ПЕДИАТРИЯ
Diagnosis and treatment of diseases of the larynx
remains one of the most difficult tasks of
otorhinolaryngology. Often, diseases of the larynx are
manifested by impaired vocal function, that is,
dysphonia. Voice pathology not only affects
interpersonal relationships, but also creates difficulties
in professional activities. This is especially true for
Отличительной особенностью деформаций
тазобедренного сустава у детей является нарушение
кровотока на фоне врожденных или
приобретенных
причин,
что
приводит
к
дистрофическим процессам в проксимальном
отделе
бедра
и
вертлужной
впадине.Ортопедические
последствия
гематогенного остеомиелита у детей развиваются у
22-71,2% детей, у 16,2-53,7% больных приводят к
ранней инвалидности [1,8,9] и характеризуются
поражением эпифизов, метафизарных зон роста,
метафизов и диафизов длинных трубчатых костей,
вторичными
изменениями
мягких
тканей
пораженного сегмента конечности требующие
длительного
лечения,
которое,
нередко,
объясняется необходимостью повторного
вмешательства из-за рецидива
деформации [2,3]. Дистрофические
поражения
после
бескровного
вправления
врожденного вывиха бедра могут поражать головки
бедренной кости или в сочетании с поражением
ростковой people of voice-speech professions, whose
professional suitability and professional longevity
depend on the quality of their voice. When dysphonia
develops, patients usually consult an outpatient
otorhinolaryngologist, who must diagnose and
prescribe treatment.
зоны шейки бедренной кости. При ограниченном
поражении ядра оссификацииэпифиза головки
бедренной кости нарушение роста шейки не
происходит и процесс является обратимым,
естественно, при своевременном и адекватном
лечении. Если отмечается, также поражение
ростковой зоны шейки бедренной кости, которые,
как правило сочетаются с тотальным или
субтотальным поражением эпифиза головки
бедренной кости, возникают многоплоскостные
деформации проксимального конца бедренной
кости
в
сагиттальной,
горизонтальной
и
фронтальной плоскостях в зависимости от
локализации и степени поражения ростковой зоны
и тяжёлая деформация головки бедренной кости.
Нарушение роста и формирования проксимального
отдела
бедренной
кости
зависят
от
преждевременного закрытия ростковой зоны, её
«эпифизеодеза» тотального или частичного, т.е. в
том или ином её отделе после бескровного
вправления и являются причинами раннего
П
ос
вя
щ
ае
тс
я
к
1
00
-л
ет
и
ю
с
о
дн
я
р
ож
де
н
и
я
п
ро
ф
ес
со
р
а
К
ар
и
м
а
С
ул
ей
м
ан
ов
и
ч
а
С
ул
ей
м
ан
ов
а
Salomov K.M., Djabbarova D.R.
DYSPHONIA AS A SIGN OF LARYNGEAL DISEASE
Key words:
dysphonia, hoarseness, voice disorders, larynx, vocal fold polyp, vocal fold nodule.
Джураев А.М.,Алпысбаев Х.Ш., Тапилов Э.А., Кушабаев А.Н.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ С ПАТОЛОГИЯМИ ТАЗОБЕДРЕННЫХ
СУСТАВОВ
Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр
травматологии и ортопедии;
Республиканский центр детской ортопедии
Цель исследования.
Оценить эффективность реабилитационных мероприятии у детей после хирургического лечения
патологии тазобедренного сустава.
Материалы и методы
. Проведен анализ результатов хирургического лечения и восстановительного лечения 125
больных (82 девочек (65%) и 43 мальчиков (35%)) в возрасте от 3-до 14 лет за период с 2016 по 2022 г. Из них 78 больные с
многоплоскостными деформациями проксимального отдела бедренной кости при АНГБК после бескровного вправления
врожденного вывиха бедра, 47 при патологическом вывихе бедра после перенесенного гематогенного остеомиелита.
Результаты.
Результаты лечения проанализированы в срок от 8 месяцев до 6 лет. Выбор метода оперативного
вмешательства зависел от возраста больного, характера нарушений стабильности тазобедренного сустава, обширности
разрушения головки, шейки бедра и вертлужной впадины, степени смещения бедра. Контрольные осмотры ребенка врачом-
детскимортопедом и проведение рентгенографии тазобедренных суставов проводились не реже 2 раза в год.
