МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
ТАШКЕНТСКИЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ
На правах рукописи
УДК 616.831-005.1-039.76:615.814.1
Аманова Наргис Зафаровна
РОЛЬ РЕФЛЕКСОТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСЕ
РАННИХ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИ
ЯТИЙ У БОЛЬНЫХ С МОЗГОВЫМ
ИНСУЛЬТОМ
14.00.13 - Нервные болезни.
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Ташкент - 2010
Работа выполнена в Ташкентском институте усовершенствования врачей и
Республиканском научном центре экстренной медицинской помощи
Научный руководитель
Доктор медицинских наук, профессор
Гафуров
Бахтияр Гафурович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
Рахимбаева Гульнара Саттаровна
доктор медицинских наук, профессор
Садыкова Гульчехра Кабуловна
Ведущая организация: Казахский национальный медицинский
университет имени
С. Д. Асфендиярова
Защита состоится «______»_______________2011 г. в _________час. на засе
дании Специализированного совета Д 087.49.02 Ташкентского института
усовершенствования врачей (Республика Узбекистан, 100007, г. Ташкент, ул.
Паркентская, 51).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ташкентского института
усовершенствования врачей.
Автореферат разослан «_____»__________2011 г.
Ученый секретарь
Специализированного совета,
д.м.н., профессор С. З. Ешимбетова
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы.
В современном мире инсульт является важнейшей
медико-социальной проблемой и занимает второе место среди причин смер
ти, инвалидизации и снижения социальной активности наиболее работоспо
собной части населения (Гусев Е. И., Скворцова В. И., 2001).
Инсульт является неотложным состоянием, требующим быстрой патоге
нетически обоснованной помощи, особенно в первые 2-3 часа его развития
(Виленский Б. С., 2008; Гафуров Б. Г., 2009). В острейший период инсульта
(до 3 дней) методы интенсивной терапии инсульта весьма разнообразны, но
все они относятся к одному из двух основных направлений:
- улучшение перфузии тканей мозга (первые 3-6 часов с момента разви
тия ишемии);
- проведение нейропротективной терапии, которая делится на первич
ную протективную терапию и вторичную (Гусев Е. И., Скворцова В. И.,
2002; Белоусов Ю. Б., 2003; Гафуров Б. Г., 2004; Головченко Ю.И., Трещин
ская М. А., 2006; Бурчинский С. Г., 2007; Кухтевич И. И. и др., 2007).
Внедрение в практику новейших методов диагностики (среди которых
особое место занимают методы нейровизуализации и ультразвуковые методы
исследования кровотока) значительно расширило представления о гетероген
ной природе различных форм ОНМК (Горбачева Ф. Е. и др., 2002; Гераскина
Л. А. и др., 2003; Кучеренко С. С., Кузнецов А. Н., 2003; Майкл П., Богус
славски Дж., 2003; Мачерет Э. Л., 2006; Домашенко и др., 2007; Сайфулина
Э. И. и др., 2007; Alvares-Sabin J. et al., 2000; Ringelstein E. B., Weiller C.,
2000).
Современные патогенетические представления позволили предложить
схему последовательных этапов развития ишемического каскада, каждый из
которых является потенциальной мишенью для терапевтических воздействий
(Асадуллаев М. М. и др., 2003; Гафуров Б. Г., Аликулова Н. А., 2004; Анань
ева Н.И., 2005; Суслина З. А. и др., 2005; Новикова Л. Б. и др., 2006; Бушене
ва С. Н. и др., 2007; Одинак М. М., Вознюк И. А., 2008; Ringelstein E. B.,
Weiller C., 2000).
Существует широкий спектр фармакологических препаратов, включаю щий
вазоактивные средства, антиагреганты, антикоагулянты, тромболитики,
нейропротективные средства которые, на сегодняшний день, представлены
огромным числом препаратов (Маджидов Н.М. и др., 2002; Белоусов Ю.Б.,
2003; Лысенко В.И., Дьолог Н.В., 2007). В настоящее время, более 30 между
народных центров проводят исследования препаратов различных фармаколо
гических групп с потенциальными нейропротекторными свойствами (Гусев
Е. И., Скворцова В. И., 2002; Гафуров Б. Г., 2004; Кастелланос М., Лопес К.,
2007; Скоромец А. А., 2008; Гафуров Б. Г., Шойзоков А. Н., 2009;). К ним от
носятся: антигипоксанты, аминокислоты, препараты, улучшающие нейро-
3
трофическое обеспечение мозга, нейропептиды, антиоксиданты, ноотропные
средства, препараты, направленные на улучшение регенераторно
репаративных процессов (Быков Ю. Н., 2000; Горбачева Ф. Е., 2002; Новико
ва Л. Б. и др., 2006; Гудкова В. В. и др., 2007; Скворцова В. И., Боцина А. К.,
2007; Гусев Е. И., Боголепова А. Н., 2008; Рекомендации ESO, 2008; Спирин
Н. Н. и др., 2008). Стремление предотвратить прогрессирование инсульта
приводит к необходимости применения большого количества средств, влия
ющих на различные звенья патогенеза. Подобная практика обычно приводит
к полипрагмазии, нередко сопровождающейся осложнениями. Поэтому по иск
новых возможностей в комплексном лечении больных с ОНМК остаётся
актуальной проблемой ангионеврологии (Сагдуллаев А. Р., 2004; Панченко Е.
Н., 2005; Савельева И. Е., 2007; Скоромец А. А., Ковальчук В. В., 2007; Мир
джураев Э. М. и др., 2009).
