ПЕДИАТРИЯ
ПРИМЕНЕНИЕ ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО ДИАЛИЗА У НОВОРОЖДЕННЫХ С ОСТРЫМ
ПОЧЕЧНЫМ ПОВРЕЖДЕНИЕМ
ОПЫТ НАЦИОНАЛЬНОГО ДЕТСКОГО МЕДИЦИНСКОГО ЦЕНТРА
Национальный детский медицинский центр
Цель исследования.
Обобщение и анализ опыта проведения ПД у детей, родившихся доношенными и недоношенными
с ОПП, поступивших в НДМЦ.
Материалы и методы.
Проведен ретроспективный анализ историй болезней 24 пациентов, получавших заместительную
почечную терапию методом ПД.
Результаты.
ОШ1 и перегрузка жидкостью связаны с большей заболеваемостью и смертностью у новорожденных и
детей 1 месяцев жизни. Смертность наиболее высока у детей в критическом состоянии, особенно у младенцев и детей с
полиорганной недостаточностью и значительной перегрузкой жидкостью. Заместительная почечная терапия (ЗПТ) предотвращает
и корректирует неблагоприятные и потенциально опасные для жизни осложнения ОПП, включая симптоматическую уремию,
метаболический и электролитный дисбаланс и тяжелую перегрузку жидкостью. Считается, что раннее начало и эффективное
назначение ЗПТ при ОШ1 улучшает выживаемость у детей в критическом состоянии. Тем не менее, по-прежнему отсутствуют
надежные, основанные на фактических данных рекомендации относительно показаний и сроков начала заместительной почечной
терапии (ЗПТ) у детей, а также наиболее подходящего метода ЗПТ для педиатрического применения в различных условиях.
П
ос
вя
щ
ае
тс
я
к
1
00
-л
ет
и
ю
с
о
дн
я
р
ож
де
н
и
я
п
ро
ф
ес
со
р
а
К
ар
и
м
а
С
ул
ей
м
ан
ов
и
ч
а
С
ул
ей
м
ан
ов
а
тахрир хайъатлари азоси сифатида фаолият
кўрсатиб келди. Уни қилган меҳнатлари ҳамда
инсоний фазиятларини инобатга ҳолда Республика
хукумати “За трудовую доблесть в Великой
Отечественной войне” медали, “Меҳнат фахрийси”
ва “Соғлиқни сақлаш аълочиси” кўкрак нишонлари
билан мукофотлаган
Проф. К.С. Сулейманов кафедра жамоаси ва клиник ординаторлар билан, 1982 йил
Оқ кўнгил педагог, профессор К.С.
Сулейманов ёшлар тарбиясига ва уларни касбий
маҳоратларини шаклланишига алоҳида эьтибор
бериб келди. У ўз шогирларига болаларда
кечадиган патологик жараёнларни ҳар томонлама
мукаммал ўрганишга алоҳида эътибор бериш
зарурлигини, ўсаётган ва шаклланаётган бола
организмида
кечадиган
теридаги
патологик
жараёнлар ўзига хос клиник кечишга эга бўлиб,
бундай ҳолатни прогноз қилиш, даволаш ва
эди. Профессор К.С Сулеймановнинг бундай
ўгитлари хозирги кунга қадар шогирлари
томонидан илмий изланишларида қўлланиб
келинмоқда ва ўз долзарблигини ҳамда моҳиятини
йўқотмай келмоқда.
Профессор К.С. Сулейманов 1991 йилда
вафот этдилар ва агарда у киши ҳозирда хаёт
бўлганларида 100 ёшга кирар эдилар. Профессор
К.С. Сулейманов хақидаги ёрқин хотиралар уни
профилактик чораларни ишлаб чиқишда албатта яшайди.
инобатга олиниши лозимлигини таъкидлаб ўтар
шогирдлари ва ҳамкасблари қалбида мангу
Мурталибова Н.М., Алимов А.А., Мирзаев С.С., Эшкабилов Ш.Д.,
Тожибоев Ж.З., Маматкулов Б.Б.
