.
В первой главе –
«Эпидемиология, этиологическая структура, роль
наследственных факторов, современные подходы, аудиологические иссле
дования при отборе пациентов на кохлеарную имплантацию»
отражен
обзор литературы состоящий из пяти подглав, в которых приводятся сведения о
современном состоянии проблемы НСТ, включая описание этиологии,
патогенеза, лечения и осложнений, значение в оториноларингологической
практике, а также терминологии и классификации данной патологии. Указаны
дискутабельные и нерешенные вопросы, требующие дальнейших разработок.
Во второй главе –
«Материал и методы исследования. Методы
аудиологических исследований. Молекулярно-генетическое исследование»
дана общая характеристика клинического материала, методы аудиологических и
медико-генетических исследований.
Приведены данные исследования 504 детей в возрасте от 3 месяцев до 18
лет, из них 105 – обследованные из школы-интерната № 61 для слабослышащих
детей, 285 – из школы для слабослышащих и глухих детей, 114 – больные дети,
госпитализированные в отделении ЛОР ОМДМЦ Самаркандской области.
Также проведено анкетирование родителей детей с выявленной несиндро
мальной нейросенсорной тугоухостью (ННСТ).
Среди обследованных детей с нейросенсорными нарушениями слуха 292
(57,9%)
мальчиков
и 212 (42,1%) девочек, т.е. установлено явное
превалирование лиц мужского пола (при Р<0,001).
Рис.
1. Распределение обследованных детей с НСТ по половой
принадлежности
32
Распределение детей по возрасту выявило явное превалирование детей в
старших возрастных группах от 5 до 16 лет, что составило в каждой из групп
около 20%, это, в первую очередь, связано с поздней диагностикой нейросен
сорной тугоухости, в виду узкой распространенности объективных методов
диагностики патологии слуха в республике и сложностью диагностики в групп
пах детей до 7 лет. При этом некоторое увеличение в возрастных группах 1–3
лет (8,1%) и 3–5 лет (11,7%) свидетельствует, что в последние годы наметился
прогресс в плане ранней диагностики патологии слуха.
В результате первичного обследования выявлено 200 (39,7%) глухих детей,
213 (42,3%) – с тугоухостью IV степени, а остальные 91 (18,1%) – с
тугоухостью III степени.
Рис. 2.
Распределение обследованных детей по степени тяжести НСТ
После сбора анамнеза и клинического исследования больных проведен
анализ причин развития НСТ.
Этиологический фактор, служивший причиной нарушений слуха, при
сборе анамнеза в обследовании 504 детей, включал: у 15 (2,9%) детей –
врожденные пороки развития, 47 (9,3%) – с патологиями во время
беременности и родов, 45 (8,9%) – с тяжелыми инфекциями, наследственность
установлена в 73 (14,5%) случаях. Сочетание наследственных факторов с
приобретенными причинами имело место у 25 (4,9%) детей. Причина болезни
не ясна у 82 (16,3%) детей. В подгруппе факторов, относящихся к патологии
беременности и родов, преобладала недоношенность 17 (3,4%) детей, низкая
масса тела – 37 (7,3%) и гипоксия при родах – 5 (1,0%). Врожденные инфекции
составили 22 (4,4%) случая, гемолитическая болезнь – 22 (4,3%) случая.
Для
всех
пациентов
(n=206)
проведено
медико-генетическое
консультирование. В результате исследований выявлено, что в целом от
инбредных браков родились 106 детей. В результате анализа первичного
материала, на рассмотрении остались 117 больных, вошедших в группу с
предположительно наследственной ННСТ, которая и явилась группой исследо
вания. Распределение больных в группе такой категории (n=117) показало
превалирование больных в средней возрастной группе от 3 до 14 лет.
Для больных группы с предположительно наследственной ННСТ
проводили оценку слуховой функции на основании результатов следующих
33
обследований: тональная пороговая аудиометрия (ТПА); тимпанометрия,
акустический рефлекс (АР); регистрация двух классов отоакустической
эмиссии: задержанной вызванной отоакустической эмиссии (ЗВОАЭ) и эмиссии
на частоте продукта искажения (ПИОАЭ); записью электрической активности
коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП).
Степень снижения слуха у пациентов определяли по классификации,
принятой в сурдологии.
Со всеми слабослышащими детьми старше 7 лет проведена тональная
пороговая аудиометрия в звукоизолированном помещении. Тональная пороговая
аудиометрия проводилась с использованием стандартной аудиометрической
процедуры с использованием аудиометра МА-31 (Германия).
Метод импедансной аудиометрии применялся для объективной оценки
функционального состояния звукопроводящего и звуковоспринимающего отде
лов слуховой системы для исключения кондуктивного компонента тугоухости.
Регистрация
двух
классов отоакустической эмиссии: задержанной
вызванной отоакустической эмиссии (ЗВОАЭ) и эмиссии на частоте продукта
искажения (ПИОАЭ) проведена на аппарате Нейро-аудио (компьютерный
комплекс) (Нейрософт, Иваново, РФ).
Регистрация коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП)
проводилась в тихом помещении, экранированном от электрических помех с
использованием системы Нейро-аудио (компьютерный комплекс) (Нейрософт,
Иваново, РФ). При регистрации КСВП использовалась двухканальная система
регистрации СВП.
Медико-генетическое консультирование. Опрос и анкетирование родите лей
проводилось в виде скрининга для исключения синдромальной патологии. В
задачи скрининга, проводимого нами, входило определение распрост
раненности генетических нарушений среди детей с наследственной стойкой
детской тугоухостью, оценка анамнеза больных в рамках опроса с целью
выявления причин этого заболевания. На первоначальном этапе для сбора
данных использовалась анкета
Молекулярно-генетическое исследование. Методы выделения ДНК из
биологического материала (кровь). Взятие крови проводилось с согласия роди
телей ребенка и при получении соответствующего документа «Об информи
рованном согласии» за их подписью. В большинстве семей кровь бралась и у
родителей. При скрининговом исследовании взятие крови проводилось из
локтевой вены при помощи одноразового шприца. Собранные образцы крови
доставлялись в лабораторию Центра медицинской генетики. Выделение ДНК из
цельной крови осуществлялось набором реагентов Diatom™ DNA Prep 200
(ООО «Лаборатория ИзоГен», Москва, Россия). В присутствии лизирующего
реагента ДНК активно сорбируется на NucleoS™ - сорбенте. ДНК,
элюированная из сорбента ЭкстаГеном E™ или чистой водой, напрямую
использовалась для дальнейшего проведения анализа.
Полимеразная цепная реакция (ПЦР) и методы анализа мутаций в генах
коннексина 26. Первым этапом определения мутаций в генах была амплифи
кация определенного участка ДНК с помощью полимеразной цепной реакции
(ПЦР).
34
Анализ гена Сх26(GJB2) проводился под руководством д.б.н. Мухам медова Р.С.
на базе молекулярно-генетической лаборатории «Геномики человека» научного
центра Института генетики и ЭБР АН РУз г.Ташкента. Данные генотипирования
на наличие мутации 35delG у 117 детей с несин дромальными формами НСТ и
100 здоровых лиц (из них 26 родителей и 84 детей).
В
третьей
главе
диссертации
«Результаты
комплексного
аудиологического исследования детей с несиндромальной нейросенсорной
тугоухостью. Анализ причин нейросенсорной тугоухости обследования
больных после ДНК-диагностики по мутации 35 delG»
приведены
результаты
комплексного
аудиологического
исследования
детей
с
несиндромальной нейросенсорной тугоухостью. Всего проведено подробное
аудиологическое обследование 117 пациентов (234 уха).
Результаты исследования отоакустической эмиссии. Исследование проведе
но у больных группы с предположительно ННСТ (n=117, 234 уха). При прове
дении ПИОАЭ слуховая функция не зарегистрирована у 114 (97,4%) детей на
оба уха, 2 (1,7%) – слуховая функция зарегистрирована на оба уха, 1 – тест не
пройден на одно ухо (0,8%). Количественное сопоставление ответов по двум
тестам отоакустической эмиссии по ее двум классам выявило однотипные
результаты. Результаты исследования объективной аудиометрии (КСВП). Всех
детей обследовали поэтапно, начиная со скрининг-теста (FSS), затем перехо
дили к регистрации КСВП при пошаговой временной стимуляции от 10 до 70
дБ и стандартного ABR-потенциала – от 20 до 70 дБ. Регистрация КСВП при
пошаговой временной стимуляции произведена у 117 детей (234 уха).
Результаты обследования представлены в таблице № 2. Патологические
изменения КСВП заключались в снижении амплитуды III–V пиков и удлинении
латентных периодов между ними по сравнению с нормой.
Таблица № 1.
Регистрация КСВП при пошаговом временном стимуле у детей
(n=117, 234 ушей)
пик V, дБ
Количество ушей
%
50
18
8,5
60
12
5,1
70
62
26,5
80
64
27,3
≥90
48
20,5
Не регистрировалась
30
12,9
На основании приведенных выше данных можно сделать вывод, что V
волна регистрируется на уровне интенсивности стимулирующего сигнала до
50–60 дБ в 12,9% случаев (30 ушей). В 53,4% случаев (128 ушей) пятый пик
регистрировался на уровне 70–80 дБ, 12,9% – пятый пик не поддавался анализу
из-за большого числа артефактов или вовсе не регистрировался и результаты не
поддавались анализу. Анализ полученных результатов свидетельствует, что
регистрация КСВП, дополненная данными комплексного аудиологического
35
исследования, представляет несомненную ценность в качестве объективного
метода оценки слуховой функции у больных тяжелыми степенями тугоухости
при расширенном клиническом исследовании.
Результаты клинико-аудиологических показателей у больных детей с
ННСТ, связанные с мутациями в гене Сх 26. Частота измененного генотипа в
обследованной группе несиндромальных нарушений слуха в целом составила
31,6% (n=37) независимо от степени тяжести возраста выявления и семейного
анамнеза. При анализе генетической характеристики определенной степени
тугоухости, независимо от данных семейного анамнеза, мы получили
следующую картину. При глухоте данная мутация выявлена в 35,1% (13
больных), при тяжелой НСТ IV и III степеней 18 (48,6%) и 6 больных (16,2%)
соответственно. При средней степени потери слуха (II степень) случаев с
измененным генотипом не выявлено. Основной клинической характеристикой
нарушения слуха является степень тяжести тугоухости. Все дети с мутацией в
35delG имели двустороннюю НСТ с преобладанием тяжелых нарушений слуха,
которые составили 83,8% (n=31). Двусторонняя глухота отмечена в 35,1%
(n=13), НСТ IV степени – 48,6% (n=18), НСТ III степени – 16,2% (n=6). При
отсутствии делеции двусторонняя глухота, НСТ IV степени и НСТ III степени
составили 8,7% (n=7), 28,7% (n=23) и 47,5% (n=38) соответственно. Тугоухость
II степени имели 10,2% (n=12) пациентов с ННСТ. Случаев измененная ДНК
среди пробандов с мутацией в 35delG с поражением слуха II степени не
отмечено. Согласно полученным данным почти у всех гомозигот по делеции
тугоухость имела врожденный или доречевой характер. Возраст первичной
диагностики нарушения слуха у большинства детей с мутацией 35delG в гене
Сх26 приходился на возраст до двух лет включительно (87%).
Таким образом, нарушения слуха связанные с изменениями в гене Сх26,
были обнаружены на временном отрезке от рождения до 6 лет. Почти каждая
вторая семейная пара имела риск по наследственной тугоухости связанной с
геном Сх26.
