Доктор ахборотномаси № 4 (97)—2020
46
DOI: 10.38095/2181-466X-2020974-46-50 УДК 616.37-002.1-037
СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА КАК НЕЗАВИСИМЫЙ
ПРЕДИКТОР РАЗВИТИЯ ОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ПАЦИЕНТОВ С
ОСТРЫМ ПАНКРЕАТИТОМ
М. Х. Мухаммадиев, А. А. Авазов, Х. Ж. Самиев, Ш. Ш. Джумагелдиев
Самаркандский Государственный медицинский институт, Самарканд, Узбекистан
Самаркандский филиал Республиканского научного Центра экстренной медицинской
помощи, Самарканд, Узбекистан
Ключевые слова:
острый панкреатит, синдром системного воспалительного ответа, недостаточность органов.
Таянч сўзлар:
ўткир панкреатит, тизимли яллиғланишга жавоб синдроми, аъзолар етишмовчилиги.
Key words:
acute pancreatitis, systemic inflammatory response syndrome, organ failure.
Синдром системного воспалительного ответа - это защитный ответ организма направленный на ликви-
дацию агента, вызвавшего воспалительный процесс (инфекция, травма, ожог и некроз тканей и др.). Выражен-
ность ответа зависит от величины нанесенного повреждения. Данное исследование было проведено для оцен-
ки возможности использования синдрома системного воспалительного ответа, в качестве независимого пре-
диктора в развитии осложнений острого панкреатита. Для этого были изучены следующие клинические и ла-
бораторные параметры: температура тела, пульс, частота дыхания и количество лейкоцитов в крови, которые
были получены в течение первых 24 часов после госпитализации и до развития органной недостаточности.
Была исследована взаимосвязь между наличием синдрома системного воспалительного ответа и развитием
органной недостаточности.
ТИЗИМЛИ ЯЛЛИҒЛАНИШГА ЖАВОБ СИНДРОМИ ЎТКИР ПАНКРЕАТИТДА РИВОЖЛАНАДИГАН
АЪЗОЛАР ЕТИШМОВЧИЛИГИНИНГ МУСТАҚИЛ ПРЕДИКТОРИ СИФАТИДА
М. Х. Муҳаммадиев, А. А. Авазов, Х. Ж. Самиев, Ш. Ш. Джумагелдиев
Самарқанд Давлат тиббиѐт институти, Самарқанд, Ўзбекистон
Республика шошилинч тез ѐрдам илмий маркази Самарқанд филиали, Самарқанд, Ўзбекистон
Тизимли яллиғланишга жавоб синдроми – бу организмнинг ҳимоя жавоб реакцияси бўлиб, яллиғланиш-
ни чақирган агентни (инфекция, жароҳат, куйиш, тўқималар некрози ва ҳоказо) йўқ қилишга қаратиган. Бу
жавобнинг оғирлик даражаси жароҳатнинг ўлчамларига боғлиқ. Ушбу изланиш, тизимли яллиғланишга жавоб
синдромини, ўткир панкреатитда ривожланадиган аъзолар етишмовчилигининг мустақил предиктори сифити-
да баҳолаш мақсадидида олиб борилган. Бунинг учун бемор шифохонага ѐтқизилганидан 24 соат ичида ва
органлар етишмовчилиги ривожланмасдан олинган қўйидаги клиник ва лаборатор параметрлар ўрганилди:
тана ҳарорати, юрак уришлари сони, нафас олишлар сони ва қонда лейкоцитлар миқдори. Тизимли яллиғла-
нишга жавоб синдроми аниқланиши ва аъзолар етишмовчилигининг ривожланиши билан ўзаро боғлиқлиги
ўрганилди.
USEFULNESS OF SYSTEMIC INFLAMMATORY RESPONSE SYNDROME AS AN INDEPENDENT
PREDICTOR OF ORGAN FAILURE DEVELOPMENT IN PATIENTS WITH ACUTE PANCREATITIS
M. Kh. Mukhammadiev, A. A. Avazov, Kh. Zh. Samiev, Sh. Sh. Dzhumageldiev
Samarkand state medical institute, Samarkand, Uzbekistan
Samarkand branch of republican research center of emergency medicine, Samarkand, Uzbekistan
Systemic inflammatory response syndrome is a protective response of the human organism aimed at eliminat-
ing the agent that caused the inflammatory process (infection, trauma, burns and tissue necrosis, etc.). The severity of
the response depends on the amount of damage inflicted. This study conducted to assess the possibility of using sys-
temic inflammatory response syndrome as an independent predictor in the development of complications of acute pan-
creatitis. For this, the following clinical and laboratory parameters were study: div temperature, pulse, respiratory
rate and the count of leukocytes in the blood, which were obtain within the first 24 hours after hospitalization and be-
fore the development of organ failure. We investigated the relationship between the presence of systemic inflammato-
ry response syndrome and organ failure.