7
Новорожденные в критическом состоянии с
острым
почечным
повреждением
(ОНИ)
подвержены высокому риску смертности, из-за
сопутствующих
осложнений,
включая
симптоматическую уремию, метаболические и
электролитные
нарушения
и
перегрузку
жидкостью. Ведение этих детей поддерживающее,
заместительная
почечная
терапия
показана
пациентам с тяжелым поражением почек.
Перитонеальный диализ - метод заместительной
почечной
терапии,
позволяющая
улучшить
краткосрочные
и
отдаленные
исходы
новорожденных
с
острым
почечным
повреждением. В статье проанализирован опыт
работы Национального детского медицинского
центра по проведению перитонеального диализа у
новорожденных детей с острым нарушением
функции почек.
Острое почечное повреждение (ОНИ)
характеризуется
внезапным
снижением
способности почек поддерживать адекватный
электролитный, кислотно-щелочной и жидкостный
гомеостаз наряду со снижением скорости
клубочковой фильтрации (СКФ) [1-3]. Термин ОНН
употребляется повсеместно, в настоящее время
заменил ранее используемый термин «острая
почечная недостаточность (ОНН)». ОНН в
настоящее время используется для обозначения
тяжелых случаев ОНН, что соответствует 3 стадии
классификаций AKI Network (2007), KDIGO (2016),
адаптированной для применения в периоде
новорожденности. Клинически ОНН проявляется
увеличением содержания азотсодержащих отходов
(мочевины крови и креатинина сыворотки и, во
многих случаях, сопутствующим снижением
диуреза (менее 0,5-1 мл/кг в час), что может быть
рефрактерным к терапии диуретиками [1-3].
Традиционно по патогенезу выделяют три
основных варианта ОНИ: преренальное, ренальное
и постренальное повреждение почек. В 75-85%
случаев ОНН у новорожденных обусловлено
преренальными
причинами
(гипоксемия,
гиповолемия, гипотензия), в 10- 15% ренальными,
постренальные причины встречаются достаточно
редко.
Основными
причинами
ОНН
у
новорожденных
являются
асфиксия
новорожденного
(острая
гипоксия
плода),
артериальная гипотензия, тяжелые инфекционные
заболевания (неонатальный сепсис), применение
нефротоксических препаратов, тромбоз почечных
сосудов. В случае выявления врожденных
аномалий развития мочевой системы (ВАРМС) со
значительным
снижением
почечной
функции (гипоплазия, дисплазия почечной ткани)
или ее отсутствием (агенезия почек, ювенильная
форма
поликистоза
почек)
рекомендуется
использование термина «врожденная почечная
недостаточность», а в случае наличия ВАРМС и
фактора риска развития ОНН (сепсис, асфиксия в
родах, перенесенного шока любой этиологии), и
планируемого хотя бы частичного восстановления
функции почек, возможно употребление термина
«ОНИ на фоне хронической болезни почек (ХБН)».
Нреренальное ОНИ может развиться при
снижении системного кровотока вследствие фето-
фетальной или фето-плацентарной трансфузии,
кровотечения при отслойке плаценты, массивных
кровоизлияний во внутренние органы, врожденных
пороков сердца с обеднением большого круга
кровообращения, тяжелой асфиксии, операций [11-
19]. Натогенез гипотензии при сепсисе и асфиксии
достаточно сложен: непосредственное поражение
миокарда, изменения регуляции сосудистого
тонуса, нарушение проницаемости сосудов и др.
[11-13]. Нри длительном сохранении сниженного
почечного кровотока (более 24 часов) преренальное
ОНИ переходит в ренальное:
происходит
непосредственное поражение паренхимы почек [15-
17].