Рис. 3. Этиологическая структура несиндромальной НСТ и глухоты по
результатам до ДНК-диагностики (п=117)
36
В результате скрининга гена Сх26 на мутацию 35delG почти половина
случаев тугоухости неясной этиологии и более половины случаев, ранее считав
шихся приобретенными, оказались в группе наследственных нарушений слуха.
До тестирования подгруппа неясной этиологии составила 23,6%. После тести
рования размеры данной подгруппы уменьшились до 13,4%. Согласно получен
ным данным до проведения ДНК-диагностики подгруппа тяжелых инфекций в
среднем составляла 8,9%.
После ДНК-диагностики размеры данной подгруппы уменьшились только
на 1,3%. Хотя, потеря слуха в этом случае может быть связана также с
длительными курсами ототоксических препаратов и предрасположенностью к
их воздействию. После ДНК-диагностики подгруппа патологии беременности и
родов уменьшилась с 16,5% до 12,8%.
Рис. 4. Этиологическая структура несиндромальной НСТ и глухоты по
результатам после ДНК-диагностики (п=117)
Без проведения генетического анализа тугоухость в этих случаях могла
считаться
приобретенной,
хотя
в
действительности
обусловлена
наследственными факторами. Поэтому наличие в анамнезе постнатальной
перенесенной инфекции, предшествующей нарушению слуха, не должно
препятствовать проведению молекулярной диагностики. Благодаря ДНК
диагностике мы подтвердили, что в действительности тугоухость в этих
случаях имела наследственный характер.
Изучение группы несиндромальных нарушений слуха, обусловленных
делецией 35delG в гене Сх26, показало, что непродолжительные курсы
антибиотиков, грипп, другие инфекционные заболевания ребенка, тяжелые
роды, гемолитическая болезнь новорожденных, могли маскировать наличие
наследственной тугоухости, связанной с исследованной мутацией гена Сх26.
Таким
образом,
наследственные формы тугоухости, связанные с
изменениями в гене Сх26, без молекулярной диагностики в 35% случаев
специалисты могли считать приобретенными (патология беременности и родов,
37
тяжелые инфекции, заболевания ребенка в первые годы жизни), а в 23,9% –
этиология была неясна.
В четвертой главе –
«Результаты клинико-генетического консультиро
вания больных при ННСТ. Результаты статистического анализа генетичес
кой ассоциации генотипов по мутации 35 delG гена Сх26 с ННСТ»
приведе
ны данные о проведении клинико-генетического исследования 117 детей боль
ных ННСТ. В качестве пробанда взят ребенок узбекской популяции в возрасте
от 1 до 18 лет, проживающий на территории Самаркандской области.
Рассмотрен семейный материал, при котором принимали в расчет разнород
ность инбредных браков. В итоге проведенных исследований выявлено, что в
целом от инбредных браков родился 31 (26,5%) детей с ННСТ.
При детальном изучении возраста выявления НСТ более ранняя
диагностика имелась в группе детей от инбрендных браков: у более 70% детей
НСТ выявлена уже на первом году жизни, в то время как в панмиксных семьях
НСТ до года выявлена лишь у половины детей. В группе возраста старше 3-х
лет выявляемость нейросенсорной тугоухости в семьях с инбредным и
панмиксным браком была почти одинакова.
Рис. 5.
Возраст выявления заболевания у детей с тяжелыми формами
нарушений слуха из семей с инбредным и панмиксным браком
Во время анализа степени тяжести поражения слуха в панмиксных и
инбрендных семьях выявлено, что в инбредных семьях процент детей с 3-й, 4-й
степенями НСТ и глухотой был одинаков. В семьях же с панмиксией большой
процент детей был с 3-й и 4-й степенями тугоухости и низкий процент с полной
глухотой.
Таблица № 2.
Типы семей
Характеристика семьи
Типы семьи по
анамнезу
I тип
А
Панмиксная семья с отягощенным
анамнезом, имеются родственники с
нарушением слуха, n=26
Семьи с
отягощенным
анамнезом
Б
Панмиксная семья с неотягощенным
анамнезом, случай снижения слуха у
ребенка единственный в семье, n= 60
Семьи с
неотягощен ным
анамнезом
II тип
Семья с инбридингом, n=31
38
Неотягощенный семейный анамнез (I Б и II типы семей) имел 91 (77,8%)
ребенок. Отягощенный семейный анамнез (I А тип семьи) составил 26 (22,2%)
детей. Родители с нарушением слуха имели место в 8 (30,7%) случаях, в I А
типе семей. Семьи I A типа составили 22,2%, семьи I Б типа – 51,3%, семьи II
типа 26,6% детей.
В ходе первого этапа молекулярно-генетического тестирования была выде
лена ДНК из периферической крови слабослышащих детей. На втором этапе
генотипированы
следующие
мутации:
35delG,
235delC,
3202+1G>A
(IVS1+1G>A), 313_326del14 и 358_360delGAG (p.Glu120del). Генетическое
тестирование на мутацию 35delG гена Сх26 проведено среди 117 детей с
двусторонней несиндромальной НСТ тяжелой степени. Дополнительно
проведено молекулярно-генетическое тестирование 26 взрослых здоровых
родителей детей с несиндромальной НСТ и группа контроля 84 практически
здоровыx детей и 26 здоровых родителей соответствующей группе больныx по
возрасту и национальной принадлежности, не имеющих родственников с
патологией слуха. Важным критерием вызова семьи являлась двусторонняя
НСТ тяжелой степени и неясной этиологии.
Группы детей с разными генотипами анализировались по установленной
схеме. В группе контроля мутация 35delG обнаружена только в гетерозиготном
состоянии у 1-го взрослого (1,2% случая), что соответствует распространен
ности гена в популяции населения ряда Азиатских стран.
По результатам ДНК-диагностики гена Сх26 детей с несиндромальной
НСТ на мутацию 35delG нами получены три группы пациентов (рис. 6): 1.
Группа гомозигот по мутации 35delG (генотип ∆/∆): 20 (17,1%) пациентов.
2. Группа гетерозигот по мутации 35delG (генотип ∆/N): 17 (14,5%)
пациентов.
3. Группа пациентов с негативным генотипом по делеции (генотип
WT/WT), включала 80 (68,4%) пациентов.
Рис. 6. Распределение генотипов по мутации 35delG в контрольной
группе и у больных с несиндромальной НСТ
39
Таким образом, выявлено, что 35delG точечная делеция является наиболее
частой причиной НСТ (31,6% всех случаев) тугоухости у обследованных
пациентов, что соответствует данным в других европейских странах.
ДНК-диагностика мутации в гене Сх26 позволила выделить две группы
пациентов с разными генотипами. Группа с установленной наследственной
формой тугоухости включала пациентов с измененным генотипом, гомо- и
гетерозигот по делеции 35delG в Сх26 (генотипы – 35delG/35delG и
WT/35delG). Оставшиеся пациенты вошли в группу с негативным генотипом по
делеции, или WT/WT, в которой мутация 35delG в Сх26 не обнаружена. В
дальнейшем группы анализировались нами по общей схеме.
Генетическая структура семей в зависимости от мутации 35delG, представ лена
в таблице № 3, и отличается преобладанием делеции 35delG в семьях с
отягощенным анамнезом из панмиксных семей – 46,1% (n=12) и в инбридин
говой среде, невзирая на отсутствие отягощенного анамнеза – 51,6% (n=16).
При этом делеция 35delG в семьях с неотягощенным анамнезом из панмикс
ной среды составила всего 15% (n=9). Распределение по наличию делеции в
одной или двух аллелях показало преобладание гомозигот в семьях с отягощен
ным анамнезом – 31%, что связано, скорее, с наследованием, а в семьях с
неотягощенным анамнезом делеция представлена в большинстве в гетерозигот
ном состоянии в сравнении с группой гомозигот – 10% против 5% в панмикс
ной среде и 32,3% против 19,3% в инбридинговой среде.
Таблица № 3.
Распределение мутации 35delG в гене Сх26 в зависимости от типов семей
Группа
Отягощенный
анамнез,
I А тип
Неот
Всего
Б тип
II тип
абс.
%
абс.
%
абс.
%
абс.
%
35delG
/35delG
8
30,8
3
5,0
6
19,4
17
14,5
WT/35delG
4
15,4
6
10,0
10
32,3
20
17,1
WT/WT
14
53,8
51
85,0
15
48,4
80
68,4
Всего
26
22,2
60
51,3
31
26,5
117
100,0
Мутация 35delG не обнаружена только у 14 (53,0%) детей из семей с
отягощенным анамнезом, 15 детей (48,4%) инбридинговых семей и 51 (85,0%)
ребенка семей с неотягощенным анамнезом из панмиксной среды, что в целом
составило 68,4%. Обратим внимание, что отсутствие данной мутации не
исключает возможность наследственной тугоухости, поскольку в этих семьях
поиск других мутаций в Сх26 и других генах не проводился.
В обследованной нами группе детей с несиндромальной тугоухостью
неясная этиология фиксировалась у 62 лиц. Эти данные превосходят цифры,
известные по источникам литературы. Для нарушений слуха неясной этиологии
40
зарубежные авторы отмечали нарушения в гене Сх26 в 10–37% случаев
(Finsterer J. 2005).
Высокий процент мутации 35delG, выявленный у детей с неотягощенным
семейным анамнезом, представляется дополнительным аргументом в пользу
необходимости ДНК-диагностики у детей, имеющих слышащих родителей.
Больше всего высокий процент встречаемости данной мутации отмечен
при отягощенном семейном анамнезе – 12 (46,1%) больных, при этом гомозиго
ты доминируют над группой гетерозигот почти в 2 раза (31% против 15%).
Такое разделение скорее связано с тем, что наличие отягощенного анамнеза
загадывает наличие измененного генотипа у родителей, вследствие чего ребе
нок наследует от обоих родителей рецессивный признак, получая пару патоло
гического аллеля.
При неотягощенном семейном анамнезе частота мутации составила 25
(27,4%) больных. Только гомозиготы по делеции составили 9 (9,9%) больных, а
гетерозиготы – 16 (17,6%) больных. В кругу детей в группе с инбридингом
мутация 35delG в гомозиготном состоянии обнаружена у 6 (19,4%) детей, а в
гетерозиготном состоянии у 10 (32,3%) детей.
Из чего следует, что встречаемость мутации у пациентов в этой подгруппе
составила 16 (51,6%) детей. Эти данные указывают на то, что в изученной
выборке семей с неотягощенным анамнезом инбридинг является ведущим
фактором мутации 35delG, является основным показателем увеличения делеции
в группе с неотягощенным анамнезом, что представляется показанием прове
дения генетического анализа в семьях с инбридингом.
Помимо 35delG, у 25 больных НСТ проведено также ПЦР исследование 4
наиболее частых мутаций в гене GJB2, кодирующем синтез белка коннексин 26;
235delC,
3202+1G>A
(IVS1+1G>A),
313_326del14
и
358
360delGAG
(p.Glu120del). В результате анализа у одного больного обнаружена мутация
3202+1G>A (IVS1+1G>A) в гомозиготном состоянии.
Таким образом, ННСТ является генетически детерминированным заболева
нием с мультифакториальной наследственной передачей, а эффект наличия
инбридинга не повышает частоту рецессивных генов, а лишь способствует
более частой их гомозиготизации. Следовательно, проведенное нами исследова
ние позволило выявить определенное влияние инбридинга на детерминацию
ННСТ, на формирование наследственной тугоухости у ближайших родствен
ников в двух популяциях (панмиксия, имбридинг).
Пятая глава –
«Клинические аспекты реабилитационной и профилак
тической тактики несиндромальной нейросенсорной тугоухости. Алгоритм
диагностики и прогнозирования несиндромальной нейросенсорной туго
ухости у детей»
отражает важные аспекты исследования.