Степень изученности проблемы
. В последние годы было проведено
немало научно-исследовательских работ по изучению воздействия немеди
каментозных методов на реабилитационные процессы в остром периоде ин
сульта. Проводились работы с использованием рефлекторной и надсосуди
стой лазеротерапии (Ахметзянова А. А., 2004), гирудорефлексотерапии
(Мирджураев Э. М. и др., 2009), высокоинтенсивной импульсной магнитной
стимуляции (Панченко Е. Н., 2005), термопунктурной диагностики и терапии
(Сагдуллаев З.Р., 2004), различных методик рефлексотерапии (Лукьянюк Е. В.
и др., 1997; Савельева И.Е., 2007), иглотерапии (Дмитриев В. К., 1997; Ку
кушкин М. Л., 1997; Мирджураев Э. М., Сагатов А.Р., 2008) в комплексном
лечении инсульта.
Несмотря на накопленный опыт использования различных немедикамен
тозных методов в комплексном лечении инсульта, остаётся открытым вопрос
максимального применения всех имеющихся возможностей рефлексотерапии
для наиболее интенсивного воздействия на церебральную гемодинамику и
активации собственных саногенетических механизмов организма больного,
что в свою очередь способствовало бы повышению эффективности ком
плексного лечения. Все эти проблемы требуют дальнейшей разработки и ис
следования. Дальнейшее изучение эффективности данного вида лечения, ос
нованного на традиционной восточной диагностике по пульсу и языку, инди
видуального подхода, сроков его начала, количества курсов в процессе реа
билитации пациентов, перенесших инсульт, представляется весьма полезным
и интересным.
Связь диссертационной работы с тематическими планами НИР
.
Диссертационная работа входит в план НИР ТашИУВ МЗ РУз.
Цель
исследования.
Совершенствование комплексного лечения боль ных с
ишемическим инсультом путем включения различных методов РТ в
острейшем и остром периоде.
4
Задачи исследования:
1. Провести сравнительную оценку эффективности комплексной тера
пии с включением РТ у больных с ИИ с различной степенью тяжести в ост
рейшем и остром периоде.
2. Определить эффективность рефлексотерапии на восстановление
двигательных нарушений, нарушений сознания, развитие постинсультной
тревоги и депрессии, качество жизни и социальной адаптации (Индекс Бар
теля), а так же на исход заболевания у больных с ишемическим инсультом в в
ранний восстановительный период и через год.
3. Исследовать динамику показателей РЭГ, УЗДГ МАГ и транскрани
альной допплерографии при включении рефлексотерапии в лечение больных
с ишемическим инсультом в остром периоде.
4. На основании полученных данных разработать алгоритм примене ния
различных методов рефлексотерапии у больных с ишемическим инсуль том в
острейшем и остром периоде.
Объект и предмет исследования:
объектом исследований явились 222
больных с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) по ише
мическому типу в каротидном бассейне, предметом - острое нарушение моз
гового кровообращения.
Методы исследования:
реоэнцефалографические, нейроофтальмологи
ческие, лабораторные, допплерография, электроэнцефалография, клиниче
ские шкалы для оценки тяжести состояния и неврологического дефицита.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Включение рефлексотерапии, основанной на ежедневном осмотре и
диагностике по пульсу и языку, эффективно влияет на восстановление созна
ния и неврологического дефицита в острейший период ишемического ин
сульта.
2. Применение рефлексотерапии по разработанному алгоритму, в рам ках
комплексного лечения острого инсульта повышает эффективность реаби
литации больных тяжелой и средней степени тяжести, увеличивая скорость и
степень регресса неврологического дефицита, двигательных нарушений,
снижает риск развития постинсультной тревоги и депрессии, улучшает каче
ство жизни (индекс Бартеля).
3. Включение различных методов рефлексотерапии в лечение острого
мозгового инсульта оптимизирует динамику восстановления параметров моз
гового кровотока по данным транскраниальной УЗДГ и РЭГ исследования,
ускоряя тем самым процесс восстановления больных и улучшая исход забо
левания.
Научная новизна.
Впервые проведено сравнительное изучение эффек
тивности рефлексотерапии, основанной на диагностике по пульсу и языку, в
комплексе ранних реабилитационных мероприятий на фоне медикаментоз
ной терапии в острейший и острый период ишемического инсульта у боль-
5
ных различной степенью тяжести состояния. Впервые разработаны рекомен
дации по проведению рефлексотерапии: с указанием методов РТ, оптималь
ного срока начала, количество курсов и длительностью курсов рефлексоте
рапии.
Впервые изучено влияние комплексного лечения с применением ре
флексотерапии, на уровень сознания, двигательные нарушения, психо
эмоциональное состояние, качество жизни и социальную адаптацию больных
с ОНМК по ишемическому типу в остром периоде.
Впервые проведено сравнительное исследование динамики показателей
транскраниальной УЗДГ под влиянием рефлексотерапии в комплексе ранних
реабилитационных мероприятий на фоне адекватной медикаментозной тера
пии в острый период.
Научная и практическая значимость результатов исследования.
Применение рефлексотерапии в комплексном лечении у больных с ост рым
мозговым инсультом возможно при различной степени тяжести состоя ния,
уровня нарушения сознания, независимо от глубины неврологического
дефицита, что делает возможным её применение в острейший и острый пе
риоды инсульта, т.е. в самые оптимальные сроки лечения инсульта. На осно
вании проведенных исследований предложена методика рефлексотерапии,
основанной на индивидуальном подборе рецептуры точек по пульсу и языку и
комбинации различных методов акупунктуры (корпоральной, скальпаку
пунктуры, электропунктуры, магнитопунктуры, микроиглотерапии и прижи
гания), а так же точечного и линейного массажа в комплексе с кинезотерапи
ей и ЛФК у больных с мозговым инсультом в остром периоде.