Ренальное ОНН подразумевает развитие
недостаточности функций при наличии поражения
почечной паренхимы. В зависимости от патогенеза
оно может развиться при длительном сохранении
преренального (чаще) или постренального (редко)
ОНН
или
первично
-
при
воздействии
нефротоксичных веществ, как экзогенных, так и
эндогенных [18]. Ностренальное ОНИ развивается
у новорожденных, как правило, на фоне
врожденных пороков развития мочевыводящей
системы, таких как задний клапан уретры, сужения
и стенозы уретры и мочеточников, выраженный
пузырно-мочеточниковый рефлюкс, киста уретры и
т.д.
[17-19].
Нри
длительном
сохранении
обструкции
повышается
гидростатическое
давление
внутри
нефронов,
происходит
повреждение тубулярного эпителия, снижение
клубочковой фильтрации, что приводит к
повреждению паренхимы почек [19-20].
Независимо от первичного механизма,
возможны два клинических варианта ОНН: -
олигурический (со снижением диуреза); -
неолигурический (без снижения диуреза). Но
срокам возникновения у новорожденных принято
выделять: - раннее ОНН (первые 7 суток жизни); -
позднее ОНН (при возникновении в возрасте
старше 7 суток жизни) [19-20]. Нри тяжелом ОНН
изменение диуреза может быть выявлено до
малейшего изменения креатинина сыворотки;
поэтому было предложено использовать как диурез,
П
ос
вя
щ
ае
тс
я
к
1
00
-л
ет
и
ю
с
о
дн
я
р
ож
де
н
и
я
п
ро
ф
ес
со
р
а
К
ар
и
м
а
С
ул
ей
м
ан
ов
и
ч
а
С
ул
ей
м
ан
ов
а
8
так и креатинин для выявления и определения
стадии
ОНИ.
Несколько
опубликованных
критериев используются в клинической практике
для лечения ОНИ у детей [4,5].
Заместительная почечная терапия (ЗИТ) -
комплекс специализированных методов замещения
выделительной функции почек. К ним относят
диализ
(гемо-
и
перитонеальный)
и
трансплантацию
почки.
Иоследний
метод
позволяет восстановить весь спектр утраченных
функций почек. Соответствует англоязычному
термину "Renal replacement therapy" (RRT). Методы
ЗИТ подразделяются на интермиттирующие и
продленные.
Интермиттирующие
методы
характеризуются длительностью процедуры не
более 6 часов. Иродленные подразделяются на
интермиттирующие
(8-12
часов)
и
продолжительные (12-24 часа) Решение о начале
ЗИТ принимается с учетом тяжести и осложнений
ОИИ, а также неотложности клинической
ситуации. К неотложным показаниям относятся
следующие:
•
Клинически
значимая
перегрузка
жидкостью
с
признаками
эскалации
вентиляционной поддержки из-за отека легких
и/или застойной сердечной недостаточности,
Иеритонеальный
диализ
(ИД)
—
обеспечивает постепенный, непрерывный клиренс
растворенных веществ и воды посредством
диффузии и ультрафильтрации, хотя возможность
разделения этих компонентов при этом способе
ограничена. Многие международные центры
имеют относительно больший опыт и уровень
комфорта при использовании ИД у педиатрических
пациентов по сравнению с другими методами.
Исторически ИД обеспечивал эффективную
терапию для лечения ОИИ у детей и продолжает
обеспечивать
достаточно
экономичную
и
эффективную терапию. ИД широко доступна в
странах с ограниченными ресурсами, потому что
требует меньше технических знаний, поскольку не
требует сосудистого доступа, требует меньше
ресурсов и более эффективна с точки зрения затрат,
чем гемодиализ и аппарат для продолжительной
почечно-заместительной терапии «CRRT». ИД
имеет решающее значение в лечении любого
ребенка с ОИИ, особенно в учреждениях, где
педиатрический ГД и CRRT недоступны [6,7]. ИД
не требует сосудистого доступа и, таким образом,
позволяет диализ тяжелобольных пациентов с
сохранением сосудистой сети для пациентов,
которым в будущем может потребоваться
хронический диализ. Доступ для ИД можно
получить
быстро
и
безопасно
даже
у
гемодинамически нестабильных пациентов, что
которая не отвечает на терапию диуретиками и
ограничение жидкости (обычно наблюдается у
пациентов с перегрузкой жидкостью> 15%).