При хроническом нарушении слуховой функции целью проводимого лече
ния является стабилизация сниженной слуховой функции. Кроме того, на пер
вое место при хронической нейросенсорной тугоухости выходит социальная
реабилитация больных. Очень важен индивидуальный подход в лечении
нейросенсорной тугоухости (учитывается состояние психики, возраст и нали
чие сопутствующих заболеваний и т.д.).
41
Лечение нейросенсорной тугоухости на современном этапе складывается
из нескольких составляющих, которые мы условно подразделили на медикамен
тозные и немедикаментозные мероприятия. Нами было изучено применение
препарата Инстенон, относящегося к группе препаратов, улучшающих мета
болиические процессы в нервных клетках. Инстенон применялся внутривенно
(на физрастворе 100 мл + 1,0 инстенон) медленно капельным путем в стацио
нарных условиях в течение 5 дней. Затем ступенчато переходили на таблети
рованные формы – по 1 таблетке 2 раза в день в течение 4 недель. Под
наблюдением находились 57 пациентов с несиндромальной нейросен сорной
тугоухостью (группа исследования) и 64 пациента из группы с экзоген ными
причинами нейросенсорной тугоухости (группа сравнения) в возрасте от 10 до
16 лет принимавшие Инстенон больные, оцененные по II и III степени.
Эффективность лечения оценивали на основании аудиометрического
исследования и РЭГ. Субъективно отмечали улучшение слуха и разборчивости
обращенной к ним речи 34 (53,1%) больных группы сравнения и 20 (35,0%)
больных группы исследования. Сравнительная эффективность показала, что
улучшение слуховой функции по данным тональной пороговой аудиометрии
имело место у 28 (43,7%) детей группы сравнения с НСТ II и III степеней,
достоверное улучшение слуховой функции отмечено на всех исследуемых
частотах от 1,9 до 15,8 дБ. В группе исследования не отмечено достоверное
улучшение.
При включении препарата инстенон в комплексную терапию пациентов,
страдающих НСТ IV степени и глухотой, заметного улучшения клинических
показателей не выявлено, положительная динамика отмечена по данным сурдо
педагогического обследования у 86% (n=55) детей группы сравнения и 84%
(n=48) детей группы исследования, достоверное улучшение восприятия звуков,
понимание речи, улучшение адаптивных способностей обследуемых.
Таким образом, полученные результаты подтверждают данные литературы
о неэффективности лекарственной стандартной терапии при ННСТ, однако
такая терапия напрямую влияет на улучшенное восприятие центральных
отделов нервной системы, что положительно влияет на период реабилитации
детей с патологией слуха.
Немедикаментозное лечение должно быть направлено на реабилитацию
слуховой функции. Реабилитация слуховой функции при нейросенсорной
тугоухости направлена на восстановление социальной активности и качества
жизни больного, заключается в проведении слухопротезирования или кохлеар
ной имплантации, а также обязательных сурдопедагогических мероприятий.
Была проведена электроакустическая коррекция слуха у 117 пациентов, 73,5%
(n=86) – цифровыми аппаратами, остальные – аналоговыми. У 23% (n=27, 54
уха) больных проведено бинауральное слухопротезирование. По результатам
исследования у больных, ранее не носивших слуховой аппарат, уже через месяц
улучшилось восприятие звуков, настроение, мотивация к заня тиям с
сурдопедагогом, желание к новым познаниям – улучшилась социальная
адаптация. Такие изменения маловыражены в группе детей при ношении анало
говых слуховых аппаратов, что связано с их низкими способностями для
42
коррекции нейросенсорной тугоухости. Оценка слухового восприятия и
речевого развития производилась на основе наблюдений родителей и
специалиста-сурдопедагога. Оценка сурдо педагогом состояния и развития
слухового восприятия у детей производится на основании совместного ведения
дневника наблюдений (родителей и сурдопеда гога).
Хирургическое лечение нейросенсорной тугоухости проводится при НСТ
IV степени, единственным хирургическим методом лечения на сегодняшний
момент является кохлеарная имплантация. В наших исследованиях 17 детей с
ННСТ в возрасте до 5 лет, с НСТ III–IV степеней, моноуральным слухопро
тезированием вошли в государственную программу проведения кохлеарной
имплантации. Опыт ношения слуховых аппаратов у них составил от 3 до 9 меся
цев, занятия с сурдопедагогом в среднем 4 месяца. При этом отмечен ответ на
звуковые раздражители: звонок в дверь, громкие хлопки, отклик на имя при
высоких тонах; появление всех гласных звуков, положительная реакция в виде
условного рефлекса на определенный звуковой раздражитель уже в первые три
месяца реабилитации.
Первичная профилактика нарушения слуха предупреждает само возникно
вение болезни. Сюда относиться медико-генетическое консультирование семьи
с отягощенным анамнезом, проведение молекулярной диагностики и консуль
тации генетики на определение вероятности рождения потомства с патологией
слуха. При обнаружении мутаций в гене Сх26 всем членам семьи детородного
возраста рекомендуется тестирование гена. На учет ставятся лица – носители
патологических мутаций.
Вторичная профилактика нарушений слуха позволяет диагностировать
болезнь на ранних стадиях и провести своевременное лечение. Такая профилак
тика включает раннее выявление у детей патологии органа слуха. Сюда отно
сится скрининг новорожденных на наличие патологии слуха. Внедрение универ
сального аудиологического скрининга, основанного на регистрации
задержанной вызванной отоакустической эмиссии (ЗВОАЭ), коротколатентных
слуховых вызванных потенциалов (КСВП) или стационарных слуховых вызван
ных потенциалов ствола мозга (СВП) всем новорожденным во всех родильных
домах и родильных отделениях обеспечит выявление детей с патологией слуха,
что даст возможность начать своевременное лечение и раннюю реабилитацию с
возможно нормальным появлением речи у детей с патологией слуха. Тяжелая
степень ННСТ является прямым показанием для ДНК-диагностики мутаций в
гене Сх26. Родителям детей с НСТ средней и легкой степеней также оправдано
предлагать ДНК-диагностику. Третичная профилактика нарушений слуха у
детей и взрослых ориенти рована на предотвращение ухудшения или
осложнения заболевания.
Таким образом, нарушения слуха в виде ННСТ, связанные с изменениями в гене
Сх26 требуют проведения скорейших комплексных медикореабилита ционных
мероприятий, включающих применение препарата инстенона при НСТ для
профилактики прогрессирования тугоухости и улучшения восприятия корковых
структур центра слуха; а также скорейшего проведения слухопроте зирования и
по показаниям операции кохлеарной имплантации как единственно
43
возможного метода коррекции слуха и активное проведение сурдопеда
гогических мероприятий. На основании исследований, проведенных нами, а
также данных зарубежных исследований, мы разработали алгоритмы и схему
первичного обследования пациента с нарушением слуха для выявления
наследственных форм нейро сенсорной тугоухости. Основными целями этой
схемы являются выявление наиболее существенных данных, необходимых для
выяснения наследственной этиологии, показ последовательности действий при
медико-генетическом консультировании. При установлении несиндромальной
тугоухости можно сразу направить пациента на ДНК-диагностику гена Сх26.
Одновременно с этим более детально выяснить анамнез заболевания, семейный
анамнез, характер нарушения слуха, установить возраст начала тугоухости.
Следует помнить, что опрос требует определенного времени, и чем меньше
оно затрачивается, тем больше риск получения неполной или недостоверной
информации. Усилить контроль в инбридинговой среде на предмет развития
ранних форм тяжелых нарушений слуха с обязательным проведением аудио- и
ДНК-скрининга без учета отягощенности анамнеза. При неясной этиологии
тугоухости генетическое тестирование строго обязательно. Исходя из сказан
ного выше можно сделать вывод, что ННСТ является генетически детерми
нированным заболеванием, а эффект наличия инбридинга не повышает частоту
рецессивных генов, а лишь способствует более частой их гомозиготизации.
НЕСИНДРОМАЛЬНЫЕ
ФОРМЫ
Анамнез
Семейный ИН и П
Возраст
нарушения слуха: -
Доречевой
- Послеречевой -
Поздний
Степень нарушения
слуха
Характер
поражения:
- низкий
- средний
- все
-высокие
частоты
Причина не ясна
Диагностика изменений
других генов
ДНК-ДИАГНОСТИКА
МУТАЦИЙ В ГЕНЕ
КОННЕКСИНА 26
(35 delG, 235delC,
16/delT, 310del14 идр.)
ДИАГНОЗ
ПРОГНОЗ
Стойкая тяжелая степень
тугоухости
Рис. 7. Алгоритм первичного обследования пациента
с нарушением слуха
44
Таким образом, проведенное нами исследование позволило выявить
определенное влияние инбридинга на детерминацию ННСТ, на формирование
наследственной тугоухости у ближайших родственников в двух популяциях
(панмиксия, инбридинг). При прогнозировании семьи в отношении риска
появления нарушения слуха у ребенка возможно применение специального
алгоритма. Он также доступен любому врачу и предназначен для первичной
оценки наличия в семье наследственных и приобретенных факторов риска.
Этапом медико-генетического консультирования является прогнозирование
вероятности болезни у родственников пробанда. Из числа семей со слышащими
родителями, носителями рецессивных мутаций по законам Менделя 25% имеют
риск рождения глухого ребенка, а в 50% случаев – способны передать одну
мутацию здоровому потомству. У родителей с нарушением слуха также могут
родиться здоровые дети. Что касается генотипа,
то 25% потомков этих
родителей будут иметь один нормальный и один мутантный аллель в каждом из
этих генов, а 50% детей могут иметь только один мутантный аллель одного из
генов. Они также должны входить в группу риска по наследственной ННСТ.
ВЫВОДЫ
1. Сравнение частоты врожденных нарушений слуха у детей выявило
значительное
преобладание
несиндромальной
формы
тугоухости
(соответственно 31,6%), что требовало формирование групп риска на основе
скринин говых программ среди населения и является первым этапом
эффективной профилактики новых случаев врожденной тугоухости.
2. Данные генотипирования на наличие мутации 35delG у детей с ННСТ
показали, что 35 delG является наиболее частой причиной развития патологии
слуха (31,6%), при этом отмечено превалирование гомозигот по этой мутации
(17,1%). Частота мутации 35delG в среде инбридинга составила 51,6% против
15% соответствующей мутации в панмиксной среде, определив инбридинг
ведущим фактором мутации в выборке семей с неотягощенным анамнезом.
3. При изучении причин несиндромальной формы тугоухости было
установлено у 13,1% пациентов, а с применением ДНК-диагностики
увеличилось до 61% всех случаев тугоухости/глухоты в обследованном
контингенте и что обосновывает важную роль этого метода исследвания.
4. Клинико-аудиологическая характеристика нейросенсорной тугоухости у
детей с ННСТ характеризовалось превалированием тяжелых нарушений слуха
(IV степень выявлялась у 35,4% и глухота – 17,1% случаев).
5. Необходимо проведение учета факторов риска перинатального периода и
носительство мутации в гене Сх26 в алгоритме ранней диагностики нарушений
слуха у детей, а так же влияние инбридинга на развитие ННСТ.
6. ННСТ с подтвержденной генетически мутацией 35delG явилась
показанием к необходимости эффективного слухопротезирования и кохлеарной
имплантации с реабилитацией восприятия и дифференцировки слуха на 100% с
КИ и на 86,4% – у больных при слухопротезировании уже через год.