Реализация
результатов исследования.
Полученные результаты ис пользуются в
клинической практике работы неврологического отделения Андижанского
областного филиала РНЦЭМП, неврологического отделения клиники АГМИ.
Изданы методические рекомендации по применению методов рефлексо
терапии в комплексном лечении ишемического инсульта в остром периоде.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены на V Всерос сийской
Конференции «Актуальные проблемы сомнологии» (Москва, 2006). На VII
Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы
организации экстренной медицинской помощи: вопросы стандар тизации
диагностики и лечения в экстренной медицине» (Ташкент, 2007) бы ло
выступление с докладом. Работа апробирована на IV съезде неврологов
Узбекистана (Ташкент, 2008) и на Республиканской научно-практической
конференции «Современные проблемы психиатрии и неврологии» (Андижан,
2009). Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседа
нии кафедры неврологии имени академика А. Р. Рахимджанова ТашИУВ
(Ташкент, 2010), на заседании научного семинара при специализированном
совете Д087.49.02 ТашИУВ (октябрь, 2010). На Международной научно-
6
практической конференции «Актуальные вопросы неврологии» по материа
лам диссертации было выступление с докладом (Ташкент, 2010).
Опубликованность результатов.
По материалам диссертации опубли
кованы 11 научных работ, из которых: 1 методические рекомендации, 3 жур
нальные статьи, из них 2 статьи зарубежные, 7 тезисов-докладов, из них 1 за
рубежный.
Структура и объем работы.
Диссертация изложена на 132 страницах
компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов
и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, вы
водов, практических рекомендаций, литературного указателя, включающего
183 источников, из которых 125 работ авторов стран СНГ и 58 авторов даль
него зарубежья и приложения. Работа включает 32 таблицы и, иллюстриро
вана 15 рисунками.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
Материалы и методы исследования.
Под нашим наблюдением нахо
дилось 222 больных с острым нарушением мозгового кровообращения
(ОНМК) по ишемическому типу в каротидном бассейне, которые находились
на стационарном лечении в неврологическом отделении Республиканского
Научного Центра Экстренной Медицинской Помощи. Средний возраст боль
ных составил 61,7±4,14 лет, мужчин было 122 (55,0%), женщин – 100
(45,0%). Диагноз острого нарушения мозгового кровообращения ставился в
соответствии с классификацией НИИ неврологии (1985). Все пациенты были
разделены на две группы в зависимости от вида лечения:
- основную группу (n=134) – составили пациенты, которым проводилась
фармакотерапия в сочетании с методами физиотерапии, ЛФК и методами ре
флексотерапии - комплексная терапия;
- группу сравнения (n=88) – составили пациенты, которым проводилась
фармакотерапия в сочетании с методами физиотерапии и ЛФК - традицион
ная терапия.
Рефлексотерапия назначалась больным с момента поступления их в ста
ционар после клинико-инструментального обследования, т.е. не позднее 3
суток от начала заболевания.
Согласно концепции гетерогенности ишемического инсульта и патоге
незу инсульта в исследованиях преобладал атеротромботический тип разви
тия инсульта: у 72% больных основной группы и у 73% – группы сравнения,
кардиоэмболический – у 12% и у 11%, гемодинамический – у 10% и у 9% и
криптогенный 5% и у 7% соответственно по группам.
Согласно полученным данным, ишемический инсульт произошел впер вые у
77% пациентов основной группы, а в группе сравнения – в 72% случа ях.
Повторные инсульты были диагностированы в основной группе – у 23%, а в
группе сравнения – у 28%. По частоте встречаемости инсульта (первич-
7
ный и повторный) основная и группы сравнения различались незначительно
(Р>0,05).
Клиническая характеристика больных с локализацией процесса в каро
тидном бассейне была обусловлена нарастающим типом симптомов, очаго
вые симптомы превалировали над общемозговыми, которые при этом прояв
лялись небольшим оглушением или повышенной сонливостью.
Всем больным проводилось клинико-неврологическое обследование,
включавшее в себя: анализ жалоб, анамнеза, общий осмотр с акцентом на со
стояние сердечно-сосудистой системы, оценку неврологического статуса, а
также были применены нейровизуализационные, реоэнцефалографические,
нейроофтальмологические методы исследования, электроэнцефалография,
допплерография. Лабораторные исследования помимо стандартного общего
анализа мочи и крови, включали определение состояния системы гемостаза
(содержание фибриногена крови, ПТИ, время свертываемости) и некоторых
биохимических показателей.
Для детальной оценки двигательных, чувствительных, вегетативных
нарушений были применены медицинские шкалы, разработанные для остро
го периода ишемического инсульта, т.к. именно в этот период необходима
быстрая и полноценная оценка неврологического дефицита, для возможности
прогнозирования динамики восстановления нарушенных функций: шкала
инсульта Американского национального института здоровья – NIH (Adams
H.P., Biller J., 1989), шкала оценки мышечной силы (Вейсс М., 1986; Мс Peak
L.,1996), Оригинальная шкала Гусева Е. И.- Скворцовой В. И. (Е. И. Гусев, В.
И. Скворцова, 1991), Госпитальная шкала для оценки постинсультной трево
ги и депрессии (Hospital anxiety and depression scale A. S. Zigmond, R. P.
