БИОМЕДИЦИНА ВА АМАЛИЁТ ЖУРНАЛИ
|
ЖУРНАЛ БИОМЕДИЦИНЫ И ПРАКТИКИ
|
JOURNAL OF BIOMEDICINE AND PRACTICE
№3 | 2021
12
DENTISTRY
Алишер Шавкатович АХРОРОВ,
Самаркандский Государственный Медицинский Институт,
ассистент кафедры челюстно-лицевой хирургии,
Барно Журахоновна ПУЛАТОВА,
Ташкентский государственный стоматологический институт,
доцент кафедры челюстно-лицевой хирургии
ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С
ТРАВМОЙ СРЕДНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА
For citation: A.Sh. Akhrorov, B.Zh. Pulatova OPTIMIZATION OF SURGICAL TACTICS OF
TREATMENT OF PATIENTS WITH INJURY OF THE MIDDLE FACIAL AREA Journal of
Biomedicine and Practice. 2021, vol. 6, issue 3, pp. 12-17
http://dx.doi.org/10.26739/2181-9300-2021-3-1
АННОТАЦИЯ
Переломы костей лицевого скелета составляют от 30 до 40 % от числа
стоматологических заболеваний и до 21 % от всех пострадавших с травмами,
госпитализированных в стационары.
Синдром взаимного отягощения повреждений,
возникающий в результате множественной травмы, приводит к значительному увеличению
общей тяжести состояния пострадавшего. Для определения времени каждого из этапов
лечения ЦФТ, снижения количества осложнений нами был разработан и внедрен в
клиническую практику алгоритм оказания помощи при данной травме. Тактика лечения
пациентов с ЦТФ, согласно разработанного алгоритма, имеет несомненное преимущество
перед ранее применявшейся - процент воспалительных осложнений сведен к минимальному:
с 17% до 1,5%. Такой комплексный подход повышает важность сортировки пострадавших в
целях достижения лечебного эффекта и экономического результата.
Ключевые слова:
челюстно-лицевая травма,
алгоритм оказания медицинской помощи.
Alisher Shаvkatovich AKHROROV,
Samarkand State Medical Institute, Assistant at the
Department of Oral and Maxillofacial Surgery
Barno Zhurakhonovna PULATOVA,
Tashkent State Dental Institute, Associate Professor at
the Department of Oral and Maxillofacial Surgery
OPTIMIZATION OF SURGICAL TACTICS OF TREATMENT OF PATIENTS WITH
INJURY OF THE MIDDLE FACIAL AREA
БИОМЕДИЦИНА ВА АМАЛИЁТ ЖУРНАЛИ
|
ЖУРНАЛ БИОМЕДИЦИНЫ И ПРАКТИКИ
|
JOURNAL OF BIOMEDICINE AND PRACTICE
№3 | 2021
13
ANNOTATION
Fractures of the bones of the facial skeleton make up from 30 to 40% of the number of dental
diseases and up to 21% of all injured patients hospitalized in hospitals. The organization of the
algorithm for optimal care for victims in road accidents is based on the principle of excluding the
same procedures from different medical institutions. In addition, the diagnostic process is organized
in such a way that the victim with various injuries, upon admission to the appropriate institution or
traumatology center, could immediately receive the maximum assistance, taking into account the
ability to withstand or postpone the corresponding complex surgical intervention he tactics of treating
patients with CTF, according to the developed algorithm, has an undoubted advantage over the
previously used one - the percentage of inflammatory complications is reduced to a minimum: from
17% to 1.5%. This approach determines and enhances the role and importance of sorting victims and
requires a certain skill from emergency medical specialists, specialists in the admission department
and specialist surgeons of specialized or visiting brigades in order to achieve therapeutic effect and
recovery results, and, therefore, economic result.
Key words:
maxillofacial trauma, algorithm of rendering medical aid
Алишер Шавкатович АХРОРОВ,
Самарканд давлат тиббиёт институти
Юз-жағ жаррохлиги кафедраси ассистенти
Барно Журахоновна ПУЛАТОВА,
Тошкент давлат стоматология институти
Юз- жағ жаррохлиги кафедраси доценти
ЎРТА ЮЗ-ЖАҒ СОҲАСИДАГИ ЖАРРОХАТЛАРНИ ДАВОЛАШДА ЖАРРОХЛИК
ТАКТИКАСИНИ ОПТИМАЛАШТИРИШ
АННОТАЦИЯ
Юз-жағ соҳаси суякларининг синиши тиш касалликлари сонининг 30-40 фоизини ва
касалхоналарда етказилган барча жаррохатланган беморларнинг 21 фоизини ташкил
килади.Куп жаррохатлар натижасида келиб чикадиган шикастланишларнинг узаро огирлиги
синдроми жабрланувчининг аҳволи оғирлигининг сезиларли даражада ошишига олиб келади.