Актуальность. Несмотря на успехи, достигнутые медициной в последние годы, на те-
кущий момент острый панкреатит (ОП) твердо продолжает занимать третье место (12,5%)
среди всех патологий, с которыми пациенты были госпитализированы в отделения экстрен-
ной хирургии, а по общему количеству койко-дней и вообще занимает второе место. Со-
гласно данным литературы ОП является одной из пяти причин внутрибольничной смертно-
Оригинальная статья
Доктор ахборотномаси № 4 (97)—2020
47
сти, что еще раз показывает важность исчерпывающих и при этом достоверных знаний про
это заболевание [2,6,8,9]. В большинстве случаев (75-80%) эта болезнь протекает в легкой
форме, но примерно у 15-20% пациентов наблюдается тяжелый острый панкреатит. Общая
летальность при ОП составляет от 3 до 5-6% [1,7,13], а при тяжелой форме заболевания эти
показатели составляют 20%-30% [4,5,9], даже в клиниках специализированных для лечения
этой патологии показатели летальности не ниже 15% [10,14].
Несмотря на новые методы диагностики и новые знания об этиопатогенезе ОП, не все-
гда удаѐтся своевременно и адекватно провести оценку тяжести состояния пациента. Недо-
оценка тяжести состояния может закончиться для больного печально, поэтому пациенты с
тяжелым острым панкреатитом (ТОП) должны быть выявлены на ранних стадиях заболева-
ния. В классификации острого панкреатита «Атланта 2012» указано, что диагноз «тяжелый
острый панкреатит» выставляется при наличии стойкой органной недостаточности
(продолжающееся более 48 часов) и/или выявлении локальных или системных осложнений
[3].
Особо остро стоит проблема оценки тяжести клинического состояния пациента на
ранней стадии болезни, когда ещѐ нет симптомов органной недостаточности. Следователь-
но, прогноз и своевременное выявление органной недостаточности, является одной из акту-
альных проблем диагностики и лечения тяжелого острого панкреатита. Важно напомнить,
что в большинстве случаев органной недостаточности предшествовал Синдром системного
воспалительного ответа (SIRS-systemic inflammatory response syndrome) и если выявляются
симптомы SIRS, значит, пациент подвергается высокому риску развития органной недоста-
точности [11,12].
Цель исследования:
изучить связь между наличием Синдрома системного воспали-
тельного ответа (SIRS), в течение первых 24 часов после поступления и развитием органной
недостаточности при остром панкреатите.
Материалы и методы:
в исследование были включены 243 пациента с острым пан-
креатитом, которые находились на стационарном лечении в отделениях экстренной хирур-
гии №1 и №2 Самаркандского филиала Республиканского Научного Центра Экстренной
Медицинской Помощи, за период с 2017 по 2019 гг.
Были собраны и изучены данные клинических и лабораторных методов исследования
из историй болезней только пациентов, которые были госпитализированы в течение первых
48 часов с момента начала заболевания. Временем начала заболевания считался момент по-
явления типичной для острого панкреатита абдоминальной боли. Для проведения сравни-
тельного факторного анализа пациенты были разделены на 2 группы, первую группу соста-
вили пациенты с тяжелым острым панкреатитом (n 36), а контрольную все остальные паци-
енты с легкой формой заболевания (n=207). Диагноз выставлялся в соответствии с системой
классификации для острого панкреатита - Атланта 2012 (согласно ей, чтобы поставить диа-
гноз ОП, требуется наличие двух из следующих трех признаков: 1) характерная абдоми-
нальная боль (сильная постоянная боль в эпигастрии с острым началом, часто с иррадиаци-
ей в спину); 2) показатели амилазы (липазы) плазмы крови по крайней мере в 3 раза выше
верхней границы нормы; 3) обнаружение характерных признаков при УЗИ, КТ с внутривен-
ным контрастным усилением или МРТ. Тяжелый острый панкреатит выставлялся на осно-
вании наличия органной недостаточности (более 2 баллов по шкале Marshall в одной или
более систем из трех, сохраняющаяся более 48 ч.) и/или выявлению локальных или систем-
ных осложнений, а так же если наблюдалась смертность в раннем периоде заболевания.
Легкий острый панкреатит (ЛОП) выставлялся при отсутствии всего вышеперечисленного.
Обострение ранее существовавших сопутствующих заболеваний, таких как ишемическая
болезнь сердца (ИБС), хронические заболевания легких, хроническая почечная недостаточ-
ность и др., развившиеся вследствие ОП, так же определялось как системное осложнение и
эти пациенты были включены в группу с тяжелым острым панкреатитом. Из исследования
были исключены больные, у которых на момент поступления имелась органная недостаточ-
М. Х. Мухаммадиев, А. А. Авазов,...