оперативного
мЬ ПЕДИАТРИЯ
169
развития и быстрого прогрессирования коксартроза
[4]. Хирургическая коррекция многоплоскостной
деформации проксимального отдела бедренной
кости сложна [9,10,11,12], кроме того, она часто
сочетается с coxaplana, которая, по мнению N.
Clarke [13], может стать «главной проблемой» и
причиной развития коксартроза уже в первые три
десятилетия жизни.В связи со сложностью и
трудностью
прогнозирования
развития
тазобедренного сустава при патологическом
вывихе бедра и асептическом некрозе головки
бедренной кости многообразием нарушений
структуры, формы, размеров и пространственного
положения головки, шейки бедренной кости и
вертлужной впадины характерным является
многоэтапность хирургических вмешательств, в
зависимости от возраста больного [1,2,5,6,7,8,].
Актуальность
рассматриваемого
вопроса
объясняется многообразием изменений со стороны
хрящей, костной и окружающих их мягких тканей,
вызывающих большое количество вариантов
поражения конечностей у детей. Оперативное
вмешательство
является
единственным
радикальным способом лечения детей с данными
патологиями. Оно должно обеспечить устойчивость
тазобедренного сустава с целью улучшения статики
и походки больного, по возможности восстановить
опорную функцию конечности с сохранением
подвижности в суставе с последующим решением
задач по устранению вторичных деформаций и
уравниванию длины нижних конечностей.
Цель работы -
оценить эффективность
реабилитационных мероприятии у детей после
хирургического лечения патологии тазобедренного
сустава.
Материалы и методы
Проведен
анализ
результатов
хирургического лечения и восстановительного
лечения 125 больных (82 девочек (65 %) и 43
мальчиков (35 %)) в возрасте от 3-до 14 лет за
период с 2016 по 2022 г. Из них 78больные с
многоплоскостными
деформациями
проксимального отдела бедренной кости при
АНГБК
после
бескровного
вправления
врожденного вывиха бедра, 47 при патологическом
вывихе бедра после перенесенного гематогенного
Для оценки анатомо- состояния пораженного
сустава использовали
клинический, рентгенологический и МСКТ
методы
исследования.
Клиническое
обследование
включало: осмотр больного
спереди, сзади, лёжа, измерение длины конечности
и оценку походки. При рентгенологическом
обследовании детей рентгенография тазобедренных
суставов производилась в передне-задней проекции
при среднем положении бёдер, при внутренней
ротации и отведении нижней конечности. У всех
больных
отмечалась
многоплоскостная
деформация проксимального конца бедренной
кости: подвывих бедра, варусная или вальгусная
деформация и укорочение шейки бедра, вальгусное
отклонение эпифиза, высокое стояние большого
вертела
и
отрицательное
значение
артикулотрохантерной
дистанции.
На
рентгенограммах
измеряли
показатели
характеризующие угловые
величины
тазобедренного сустава и проксимального отдела
бедренной кости: угол вертикального наклона
впадины,
угол
вертикального
соответствия,
ацетабулярный угол, шеечно-диафизарный угол,
угол антеверсии, угол Альсберга, коэффициент
костного покрытия и показатели характеризующие
соотношение головки бедра и большого вертела во
фронтальной плоскости: артикуло-трохантерная
дистанция, трохантерно- трохантерная дистанция,
артикуло- маловертельнаядистация. Показанием к
применению корригирующих остеотомий явились
совокупность
клинико-рентгенологических
данных: хромота, порочная установка нижней
конечностей, значимое ограничение отведения
бедра, слабость ягодичных мышц, нарушение
соотношений в тазобедренном суставе, подвывих
бедра, деформация
проксимального отдела
бедренной кости: соха valga (каудальная позиция
большого вертела),
соха vara (краниальная
позиция большого вертела), соха breva, высокое
положение
относительно
головки
бедра
(relativeovergrowthofthegreatertrochanter),
соха
мagna, а не само укорочение нижней конечности.
При лечении пациентов применялись следующие
виды оперативного лечения: внесуставная или
открытая центрация головки бедренной кости
(культи
головки
и
шейки)
с
межвертельнойдеторсионно-варизирующей или
деваризирующей и ротационной остеотомией
бедренной кости с
апофизеодезом
или
низведением (транспозицией) большого вертела в
каудальном
направлении.
При
ацетабулярнойдисплазиикорригирующие
межвертельные ротационные остеотомий
остеомиелита.