•
Наличие уремических осложнений, таких
как перикардит, уремическая энцефалопатия или
необъяснимое изменение психического статуса и
кровотечение.
Угрожающие
жизни
метаболические
нарушения, не поддающиеся медикаментозному
лечению:
•
Тяжелая
персистирующая
гиперкалиемия - значения обычно >6,5 ммоль/л, не
поддающиеся медикаментозному лечению, или при
наличии
сопутствующих
электрокардиографических изменений.
•
Тяжелый метаболический ацидоз (pH
<7,1), рефрактерный к медикаментозной терапии
•
Тяжелая персистирующая гипонатриемия
является редким показанием к ЗИТ, но в основном
она связана с перегрузкой жидкостью.
•
Удаление токсинов или лекарств,
поддающихся диализу, включая спирты, литий,
салицилаты и другие лекарства.
•
Другие метаболические нарушения,
включая
синдром
распада
опухоли
и
гипераммониемию.
позволяет быстро начать терапию. Типичный
доступ включает катетеры Tenckhoff, обычно
устанавливаемые в операционной детскими
хирургами, или катетеры для острой ИД или
адаптированные катетеры ИД, устанавливаемые у
постели
больного
чрескожно
опытными
клиницистами у пациентов, которые не могут
перенести хирургическое вмешательство [8,9]. В
нашем случае мы использовали назогастральный
зонд в качестве катетера для ИД.
Цель работы
- обобщение и анализ опыта
проведения ИД, у детей, родившихся доношенными
и недоношенными с ОИИ, поступивших в НДМЦ.
Материалы и методы
Был проведен ретроспективный анализ
историй болезней 24 пациентов, получавших
заместительную почечную терапию методом ИД,
поступивших в реанимационное отделение для
новорожденных
Национального
детского
медицинского центра. Для всех детей, включенных
в исследование фиксировали тип медицинского
учреждения, возраст, пол, массу тела при
рождении, основной диагноз, динамику массы тела,
исходный уровень креатинина и мочевины на
момент начала ИД, длительность и осложнения ИД,
и исход заболевания.
Результаты и обсуждение
Гестационный
возраст
исследованных
П
ос
вя
щ
ае
тс
я
к
1
00
-л
ет
и
ю
с
о
дн
я
р
ож
де
н
и
я
п
ро
ф
ес
со
р
а
К
ар
и
м
а
С
ул
ей
м
ан
ов
и
ч
а
С
ул
ей
м
ан
ов
а
9
детей при рождении варьировал от 32 до 41 недель
(средний возраст составил 37,1±4,1недель). Из них
10 (40,0%) девочек и 14 (60,0%) мальчиков.
Практически все дети, включенные в исследование
были доношенными, кроме 1 (4,16%). Масса тела
при рождении варьировала от 2400 по 5300 гр.
(средняя масса тела составила 3300±1130).
Основными диагнозом у 20 детей была врожденная
пневмония с тяжелой асфиксией при рождении, у 3х
пациентов - неонатальный сепсис с тяжелой
асфиксией при рождении, 1 пациента врожденный
нефротический синдром.
Для определения стадии ОНП мы
использовали определение с источника KDIGO и
стадирование, основанное на консенсусе экспертов
в
области
детской
нефрологии
после
систематического обзора литературы (таблица 1). А
также, классификацию ОНП pRIFLE (таблица 2).
Большая часть пациентов (80%) во время начала
ЗПТ находились в крайне тяжелом состоянии,
Таким образом, ПД - перспективный метод
терапии в неонатологии для новорожденных детей
и детей первых месяцев жизни с ОПП, требующих
вазопрессорной и кардиотонической поддержки.
