ПЕДИАТРИЯ
Ergasheva M.N.
09
g:
JOLALARDA SEPSIS TERAPIYASINING ZAMONAVIY TA’RIFLARI VA PRINTSIPLARI
s
>s
09
4
Toshkent pediatriya tibbiyot instituti
Sepsis - bu organizmning infektsiyaga
[2-4]. Oldingi tadqiqotlar shuni ko'rsatdiki,
^fatobiologik reaktsiyasini turlicha ko'rsatishi
mumkin bo'lgan va o'limga olib keladigan
soqibatlarga olib keladigan turli xil xavflarni, shu
;
|umladan yoshga bog'liq xavflarni keltirib
chiqaradigan kasalliklarning kombinatsiyasi bo'lgan
holat.
So'nggi yillargacha bolalar sepsisi,
tizimli yallig'lanish reaktsiyasi sindromi mezonlari
febril isitma bilan yotqizilgan bolalarning 90
foizida uchraydi, ulardan faqat 5 foizi reanimatsiya
bo'limiga o'tkazishni talab qiladi va 81,8 foizida
ikkitadan ortiq mezon kuzatiladi [5-6].
Biroq, Sepsis-3 konsensusidagi sepsis
mezonlari faqat kattalar aholisi uchun tavsiya
etiladi, ayniqsa, SOFA shkalasi pediatrik yosh
bo'lgan infektsiya sifatida ta'riflangan [1]. Biroq,
kattalar va bolalarda o'tkazilgan ko'plab tadqiqotlar
ushbu yondashuvning o'ziga xosligini Sa tizimli
yallig’lanish
reaktsiyasi
sindromini
kam
uchraydigan kompensatsion xususiyatini ko'rsatdi.
Shu sababli, uning eng so'nggi ta'rifi ^Sepsis-3)
sepsisning
asoratlanmagan
infektsiyadan
makroorganizmning infektsiyaga reaktsiyasining
disregulyatsiyasi tufayli hayot uchun xavfli a'zolar
disfunktsiyasi
mavjudligi
ilan
farqlanishini
ta'kidlaydi. Organik mezonlari,
yoki undan ko'pga ortishi septik jarayon
^□oshlanishining mezoni ekanligi taklif qilingan.
guruhi
uchun
ishlab
chiqilmagan
yoki
moslashtirilmagan. Shu bilan birga, sepsisga
qarshi kurashning asosiy masalalaridan biri eng
erta tan olinishi, ya'ni infektsiyani va organik
disfunktsiyaning muhim belgilarini aniqlashdir[7].
Ideal holda, bolalarda sepsis va septik shokni
klinik belgilar bilan aniqlash kerak: gipo- yoki
gipertermiya,
ruhiy
holatning
o'zgarishi,
kapillyarlarning to'lishi, ammo bu belgilar tizimli
yallig'lanish reaktsiyasi sindromi kabi o'ziga xos
emas.
Afsuski,
hozirgi
vaqtda
organlar
disfunktsiyasini baholay olish va sepsisni aniqlash
mezonlari aholi daromadlari va sog'liqni saqlashga
investitsiyalari yuqori bo'lgan
Sepsis-3
konsensusining asosiy
tamoyillaridan biri sepsisni yuqumli bo'lmagan
kasalliklar va bemorning hayoti uchun xavfli
bo'lmagan infektsiyalardan farqlash bilan bog'liq
mamlakatlardagi muassasalar bilan cheklangan.
Shu bilan birga, sepsisning aksariyat holatlari past
va o'rta daromadli odamlarda uchraydi. [7,8,9].
Disfunktsiya
Ballar
0
1
2
3
4
5
6
Nevrologik
Glasgov Koma jadvali *
> 11
5-10
3-4
Qorachiq reaktsiyasi
Ikkalasi ham
reaksiyaga
kirishadi
Yurak-qon tomir
Qonda laktat miqdori (mmol/l)
<5,0
5,0-10,9
>11,0
O'rtac ia qon bosimi (mm Hg) (oylar
0-<1
> 46
31-45 17-30
< 16
1-11
> 55
39-54 25-38
< 24
12-23
> 60
44-59 31-43
< 30
PELOD 2 ballari
1-jadval
b
disfunktsiyaning paydo bo'lish
girfektsiya tufayli SOFA
ko'rsatkichining 2 ball
237
Jadvalga qo'shimcha ravishda, infektsiya
va sepsisni tashxislash uchun turli xil biomarkerlar
keng qo'llaniladi. Ular orasida prokalsitonin testi
va qonda laktat darajasini qo'llashning afzalligini
ta'kidlash kerak, ularning boshlang'ich darajasi
bolalarda o'limning ortishi bilan bog'liq [10].