Доктор ахборотномаси № 4 (97)—2020
48
Таблица 1.
Частота выявления симптомов SIRS в первые 24 часа после госпитализации.
ность.
Для изучения возможности использования синдрома системного воспалительного от-
вета, как прогностического маркера развития осложнений острого панкреатита были изуче-
ны клинические и лабораторные параметры SIRS (температура тела, пульс, частота дыхания
и количество лейкоцитов в крови), полученные в течение первых 24 часов после поступле-
ния и до развития органной недостаточности. Была исследована взаимосвязь между наличи-
ем этого синдрома в первые сутки после госпитализации и развитием органной недостаточ-
ности при данной патологии.
Результаты исследования и обсуждение.
Всего исследование были включены 243
пациента, женщины составляли 57,2% (139) от всех больных, а мужчины соответственно
42,8% (104). Средний возраст больных составлял 54,6±16,1. Наиболее распространенной
причиной развития ОП являлись: желчекаменная болезнь (53,9%) и употребление алкоголя
и жирной пищи (29,2%). Около 48,1% (117) пациентов имели хотя бы одно сопутствующее
заболевание, главным образом, это ожирение (26,3%), ИБС (25,5%) и сахарный диабет
(13,9%).
Для изучения возможности использования синдрома системной воспалительной реак-
ции, как прогностического маркера развития осложнений были изучены данные 36 больных
с тяжелым острым панкреатитом. Полученные результаты сравнивались с данными полу-
ченными от всех остальных исследуемых больных, а именно результаты исследований па-
циентов с легкой формой этой болезни.
Оригинальная статья
Примечание:
SIRS диагностируется при наличии как минимум двух из перечисленных симптомов.
Проведя сравнительный анализ полученных результатов, выявлено, что синдром си-
стемного воспалительного ответа (SIRS) наблюдался у 71 (29,2%) больного с острым пан-
креатитом, у 23 (63,9%) в первой группе и у 48 (23,2%) во второй. У 13 (36%) больных из
группы пациентов с ТОП, симптомов SIRS выявлено не было, при этом что у 48 (23,2%)
больных из группы с ЛОП наблюдались ложноположительные результаты.
Статистический анализ полученных данных показал, что чувствительность синдрома
системного воспалительного ответа для ранней диагностики осложнений острого панкреа-
тита, составляет 0,639 (Sensitivity = TP / TP+ FN), а специфичность равна 0,768 (Specificity =
TN / FP+ TN). Далее были рассчитаны положительная прогностическая значимость (PPV -
Таблица 2.
Частота выявления SIRS в исследуемых группах больных.
№
Симптом SIRS
Пациенты с ТОП
(n=36)
Пациенты с ЛОП
(n=207)
1
температура тела ≥ 38°C или ≤ 36°C
17 (47,2%)
38 (18,4%)
2
частота сердечных сокращений ≥ 90/мин
11 (30,6%)
46 (22,2%)
3
частота дыхания ≥ 20/мин
4 (11,1%)
7 (3,4%)
4
количество лейкоцитов периферической крови
≥ 12х10
9
/л или≤4х10
9
/л, или наличие более 10%
незрелых форм.
26 (72,2%)
41 (19,8%)
Пациенты с ТОП (n 36)
Пациенты с ЛОП (n 207)
SIRS (+)
n=23
Истинно положительные результаты –
True positives
(TP)
n=48
Ложноположительные результаты -
False positives
(FP)
SIRS (-)
n=13
Ложноотрицательные результаты –
False negatives
(FN)
n=159
Истинно отрицательные результаты -
True negatives
(TN)
Доктор ахборотномаси № 4 (97)—2020
49
Примечание:
ROC-кривая – (Receiver Operating Characteristic
curve) - представляет собой графический метод
оценки эффективности исследуемого парамет-
ра. Количественную интерпретацию ROC даѐт
показатель AUC (Area
Under
ROC
curve, площадь под ROC-кривой) - площадь,
ограниченная ROC-кривой и осью доли ложно-
положительных результатов, является точ-
ным цифровым критерием информативности
метода диагностики.
Рис. 1. ROC-кривая и площадь под ROC-кривой, взаимо-
связь наличия симптомов SIRS в первые сутки после гос-
питализации, с развитием осложнений острого панкреа-
тита (рассчитана с помощью программы “MedCalc”).
positive prevalence value), которая равнялась 0,324 (PPV = TP / TP+ FP) и отрицательная про-
гностическая значимость (NPV - negative prevalence value), которая составила 0,924.
В первые 24 часа после поступления симптомы SIRS наблюдались у 63,9% больных с
острым панкреатитом, у которых в дальнейшем развились осложнения этого заболевания.