функционального
тазобедренного
П
ос
вя
щ
ае
тс
я
к
1
00
-л
ет
и
ю
с
о
дн
я
ро
ж
де
н
и
я
п
ро
ф
ес
со
р
а
К
ар
и
м
а
С
ул
ей
м
ан
ов
и
ч
а
С
ул
ей
м
ан
ов
а
ПЕДИАТРИЯ
бедренной кости сочетали с ацетабулопластикой,
которая целесообразно выполнить одномоментно с
остеотомией бедра. Задачами реабилитационных
мероприятий являлись купирование болевого
синдрома,
сокращение
сроков
заживления
послеоперационной раны операционной раны,
профилактика развития васкулярных нарушений в
суставе,
устранение
постиммобилизационных
мышечных контрактур, восстановление объема
движений и функции мышечного аппарата,
консолидация костных фрагментов на уровне
остеотомий, подготовка больного к вертикализации
и
обучение
правильной
ходьбе.
В
послеоперационном
периоде
фиксация
осуществлялась полуторной кокситной гипсовой
повязкой, наложенной в положении центрации
головки бедра во впадине. Восстановительное
лечение условно было разделено на IV этапа: I-
ранний послеоперационныйэтап; II-этап через 5-6
недель после операции; III-этап через 3-3,5 месяца
после операции;^-этап через 9-10 месяцев после
оперативного вмешательства.
На I раннем послеоперационном этапе
проводилась
терапия,
направленная
на
профилактику
и
лечение
патологических
изменений со стороны общего и локального
статусов, вызванных тяжестью хирургического
вмешательства. Для профилактики возможных
гнойных
осложнений
со
стороны
послеоперационной
раны
назначалась
антибиотикотерапия.
Производились
обезболивание,
инфузионнаятерапия
для
восполнения объёма циркулирующей крови,
витаминотерапия и симптоматическая терапия.
Осуществлялись
ежедневные
перевязки
послеоперационной раны. С первых дней
выполнялся комплекс лечебной физкультуры,
включающий в себя дыхательные упражнения и
активные изометрические сокращения мышц
нижних конечностей.
II этап
начинался после появления на
контрольной рентгенограмме рентгенологических
признаков начальной консолидации костных
фрагментов (через 5-6 недель после операции),
соснятия полуторной кокситной гипсовой повязки
и наложения гипсового сапожка с деротатором на
срок 2-3 месяца. Для восстановление амплитуды
движений в тазобедренном и коленном суставах
выполнялись
соответствующие
комплексы
лечебной физкультуры. Сначала с помощью
методиста выполняли пассивные движения,
направленные на увеличение амплитуды сгибания,
отведения и ротации в тазобедренном суставе и
сгибания в коленном суставе. Через 7-10 дней
переходили к активным упражнениям. Для
улучшения
сосудисто-нервной
трофики
назначались электрофорез раствором эуфиллина
или никотиновой кислоты на поясничнокрестцовый
отдел позвоночника. Выполнялись массаж и
электростимуляция мышц нижних конечностей, а
также
тепловые
процедуры
на
область
тазобедренного
и
коленного
суставов
оперированной
конечности
(аппликации
парафина).
Физиотерапевтическое
лечение
назначалось курсами по 10-15 процедур с
перерывом в 1,5 - 2 месяца в течение первого года
после операции.
III- этап
восстановительного лечения
начинался через 3 месяца после операции.
Продолжалось выполнение лечебной гимнастики и
физиотерапевтических процедур. Выполнялась
контрольная
рентгенограмма
тазобедренных
суставов.
При
наличии
положительной
рентгенологической динамики и односторонней
патологии разрешалось ходить с помощью
костылей,
без
опоры
на
оперированную
конечность. При двусторонней патологии вопрос о
разрешении ходьбы решался индивидуально и
зависел от состояния контралатерального сустава.
Через 6 месяцев после операции всем пациентам
разрешали сидеть с ограничением по времени - при
транспортировке, приёме пищи и приготовлении
уроков. Разрешалась езда на трёхколёсном
велосипеде или занятия на велотренажёре. Через 6-
8 месяцев после операции, при наличии
рентгенологических
признаков
полной
консолидации костных фрагментов, выполнялось
удаление
металлических
конструкций
из
проксимального отдела бедренной кости и крыла
подвздошных костей. Назначалась дозированная
осевая нагрузка на тазобедренный сустав, которая
заключалась в активном давлении стопой
оперированной конечности на пружинящий упор
(резиновый мяч, кусок поролона и т.п.).