45
46
SCIENTIFIC COUNCIL 16.07.2013.Tib.17.01 at the TASHKENT MEDICAL
ACADEMY on AWARD of SCIENTIFIC DEGREE of
DOCTOR of SCIENCES
SAMARKAND MEDICAL INSTITUTE
KHUSHVAKOVA NILUFAR JURAKULOVNA
CLINICAL AND MOLECULAR – GENETIC FEATURES OF NON
SYNDROMIC NEUROSENSORY HEARING LOSS IN CHILDREN
14.00.04 – Otorhinolaryngology
(Medical sciences)
ABSTRACT OF DOCTORAL DISSERTATION
TASHKENT – 2016
47
The theme of the doctoral dissertation was registered at the Supreme Attestation Commission of the
Cabinet of Ministers of the Republic of Uzbekistan under number 30.09.2014/Б2014.5.Tib349
The doctoral dissertation has been prepared in Samarkand State Medical Institute.
The abstract of the dissertation is posted in three (Uzbek, Russian, English) languages on website of
the Scientific Council (www.tma.uz) and on the information and educational portal “ZiyoNet” to address
(www.ziyonet.uz).
Scientific
consultant:
Official
opponents:
Leading
organisation:
KhakimovAbdumalikMakhmu
dovich
doctor of medical
sciences, professor
ByungYoonChoi,
doctor of medical sciences,
professor
Косяков Сергей Яковлевич
d.m.s., professor (Россия).
Маtkuliev Haitboy
Маtkulievich
doctor of medical
sciences, professor
Medical University of Vienna
(Austria)
The defence will take place on ............. , at ...... at a meeting of the Scientific Council number
16.07.2013.Tib.17.01 at Tashkent Medical Academy (to address: 100109, Uzbekistan, Tashkent. Farobi – 2.
Phone/fax: (+99871) 159-78-25, e-mail: tta2005@mail.ru).
The doctoral dissertation was registered in Information-resource centre at Tashkent Medical
Academy (№..., it is possible to review it in IRC) (to address: 100109, Uzbekistan, Tashkent, Almazar
district, st. Farobi – 2, Phone/fax: (+99871) 159-78-25).
The abstract of dissertation sent out on «___» ______________2016 year
(mailing report №________on _______2016 year)
Sh.I. Karimov
Chairman of the Scientific Council for the conferring of
the degree of Doctor of Sciences,
Honorary worker of Sciences of the Republic of
Uzbekistan, MD, Professor, Academician
R.D. Sunnatov
Scientific Secretary of the Scientific Council for the conferring of
the degree of Doctor of Sciences, M.D., Dosent
Kh.E. Shaykhova
Chairman of scientific seminar of the Scientific Council
for the conferring of the degree of Doctor of Sciences, M.D., Professor
48
INTRODUCTION (аbstract doctoral thesis)
Actuality and relevance the subject of dissertation.
The urgency and
relevance of the dissertation topic. According to the World Health Organization, 7%
of the population suffers from violation of auditory function. Congenital hearing loss
- one of the most common human infections detected on average at 1: 1000 new
borns.
It is believed that 22 to 50% of cases of congenital hearing loss that develops in
early childhood due to genetic causes. However, about 75% of them manifested
nonsyndromic hearing impairment. If a hereditary predisposition probability of
disease sensorineural hearing loss increases by 15-20 times. The frequency of the
auditory organ lesions associated with embryological, genetic or congenital causes, of
7-10% of the total number of newborns.
After gaining independence in our country in the process of transformation of
the health system, maternal and child health is given more attention. As a result of
implemented policy measures over the years of independence achieved significant
progress in the provision of quality health services to the population. Some positive
results have been achieved in the field of promoting human health, early detection
and effective treatment, along with other diseases and ailments such as ENT diseases,
including non-syndromic sensorineural hearing loss (NNSHL) in children. Progress
has been made in the diagnosis, improved treatment methods, developed
rehabilitation programs and rehabilitation of children in this category.
Importantly, congenital sensorineural hearing loss (NSHL) is not only medical
but also social problem worldwide. One of the most topical issues of the modern
otorhinolaryngology is to improve methods for early diagnosis and prognosis of
sensorineural hearing loss in children. Early diagnosis of the causes of hearing loss,
the identification of the genetic situation, the forecast for the birth of a healthy baby
and tactics of such families is an important aspect of a healthy generation, not only
for the family alone, but also for the whole state.
This dissertation research to a certain extent is the implementation of the tasks
emanating from the relevant documents adopted by the Decree of the President of the
Republic of Uzbekistan "On the state program" Year of harmoniously developed
generation "of January 27, 2010 № 1271" On State program of early detection of
congenital and hereditary diseases to prevent Birthday disabled since childhood for
the period of 2013-2017 years "on March 12, 2013 № 1235" on state program "Year
of a healthy child" on February 19, 2014 № 2133 "on state program" Year of a
healthy mother and child "on February 9, 2016 number 2487.
Compliance research priority areas of science and technology of the
Republic.
This study was performed according to the priority directions of
development of science and technology of the Republic VI. "Medicine and
Pharmacology" and applied projects
PPI-10 «Protection of the health of the
population through the development of new technologies and methods of diagnostics,
treatment, disease prevention».
49
Review of foreign scientific research on the topic of the thesis
. Research
work aimed at environmental, clinical, immunological, hereditary threat factors of
development of sensorineural hearing loss, the mechanisms of the pathogenetic
development of the disease, as well as diagnosis, treatment and prevention of this
disease, conducted in leading research centers and higher educational institutions of
the world, such as Seoul National University and College of Medicine (Korea),
University of Cambridge (England), University of Melbourne (Australia), Erasmus
MC-Sophia Children's Hospital (Rotterdam, Netherlands), St.Francis Hospital and
Medical Center (Hartford, United States), Russian scientific Research Institute of ear,
nose and throat and speech (Russia), Tashkent medical Academy and Scientific
research Institute of Pediatrics (Uzbekistan).
In the course of diagnosis and treatment of non-syndromic sensorineural hearing
loss, as well as the study of the research in the world on this issue, the following
scientific results were obtained: identified several genes responsible for the
development of congenital ear abnormalities (Seoul National University, College of
Medicine, South Korea); grounded universal screening of newborns have shown that
it increases to the age of 9 years, and the level of hearing impairment was higher in
half in young children (University of Cambridge, England); identified indicators of
hearing loss among toddlers who totaled 0.64 in 1000, the children of kindergartens -
1.54, and among school children aged 7-14 years - 2,75 (Erasmus MC-Sophia
children's Hospital, Rotterdam, the Netherlands).
Currently, on a global scale for the diagnosis, treatment, prevention of this
disease effectively conduct research on a number of priority areas, including the
developed diagnostic methods to identify genetic factors that provoke the appearance
of sensorineural hearing loss in children; determination in the diagnosis of genetic
markers A1555G mitochondrial gene 12S p-RNA; select the appropriate input in the
treatment of disease and excellence in a more systematic respect; study of candidate
genes in the occurrence of NSHL as well as integrated approaches in the diagnosis
and treatment; effectiveness of hearing aids in the treatment of this pathology.
The degree of knowledge of the problem.
According Green E. (2003) non
syndromic form of neurosensory deafness considered isolated pathology which
genetically transmitted, characterized in that syndromal forms (Usher syndrome,
Alport's syndrome, etc.). Ben Said M. (2006) points to an important role of genetic
factors in the formation of sensorineural hearing loss. Kosjakov SY (2012) pointed
out that the progress in this direction is determined timely diagnosis, which, in turn,
will determine the tactics of such patients.
According to the research of several authors (KA Khodjaeva, 2005; Khakimov
AM, Shomahmadov U.Sh., Ismatov HH, 2005), in some regions of Uzbekistan, the
occurrence of inbred marriages among Uzbek people is 9,7 to 13.2%. This is
especially important for our country, where by virtue of national customs and
traditions, social and economic reasons, as well as geographical conditions, inbred
marriages among indigenous people are quite frequent.
Special studies examining candidate genes occurrence NSHL in Russia (Markov, TG
2005), in patients with clinically diagnosed syndrome Treacher Collins Franceschetti
was held search for mutations in the gene TCOF1, identified previously
50
described mutation in the heterozygous state in 23 exon (3635C> G), and justified his
role in the development of this disease. Currently accumulate information about the
important role of genetic factors shaping the NST, since the study of the genetic
aspects of this question makes it possible to detect hearing loss to functional disorders
of the auditory organ.
Until now, one of the main causes of NSHL in the country is a marriage of
blood relatives (inbreeding), which creates an additional need for study of the
influence of genetic factors on the development of hearing loss.
Contact dissertation topics with research work of higher educational
institution where the thesis is made.
The dissertation research is carried out in
accordance with the plan of research works of the Samarkand Medical Institute under
the theme: "The search for new ways to improve the efficiency of diagnosis,
treatment and rehabilitation of rational ways to prevent ear diseases". Work
performed under the financial grant from the Ministry of Health of Uzbekistan
scientific and applied projects AЁSS-3 "Development of test systems for the early
detection of hereditary non-syndromic sensorineural hearing impairment in children
in 2009-2013").
By a research aim
is ground of connection with the mutation of gene of Сх26
with heredity of nonsindromal forms of neurosensory hearing loss for children and to
ground his advantage for treatment optimization and prognostication of this disease
Research objectives:
analyze the incidence and causes of NNSHL in children with sensorineural
hearing loss;
to study the frequency and nature of mutations in connexin 26 and the effect of
inbreeding on the development NNSHL;
explore the clinical features of sensorineural hearing loss in children with
NNSHL;
identify the features of audiological characteristics sensorineural hearing loss in
children with NNSHL;
develop an algorithm of examination and forecasting non-syndromic hearing
loss based on the results of audiologic and molecular-genetic testing of children with
NNSHL;
develop evidence to genetic research and identify risk groups of children with
NNSHL.
The object
of the study are surveyed 504 children from boarding school for the
hearing impaired and deaf children, 117 children hospitalized patients with NNSHL
ENT department OMDMTS Samarkand region and 100 healthy individuals
(including 26 parents and 84 children).
Subject of research
- the sick children with a diagnosis of non-syndromic
sensorineural hearing loss with hearing impairment.
Research methods.
A clinical trial of children with NSHL, questionnaires,
medical and genetic study of children with NSHL, audiologic study of children with
51
NSHL (audiometry, ABR, UAE), molecular genetic testing of children with NNSHL
(PCR, sequencing), statistical studies.
The scientific novelty
of the research is as follows:
studied the incidence of non-syndromal hearing loss in children; It identified the
most significant risk factors that contribute to the formation of hearing impairment in
children;
scientifically substantiated results of clinical and audiological research in
children with NSNHL and their 35delG frequency mutations with the light of the
disease and the age period, the severity and the establishment of genotypes;
justified 35delG frequency mutations in the environment of inbreeding was
against the corresponding mutations in panmiks environment, identifying mutations
inbreeding leading factor in the selection of families without anamnestic record;
It describes a variety of clinical entities and analyze genetic hetero geneity for
early diagnosis and choice of treatment strategy in patients with non-syndromic
children with sensorineural hearing loss.
Practical results of the study
are as follows:
developed a treatment program for early diagnosis and choice of treatment
strategy in patients with non-syndromic children with sensorineural hearing loss;
determined at a hearing parents carrying the recessive gene Cx26 are 25% of children
born with NSSNHL and 50% of healthy children are carriers of the mutant allele of
the gene;
system for the creation of a regional register of patients with hereditary hearing
impairment, which will be monitored already registered families with hereditary
hearing loss, as well as preven cal and rehabilitation measures;
the necessity of interaction between audiologists and medical genetics in the
diagnosis and prognosis of hereditary hearing impairment;
indications for referral to medical and genetic counseling are highlighted at risk
for hereditary hearing loss according to the results of their own research and the work
of other authors.