Snath, 1983; D. Wade, 1992), шкала Бартеля для оценки качества жизни паци
ентов
(
Barthel D. W., 1965г.) и шкала для оценки повышения мышечного то
нуса (Asworth, 1964; Grazke e.a., 1995). Статистическую обработку получен
ных результатов исследований производили с использованием стандартного
пакета прикладных программ статистической обработки.
При поступлении у больных с ишемическим инсультом наиболее харак
терным было постепенное нарастание очаговых неврологических симптомов
(в течение нескольких часов, а иногда и дней), а так же “мерцание” (то
ослабление, то усиление симптомов) в острый период ОНМК. Провоцирова
ли возникновение ОНМК колебания АД, эмоциональное и физическое пере
напряжение, реже вследствие диспепсических расстройств (рвота, диарея).
Анализ жалоб пациентов, обследуемых в первые часы после ОНМК,
позволил выделить наиболее часто встречающиеся симптомы заболевания. К
основным жалобам больных относились: головная боль, тошнота, шум в
ушах, иногда рвота, судороги, мышечные боли, слабость и нарушение дви
жений в конечностях, зрительные и речевые нарушения, изменение чувстви
тельности.
8
Анализ полученных реограмм показал, что состояние церебральной ге
модинамики у больных с ишемическим инсультом, подвержено выраженным
изменениям. Эти изменения проявляются в повышении тонуса сосудов пре
имущественно среднего и мелкого калибра с гиповолемией и нарушением
венозного оттока. У всех больных отмечалась межполушарная асимметрия
кровенаполнения сосудов головного мозга, больше выраженная в фронтома
стоидальном отведении.
Анализ полученных КТ данных показал, что у больных с ишемическим
инсультом гипертонического генеза выявляются значительные морфофунк
циональные изменения головного мозга, которые характеризуются появлени
ем гиподенсивных очагов, атрофических процессов в головном мозге, пока
зывают расширение желудочковой системы, указывают расположение сосу
дистого бассейна.
Согласно рекомендациям ВОЗ, при определении степени тяжести состо яния
больных с ОНМК по ишемическому типу использовались шкала NIH и шкала
Вейсcа. Все пациенты, согласно этим шкалам, были условно разделе ны на
три подгруппы по степени тяжести: легкую, среднюю и тяжелую.
Нарушение и степень восстановления различных функций больных, а
также эффективность реабилитационных мероприятий оценивались через год
после перенесенного инсульта с помощью шкалы Гусева Е. И.-Скворцовой
В.И. и шкалы Бартела. Соответственно полученным результатам определя
лось восстановление функций больных:
- отсутствие восстановления - среднее арифметическое количество бал
лов, набранное по перечисленным шкалам, составляло менее 25% баллов от
их максимального количества;
- минимальное - 25–49%;
- удовлетворительное - 50–75%;
- достаточное - 75–90%;
- полное - более 90%.
Традиционная терапия состояла из базисной и дифференцированной
медикаментозной терапии.
При восстановительном лечении больных, перенесших инсульт, в ком
плексе различных методов, направленных на решение основных задач реаби
литации, немаловажное значение придается рефлексотерапии.
Рефлексотерапия состояла из следующих методов: корпоральной аку
пунктуры, краниопунктуры, аурикулорефлексотерапии, электропунктуры,
магнитопунктуры, прижигания, точечного, поверхностного игольчатого, ли
нейного видов массажа.
Начало проведения первого сеанса приходилось на острейший и острый
период инсульта, выбор акупунктурных точек проводился ежедневно и ин
дивидуально каждому пациенту, основываясь на диагностике по пульсу и
языку
9
Включение меода рефлексотерапии в лечение больных с мозговым ин
сультом в острейшем и остром периоде, проводилось по алгоритму, разрабо
танному нами после анализа соответствующей литературы (рис. 1).
Больные ИИ
Острейший период Острый и РВП
Традиционная терапия
Ранние реабилитационные
мероприятия
Кинезотера пия
Лечение
положением
Общий массаж
Работа с
афазиологом
Рефлексотерапия
Корпораль
ная акупунк
тура
Поверхностно
игольчатый
Кра
ниопункту ра
Аурикуло
рефлексо
терапия
Массаж
Точечный
Электро- и
магнито
пунктура
Линейный
10
Рис. 1. Алгоритм комплексного лечения больных с ишемическим
инсультом
Результаты исследования и их обсуждение.
Согласно данным иссле
дования, рефлексотерапия оказывала положительное влияние на восстанов
ление функций постинсультных больных. Так, в группе больных, проходив
ших курс рефлексотерапии на фоне традиционной терапии, достаточная и
полная степень восстановления была зафиксирована в 69% случаев, тогда как
аналогичный показатель среди больных, лишенных данного вида лечения,
составил 34%.
В то же время минимальное восстановление и отсутствие такового в ос
новной группе больных отмечались только у 9%, а в группе сравнения - у
30%. Но нельзя сбрасывать со счетов исходного состояния здоровья, сопут
ствующих заболеваний, а самого главного действия традиционной терапии,
которое производится с первой минуты заболевания.
Анализ состояния больных, перенесших инсульт, по степени восстанов
ления функций через 1 год от начала заболевания в зависимости от сроков
начала проведения рефлексотерапии показал, что отсутствовало или было
минимальным восстановление у 9% из тех больных, которым иглорефлексо
терапию начинали проводить до 3 суток в острейшем периоде; у 29% – в сро
ки через 2-3 недели в остром периоде. Таким образом, наиболее оптималь
ным сроком начала проведения рефлексотерапии является острый период за
болевания в сроки до 3 суток.