Для проведения ЗПТ методом ПД использовался
2,3% раствор диализата, приготовленный в ручную
в НДМЦ, также в качестве диализного катетера
использовался
назогастральный
зонд
установленный
в
полость
малого
таза.
Длительность ПД варьировала от 1 до 8 дней (в
среднем 3,4±1,2). Основным показанием для начала
ЗПТ было наличие анурии с гипергидратацией,
резистентные к консервативной терапии.
Осложнения ПД были зарегистрированы в
основном механическом блоке катетера, в 2 случаях
развился перитонит, но с быстрым разрешением.
Общая летальность пациентов, получавших ПД,
составила 2 (8,3%), но летальность не была
обусловлена
непосредственным
проведением
процедуры ПД и его осложнениями.
позволяющий
улучшить
краткосрочные
и
отдаленные исходы. Начало ЗПТ у ребенка в
критическом состоянии требует командного
Стадия Уровень сывороточного креатинина (СКр)
Диурез
1
Увеличение в 1,5-1,9 раза от исходного уровня или
увеличение >0,3 мг/дл (>26,5 мкмоль/л)
<0.5 мл/кг в час в течение > 6 - 12
часов
2
Увеличение в 2-2,9 раза от исходного уровня
<0,5 мл/кг в час в течение >12
часов
3
Увеличение более чем в 3 раза от исходного уровня,
или
СКр >4 мг/дл (>353,6 мкмоль/л), или начало
заместительной почечной терапии, или рСКФ <35
мл/мин на 1,73 м2 (<18 лет)
<0,3 мл/кг в час в течение >24
часов, или
анурия в течение >12 часов
Стадия
Расчетный клиренс креатинина
рККр
Диурез
R = риск почечной дисфункции снижение рККр на 25 процентов <0,5 мл/кг в час в течение 8
часов
I = Повреждение почек
eCCl снизился на 50 процентов <0,5 мл/кг в час в течение 16
часов.
F = Нарушение функции почек Снижение eCCl на 75 процентов
или eCCl <35 мл/мин на 1,73 м2
<0,3 мл/кг в час в течение 24
часов или анурия в течение 12
часов
L = Потеря функции почек
Недостаточность >4 недель
E = терминальная стадия
почечной недостаточности.
Стойкая недостаточность > 3
мес
П
ос
вя
щ
ае
тс
я
к
1
00
-л
ет
и
ю
с
о
дн
я
р
ож
де
н
и
я
п
ро
ф
ес
со
р
а
К
ар
и
м
а
С
ул
ей
м
ан
ов
и
ч
а
С
ул
ей
м
ан
ов
а
Таблица 1
Критерии диагностики ОПП , по
KDIGO
Таблица 2
Педиатрическая RIFLE классификация острого повреждения почек
ПЕДИАТРИЯ
подхода нефрологов, реаниматологов, хирургов и
других специалистов, осуществляющих уход за
ребенком. Накопление опыта и его последующий
критический анализ способствует расширению
практики применения ПД. Своевременное начало
Литература
1.
Liu KD, Goldstein SL, Vijayan A, et al. AKI! Now Initiative: Recommendations for Awareness, Recognition,
and Management of AKI. Clin J Am Soc Nephrol 2020; 15:1838.
2.
Roy JP, Devarajan P. Acute Kidney Injury: Diagnosis and Management. Indian J Pediatr 2020; 87:600.
3.
Fragasso T, Ricci Z, Goldstein SL. Pediatric Acute Kidney Injury. Contrib Nephrol 2018; 193:113.
4.
Sutherland SM, Byrnes JJ, Kothari M, et al. AKI in hospitalized children: comparing the pRIFLE, AKIN, and
KDIGO definitions. Clin J Am Soc Nephrol 2015; 10:554.
5.
Khwaja A. KDIGO clinical practice guidelines for acute kidney injury. Nephron Clin Pract 2012; 120:c179.
6.