Однако, руководствуясь только наличию или отсутствию этого синдрома в указанный пери-
од времени, невозможно прогнозировать развития осложнений, так как положительная про-
гностическая значимость SIRS составляет всего 32,4%. Но SIRS все ещѐ может быть ис-
пользована как прогностический маркер развития осложнений в комплексе с другими пока-
зателями.
Согласно полученным данным отрицательная прогностическая значимость SIRS со-
ставляет 0,924 и это означает, что у 92,4% пациентов, у которых не был выявлен этот син-
дром, развитие осложнений не наблюдалось. Поэтому, отсутствие этого синдрома может
использоваться для прогнозирования легкого течения острого панкреатита.
Заключение:
Наличие или отсутствие синдрома системного воспалительного ответа у
больных с острым панкреатитом в первые сутки после госпитализации использовать для
прогнозирования осложнений этого заболевания нежелательно, так как положительная про-
гностическая значимость SIRS составляет всего 32,4%.
Отсутствие этого синдрома может использоваться для прогнозирования легкого тече-
ния острого панкреатита, потому что, отрицательная прогностическая значимость SIRS со-
ставляет 92,4%.
Использованная литература:
1. Багненко C.Ф., Гольцов В.Р. Острый панкреатит – современное состояние проблемы и нерешенные вопро-
сы. Альманах института хирургии имени А.В.Вишневского. 2008; Том 3. № 3ю С. 104-112.
2. Губергриц Н.Б., Лукашевич Г.М., Фоменко П.Г., Беляева Н.В. «Роковая цепочка»: от острого панкреатита к
раку поджелудочной железы. Вестник клуба панкреатологов. 2017; Том. 36. №3. С. 16-30.
3. Banks P.А., Bollen T.L., Dervenis C. et al. Classification of acute pancreatitis-2012: Revision of the Atlanta clas-
sification and definitions by international consensus. Gut. 2013; Vol. 62. № 1 С. 102-111.
4. Doctor N., Agarwal P., Gandhi V. Management of severe acute pancreatitis. Indian Journal of Surgery. 2012; Vol.
74. № 1. C. 40-46.
5. Gao W., Yang H.X., Ma C.E. The Value of BISAP Score for Predicting Mortality and Severity in Acute Pancreati-
tis: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 2015; Vol. 10. № 6. С. e0130412.
6. Guerrero A., de Miguel A.F., Albillos A. Acute pancreatitis. Diagnostic and therapeutic protocol. Medicine. 2019;
Vol. 87. №12. С. 5140-5144.
7. Jeon T.J., Lee K.J., Woo H.S., Kim E.J., Kim Y.S., Park J.Y., et al. Refeeding Syndrome as a Possible Cause of
0
20
40
60
80
100
SIRS
0
20
40
60
80
100
100-специфичность
Чу
вс
тв
и
те
л
ьн
о
ст
ь
AUC = 0,704
P < 0,001
М. Х. Мухаммадиев, А. А. Авазов,...
Доктор ахборотномаси № 4 (97)—2020
50
Very Early Mortality in Acute Pancreatitis. Gut and Liver. 2019; Vol. 13. № 5. C. 576-581.
8. Lankisch P.G., Apte M., Banks P.A. Acute pancreatitis. Lancet. 2015; Vol. 9988 №386 С. 85-96.
9. Leppäniemi A., Tolonen M., Tarasconi А., Segovia-Lohse H., Gamberini E., Kirkpatrick A.W., et al. 2019 WSES
guidelines for the management of severe acute pancreatitis. World Journal of Emergency Surgery. 2019; № 14. С
27-39.
10. Mayerle J., Sendler M., Hegyi E., Beyer G., Lerch M.M., Sahin-Tóth M. Genetics, Cell Biology, and Pathophysi-
ology of Pancreatitis. Gastroenterology. 2019; Vol. 156. № 7. C. 1951-1968.
11. Mofidi R., Duff M.D., Wigmore S.J., Madhavan K.K., Garden O.J., Parks R.W. Association between early sys-
temic inflammatory response, severity of multiorgan dysfunction and death in acute pancreatitis. British journal of
surgery. 2006; № 93. С. 738–744.
12. Tenner S., Baillie J., De Witt J., Vege S.S. American College of gastroenterology guideline: management of acute
pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2013; № 108: C. 1400–1415.
13. Valverde-López F., Matas-Cobos A.M., Alegría-Motte C., Jiménez-Rosales R., Úbeda-Muñoz M., Redondo-
Cerezo E. BISAP, RANSON, lactate and others biomarkers in prediction of severe acute pancreatitis in a Europe-
an cohort. Journal of Gastroenterology and Hepatology. 2017; № 32. C. 1649–1656.
14. Werge M., Novovic S., Schmidt P.N., Gluud L.L. Infection increases mortality in necrotizing pancreatitis: a sys-
tematic review and meta-analysis. Pancreatology. 2016; № 16. C. 698–707.
Оригинальная статья