На степень восстановления больных, перенесших инсульт, влияет и ко
личество курсов рефлексотерапии, проведенных в течение года после начала
заболевания.1-2 курса – у 36, 3-4 курса – у 85 больных и 5 курсов у 13 боль
ных, перенесших инсульт.
Так, в группе больных, которым курсы рефлексотерапии проводили 3-4
раза, достаточное и полное восстановление составило 77%. Минимальное
восстановление и его отсутствие отмечались у 11% больных данной группы.
Сравнивая группы больных, кому проводили 1-2 и 5 курсов данного вида ле
чения, можно отметить следующие факты. Достаточное и полное восстанов
ление отмечалось в 56% и 62% случаев соответственно.
Всем больным в процессе исследования проводилась транскраниальная
ультразвуковая допплерография магистральных артерий головы при поступ
лении, при выписке и через 3 месяца после лечения.
С целью исследования клинической эффективности рефлексотерапии в
комплексе ранних реабилитационных мероприятий на фоне медикаментозно
го лечения, проводилась оценка состояния больных с ишемическим инсуль
том. Состояние оценивалось в остром состоянии и в ранний восстановитель
ный период от начала заболевания. Рефлексотерапию начинали не позже тре
тьих суток от начала заболевания, т.е. в острый период, по 1-5 курсов на фоне
традиционной терапии. Положительная динамика восстановления моз-
11
гового кровотока по данным УЗДГ, более выраженная в основной группе
(табл. 1).
12
13
Нами в динамике проанализированы следующие доплерографические
показатели мозговой гемодинамики: средняя скорость кровотока (Vmean),
индекс Пурселло (RI), индекс Гослинга (PI). Анализ допплерограмм показал,
кровообращения в каротидном бассейне (рис. 2).
что при гипертонической энцефалопатии происходит изменение показателей
1,8 1,6 1,4 1,2 1
0,8 0,6 0,4 0,2
0,9
0,72
1,73
0,87
0,9
0,8
1,69
1,1
0
Основная Сравнения
RI PI RI PI Острейший РВП
90 80 70 60
50 40 30 20
10
74,64
88,74
72,53
80,47
0
Основная Сравнения
Vm Vm
Острейший РВП
Рис. 2. Показатели допплерометрии в острейший и ранний восстановитель
ный периоды в бассейне СМА
14
Например, уровень показателя индекса Пурселло (RI) в ОСА, в острей
ший период имел достаточно высокое значение 0,72, в острый период после
полученных 2 сеансов рефлексотерапии на фоне традиционной терапии
уменьшился до 0,62 (P<0,001), а уже в ранний восстановительный период по
сле 4-го курса снизился до 0,59 (P<0,001) (рис. 2). А если провести сравни
тельный анализ этого показателя с аналогичным у больных группы сравне
ния, то после 2 курсов рефлексотерапии снижение коэффициента Пурселло у
больных в основной группе снизился на 31,1% больше, чем в группе сравне
ния. Улучшение состояния больных основной группы вследствие нормализа
ции мозгового кровообращения по сравнению с больными группы сравнения
отмечалось с высокой степенью достоверности (P<0,001). Таким образом,
при ишемическом инсульте происходит резкое повышение не только индекса
Пурселло, но более выраженное – индекса Гослинга. Динамика снижения
индекса Гослинга (PI) в ОСА наблюдается такая же, с высокой степенью до
стоверности по сравнению с острейшим периодом. Средние скорости крово
тока в основной сонной артерии в обеих группах близки по значениям и ста
тистически не различимы.
Кроме того, увеличение индекса Гослинга свидетельствует о нарушении
венозного оттока. Как известно, на начальном этапе венозный стаз имеет по
ложительное значение, так как сосудистое “русло” головного мозга остается
заполненным кровью, а не запустевает. Но по мере увеличения степени ве
нозного застоя прогрессирует гипоксия мозга, и при применении рефлексо
терапии в комплексном лечении нормализует венозный отток.
Аналогичная картина наблюдается и во ВСА и СМА. Данные таблицы 1
убедительно доказывают, что чем раньше применить рефлексотерапию, тем
быстрее восстанавливается и нормализуется мозговой кровоток.
В результате проведенного лечения регресс очаговых неврологических
симптомов и клинических синдромов наблюдался во всех группах больных.
Наиболее выраженным он был в основной группе, чем в группе сравнения.
При повторном исследовании состояния интракраниальных артерий по
данным транскраниальной допплерографии в основной группе наблюдалось
статистически значимое, по отношению к группе сравнения, увеличение ко
личества больных с симметричным кровотоком и асимметричным кровото
ком и уменьшение количества больных с интракраниальной окклюзией. Так
же следует отметить, что положительная динамика оптимизации параметров
мозгового кровотока, повышение степени вероятности благоприятного исхо
да в ранний восстановительный период, имели место в группе больных, ко
торым на фоне традиционной терапии применяли рефлексотерапию.
У больных, получавших на фоне традиционной терапии, рефлексотера
пию регресс неврологических симптомов, в том числе нарушение сознания,
происходил с опережением на 3-4 суток, и был более выраженным по срав
нению с результатами больных группы сравнения.
15
При анализе показателей шкалы NIH, полученных после проведения ле
чения (в среднем на 10-12 сутки от начала инсульта), было выявлено стати
стически значимое улучшение состояния больных с ОНМК. Более выражен
ный регресс неврологического дефицита наблюдался в основной группе
больных, получившей комплексное лечение, включающее рефлексотерапию.