Shunday qilib, hozirgacha mavjud ma'lumotlar
shuni ko'rsatadiki, OD (pSOFA yoki PELOD-2
shkalasi) joriy terminologiyasining afzalligi Sepsis
2005ga nisbatan prognostikaning samaradorligini
yaxshilaydi. Ular bolalarga nisbatan qo'llanilishi
mumkin (3-jadval).
"Sepsis" atamasi universal ta'rif bo'lib, turli
yo'llar bilan namoyon bo'ladigan va yoshga qarab
turli xil xavf va natijalarga ega bo'lgan kasalliklar
kombinatsiyasini ifodalaydi [11-12].
Intensiv terapiya. Bolalarda sepsisni
aniqlashda, protokol [13] 1 soat ichida tomir ichiga
suyuqlik yuborishni ta'minlash, infuzion terapiyani
boshlash, antibiotiklarni yuborish (bundan oldin
mikrobiologik tekshirish uchun namunalar olinishi
kerak) va kerak bo'lganda vazoaktiv vositalarni
qo'llashni tavsiya qiladi. Umumiy qabul qilingan
yoki mahalliy protokollarga rioya qilish tavsiya
etiladi, ularga amal qilish bolalarda terapiya
natijalarini yaxshilashga olib keladi [14,15].
Bundan tashqari, bolalarda sepsisni erta
tashxislash va davolash bo'yicha tavsiyalar
tamoyillariga rioya qilish intensiv terapiya
samaradorligini oshirishi va o'limni 2 baravardan
ko'proq kamaytirishga olib keladi [16,17].
2-jadval
pSOFA reytingi
Disfunktsiya
Ballar
Nafas olish
PaO-ZFiO-
> 400
300-399
200-299
100-199
<100
SpO
2
/FiO
2
> 292
264-291
221-264
148-220
<148
Yurak-q Anglatadi. qon bosimi (mi (Pg • kg-
on tomir
n Hg) yoki vazopressorlar
• min-1)
0- <1 oy.
> 46
< 46
Dofamin < 5 pg
• kg-1• min-1 or
dobutamin har
qanday
Dofamin > 5 pg • kg-
1 • min-1 Adrenalin
or noradrenalin < 0.1
pg •
Dofamin> 5 in-
1
1-11 oy
> 55
<55
12-23 oy
> 60
<60
24-59 oy
> 62
<62
24-59
> 62
46-61 31-43
< 31
60-143
> 65
49-64 36-48
< 35
> 144
> 67
52-66 38-51
< 37
Buyrak, kreatinin (pmol/L) (oylar)
0-<1
< 69
> 70
1-11
< 22
> 23
12-23
< 34
> 35
24-59
< 50
> 51
60-143
< 58
> 59
> 144
< 92
> 93
Nafas olish
PaO
2
/FiO
2
> 61
< 60
PaCO2 (mm Hg).
< 58
59-94
> 95
o'pkaning
sun'iy
ventilyatsiyasi
No
Yes
Gematologik ko’rsatkichlar
Leykositlar (х10
9
/л)
> 2
< 2
Trombositlar (x 10
9
/л)
> 142
77-141
< 76
O'lim ehtimoli= 1/(1+exp [-logit (mortality)]);
Logit (o'lim) = -6,61+0,47 x PELOD-2;
П
ос
вя
щ
ае
тс
я
к
1
00
-л
ет
и
ю
с
о
дн
я
р
ож
де
н
и
я
п
ро
ф
ес
со
р
а
К
ар
и
м
а
С
ул
ей
м
ан
ов
и
ч
а
С
ул
ей
м
ан
ов
а
ПЕДИАТРИЯ
с
с
а
а
§
J
S
4
е
«
5
S
с
с
с
3
«
§
3
S
4
е
«
§
S
с
«
b
s
«
с
с
с.
с.