Упражнения выполнялись в положении лёжа на
спине. После удаления металлоконструкций к
физиотерепевтическим процедурам добавлялся
электрофорез
с
ангиопротекторами
и
микроэлементами на область прооперированного
тазобедренного
сустава,
а
также
на
грудопоясничный
отдел
позвоночника.
Из
ангиопротекторов назначались: на пояснично-
крестцовый отдел - эуфиллин или трентал; на
область тазобедренного сустава - никотиновая
П
ос
вя
щ
ае
тс
я
к
1
00
-л
ет
и
ю
с
о
дн
я
р
ож
де
н
и
я
п
ро
ф
ес
со
р
а
К
ар
и
м
а
С
ул
ей
м
ан
ов
и
ч
а
С
ул
ей
м
ан
ов
а
171
кислота.
Из
микроэлементов
на
область
тазобедренного сустава назначались: кальций,
фосфор и сера; кальций, сера и аскорбиновая
кислота, цинк и сера. Медикаментозная терапия
включала применение хондропротекторов, а также
витаминов (витрум Са, Е и В
12
), которые
назначались перорально в возрастных дозировках
вместе с началом электрофореза с одним из
ангиопротекторов и отменялись через 2 недели
после его окончания.
IV-этап
восстановительного
периода
начинался с момента разрешения полной нагрузки
на оперированную конечность и продолжался в
течение всего периода наблюдения. В большинстве
случаев детям разрешалась полная нагрузка через
10-12
месяцев после хирургического
вмешательства. Обязательным условием было
рентгенологическое подтверждение стабильности
тазобедренного сустава, выраженности суставной
щели и восстановления нормальной структуры
костей таза и головки бедренной кости. Нагрузка на
оперированную
конечность
увеличивалась
постепенно. Сначала ребёнок начинал частично
наступать на ногу при ходьбе с двумя костылями.
При отсутствии жалоб на утомляемость и
болезненность разрешали ходить с одним
костылём, а затем - без костылей, с полной
нагрузкой. При наличии укорочения конечности
более чем на 1 см оно компенсировалось
ортопедической стелькой или набойкой на подошву
обуви.
Через
3
месяца
после
начала
самостоятельной ходьбы выполнялась контрольная
рентгенограмма. Ребёнок консультирован врачом-
ортопедом и методистом ЛФК.
Результаты и обсуждени1
Результаты лечения проанализированы в
срок от 8 месяцев до 6 лет.Выбор метода
оперативного вмешательства зависел от возраста
больного, характера нарушений стабильности
тазобедренного сустава, обширности разрушения
головки, шейки бедра и вертлужной впадины,
степени смещения бедра. Контрольные осмотры
ребенка врачом-детскимортопедом и проведение
рентгенографии
тазобедренных суставов
проводились не реже 2 раза в год. Ежегодно
проводится
клинико-рентгенологический
контроль на протежении 2-х лет, а в последующем
через 2 года. Первые признаки коксартроза
отмечены с 9 летнего возраста, а наибольший
процент его приходится на возраст 12-16 лет.
Отмечено, что чем старше ребенок в момент
операции и чем травматичнее само вмешательство,
тем быстрее развивается артроз. Наиболее часто
коксартроз возникает и протекает тяжело после
перенесенного асептического некроза головки
бедра и деструктивного патологического вывиха
бедра, со значительной деформацией головки и
шейки: coxamagna, coxabreva, coxavara, высокое
стояние большого вертела бедренной кости.
Требованием
к
реконструктивно-
восстановительным
операциям являлось
сохранение хрящевых структур, ростковых зон и
достаточного кровоснабжения тазобедренного
сустава.
Большое
внимание
уделялось
прогнозированию изменений соотношений в
суставе после вмешательства с учетом ремодуляции
его компонентов в процессе роста ребенка.
Динамическое наблюдение за детьми после
оперативного лечения и проводимая реабилитация
основывалась на раннем начале, непрерывности,
последовательности,
комплексности
и
индивидуальной
ориентированности, чем обеспечивала стойкий
положительный эффект и существенно влияла на
исход заболевания. Дети и подростки после
оперативных
методов
лечения
деформации
проксимального конца бедренной кости требуют
особенно пристального наблюдения за динамикой
развития тазобедренного сустава в силу того, что
формирование
тазобедренного
сустава
при
диспластических изменениях в нем, даже при
своевременно достигнутой центрации головки
бедра во впадину, продолжаются многие годы.