Уровень показателей у больных с ОНМК в основной группе после лечения
при средней степени тяжести значения показателей уменьшились в 2,1 раза и
у больных группы сравнения в 1,3 раза, при тяжелой степени – 1,7 раза и в
1,2 раза соответственно по группам относительно данных после лечения.
При анализе показателей по шкале Гусева Е.И.-Скворцовой В.И. в ос
новной и группе сравнения, через год, было выявлено статистически значи
мое улучшение состояния больных с ишемическим инсультом. Различия в
результатах лечения у больных основной группы статистически более значи
мы, обладают высокой степенью достоверности (P<0,001), чем в группе
сравнения.
Анализ динамики показателей мышечной силы по шкале Вейсса в ост
рый и ранний восстановительный период инсульта у больных группы срав
нения показал, что восстановление сразу после лечения и через 3 месяца эф
фективны и статистически значимы (P<0,001), а у больных группы сравнения
степень восстановления в 1,7 раза ниже (табл. 2).
Таблица 2
Динамика мышечной силы по шкале Вейсса в острый и
ранний восстановительный период инсульта
Периоды
Основная группа
Группа сравнения
В руке
(в баллах)
В ноге
(в баллах)
В руке
(в баллах)
В ноге
(в баллах)
До лечения
1,2±0,08
1,3±0,09
1,4±0,1
1,5±0,1
После лечен
3,1±0,08***
3,2±0,08***
1,8±0,1
1,9±0,2
Через 3 мес
3,9±0,08***
4,0±0,08***
2,2±0,1
2,4±0,2
Примечание: * - различия между данными до и после лечения достоверны (*
- P<0,05, *** - P<0,001)
Восстановление мышечного тонуса способствует нарастанию мышечной
силы, восстановлению произвольных движений, способствуя тем самым по
вышению эффективности реабилитационных мероприятий и улучшению ка
чества жизни больного перенесшего ишемический инсульт.
По Госпитальной шкале постинсультной тревоги и депрессии нами были
протестированы больные в количестве 46 (25-из основной, 19-из контроль
ной группы).
Согласно полученным данным, в обеих группах больных, участвовав
ших в исследовании, в процессе лечения наблюдалась положительная дина-
16
мика показателей, определяемых при помощи Госпитальной шкалы постин
сультной тревоги и депрессии. Применение различных методик РФ в сочета
нии с реабилитационными мероприятиями на фоне медикаментозной тера
пии эффективно приводит к ускорению восстановления двигательной актив
ности, профилактики развития постинсультной тревоги и депрессии, сниже
том (рис. 3).
ния уровня инвалидизации и повышения качества жизни больного с инсуль
18 16 14 12 10 8
6
4
2
13,97
17,03
7,57
16,33
12,97
9,84
7,6
5,93
0
Левополушарный Правополушарный Левополушарный Правополушарный
Основная Сравнения
До лечения После До лечения После
Рис. 3. Средние показатели Госпитальной шкалы постинсультной тревоги
и депрессии у больных с ИИ
Суммируя вышесказанное приходим к выводу, что эффективность ком
плексной терапии во всех случаях превышала традиционную, не давала
осложнений и побочных реакций, эффект лечения определялся уже после 1-2
сеансов рефлексотерапии.
РТ позволяет обеспечивать рефлекторную коррекцию функциональных
систем практически на всех уровнях центральной нервной системы, оказыва
ет выраженное влияние на активность гипофизарно-надпочечниковой, сим
пато-адреналовой, опиоидной и других систем нейрогуморальной регуляции,
нормализуя их деятельность при ИИ.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Выводы:
1. Использование рефлексотерапии, основанной на диагностике по
пульсу и языку, на фоне медикаментозной терапии в острейший период су
щественно улучшает результаты лечения, в 2 раза сокращает срок восстанов
ления сознания. Чем раньше включают рефлексотерапию в комплексное ле
чение, тем быстрее происходит восстановление больных с инсультом.
17
2. Применение комбинации различных методик рефлексотерапии в
комплексе реабилитационных мероприятий на фоне медикаментозной тера
пии эффективно, в плане восстановления двигательной активности, профи
лактики развития постинсультной тревоги и депрессии, снижения уровня ин
валидизации и повышения качества жизни больного с инсультом.
3. Рефлексотерапия положительно влияет на гемодинамические показа
тели церебрального кровотока и исход заболевания по данным реоэнцефало
графии и допплерографии.
Практические рекомендации.
1. При проведении ранних реабилитационных мероприятий у больных с
мозговым инсультом в острейшем и остром периоде необходимо применять
индивидуально подобранное сочетание точек воздействия. У больных с
нарушением сознания целесообразно проводить «точечное» кровопускание
из периферических точек P11, C9, MC9, GI1, TR1, IG1.
2. Для улучшения двигательной реабилитации больных, перенесших
инсульт, целесообразно применение нескольких методов рефлексотерапии
(корпоральной акупунктуры, краниопунктуры, аурикулопунктуры, электро
пунктуры, магнитопунктуры, термопунктуры в сочетании с массажем (по
верхностно игольчатым, точечным, линейным) и кинезотерапией.
3. Для более интенсивного воздействия на церебральную гемодинами ку
и саногенетические резервы организма больного показано сочетание кор
поральной акупунктуры с аурикулопунктурой и скальптерапией.