4
■
б
144-216 oy
> 67
<67
dozada
kg-1 • min-
1
> 216 oy.
> 70
<70
Buyrak, kreatinin (mg/dL)
0- < 1 oy.
<0,8
0,8-0,9
1,0-1,1
1,2-1,5
> 1,6
1-11 oy
<0,3
0,3-0,4
0,5-0,7
0,8-1,1
> 1,2
12-23 oy.
<0,4
0,4-0,5
0,6-1,0
1,1-1,4
> 1,5
24-59 oy
<0,6
0,6-0,8
0,9-1,5
1,6-2,2
> 2,3
60-143 oy
< 0,7
0,7-1,0
1,1-1,7
1,8-2,5
> 2,6
144-216 oy
<1,0
1,0-1,6
1,7-2,8
2,9-4,1
> 4,2
i
> 216 oy.
<1,2
1,2-1,9
2,0-3,4
3,5-4,9
> 5,
Gematologik
Trombotsitlar /10'7.1
> 150
100-149
50-99
20-49
<
Buyrak
Bilirubin (mg/dL)
<1,2
1,2-1,9
2,0-5,9
6,0-11,9
2
I
1
Nevrologik
Glasgov Koma jadvali
15
13-14
10-12
6-9
6
X.
I
3-jadval
Г
Bolalarda sepsisni tavsiflovchi mavjud va taklif qilingan atamalar
№
№
Ta’rif
IPCSS 2005 [14]
Pediatrik sepsis
Yondashuv
Mutaxassis konsensus tizimli yallig'lanish
reaktsiyasi sindromi Og'ir sepsis
Septik shok
Ekspert konsensus
Sepsis
Septik shok
с
с
5
S
Е
Klinik mezonlar
in
t
С
(■
Klinik mezonlarning ta'riflari
3
S
h
4
Е
S epsis
Tizimli yallig’lanish reaktsiyasi sindromi ,
infektsiyaga bog’liq
INFEKTSION reaktsiyasining
disregulyatsiyasi natijasida yuzaga
kelgan hayot uchun xavfli organ
disfunktsiyasi
С
h
4
«
—
Og’ir sepsis
1
Yurak-qon tomir disfunktsiyasi yoki ikki va
undan ortiq boshqa tizimlarning
disfunktsiyasi bilan kechuvchi sepsis
Yo’q
с
с
-
с
Septik shok
Yurak-qon tomir disfunktsiyasi bilan
kechuvchi sepsis
Yurak-qon tomir va metabolik
kasalliklar o'limning oshishi bilan
bog'liq bo'lgan sepsisning o'zgarishi
infektsiyaga oid qo’shimcha klinik mezonlar
Sepsis
> SIRS mezonlarining 2 tasi
O'lim xavfi haqida ma’lumot berish
uchun amal qiladigan oson
o'lchanadigan klinik o'zgarishlar
kombinatsiyasi (pSOFA yoki
PELOD-2 shkalasi)
Og’ir sepsis
Yurak-qon tomir disfunktsiyasi yoki ikki va
undan ortiq boshqa tizimlarning
disfunktsiyasi
Yo’q
Septik shok
Yurak-qon tomir disfunktsiyasi
Vazopressor qo'llab-quvvatlashni
talab qiladigan perfuziya yoki
gipotenziya bilan sepsis ±
Giperlaktatemiya
239
Ma'lumki, infektsiya o'chog'ini nazorat
qilish sepsisning natijasi va o'z vaqtida yetarli
antibiotik terapiyasi uchun asosiy rol o'ynaydi[18].
Bolalarda antibiotiklarni birinchi marta qo'llash
vaqti muhim ahamiyatga ega, shuning uchun
ulardan foydalanishning 1 soatga kechikishi
mustaqil ravishda o'lim xavfini oshishi bilan
bog'liq. Kristalloidlar va/yoki kolloidlar bilan
volemik kompensatsiya taktikasi septik shok bilan
og'rigan bolalarning omon qolish darajasi uchun
asos bo'lishi odatda qayd etiladi [19,20,21].
Bolalarda arterial gipotenziya so'nggi
gipovolemiya hisoblanadi: aylanma qon hajmining
20% yoki undan ko'pini yo'qotganda, normal qon
bosimini saqlab qolish mumkin. Agar kattalarda
arterial gipotenziya septik shokning uchta zarur
mezonlaridan biri bo'lsa, bolalarda u faqat septik
shokning kech bosqichlarida namoyon bo’ladi [22].