Поэтому они должны быть на диспансерном учете
у ортопеда-лечащего врача ЛПУ до 18- летного
возраста, так как только благодаря совместной
деятельности ортопеда по месту жительства,
педиатра
и
врача-реабилитолога
возможно
получить хорошие отдаленные результаты.
П
ос
вя
щ
ае
тс
я
к
1
00
-л
ет
и
ю
с
о
дн
я
ро
ж
де
н
и
я
п
ро
ф
ес
со
р
а
К
ар
и
м
а
С
ул
ей
м
ан
ов
и
ч
а
С
ул
ей
м
ан
ов
а
ПЕДИАТРИЯ
Литература
1.
Введенский С.П., Точилина Н.Б. Восстановительные операции при костной патологии у детей с
последствиями остеомиелита. Материалы VI съезда травматологов-ортопедов СНГ - Ярославль, 1993:293-
294.
2.
Гаркавенко Ю.Е. Совершенствование помощи детям с последствиями гематогенного остеомиелита в
институте Г.И. Турнера. Актовая речь. Санкт-Петербург. 2012:24.
3.
Гафаров Х.З., Скворцов А.П., Ахтямов И.Ф., Андреев П.С. Некоторые принципы ортопедической
коррекции последствии гематогенного остеомиелита нижних конечностей у детей и подростков. Лечение
и реабилитация детей - инвалидов с ортопедической и ортопедо-неврологической патологией на этапах
медицинской помощи: Матер. Совещ. детских ортопедов-травматологов России. 1997:159-160.
4.
Кадыров М.К., Алпысбаев Х.Ш., Шахиев Г. Динамика развития элементов тазобедренного сустава при
асептическом некрозе головки бедренной кости после консервативного лечения врождённого вывиха
бедра. Ортоп., травматол. и протезирование. 1998;4:66-69.
5.
Поздеев А.П., Брытов А.В, Гаркавенко Ю.Е. Оперативное лечение детей с последствиями острого
гематогенного остеомиелита коленного сустава. Тез.докл. VIII съезда травматологов-ортопедов России:
Травматология и ортопедия XXI века. Самара. 2006;2:1140.
6.
Поздникин, Ю.И. Причины плохих результатов лечения вывиха бедра у детей. Патология крупных
суставов и другие актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: матер.симпоз. детских
ортопедов-травматологов. СПб. 1998:118-121.
8.
Скворцов А.П., Гильмутдинов М. Р., Ахтямов И. Ф. Профилактика ортопедических последствий в
области тазобедренного сустава у детей с эпиметафезарным остеомиелитом: научное издание. Вестник
травматологии и ортопедии. 2011;3:44-47.
9.
Соколовский А.М., Соколовский О.А. Патологический вывих бедра. Высшейшая школа. Минск.
1997:208.
10.
Acetabular development in developmental dysplasia of the hip complicated by lateral growth disturbance of
the capital femoral epiphysis. H.W.Kim et al. J Bone Joint Surg Am. 2000;(82) 121692-7000.
11.
Cheng J. C., Aguilar J., Leung P. C. Hip reconstruction for femoral head loss from septic arthritis in children.
A preliminary report. Clin. Orthop. 1995;174:115-128.
12.
Clarke N. M. The surgical treatment of established congenital dislocation of the hip: results of surgery after
planned delayed intervention following the appearance of the capital femoral ossific nucleus. A. J. Jowett, L.
Parker. J Pediatr Orthop. 2005;(25)4:434-439.
13.
Operative treatment for type II avascular necrosis in developmental dysplasia of the hip .C. W. Oh et al. Clin
Orthop Relat Res. 2005;434:86-91.
14.
Ashurova, D. T., and D. I. Ahmedova. "Hormonal adaptation features and neonatal period of newborn
children depending on the div weight at birth." World Healthcare Providers Multidisciplinary medical journal
USE (2012): 41-44.
15.
Икрамов, А. И., et al. "Методическое руководство «Медицинские основы физического воспитания и
спорта в формировании гармонично-развитого поколения»." Ташкент,«Узбекистон (2011).
16.
Akcura, F., D. Ahmedova, and P. Menlikulov. "Health For All: A Key Goal for Uzbekistan in the New
Millennium." Tashkent: United Nations Development Programme (2006).
П
ос
вя
щ
ае
тс
я
к
1
00
-л
ет
и
ю
с
о
дн
я
р
ож
де
н
и
я
п
ро
ф
ес
со
р
а
К
ар
и
м
а
С
ул
ей
м
ан
ов
и
ч
а
С
ул
ей
м
ан
ов
а