The reliability of the results
of the study explained by objective clinical,
audiological, molecular genetic analysis and statistical methods, as well as sufficient
number of patients.
The scientific and practical significance of the study
results.
From a scientific point of view proved the theoretical significance of the study
results, conclusions and recommendations make a significant contribution to the
study of the clinical and genetic characteristics of the NSHL, allowing to diagnose
NNSHL in the early stages of the disease, to coordinate in order to implement
forecasting heredity of this disease, which will reduce their frequency and disability .
We calculated the prognostic criteria for diagnosing major theoretical results
scientifically based research and development of new effective methods of diagnosis
and treatment.
The practical significance of the study is to improve the diagnosis and treatment
of children with hereditary NNSHL, which will choose the best method of treatment.
Molecular diagnosis is very important for clinical diagnostics, the choice of the
52
method of rehabilitation. Children with NNSHL with mutations in the Cx26 gene
differ in the normal function of the brain and the development of an excellent speech
in the use of a cochlear implant. NNSHL with confirmed genetic mutation 35delG
was an indication for effective hearing care and the rehabilitation of cochlear
implantation and differentiation of perception of hearing to 100% of the CI and
86.4% in patients with hearing aids a year.
Implementation of the research results.
Algorithm for the diagnosis and
treatment strategies will save time and receive a doctor's advice, as well as to
effectively evaluate the dynamics of clinical parameters. The results of the research
implemented in public health practice, including in the educational process of the
Department of Otorhinolaryngology summit, as well as at the offices of ENT Clinic
summit, the Samarkand regional diversified medical center, regional children's
multidisciplinary center of Samarkand region (certificate of Ministry of Health of the
Republic of Uzbekistan from April 13, 2016 № 8-H-3/54). The economic effect is to
reduce the length of hospital stay, reduce the cost of medicines, payment of pensions
for the disabled, reducing the period of rehabilitation of each child. The increase in
state funding for the purchase of cochlear implantation due to the economic cost
effectiveness of clinical trials, which is proven to be significantly lower lifetime costs
of the following company for the maintenance of people with hearing disabilities.
Testing results of the study.
The findings are set out in the form of lectures and
were tested at 8 international conferences, including the 20-th IFOS World Congress
Innovation and Integration in ORL-HNS (Korea, 2013); XVII Congress of
otolaryngologists Russia (Russia, 2012); International scientific-practical conference
"New technologies in otorhinolaryngology» (Russia, 2014); Scientific-practical
conference "Actual problems of otorhinolaryngology" (Tajikistan, 2012); the first
meeting of the European Working Group on hereditary hearing loss (Czech Republic,
2010);
IV
International
Congress
on
«Contemporary
Challenges
of
Otorhinolaryngology» (Kazakhstan, 2014) and 8 of the republican scientific-practical
conferences, including the III Congress of otolaryngologists of Uzbekistan (Tashkent,
2010,
2015);
Scientific-practical
conference
for
young
scientists
and
otolaryngologists (Samarkand, 2008, 2010, 2014); as well as a scientific seminar at
16.07.2013.Tib.17.01 (Tashkent, 2016) Scientific Council
.
Publication of the results.
On the topic of the dissertation published a total of
40 scientific works, including 16 national and 6 international journals recommended
by the Higher Attestation Commission of the Republic of Uzbekistan for the
publication of basic scientific results of doctoral theses.
The structure and scope of the thesis.
Structure of the thesis consists of an
introduction, five chapters, conclusion, list of references, applications. The volume of
the thesis is 181 pages of text.
53
THE MAIN CONTENT OF THE DISSERTTATION
In the introduction
of the urgency and relevance of the theme of the
dissertation, defined purpose and objectives, as well as object and subject of study are
the relations of research priority areas of science and the Republic of Uzbekistan
technology, and disclosed scientific novelty, given the practical results of the study
proved the accuracy of the results, indicated their theoretical and practical
significance, the act of implementing the results in practice, the degree of
announcements, information on published works and thesis structure.
In the first chapter, entitled "
Epidemiology, etiological structure, the role of
hereditary factors, modern approaches, audiological research in the selection of
patients for cochlear implantation
," reflected the literature review, which consists
of five sub-chapters, which provide information about the current state of the problem
of NSHL, including a description of the etiology , pathogenesis, treatment, and
complications, importance in NNSHL practice, as well as the terminology and
classification of the disease. Shown is controversial and unresolved issues that
require further development.
In the second chapter, entitled "
Materials and Methods. Methods of
audiological research. Molecular genetic testing
", the general characteristic of
clinical material, methods of audiological and medical and genetic research.
The data of the study 504 children aged from 3 months to 18 years, of which
105 - examined from boarding school № 61 for deaf children, 285 - from the school
for the hearing impaired and deaf children, 117 - ill children hospitalized in NNSHL
OMDMTS Samarkand branch region during 2010-2013. Also conducted a survey of
parents of children diagnosed with non-syndromic sensorineural hearing loss
(NNSHL).
Among the surveyed children with neurosensory hearing impairment 292
(57.9%) boys and 212 (42.1%) girls, is it found a clear predominance of males (P
<0.001).
Fig. 1. Distribution of the surveyed children with SNHL by sex
54
The distribution of children by age revealed a clear predominance of children
in the older age groups from 5 to 16 years, representing in each group about 20%, is
primarily due to the late diagnosis of sensorineural hearing loss, since the narrow
spread of objective methods of diagnosis of hearing pathologies in the country and
the complexity of the diagnosis in groups of children up to 7 years.
Thus a slight increase in the age groups of 1-3 years (8.1%) and 3.5 years
(11.7%) suggests that in recent years there has been progress in the early diagnosis of
hearing pathologies.
As a result, the initial evaluation identified 200 (39.7%) of deaf children, 213
(42.3%) - with a hearing loss of IV degree, and the remaining 91 (18.1%) - with a
hearing loss of III degree.
18,1
Deafne
39,7
42,3
Fig. 2. Distribution of the children surveyed
in the degree
of severity of the SNHL
After the anamnesis and clinical examination
of the patients analyzed the causes of NNSHL.
The etiologic factor is the cause of hearing
loss, in the collection of history in the survey
504 children, including: 15 (2,9%) children -
congenital malformations, 47 (9,3%) - with
abnormalities during pregnancy and childbirth,
45 (8,9%) - with severe infections, heredity is
set to 73 (14,5%) cases. The combination of
hereditary factors and acquired factors
occurred in 25 (4,9%) children.
Cause of the disease is not clear in 82 (16.3%)
children. In the subgroup of factors related to
the pathology of pregnancy and childbirth,
prematurity prevailed 17 (3.4%) children, low
div weight - 37 (7.3%) and hypoxia at birth -
5 (1.0%). Congenital infection was 22 (4.4%)
cases, hemolytic disease - 22 (4.3%) cases.
For all patients (n=206) conducted medical and
genetic counseling. The studies revealed that
the whole of inbred marriages born 106
probands. The analysis of the primary material
in the examination were 117 patients from 95
families, included in the group with suspected
hereditary NNSHL, which was a study group.
The distribution of patients in the group that
category (n = 117) showed the prevalence of
patients in the middle age group of 3 to 14
years, with the largest number in the group of
3-5 years.
For the group of patients with suspected
hereditary NNSHL evaluated auditory
function on the basis of the results of the
following surveys: tone threshold
SNHL ISNHL II
55
audiometry (TPA); tympanometry, acoustic reflex (AR); registration of two classes of
otoacoustic emissions: transient evoked otoacoustic emission (TEOAE) emissions
and at a frequency distortion product (PIOAE); recording the electrical activity of
brainctem auditory evoked potentials (ABR). The degree of hearing loss in patients
was determined according to the classification adopted in audiology.
With all hearing-impaired children older than 7 years held tonal threshold
audiometry in sound-proofed room. Tonal threshold audiometry was carried out using
standard audiometric procedures using audiometer MA-31 (Germany).
impedance audiometry method used to objectively assess the functional state of
sound-conducting and sound-auditory system to eliminate the conductive component
of hearing loss.
Register two classes of otoacoustic emissions: transient evoked otoacoustic
emission (TEOAE) emissions and at a frequency distortion product (PIOAE) held on
Neuro-Audio (computer system) device (Neurosoft, Ivanovo, Russia).
Register brai NNSHL em auditory evoked potentials (ABR) was performed in
a quiet environment, shielded from electrical interference with the use of neuro-audio
system (computer system) (Neurosoft, Ivanovo, Russia). When using dual channel
ABR registration system for registering SVP.
Medical and genetic counseling. Poll and survey of parents conducted in the
form of screening to exclude syndromic pathology. The screening tasks carried out by
us, was to determine the prevalence of genetic disorders in children with hereditary
resistant children's hearing loss, evaluation of medical history of patients in the
survey in order to identify the causes of this disease. At the initial stage of the
application form (application number 1) was used for data collection.
Molecular genetic testing. Methods for sampling of material and DNA
extraction. Taking blood was conducted with the consent of the child's parents, and in
the preparation of an is NNSHL rument to "informed consent" for their signature. In
most families, the blood was taken and the parents.
When screening study blood samples from the cubital vein was carried out
using a disposable syringe. The material for DNA served as the venous blood from
the cubital vein of 1 ml. The collected blood samples were transported to the
laboratory of the Centre for Medical Genetics.
Isolation of DNA from whole blood to recruit Diatom ™ DNA Prep 200 (OOO
"Laboratory isogene", Moscow, Russia) reagents. In the presence of DNA lysis
reagent is adsorbed on active NucleoS ™ - sorbent. DNA is eluted from the sorbent
EkstaGenom E ™ or pure water is used directly for further analysis. Isolation of
DNA was carried out by standard DNA extraction protocol using a set of DNA Prep
200 Diatom ™ reagents.
Polymerase chain reaction (PCR) methods and the analysis of mutations in
genes connexin 26. The first step in determining mutations in certain genes was
amplified region of DNA using the polymerase chain reaction (PCR). Cx26 gene
analysis (GJB2) was conducted under the supervision of Ph.D. Muhammedova RS on
the basis of the molecular genetics laboratory "Human Genomics' Scientific Center of
the institute of Genetics and EBR Sciences of Uzbekistan, Tashkent.
56
These genotyping for the presence of mutations in 35delG 117 children with
nonsyndromic forms of NNSL and 100 healthy individuals (including 26 parents and
84 children).
The entitled
"The results of comprehensive audiological studies of children
with non-syndromic sensorineural hearing loss. Analysis of the causes of
sensorineural hearing loss survey of patients after DNA diagnostic for the
mutation 35 delG»
the third chapter of the thesis presents the results of
comprehensive audiological studies of children with non-syndromic sensorineural
hearing loss. A total of 117 detailed audiologic examination of patients, 234 ears. The
study of otoacoustic emissions. The study was conducted in patients with suspected
NNSHL group (n=117, 234 of the ear).
During the PIOAE auditory function is not registered in 114 (97.4%) of
children in both ears, 2 (1.7%) - auditory function is registered in both ears, 1 - test
fails in one ear (0.8%). Quantitative comparison of the responses of two tests
otoacoustic emissions on its two classes showed the same type of results.The study
objective audiometry (ABR). All children were examined in stages, starting with the
screening test (FSS), is then passed to register during step ABR stimulation time of
10 to 70 dB and a standard ABR-capacity - from 20 to 70 dB. ABR registration at the
time of turn-based stimulation performed in 117 children (234 ears). The survey
results are presented in table number 2. Pathological changes ABR is to reduce the
amplitude of the III-V peak and lengthening of latent periods between them,
compared with the norm.