Agar qon aylanishi 20 ml/kg ni uchta
bolusdan keyin tiklanmasa,
vazopressorni
qo'llab-quvvatlash kerak. Kristalloidlar orasida
muvozanatli kristalloidlar shubhasiz ustunlikka ega
[23,24,25]. Sepsis albumin eritmalaridagi kolloidlar
orasida tanlab olinadigan dorilar mavjud [26].
Bolalarda
infuzion
terapiya
kattalarnikiga
qaraganda
ancha
xavliroq
va
murakkab:
boshlang'ich volemik kompensatsiya izotonik
kristalloid eritmalar yoki albuminni 5-10 minut
davomida 20 ml / kg bolus yuborish orqali, so'ngra
bir soat ichida yana 40-60 ml yuborish bilan
boshlanadi.
Biroq, bolus reanimatsiyasining roli
noaniqligicha qolmoqda [27,32]. Ikki tizimli
tekshiruv bolalarda bunday terapiyaning zararli
ta'sirini aniqladi [28, 29]. M. Bregje va boshqalar
[30] septik shok bilan og'rigan bolalarda dastlabki 2
soat ichida yuqori suyuqlik miqdori mustaqil
ravishda bolalarning reanimatsiyada uzoq vaqt
qolish va sun'iy ventilatsiya davomiyligi bilan
bog'liqligini aniqladi.
Ko'zlarning
ochilishi
1 yoshdan katta
1 yoshdan kichik
4 3
2
1
O'z-o'zidan
Nutq buyrug'i bo'yicha
og'riq
Reaktsiya yo'q
O'z-o'zidan
Nutq buyrug'i bo'yicha og'riq reaktsiya yo'q
Eng yaxshi
vosita javobi
6 5 4
3 2
1
Buyruqning
bajarilishi
Og'riqning lokalizatsiyasi
Fleksion - orqaga tortish
Patologik
fleksion
(detserebral
qattiqlik)
Flexion
(kesuvchi
qattiqlik) Javob yo'q
Og'riqning lokalizatsiyasi Oddiy fleksiyon Patologik fleksion
(desertifikatsiyaning qattiqligi)
Fleksion (kesuvchi qattiqlik)
Javob yo'q
5 yoshdan katta
2-5 yosh
0-23 oy
Eng yaxshi
nutqiy javob
5
4
3
2
1
Yo'naltiriladigan va aloqa
qilish mumkin
Muvofiq bo'lmagan nutq
chalkashligi
Rag'batlantirishga javoban
yoki o'z-o'zidan individual
so'zlar Rag'batlantirishga
javoban yoki o'z-o'zidan
paydo
bo'ladigan
tushunarsiz tovushlar Javob
yo'q
Yoshga mos nutq ishlab chiqarish
Gugulash, jilmayish yoki
norozilik
ko'rsatish
Noto'g'ri nutq chalkashligi qichqiriq
va / yoki yig'lash
Epizodik
yig'lash,
yig'lash
Doimiy
yig'lash yoki yig'lash
Nola
Nola
П
ос
вя
щ
ае
тс
я
к
1
00
-л
ет
и
ю
с
о
дн
я
р
ож
де
н
и
я
п
ро
ф
ес
со
р
а
К
ар
и
м
а
С
ул
ей
м
ан
ов
и
ч
а
С
ул
ей
м
ан
ов
а
4-jadval
Pediatrik Glasgov koma balli, Zh.B. Semenova balli va boshqalar
Sepsisi bo'lgan bolalarda buyrak usti ezlari
yetishmovchiligining minimal belgilari o'lmasa,
steroidlarni
qo'llamaslik
tavsiya
etiladi.
Katekolamin rezistentligi bo'lgan va buyrak usti
bezlari
yetishmovchiligiga
shubha
bo'lgan
bolalarda suvda eruvchan gidrokortizon bilan 1-2
mg kg-1 kun-1 bolus dozasida yoki doimiy infuziya
sifatida terapiya qo'llanilishi mumkin >31,32].
Xulosa
Bolalar va yangi tug'ilgan chaqaloqlarda
sepsisni imkon qadar erta aniqlash muhimdir.