4. С целью улучшения исхода заболевания рекомендуется применение
рефлексотерапии по разработанному алгоритму, с учетом количества курсов,
длительности перерывов между ними, раннего начала и индивидуального
подхода.
CПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Гафуров Б. Г., Аманова Н. З. Влияние рефлексотерапии на нарушения
сна и бодрствования при ишемическом инсульте // V Всероссийская конф.
«Актуальные проблемы сомнологии». Тез. докл. - Москва, 2006. - С. 29.
2. Аманова Н. З., Зупарова Л. М., Гафуров Б. Г. Роль иглорефлексоте
рапии в комплексном лечении больных с ишемическим инсультом в остром
периоде заболевания //VII Республиканская научно-практическая конф. «Ак
туальные проблемы организации экстренной медицинской помощи: вопросы
стандартизации диагностики и лечения в экстренной медицине». Тез. докл. -
Ташкент, 2007. - С. 45.
3. Аманова Н. З. Влияние рефлексотерапии на восстановление двига
тельных расстройств у больных с ишемическим инсультом // Неврология. -
Ташкент, 2007. - №2. - С. 18-20.
18
4. Гафуров Б. Г., Аманова Н. З. Влияние рефлексотерапии на эмоцио
нальное состояние больных перенесших ишемический инсульт // Неврология.
Материалы IV съезда неврологов Узбекистана. Тез. докл. - Ташкент, 2008. -
№3,4. - С. 52.
5. Гафуров Б. Г., Аманова Н. З., Зупарова Л. М. Влияние рефлексоте
рапии на уровень сознания у больных с ишемическим инсультом // Невроло
гия. Материалы IV съезда неврологов Узбекистана. Тез. докл. - Ташкент,
2008. - №3,4. - С. 54.
6. Гафуров Б. Г., Аманова Н. З., Зупарова Л. М. Эффективность ре
флексотерапии при лечении мышечной спастичности у больных с ишемиче
ским инсультом // Неврология. Материалы IV съезда неврологов Узбекиста
на. Тез. докл. - Ташкент, 2008. - №3,4. - С. 53.
7. Гафуров Б. Г., Мирджураев Э. М., Аманова Н. З. Рефлексотерапия в
комплексном лечении ишемического инсульта: методические рекомендации. -
Ташкент, 2008. - 18 с.
8. Гафуров Б. Г., Аманова Н. З. Эффективность рефлексотерапии в
комплексном лечении ишемического инсульта в раннем восстановительном
периоде заболевания // Республиканская научно-практическая конф. «Совре
менные проблемы психиатрии и неврологии». Тез. докл. - Андижан, 2009. - С.
54-55.
9. Гафуров Б. Г., Аманова Н. З. Рефлексотерапия в комплексном лече нии
больных с острым ишемическим мозговым инсультом // Медицинский
Альманах. - Нижний Новгород, 2009. - №4(9). - С. 190-193.
10. Гафуров Б. Г., Аманова Н. З., Мастибеков Н. Оценка эффективности
рефлексотерапии у больных с ишемическим инсультом в остром периоде при
различных типах церебральной гемодинамики // Врач-аспирант. - Воронеж,
2010.-№6(43).- С. 66-71.
11. Аманова Н. З., Гафуров Б. Г. Методологические подходы к приме
нению рефлексотерапии в остром периоде инсульта // Неврология. Материа
лы международной научно-практической конференции «Актуальные вопро
сы неврологии». Тез. докл. - Ташкент, 2010. -№4. - С. 88.
19
Тиббиет фанлари номзоди илмий даражасига талабгор Аманова
Наргис Зафаровнанинг 14.00.13.- асаб касалликлари ихтисослиги
бўйича «Мия инсульти касаллигида рефлексотерапиянинг эрта
реабилитацион тадбирлар тўпламидаги роли» мавзусидаги номзодлик
диссертация ишининг
РЕЗЮМЕСИ
Таянч (энг муҳим) сўзлар:
рефлексотерапия, ишемик инсульт, эрта
реабилитацион тадбирлар
Тадқиқот объектлари:
уйкув артерия ховузидаги ўткир бош мия қон
айланишини ишемик типда бузилиши билан ҳасталанган беморлар. Жами
222.
Ишнинг мақсади:
ишемик инсульт билан ҳасталанган беморларда
ногиронлик даражасини камайтириб, кундалик хаетини фаоллаштириш ва
комплекс даволаш жараенини такомиллаштириш мақсадида рефлексо
терапиянинг методларини қўллаш.
Тадқиқот методлари:
реоэнцефалографик, нейроофтальмологик, транс
краниал допплерографик, электроэнцефалографик ва лаборатор текшириш
усуллари ва невростатусни баҳолаш учун клиник шкалалар.
Олинган натижалар ва уларни янгилиги:
Биринчи маротаба, ишемик
инсульт (ўта ўткир, ўткир ва эрта реабилитацион давриларида) билан
ҳасталанган, оғирлик холати ҳар ҳил даражада беморларни комплекс
даволашда, яъни доривор воситалар терапияси ва эрта реабилитацион
тадбирлар билан, рефлексотерапиянинг самарадорлик даражаси таққосланди.
Шунингдек, рефлексотерапияни ўткизиш бўйича, услубий қўлланмада
биологик фаол нуқталар, рефлексотерапиянинг методлари, уни бошлаш
оптимал муддати, курсларни сони ва уларнинг орасидаги муҳлати
кўрсатилган. Ишемик инсульт билан ҳасталанган беморларда, комплекс
даволаш жараенида, рефлексотерапиянинг, ҳушни, ҳаракатларни, уйқувни
бузилишлари тикланишига, руҳий ҳолатига, фаол ҳает ва социал
адаптациясига бўлган таъсири ва самарадорлик даражаси анализ қилинди.