Table 1
ABR registration when stepping temporary stimulus in
children (N = 117, ears 234)
peak V, дБ
Number of ears
%
50
18
8,5
60
12
5,1
70
62
26,5
80
64
27,3
≥90
48
20,5
not recorded
30
12,9
Based on the above data it can be concluded that the V wave recorded at the
stimulation signal intensity level to 50-60 dB in 12.9% of cases (30 ears). In 53.4% of
cases (128 ears), the fifth peak was recorded at the level of 70-80dB, 12.9% - the fifth
peak did not give the analysis of the large number of artifacts or not recorded, and the
results did not yield analysis (Table1).Analysis of the results shows that the
registration of ABR, complemented by complex audiological research is clearly
useful as an objective method for assessing auditory function in patients with severe
hearing loss at an expanded clinical trial.
The results of the clinical and audiological parameters in patients with NNSHL
children associated with mutations in the gene frequency change Cx 26 genotype in
57
the studied group of non-syndromic hearing impairment as a whole amounted to
31,6% (n=37), regardless of the severity of age identification and family history. In
the analysis of the genetic characteristics of a certain degree of hearing loss,
regardless of family history data, we get the following picture. When deafness this
mutation was detected in 35.1% (13 patients), with severe NSHL degrees III and IV
18 (48.6%) and 6 patients (16.2%), respectively. With an average degree of hearing
loss (II degree) of cases with altered genotypes have been identified. The main
clinical characteristics of hearing loss is the severity of the hearing loss. All children
with a mutation in 35delG had bilateral NBT with a predominance of severe hearing
impairment, which amounted to 83,8% (n = 31). Bilateral deafness noted in 35,1% (n
= 13), NSHL IV degree - 48,6% (n = 18), NBT III degree - 16,2% (n = 6). In the
absence of bilateral deafness deletions, IV NNSHL NNSHL III degree and degree
reached 8,7% (n=7), 28,7% (n=23) and 47,5% (n = 38), respectively. Deafness II
degree were 10,2% (n=12) of patients with NSHL.
Case of changes in DNA among probands with mutations in 35delG with
damage hearing II degree were observed. According to information received in
almost all homozygous deletions had congenital deafness or pre-speech character.
Age of the primary diagnosis of hearing loss in the majority of children with a
mutation in the Cx26 gene 35delG accounted for age up to two years (87%).
Thus, hearing loss related to changes in the Cx26 gene, were found in the time
interval from birth to 6 years. Almost every other couple had a risk for hereditary
hearing loss associated with Cx26 gene. In accordance with the task of studying the
common etiological pattern of hereditary NNSHL we compared the conclusion about
the cause of hearing loss, made up of DNA diagnostics and conclusions based on the
results of testing.
Fig. 4. The etiological structure of non-syndromic deafness and NSHL after the
results of DNA diagnostics (n=117)
After the DNA diagnostics group of hereditary hearing loss among non
syndromic forms was 31,6% (n=37), and presumably heritable forms - 14.5%.
58
As a result of screening Cx26 gene mutation on 35delG almost half of the cases of
hearing loss of unknown etiology, and more than half of the cases previously
considered acquired, we were in a group of hereditary hearing impairment. Before
testing subgroup of unknown etiology was 23.6%.
After testing, the size of this subgroup decreased to 13.4%. According to the
data obtained before the DNA diagnostics subgroup severe infections averaged 8.9%.
After DNA diagnostics given subgroup size decreased only by 1.3%. Although
hearing loss in this case it can be also associated with long courses of ototoxic drugs
and their susceptibility to attack. After DNA diagnostics subgroup pathology of
pregnancy and childbirth has decreased from 16.5% to 12.8%. Without genetic
hearing loss analysis in these cases could be considered as acquired, but in reality due
to hereditary factors. Therefore, a history of postnatal previous infection prior to
hearing loss, should not prevent the carrying out of molecular diagnostics. Thanks to
DNA diagnostics, we confirmed that the actual hearing loss in these cases had
hereditary. The study group non-syndromic hearing loss caused by deletion 35delG in
the Cx26 gene, found that brief courses of antibiotics, flu, and other infectious
disease of the child, premature birth up to 2,500 kg, heavy labor, hemolytic disease of
the newborn, can mask the presence of hereditary hearing loss related to the studied
gene mutation Cx26.
Thus, inherited forms of hearing loss associated with changes in the Cx26
gene, without a molecular diagnosis in 35% of cases the experts could be considered
acquired (pathological pregnancy and childbirth, serious infections, diseases of the
child in the first years of life), and 23.9% - etiology It was unclear.
In the fourth chapter, entitled
"The results of the clinical and genetics-cal
counseling patients with NNSHL. The results of the statistical analysis of genetic
association of genotypes on mutations of Cx26 gene 35 delG with NNSHL"
shows
the conduct of clinical and genetic study 117 patients NNSHL probands. As a child
taken proband Uzbek population aged 1 to 18 years, residing in the territory of the
Samarkand region. Considered a family matter in which taking into account the
diversity of inbred marriages. The studies revealed that the whole of inbred marriages
born 31 (26.5%) probands.In a detailed study to identify the age of NNSHL earlier
diagnosis had a group of children from marriages inbrendnyh : at more than 70% of
children NNSHL identified in the first year of life, while in panmiksnyh families
NNSHL only half of the children identified up to a year . In the group aged older than
3 years, detection of sensorineural hearing loss in families with inbred and
panmiksnym marriage was almost the same.
59
60
50
50
40
30
27,4 29,5 25,2
20
20,2
16,3 12,5
14,2
10
0
Fig. 5. Age detection of the disease in children with severe hearing impairment
0-0,5 0,5-1,0 1,0-2,0 2,0-3,0
from families with inbred and panmiksnym marriage
inbreeding panmixia
During the analysis of the degree of severity of hearing loss in panmiksnyh
inbrendnyh families and found that inbred families, the percentage of children with
3rd, 4th degrees of deafness and NNSHL was similar. In families with the same
panmixia a large percentage of the children was with the 3rd and 4th degrees of
hearing loss and a low percentage of the total deafness.
Table 2
Types of families
Family Characteristics
Types by history
I Type
А
Panmiksnaya family with a history
of
history, have relatives with
hearing loss, n=26
Families with
burdened anamnesis
Б
Panmiksnaya burdened with family
history, hearing loss is the only case
of a child in the family, n=60
Families with
burdened anamnesis
II Type
Family with inbreeding, n=31
Not burdened family history (I B and II types of families) had 91 (77.8%)
children. Family history (I A family type) was 26 (22.2%) children. Parents with
hearing impairment occurred in 8 (30.7%) cases in the I A type of families. Families I
A type were 22.2%, families I type B - 51.3%, family, type II 26.6% of children.
During the first phase of molecular genetic testing DNA was isolated from peripheral
blood of hearing-impaired children. In the second stage genotyped following
mutations: 35delG, 235delC, 3202 + 1G> A (IVS1 + 1G> A), 313_326del14 and
358_360delGAG (p.Glu120del). Genetic testing for mutation Cx26 gene 35delG
conducted among 117 children with non-syndromic bilateral NST severe.
According to the results of DNA diagnostics gene Cx26 children with non
syndromic mutation NNSL on three groups of patients received 35delG contact
(Figure 7.):
1. Group homozygotes 35delG mutation (genotype Δ/Δ): 20 (17.1%)
patients. 2. Group heterozygous mutation 35delG (genotype Δ/N): 17
(14.5%) patients.
3. The group of patients with a negative for the deletion genotype (WT / WT
60
genotype), comprised of 80 (68.4%) patients.
100 80
60
40
20
98,8
68,4
1,2
14,5
0
17,1
0
wt/wt wt/35delG 35delG/35delG Control group Patients
non-syndromic sensorineural hearing loss
Fig. 6. The distribution of genotypes on mutations in the control
35delG group and in patients with NNSHL
Additionally performed molecular genetic testing 26 healthy adult parents of
children with NNSHL group and control virtually zdorovyx 84 children and 26
healthy parents bolnyx respective group by age and ethnicity, do not have relatives
with hearing disorders. An important criterion was to call family duplex NSHL severe
and unknown etiology.Group of kids with different genotypes were analyzed
according to the established pattern. In the control group 35delG mutation found only
in the heterozygous state in the 1st adult (1.2% of cases), which corresponds to a gene
in a population prevalence population several Asian countries.
These genotyping for the presence of mutations in 35delG 117 children with
nonsyndromic forms NSHL showed that 20 (17.1%) patients are a homozygote for
the mutation, 17 (14.5%) of children have only one mutant allele (heterozygotes), and
80 (68.4%) children a positive mutation is detected 35delG.Thus, it revealed that
35delG point deletion is the most common cause of NSHL (31.6% of all cases)
deafness patients studied, which corresponds to the data in other European countries
DNA diagnosis of mutations in a gene Cx26 possible to identify two groups of
patients with different genotypes. Group established a hereditary form of deafness
included patients with modified genotype, homo- or heterozygous for deletions
35delG in Cx26 (genotypes - 35delG / 35delG and WT / 35delG). The remaining
patients entered the negative group genotype by deletion or WT / WT, which is not
detected 35delG mutation in Cx26. Subsequently, we analyzed a group according to
the general scheme. Genetic structure of families depending on 35delG mutations
presented in table number 4, and the prevalence of different 35delG deletions in
families with a history of history panmiksnyh families - 46,1% (n = 12) and
inbreeding in the environment, despite the absence of a history burdened - 51 6% (n
= 16).
This deletion 35delG in families without a history of history of panmiksnoy
environment was only 15% (n = 9). Distribution by the presence of a deletion in one
or two alleles showed the predominance of homozygotes in families with a history of
a history - 31%, which is due, rather, with the inheritance, and in families without a
history of history deletion provided in majority in the heterozygous state in
61
comparison with a group of homozygotes - 10% to 5% in the medium panmiksnoy
and 32.3% versus 19.3% in the medium inbreeding.
Table 3
Distribution 35delG mutations in the Cx26 gene, depending on the types of
families
Groups
weighed down
by history,
I А type
ed
Total
B type
II type
abs.
%
abs.
%
abs.
%
abs.
%
35delG
/35delG
8
30,8
3
5,0
6
19,4
17
14,5
WT/35delG
4
15,4
6
10,0
10
32,3
20
17,1
WT/WT
14
53,8
51
85,0
15
48,4
80
68,4
Total
26
22,2
60
51,3
31
26,5
117
100,0
35delG mutation is not found only in 14 (53.0%) children from families with a
history of history, 15 children (48.4%) of families and inbreeding 51 (85.0%) without
a history of the child's family history of panmiksnoy environment, making a total of
68.4 %. Note that the absence of this mutation does not exclude the possibility of
hereditary hearing loss, because the search for other mutations in other genes Cx26
and was not performed in these families.
As we studied a group of children with non-syndromic hearing loss of unknown
etiology was recorded in 62 people. These figures exceed the figures known for
literature sources. For hearing loss of unknown etiology foreign authors noted
irregularities in Cx26 gene in 10-37% of cases [Finsterer J. 2005]. A high percentage
of 35delG mutations detected in children without a history of family history, it is an
additional argument in favor of the need for DNA diagnostics in children with
hearing parents.
Most high percentage of occurrence of this mutation is marked with a family
history - 12 (46.1%) patients, while homozygotes dominate the group of
heterozygotes almost 2-fold (31% vs. 15%). This division probably due to the fact
that the presence of aggravated history thinks of the presence of the altered genotype
from their parents, so that the child inherits from both parents have a recessive trait,
getting a pair of pathological allele.
If not burdened family history of the mutation rate was only 25 (27.4%) patients.