Hozirgi vaqtda bu maqsadda pSOFA yoki PELOD-
2 dan foydalanish mumkin. Intensiv terapiya
antibakterial preparatlarni erta va oqilona qo'llashga
asoslangan, gemodinamik monitoring bilan
infuzion terapiya, agar vazopressorlar ko'rsatilsa,
ularni imkon qadar erta boshlash kerak.
Adabiyotlar
1.
Lekmanov А.И., Аzovskiy D.K., Pilyutik S.F. et al. Management of hemodynamics in children
with severe traumas based on transpulmonary thermodilution. Anesteziol. i Reanimatol., 2011,
no. 1, pp. 32-36. (In Russ.)
2.
Semenova Zh.B., Melnikov А.У., Lekmanov А.И. et al. Recommendations on the management
of children with brain injury. Ros. Vestn. Detskoy Khirurgii, Anesteziologii I Reanimatologii,
2016, no. 2, pp. 112-181. (In Russ.)
3.
Agyeman P.K.A., Schlapbach L.J., Giannoni E. et al. Epidemiology of blood culture-proven
bacterial sepsis in children in Switzerland: a population-based cohort study. Lancet Child
Adolesc. Health, 2017, vol. 1, pp. 124-133. 67 Messenger of Anesthesiology and Resuscitation,
Vol. 15, No. 4, 2018
с
в
0
св s
1
и
св
И
св
organ dysfunction in pediatric severe sepsis. Pediatr. Crit. Care Med. 2016;17:817-822.
Berlot G., Vassallo M. C., Busetto N. et al. Relationship between the timing of administration of IgM
and IgA enriched immunoglobulins in patients with severe sepsis and septic shock and the outcome:
A retrospective analysis. J. Crit. Care. 2012;27:167-171.
Brown S. G. A. Fluid resuscitation for people with sepsis: it’s time to challenge our basic assumptions.
BMJ. 2014:349:4611.
Carcillo J. A., Davis A. L., Zaritsky A. Role of early fluid resuscitation in pediatric septic shock.
JAMA. 1991;266:1242-1245.
Capasso L., Borrelli C. A., Parrella C. et al. Are IgM-enriched immunoglobulins an effective adjuvant
in septic VLBW infants? Ital. J. Pediatrics. 2013;39:63.
Davis A. L. American College of Critical Care Medicine Clinical practice parameters for
hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock. Crit. Care Med. 2017;45:1061- 1093.
10.
Emrath E.T., Fortenberry J.D., Travers C. et al. Resuscitation with balanced fluids is associated with
improved survival in pediatric severe sepsis. Crit. Care Med. 2017;45:1177-1183.
11.
Fisher E. C. Clinical spectrum of shock in the pediatric emergencydepartment. Pediatric Emergency
Care. 2010;26:622-625.
12.
Ford N., Hargreaves S., Shanks L. Mortality after fluid bolus in children withshock due to sepsis or
severe infection: a SR and MA. PLoS One. 2012;1.7:e43953.
Glassford N.J., Bellomo R. Albumin administration in sepsis: the case for and against. ICU
Management. 2017;17:36-43.
Goldstein B., Giroir B., Randolph A. et al. International pediatric sepsis consensus conference:
Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr. Crit. Care Med. 2005;6:2-8.
Gorgis N., Asselin J.M., Fontana C. et al. Evaluation of the association of early elevated lactate
with outcomes in children with severe sepsis or septic shock. PediatrEmerg Care. 2017. - (epab).
16. Han Y.Y., Carcillo J.A., Dragotta M.A. et al. Early reversal of pediatric-neonatal septic shock by
community physicians is associated with improved outcome. Pediatrics. 2003;112:793-799.
2'
x н
«J
a
7.
h
8.
К
09
13.
14.
15.
240
241
17.
Haque K.N., Zaidi M. H., Bahakim H. IgM-enriched intravenous immunoglobulin therapy in
neonatal sepsis. Am. J. Dis. Child. 1988;142:1293-1296.
18.
Inwald D. P., Butt W., Tasker R. C. Fluid resuscitation of shock in children: what, whence and
whither? Int. Care Med. 2015;41:1457-1459.
19.
Kawasaki T., Shime N. Straney L. et al. Paediatric sequential organ failure assessment score
(pSOFA): a plea for the world-wide collaboration for consensus. Int. Care Med. 2018.