Nkoy AB, Ndiyo YM, Matoka TT, et al. A promising pediatric peritoneal dialysis experience in a resource-
limited setting with the support of saving young lives program. Perit Dial Int 2020; 40:504.
7.
McCulloch M, Luyckx VA, Cullis B, et al. Challenges of access to kidney care for children in low-resource
settings. Nat Rev Nephrol 2021; 17:33.
8.
Auron A, Warady BA, Simon S, et al. Use of the multipurpose drainage catheter for the provision of acute
peritoneal dialysis in infants and children. Am J Kidney Dis 2007; 49:650.
9.
Bunchman TE. Acute peritoneal dialysis access in infant renal failure. Perit Dial Int 1996; 16 Suppl 1:S509.
10.
Mammen C. et al. Long-term risk of CKD in children surviving episodes of acute kidney injury in the
intensive care unit: A prospective cohort study. Am. J. Kidney Dis. Elsevier Inc., 2012;59;4:523-530.
11.
Brierley J., Peters M.J. Distinct hemodynamic patterns of septic shock at presentation to pediatric intensive
care. Pediatrics. 2008;122;4:752-759.
12.
Hankins G.D.V. et al. Neonatal organ system injury in acute birth asphyxia sufficient to result in neonatal
encephalopathy. Obstet. Gynecol. 2002;99;5:688-691.
13.
Kecskes Z J.A. Fluid restriction for term infants with hypoxic-ischaemic encephalopathy following perinatal
asphyxia. Cochrane Database Syst Rev. 2005.
14.
Shalaby M.A. et al. Incidence, risk factors, and outcome of neonatal acute kidney injury: a prospective cohort
study. Pediatr. Nephrol. 2018;33:1617-1624.
15.
Haycock G.B. Management of acute and chronic renal failure in the newborn. Semin. Neonatol. 2003;8;4:325-
334.
16.
Khwaja A. KDIGO clinical practice guidelines for acute kidney injury. Nephron - Clin. Pract.
2012;120;4:179-184.
17.
Li S. et al. Incidence, risk factors, and outcomes of acute kidney injury after pediatric cardiac surgery: A
prospective multicenter study. Crit. Care Med. 2011;39;6:1493-1499.
18.
Gomez H. et al. A unified theory of sepsis-induced acute kidney injury: Inflammation, microcirculatory
dysfunction, bioenergetics, and the tubular cell adaptation to injury. Shock. 2014;41;1:3-11.
19.
Alobaidi R. et al. Sepsis-Associated Acute Kidney Injury. Semin. Nephrol. Elsevier, 2015;35;1:2-11.
20.
Nourbakhsh N., Singh P. Role of renal oxygenation and mitochondrial function in the pathophysiology of
acute kidney injury. Nephron - Clin. Pract. 2014.
21.
Аминзода, Н. X., Д. И. Ахмедова, and Б. Г. Гафуров. "Критерии компенсации гипертензионного
синдрома у детей первого года жизни с перинатальным поражением ЦНС." Российский педиатрический
журнал 4 (2003): 15-19.
22.
Ashurova, D. T., and D. I. Ahmedova. "Hormonal adaptation features and neonatal period of newborn
children depending on the div weight at birth." World Healthcare Providers Multidisciplinary medical journal
USE (2012): 41-44.
23.
Ахмедова, Д. И. "Физическое развитие и состояния здоровья детей, занимающихся спортом." Сб.
тезисов VI съезда педиатров Республики Узбекистан (2009): 109-110.
П
ос
вя
щ
ае
тс
я
к
1
00
-л
ет
и
ю
с
о
дн
я
р
ож
де
н
и
я
п
ро
ф
ес
со
р
а
К
ар
и
м
а
С
ул
ей
м
ан
ов
и
ч
а
С
ул
ей
м
ан
ов
а
терапии приводит к снижению летальности и
улучшению прогноза новорожденных детей и детей
первых
месяцев
жизни,
находящихся
в
критическом состоянии.