Амалий аҳамияти:
Ўтказган тадқиқот натижаларига асосланиб ишемик
инсульт билан ҳасталанган беморларда умумий уқалаш ва кинезотерапия
тадбирлари
билан
бирга,
биологик
нуқталар
массажи,
ҳамда,
рефлексотерапиянинг турли ҳил методлари, инсультни ўткир даврида, жорий
қилиш методикаси таклиф қилинди.
Тадбиқ этиш даражаси ва иқтисодий самарадорлиги:
олинган
натижалар Республика тез тиббий ердам илмий марказининг Андижон
вилоят филиали асаб касалликлари бўлимида, Андижон давлат тиббиет
институтининг клиникаси асаб касалликлари бўлимида клиник амалиетида
қўлланилмоқда.
Қўлланиш (фойдаланиш) соҳаси:
неврология
20
РЕЗЮМЕ
диссертации Амановой Наргис Зафаровны на тему: «Роль рефлексоте
рапии в комплексе ранних реабилитационных мероприятий у больных с
мозговым инсультом» на соискание ученой степени кандидата медицин
ских наук по специальности 14.00.13 - Нервные болезни
Ключевые слова:
Рефлексотерапия, ишемический инсульт, ранние ре
абилитационные мероприятия,
Объекты исследования:
222 больных с острым нарушением мозгового
кровообращения по ишемическому типу в каротидном бассейне.
Цель
работы
: Совершенствование комплексного лечения больных с ишемическим
инсультом путем включения различных методов РТ в острей шем и остром
периоде с целью снижения уровня инвалидизации и улучше ния качества
жизни больных
Методы исследования:
Реоэнцефалографические, нейроофтальмологи
ческие, допплерография, электроэнцефалография, клинические шкалы для
оценки невростатуса.
Полученные результаты и их новизна:
Впервые проведено сравни
тельное изучение эффективности рефлексотерапии в комплексе ранних реа
билитационных мероприятий на фоне медикаментозной терапии в острей
ший, острый и ранний реабилитационный периоды ишемического инсульта у
больных различной степенью тяжести состояния. Разработаны рекомендации
по проведению рефлексотерапии: с указанием методов РТ, оптимального
срока начала, количество курсов и длительностью перерыва между курсами
рефлексотерапии. Изучено влияние комплексного лечения с применением
рефлексотерапии и без ее включения, на уровень сознания, двигательные
нарушения, психо-эмоциональное состояние, сон, качество жизни и социаль
ную адаптацию больных с ишемическим инсультом в остром периоде. Разра
ботан алгоритм прогнозирования состояния больного после перенесенного
ишемического инсульта.
Практическая значимость:
На основании проведенных исследований
предложена методика рефлексотерапии на основе комбинации различных
методов акупунктуры, а так же точечного и линейного массажа в комплексе с
кинезотерапией и ЛФК у больных с ишемическим инсультом в остром пери
оде.
Степень внедрения и экономическая эффективность:
Полученные
результаты используются в клинической практике работы неврологического
отделения Андижанского областного филиала Республиканского научного
центра экстренной медицинской помощи, неврологического отделения кли
ники Андижанского государственного медицинского института.
Область применения:
Неврология
21
Thesis of Amanova N. Z. of a scientific degree competition of the candi
date of medical sciences on a speciality 14.00.13 - Diseases of nervous system
subject «Reflexotherapy role in a complex of early rehabilitation actions at
patients with a brain stroke»
RESUME
Keywords
: Reflexotherapy, an ischemic stroke, early rehabilitation actions.
Subjects of research
: 222 patients with sharp infringement of brain blood
circulation on ischemic type in carotid pool.
Purpose the work
: Perfection of complex treatment of patients with an is
chemic stroke by inclusion of various methods РТ in the sharpest and sharp period
for the purpose of level decrease disability and improvements of quality of a life of
patients
Methods of research
: Rheoencephalography, neuroophthalmology, doppler,
electroencephalography, clinical scales for an estimation neurologic syndrome.
The
results obtained and their novelty:
For the first time in a complex of early
rehabilitation actions against medicamentous therapy comparative studying of
efficiency of reflexotherapy is spent to the sharpest, sharp and early rehabilita tion
the periods of an ischemic stroke at sick of various severity level of a condi tion.
Recommendations about reflexotherapy carrying out are developed: with in
structions of methods РТ, optimum term of the beginning, quantity of courses and
duration of a break between reflexotherapy courses. Influence of complex treat
ment with application of reflexotherapy and without its inclusion, on conscious
ness level, impellent infringements, a psycho-emotional condition, a dream, quality
of a life and social adaptation of patients with acute disease of cerebral stroke on
ischemic type in the sharp period is studied. The algorithm of forecasting of a con
dition of the patient after the transferred ischemic stroke is developed.
Practical
value:
On the basis of the spent researches the technique of reflexo therapy on the
basis of a combination of various methods of acupuncture and as dot and linear
massage in a complex with kinesitherapy and medical exercises at patients with an
ischemic stroke in the sharp period is offered.
Degree of embed and economic effectivity
: the Received results are used in
clinical practice of work of neurologic branch of the Andizhan regional branch of
the Republican centre of science of emergency medical aid, neurologic branch cli
niks of the Andizhan state medical institute.
Field of application
: Neurology
22