Only homozygotes for the deletion were 9 (9.9%) patients and heterozygotes - 16
(17.6%) patients. In the circle of children in the group with inbreeding 35delG
mutation in the homozygous state was detected in 6 (19.4%) children, and in the
heterozygous state in 10 (32.3%) children. From which it follows that the incidence of
mutations in patients in this subgroup was 16 (51.6%) children. These data indicate
that in the sample of families without a history of a history of inbreeding is the
62
leading factor 35delG mutations, is the main indicator of the increase in the deletion
of the group without a history of history, which seems an indication of genetic
analysis in families with inbreeding.
35delG In addition, 25 patients also carried NNSL PCR study 4 the most
frequent mutations in the GJB2 gene encoding connexin 26 protein synthesis:
235delC, 3202 + 1G> A (IVS1 + 1G> A), 313_326del14 and 358 360delGAG
(p.Glu120del). An analysis of one patient revealed a mutation 3202 + 1G> A (IVS1 +
1G> A) in the homozygous state.
Thus, NNSHL is a genetically determined disease with multifactorial hereditary
transmission and the effect of the presence of inbreeding does not increase the
incidence of recessive genes, but only contributes to more frequent their
homozygotization. Thus, our investigation revealed a certain influence on the
determination of inbreeding NNSHL, the formation of hereditary deafness in the next
of kin in the two populations (panmixia, inbreeding).
The fifth chapter, entitled
"Clinical aspects of rehabilitation and prevention
tactics of non-syndromic sensorineural hearing loss. diagnosis and prediction
algorithm non-syndromic sensorineural hearing loss in children "
reflects the
important aspects of the study.
Chronic abuse of auditory function the aim of treatment is to stabilize the
reduced auditory function. In addition, in the first place for chronic sensorineural
hearing loss goes social rehabilitation of patients. Very important is the individual
approach to the treatment of sensorineural hearing loss (taking into account the state
of the psyche, age and the presence of concomitant diseases, etc.).
Treatment of sensorineural hearing loss at the present stage is made up of
several components, which we subdivided into drug and non-drug measures. We use
Instenon drug has been studied related to the group of medicines that improve the
metabolic processes in the nerve cells. Instenon applied intravenously (in saline
solution + 100 ml of 1.0 instenon) slowly droplets under steady state conditions for 5
days. Then stepwise switched to tablet form - 1 tablet 2 times a day for 4 weeks. The
study included 57 patients with non-syndromic sensorineural hearing loss (study
group) and 64 patients from the group with exogenous causes of sensorineural
hearing loss (comparison group) aged 10 to 16 years who took Instenon, patients
evaluated for grade II and III.
Treatment efficacy was evaluated on the basis of audiometric studies and REG.
Subjectively marked improvement in hearing and intelligibility of speech addressed
to them 34 (53.1%) patients with the comparison group and 20 (35.0%) patients in
group study. Comparative effectiveness has shown that the improvement of auditory
function according to the tonal threshold audiometry occurred in 28 (43.7%) children
with NST comparison group II and III degrees, a significant improvement in auditory
function observed in all the studied frequencies from 1,9 to 15,8 dB. In the study
group did not showed a significant improvement.
When the instenon drug in the complex therapy of patients suffering from NNSL
IV degree and deafness, marked improvement of clinical parameters have been
63
identified, the positive dynamics marked according surdopedagogicheskogo survey in
86% (n = 55) of children the comparison group and 84% (n = 48) of children group
study, significant improvement in the perception of sound, a better understanding of
speech, improving adaptive abilities surveyed.
Thus, these results confirm the literature data about the ineffectiveness of drug
therapy in the standard NNSHL, but such therapy has a direct impact on improving
the perception of the central parts of the nervous system, which has a positive effect
on the period of rehabilitation of children with hearing disorders.
Drug-free treatment should be aimed at the rehabilitation of auditory function.
Rehabilitation of hearing function in sensorineural hearing loss is aimed at restoring
the social activity and quality of life of the patient, it is to hold hearing aid or
cochlear implant, as well as mandatory measures surdopedagogicheskih.
Electroacoustic hearing correction was performed in 117 patients, 73,5% (n =
86) - the digital machines, the rest - analog. In 23% (n = 27, 54 ears) patients carried
binaural hearing aid. According to a study in patients who had not previously worn a
hearing aid, a month improved sound perception, mood, motivation for studies with
surdopedagogs, the desire for new knowledge - improved social adaptation. Such
changes in the group of children malovyrazheny when wearing and analog hearing
aids due to their low abilities to correct sensorineural hearing loss.
Assessment of auditory perception and speech development was made based on
observations of parents and specialist surdopedagogs. Evaluation surdopedagogs state
and development of auditory perception in children carried out on the basis of a joint
diary of observations (parents and surdopedagogs).
Surgical treatment of sensorineural hearing loss is carried out at NSHL IV
degree, the only surgical treatment to date is cochlear implantation. In our study, 17
children with NNSHL under the age of 5 years, with the NSHL III-IV degrees
monouralnym hearing aids included in the state program of cochlear implantation.
The experience of wearing hearing aids have ranged from 3 to 9 months, with classes
surdopedagogs an average of 4 months. It was noted response to auditory stimuli:
doorbell, loud claps, the response to high tones name; the appearance of the vowel
sounds, a positive reaction in the form of a conditioned reflex to a specific auditory
stimulus in the first three months of rehabilitation.
Primary prevention of hearing impairment prevents the occurrence of the disease
itself. This includes medical and genetic counseling of family with complicated
history, conducting molecular diagnostics and genetics consultation to determine the
probability of the birth of offspring with hearing disorders. Upon detection of
mutations in the Cx26 gene to all members of the family of childbearing age is
recommended to test the gene. On account placed face - carriers of pathological
mutations.Secondary prevention of hearing loss allows you to diagnose the disease at
an early stage and provide prompt treatment. This includes the prevention of early
detection of hearing loss in children organ pathology. This includes the screening of
newborns for the presence of pathology hearing.
64
Implementation of universal hearing screening, based on the registration of
transient evoked otoacoustic emission (TEOAE), brainstem auditory evoked
potentials (ABR) or stationary auditory evoked brainstem potentials (AEP) to all
newborns in all maternity hospitals and maternity departments will provide the
identification of children with hearing disorders that It will provide an opportunity to
start early treatment and early rehabilitation possible with the normal appearance of
speech in children with hearing disorders.
Severe NNSHL is a direct indication for DNA diagnosis of mutations in Cx26
gene. Parents of children with moderate and mild NSHL degrees is also justified to
offer DNA diagnostics.Tertiary prevention of hearing loss in children and adults is
aimed at preventing deterioration or complications of the disease.
Thus, the hearing impairment as NNSHL associated with changes in the Cx26
gene require speedy comprehensive medical and rehabilitation measures, including
the use of the drug instenon with NSHL for the prevention of the progression of
hearing loss and improve the perception of hearing cortical structures of the center; as
well as the early holding of hearing aid and cochlear implant surgery indications as
the only possible method of hearing correction and active implementation
surdopedagogicheskih events.Based on studies conducted by us, as well as foreign
research data, we have developed algorithms and circuitry of the primary
examination of the patient with hearing loss to detect hereditary forms of
sensorineural hearing loss. The main objectives of this scheme is to identify the most
important data needed to determine the genetic etiology, showing a sequence of
actions with the medical and genetic counseling. In establishing the non-syndromic
hearing loss can immediately send the patient for DNA diagnostics Cx26 gene. At the
same time to find out more detailed medical history, family history, the nature of
hearing loss, set the age of onset of hearing loss.
It should be remembered that the survey takes time, and the less it is spent, the
greater the risk of incomplete or inaccurate information. Strengthen the control of
inbreeding environment for the development of early forms of severe hearing
impairment with compulsory audio and DNA screening excluding burdened
anamnesis. When hearing loss of unknown etiology genetic testing is strictly
necessary. From all this we can conclude that NNSHL is a genetically determined
disease with multifactorial hereditary transmission and the effect of the presence of
inbreeding does not increase the incidence of recessive genes, but only contributes to
more frequent their homozygotization.
65
Nonsyndromic FORM
Anamnesis
The reason is not clear
Family : MI and P
Age of hearing
loss : - Speech
- After the speech
- Late
The degree of hearing
loss
The nature of the
defeat:
- low
- average
-all
-высокие частоты
Diagnosis of other gene
changes
DNA diagnostics
мutations in the gene
connexin 26
( 35 delG, 235 DLC ,
16 / delT, 310del14 et
al.)
DIAGNOSIS
FORECAST
Persistent severe
degree of hearing loss
Fig. 7. The algorithm of the primary examination of the patient with
impaired hearing
Thus, our investigation revealed a certain influence on the determination of
inbreeding NNSHL, the formation of hereditary deafness in the next of kin in the two
populations (panmixia, inbreeding). When forecasting the family in relation to the
risk of hearing loss in a child may use a special algorithm and is also available to any
doctor, and for the initial evaluation of having a family of hereditary and acquired
risk factors.
Stages of genetic counseling is to predict the likelihood of disease in the
proband relatives. Among families with hearing parents carriers of recessive
mutations in Mendel's laws, 25% have a risk of having a deaf child, and in 50% of
cases - are able to send a single mutation of healthy offspring. The parents of hearing
impaired children can be born healthy as well. With regard to the genotype, then 25%
of these parents offspring will have one normal and one mutant allele at each of these
genes, 50% of the children may have only one mutated allele of a gene. They should
also be at risk for hereditary NNSHL.
66
CONCLUSION
1. Comparison of the incidence of congenital hearing impairment in children
revealed a high prevalence of non-syndromic forms of hearing loss (31.6%
respectively), which required the formation of risk groups on the basis of screening
programs in the population and is the first step in effective prevention of new cases of
congenital deafness.
2. Data on the presence of genotyping 35delG mutations in children with
NNSHL showed that 35 delG is the most common cause of hearing pathology
(31.6%), while the observed prevalence of homozygotes for this mutation (17.1%).
The frequency of mutations in the environment 35delG inbreeding was 51.6% versus
15% of the relevant mutations in panmiksnoy environment, identifying mutations
inbreeding leading factor in the selection of families without a history of history.
3. The study of the causes of non-syndromic forms of hearing loss found in
13.1% of patients and with the use of DNA diagnostics has increased to 61% of all
cases of congenital and pre-speech hearing loss / deafness in the contingent.
4. Clinical and audiological characteristics of sensorineural hearing loss in
children with NNSHL characterized by the prevalence of severe hearing impairment
(IV degree was detected in 35.4% and deafness - 17.1% of cases).
5. It is necessary to hold account of risk factors for perinatal and carriage
mutations in the Cx26 gene in the algorithm of early diagnosis of hearing loss in
children, as the effect of inbreeding on the development NNSL
6. NNSHL with confirmed genetic mutation 35delG was an indication for the
need for effective hearing aids and cochlear implantation with rehabilitation of
hearing perception and differentiation by 100% with KI and 86.4% - in patients with
hearing aids a year.
67
ЭЪЛОН ҚИЛИНГАН ИШЛАР РЎЙХАТИ
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ
LIST OF PUBLISHED WORKS
I. Бўлим (I часть; I part)
1. Хакимов А. М., Лутфуллаев У. Л., Хушвакова Н. Ж. Лечение больных с
сенсоневральной тугоухостью с помощью эндауральногофонофореза с
раствором инстенона // Ўзбекистон Тиббиѐт журнали. – Ташкент, 2008. - №6. –
С. 26-28 (14.00.00; № 9).
2. Хакимов А. М., Хушвакова Н. Ж., Умурзоков Ш., Шамсутдинов А.