20.
Kissoon N., Carcillo J. A., Espinosa V. et al. World Federation of Pediatric Intensive Care and
Critical Care Societies: Global Sepsis Initiative. Pediatr. Crit. Care Med. 2011;12:494-503.
21.
Kola E., Qelaj E., Bakalli I. et al. Efficacy of an IgM preparation in the treatment of patients with
sepsis: a double-blind randomized clinical trial in a pediatric intensive care unit (Original research).
SEEJPH. 2014. URL: researchgate. net/profile/Kola_Elmira
22.
Larsen G. Y., Mecham N., Greenberg R. An emergency department septic shock protocol and care
guideline for children initiated at triage. Pediatrics. 2011;127. - P. 1585-1592.
23.
Leclerc F., Duhamel A., Deken V. et al. Can the pediatric logisticorgan dysfunction-2 score on day
1 be used in clinical criteria for sepsis inchildren? Pediatr. Crit. Care Med. 2017;18:758-763.
24.
Masutani S., Senzaki H., Ishido H. et al. Vasopressin in the tretment of vasodilatory shock in
children. Pediatr. Inf. 2005;47:132-136.
25.
Matics T. J., Sanchez-Pinto L. N. Adaptation and validation of a pediatric sequential organ failure
assessment score and evaluation of the Sepsis-3 definitions in critically ill children. JAMA Pediatr.
2017;171:e172352.
26.
Medeiros D. N., Ferranti J. F., Delgado A. F. et al. Colloids for the initial management of severe
sepsis and septic shock in pediatric patients: A systematic review colloids for the initial management
of severe sepsis and septic shock in pediatric patients: A systematic review. Pediatr. Emerg Care. -
2015;31:11-16.
Myburgh J., Finfer S. Causes of death after fluid bolus resuscitation: new insights from FEAST //
BMC Med. 2013;11: 67.
Norrby-Teglund A., Haque K.N., Hammarstrom L.A. Intravenous polyclonal IgM-enriched
immunoglobulin therapy in sepsis: a review of clinical efficacy in relation to microbiological
aetiology and severity of sepsis. J. Intern. Med. 2006;260:509-516.
Opiyo N., Molyneux E., Sinclair D. et al. Immediate fluid management of children with severe
febrile illness and signs of impaired circulation in low-income settings: a contextualized SR. BMJ
Open. - 2014;4:e004934.
Paul R., Melendez E., Stack A. et al. Improving adherence to PALS septic shock guidelines //
Pediatrics. - 2014. - Vol. 133. - Р. e1358-e1366.
Paul R., Neuman М., Monuteaux М. et al. Adherence to PALS sepsis guidelines and hospital length
of stay // Pediatrics. - 2012. - Vol. 130. - P. 273-280.
Russell M. J., Kanthimathinathan H. K. Is there an optimum duration of fluid bolus in pediatric
septic shock? A Critical appraisal of fluid bolus over 15-20 versus 5-10 minutes each in the first hour
of resuscitation in children with septic shock // Pediatr. Crit. Care Med. - 2018. - Vol. 19. - P. 369-
371.
33. Икрамов, А. И., and Д. И. Ахмедова. "Баркамол авлодни шакллантиришда жисмоний тарбия
ва спортнинг тиббий асослари." Тошкент, Узбекистан (2011): 147.
34. Ахмедова, Д. И., Б. Т. Халматова, and Д. Т. Ашурова. "Бронхообструктивный синдром у детей
раннего возраста и принципы его лечения." Метод. реком.:-Т (2004): 21.
35. Ahmedova, D. I. "RahimjanovSh." A. Growth and development of children. Methodical
recommendation. Tashkent (2006): 3-82.
36. Khakimova, G. G., et al. "Analysis of systemic immunity and inflammation in the prognosis of
gastric adenocarcinoma." Advances in Molecular Oncology 7.1 (2020): 38-46.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
П
ос
вя
щ
ае
тс
я
к
1
00
-л
ет
и
ю
с
о
дн
я
р
ож
де
н
и
я
п
ро
ф
ес
со
р
а
К
ар
и
м
а
С
ул
ей
м
ан
ов
и
ч
а
С
ул
ей
м
ан
ов
а