Результаты лечения нейросенсорной тугоухости инстеноном // Проблема
биологии и медицины. – Самарканд, 2008. - №4. С. 88-89. (14.00.00; № 19)
3. Хакимов А. М., Хушвакова Н. Ж. Необходимость проведения
эпидемиологических исследований заболеваний органа слуха среди детей
школьного возраста Самаркандского региона // Стоматология. – 2010. - №3-4
(4344). - С. 58-60 (14.00.00; №13).
4. Хушвакова Н. Ж. Врожденная нейросенсорная тугоухость у детей
узбекской популяции // Стоматология. – 2010. - №3-4 (4344). - С. 98-101.
(14.00.00; №13).
5. Хушвакова Н. Ж., Хамраев Ф. Х., Рафикова Р. М. Эффективность
лечения нейросенсорной тугоухости с применением инстенона // Стомато логия.
– 2010. - №3-4 (4344). - С. 63-66 (14.00.00; №13).
6. Mukhamedov R., Hakimov A., Khushvakova N. Genetic chara act eristic of
non- syndromal neurosensory children’s Hearing loss in uzbek population // Open
Access Research Journal, www. pieb.cz Medical and Health Sciences Journal, MHSJ.
Volum 1. ISSN: 1804-8884 (Print) - Р 48-50 (№ 43 Universal IF-0,4839).
7.
Хушвакова
Н.
Ж.
Генетические
аспекты
наследственных
несиндромальных нарушений слуха у детей Узбекской популяции. //
Российская оториноларингология. – 2010. - №2 (45). - С. 125-128 (14.00.04; №
116).
8. Хакимов А. М., Мухамедов Р. С., Хушвакова Н. Ж. Изучение медико
генетических аспектом врожденной детской тугоухости узбекской популяции //
Российская оториноларингология. – 2010. - № 3 (46). - С. 159-163 (14.00.00; №
116).
9. Khushvakova N. Clinical andmolecular-genetic investigation of non-sin
dromic hearing disorders in children of the Uzbek population // Open Access Re
search Journal, www.pieb.cz Medical and Health Sciences Journal, MHSJ, Volum 2.
2011. ISSN: 1804-8884 (Print) - P. 18-21 (№ 43 Universal IF-0,4839)
10. Хушвакова Н. Ж., Рафикова Р. М., Каримов С. С., Мухамедов Р. С.
Лечение больных с нейросенсорной тугоухостью с применением нейромедина
// Инфекция, иммунитет и фармакология. - 2010. - №3-4. - С. 109-111 (14.00.00;
№ 15).
11. Хушвакова Н. Ж. Хамракулова Н. О. Результаты обследования слуха и
ген диагностики среди тугоухих детей специализированных интернатов г.
68
Самарканда // Российская оториноларингология. – 2011. - № 6 (55). - С. 181-183
(14.00.04; № 116).
12. Хушвакова Н. Ж., Сафарова Н. И. Исследование слуха у детей с учетом
возрастных особенностей // Проблема биологии и медицины. – 2012. - №4 (71).
- С. 71-74 (14.00.00; № 19).
13. Хушвакова Н. Ж., Давранова Г. Б., Исхакова Ф. Ш. Усовершенствование
методов лечения сенсоневральной тугоухости // Россий ская
оториноларингология. - 2015. - № 4 (77) – С. 102-105 (14.00.04; № 116).
14. Хайитов А. А. Насретдинова М. Т. Болтаев А. И. Салимова Ш.
Оптимизация методов определения ушного шума при различной патологии //
Журнал Stomatologiya. – Ташкент, 2015. - № 3 (61). - С. 95-98 (14.00.00; №13).
II бўлим (II часть; part II)
15. Хушвакова Н. Ж. Клинико-генетический анализ нейросенсорной
тугоухости у детей в условиях панмиксии и инбридинга // Вестник КазНМУ. –
2014. - №2 (3). - С. 111-113.
16. Хушвакова Н. Ж., Насретдинова М. Т. Оптимизация исследование
слуха у новорожденных детей // Вестник КазНМУ. – 2014. - №2(3). - С. 80-81.
17. Хушвакова Н. Ж., Давранова Г. Б., Соатмурадов Х. Оптимизация лечения
нейросенсорной тугоухости у детей с неврологической патологией // Вестник
КазНМУ. – 2014. - №4. - С. 65-68.
18. Хакимов А. М., Бабаджанов А. Ж., Хушвакова Н. Ж. Распространен
ность больных детей тугоухостью в Самаркандской области // Сборник науч
ных трудов одаренной молодѐжи СамМИ. 61-я научная конференция одарѐн
ных студентов и молодых учѐнных (5 июня 2007 года). – Самарканд, 2007.
19. Хушвакова Н. Ж. Анализ структуры видов тугоухости среди детей в
Самаркандской области // Вестник врача. – Самарканд, 2008. - №4. – С. 84-85.
20. Хушвакова Н. Ж., Махмудова Н. Р. Состояние слуха у детей с острым
средним отитом // Вестник врача. - Самарканд, 2009. - №1. - С. 131-132. 21.
Хушвакова Н. Ж. Наследственные несиндромальные нарушения слуха у детей
узбекской популяции // Вестник врача. - Самарканд, 2009. - №1. – С. 171-173.
22. Арифов С. С., Мухамедов Р. С., Хушвакова Н. Ж. Konneksin 26 genida
uchraydigan mutaciyalarda eshitishninig zaif-lashuviga olib keluvchi klinik holatlar //
Доктор Ахборотномаси. - Самарканд, 2009, - №5. - С. 231-233.
23. Хушвакова Н. Ж., Хамракулова Н. О, Давранова Г. Б. Опыт применение
нейромедина и инстенона в практике оториноларинголога // Вестник врача. -
Самарканд, 2011. - №4. - С.135-136.
24. Хушвакова Н. Ж., Давранова Г. Б., Исхакова Ф. Ш. Оптимизация
лечения нейросенсорной тугоухости // Журнал «Новые технологии в
оториноларингологии».
12-я
международная
научно-практическая
конференция. Россия. Омск, 2014. - №2.-С.118-124.
25. Хакимов А. М. Хушвакова Н. Ж., Кодиров О., Каршиев Х. Эффек
тивность применения инстенона при лечении сенсоневральной тугоухости //
69
«Қулоқ ва юқори нафас йўларининг патологияси» мавзусидагиилмий-амалий
конференция материаллари. – Тошкент, 2007. - 18-19 май. – С. 145. 26.
Хушвакова Н. Ж. Необходимость проведения эпидемиологических менеджмент
исследований заболеваний органа слуха среди детей школьного возраста
Самаркандского региона // Международная научно-практическая конференция
10 летию untc. 22 арпеля. - 2008. - С. 211-214.
27. Хушвакова Н. Ж., Махмудова Н. Р., Исмаилова Ф. Нейросенсорная
тугоухость и их ген диагностика // Проблема экологии, здоровья, фармации и
паразитологии // Москва. - 2009. – С. 244-246.
28. Хушвакова Н. Ж. Эпидемиологическая карта наследственных
несиндромиальных нарушений слуха у детей специализированных школ
интернатов // Проблема экологии, здоровья, фармации и паразитологии –
Москва, 2009. – С. 246-250.
29. Арифов С. С., Хушвакова Н. Ж., Мухамедов Р. С. Ирсий носиндромал
нейросенсор эшитиш заифлигининг молекуляр генетикаси: Уқув-услубий
қулланма. – 2010. 26 с.
30. Хушвакова Н. Ж., Хакимов А. М., Мухамедов Р. С. Молекуляр генетик
текширишларнинг сурдологиядаги ӯрни: Уқув-услубий қулланма. - 2011. 24 c.
31. Арифов С. С., Хушвакова Н. Ж., Мухамедов Р. С. Коннексин 26 генида
учрайдиган мутацияларда эшитиш заифлашувига олиб келувчи клиник
аспектлар: Уқув-услубий қулланма. - 2011.28 c.
32. Хушвакова Н. Ж. Ноғирон болаликка олиб келувчи наслга боғлиқ
носиндромал нейросенсор эшитиш заифлигини эрта аниқлаш учун тест
тизимларини ишлаб чиқиш. Соғликни сақлаш вазирлиги низоми асосида
фаолият кўрсатувчи Фан ва технологияларни ривожлантиришни мувофиқ
лантириш қўмитаси. Ёш олимлар учун амалий лойиха: АЁСС-3. 05.08.2010-
31.12.2011 йй.
33. Хушвакова Н. Ж. Программа для диагностики врожденной нейросен
сорной тугоухости и выбор тактики лечения у детей: Зарегистрирован в гос.
реестре программа для ЭВМ Республики Узбекистан, г. Ташкент. 14.12.2012 г.
№ DGU 02662.
34. Хушвакова Н. Ж. Метод молекулярно-генетического тестирования в
диагностике наследственной несиндромальной нейросенсорной тугоухости у
детей. В соответствии с пунктом Постановления “О развитии изобретательной
и
рационализаторской
деятельности”
Кабинетом
Министров
РУз,
удостоверение выдано: № 1789. 02.10.12 г.
35. Хушвакова Н. Ж., Хамракулова Н. О., Давронова Г. Б. Генетические
аспекты и лечение наследственных несиндромальных нарушений слуха у детей
// 51-ая научная конференция студентов Западно-Казахстанского государст
венного мед. унверситета имени Марата Оспанова с международным участием.
- 27 апреля. Уральск (Казахстан) 2011. - С. 94-95.
36. Хушвакова Н. Ж., Хамракулова Н. О., Давронова Г. Б. Применение
нейромидина и инстенона в комплексном лечении нейросенсорной тугоухости //
Современные аспекты диагностики, лечения и профилактики врожденных
70
патологий в детской оториноларингологии. II-научно- практическая конферен
ция. – Ташкент, 2012. – С. 96-98.
37. Хушвакова Н. Ж., Хамракулова Н., Давранова Г. Б., Исхакова Ю. Ге
нетические аспекты нейросенсорной тугоухости у больных с формами за
болевания // Современные аспекты диагностики, лечения и профилактики
врожденных патологий в детской оториноларингологии. II – международная
научно-практическая конференция. – Ташкент, 2012. – С. 126-127.
38. Хушвакова Н. Ж., Насретдинова М. Т., Исхакова Ю. Применение
нейромидина и инстенона в комплексном лечении нейросенсорной тугоухости //
Материалы научно-практической конференции с международным участием
«Актуальные вопросы оториноларингологии». – Душанбе, 2012. - С.109-111.
39. Хушвакова Н. Ж., Насретдинова М. Т. Нурмухаммедов Ф. О. Болтаев А.
И. Салимова Ш. Применение аудиологического обследования детей дошколь
ного возраста «Оториноларингологиянинг замонавий йўналишлари»
мавзусидаги Ўзбекистон оториноларингологларининг IV съезди. – Тошкент,
2015. - С. 39.
40. Хушвакова Н. Ж., Насретдинова М. Т., Кодиров О. Н., Халбоев А. А.
Применение коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП) при
диагностике нарушения слуха у детей // «Оториноларингологиянинг замонавий
йўналишлари» мавзусидаги Ўзбекистон оториноларингологларининг 4-съезди.
– Ташкент, 2015. - С. 38.
71
Автореферат «Til va adabiyot ta’limi» журнали таҳририятидан
таҳрирдан ўтказилди. (2016 йил)
Босишга рухсат этилди:19.05.2016 йил
Бичими 60х84
1
/
16
, «Times New Roman»
гарнитурада рақамли босма усулида босилди.
Шартли босма табоғи 5. Адади: 100. Буюртма: № _____.
Ўзбекистон Республикаси ИИВ Академияси,
100197, Тошкент, Интизор кўчаси, 68
«АКАДЕМИЯ НОШИРЛИК МАРКАЗИ» ДУК
72