CFT даволаш боскичларнинг хар бирининг вақтини аниқлаш, асоратларни камайтириш учун
биз ушбу жаррохатни даволаш алгоритмини ишлаб чикдик ва клиник амалиётга киритдик.СTF
билан оғриган беморларни даволаш тактикаси, ишлаб чикилган алгоритмга кўра, илгари
ишлатилганда нисбатан шубҳасиз афзаликларга эга – яллиғланиш асоратлари фоизи минимал
даражада туширилади: 17% dan 1,5% гача.Бундай комплекс ёндошув терапевтик таъсир ва
иктисодий манфаатларда эришиш учун жабрланганлар саралашига аҳамиятини оширади.
Калит сузлар
: юз-жағ травмаси,тиббий ёрдам кўрсатиш алгоритми.
Актуальность темы.
Переломы костей лицевого скелета составляют от 30 до 40 % от числа
стоматологических заболеваний и до 21 % от всех пострадавших с травмами,
госпитализированных в стационары (Безруков В. М., Лурье Т.М., 2010; Виноградова Н. Г.,
Столбов И. Ю., Бурдин В. В. и соавт., 2018; Shibahara Т. a. other, 2012). Инвалидизация из-за
последствий травмы занимает третье место, лица младше 40 лет составляют 50 % от всех
пострадавших (Виноградова Н. Г., Бурдин В. В., Кузнецова Н. Л. и соавт., 2017). Наиболее
часто травмы ЧЛО наблюдаются у лиц трудоспособного возраста от 18 до 50 лет - 92 %
(Виноградова Н. Г., Столбов И. Ю., Бурдин В. В. и соавт., 2018). В развитых странах, где
оказание помощи пациентам с повреждениями средней зоны лица организовано адекватно,
тем не менее, по мнению известных американских хирургов L. A. Whitaker, М. J. Yaremchuk,
высказанному в 1990 году: «...иногда деформации и дефекты возникают даже, несмотря на
квалифицированное хирургическое лечение» (Караян А. С., 2008) [9].
БИОМЕДИЦИНА ВА АМАЛИЁТ ЖУРНАЛИ
|
ЖУРНАЛ БИОМЕДИЦИНЫ И ПРАКТИКИ
|
JOURNAL OF BIOMEDICINE AND PRACTICE
№3 | 2021
14
Цель исследования:
улучшить результаты лечения у пострадавших с травмой средней
зоны лица путем оптимизации хирургической тактики, основанной на клинико-
физиологических критериях
Материалы и методы исследования.
Материалом для настоящей работы послужили исследования 160 историй болезни
пострадавших с различными видами повреждений средней зоны челюстно-лицевого скелета
сочетающихся с травмой головного мозга, находившихся на лечении в отделении ЧЛХ
Самаркандского медицинского объединения в период с августа 2019 года по декабрь 2020 года
включительно. В зависимости от вида повреждения распределены на 2 группы – сотрясение
головного мозга и повреждение средней зоны лица, ушиб головного мозга и перелом средней
зоны
Для объективизации полученных результатов применяли современные методы
исследований: клинический, физиологический, лабораторный, лучевой и статистический.
Для доказательства преимущества разработанного алгоритма проводилось сравнение
ближайших и отдаленных результатов лечения, с учетом количества осложнений
Результаты и их обсуждение
.С целью оптимизации хирургической тактики у пациентов с
ЦФТ (выбор времени и способа лечения) нами, на основании полученных результатов
(иммунологических и физиологических), был разработан алгоритм лечения пострадавших с
данным видом травмы.
При лечении цереброфациальных повреждений, также как и в общей травматологии,
существует две позиции относительно сроков и объемов оперативного лечения. Первая из них
- «все и сразу» (total early care), суть которой заключается в наиболее раннем и максимальном
оперативном лечении. Главным отрицательным моментом данной тактики при ЦФТ является
нарастание
общемозговой
симптоматики,
увеличение
вероятности
остаточной
неврологической симптоматики, а также возможная вероятность развития таких осложнений
как замедленная репозиция и посттравматический остеомиелит.
Вторая концепция - «Damage Control» или «контроль повреждений», которая основана на
этапности оказания помощи [19].
Именно для определения времени каждого из этапов лечения ЦФТ, снижения
количества осложнений нами был разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм
оказания помощи при данной травме.
При поступлении пациентов с ЦФТ в клинику проводился осмотр челюстно-лицевым
хирургом, нейрохирургом, а также оториноларингологом и офтальмологом по необходимости,
также осмотры специалистов проводились в динамике. Выполнялась рентгенография костей
лицевого скелета в прямой и боковой проекции при поступлении и в динамике в обязательном
порядке. КТ – исследование проведено у всех пациентов с повреждениями средней зоны лица,
что давало более полное представление о повреждении, а современные компьютерные
томографы позволяли «построить» 3-D изображение, что конкретизировало дооперационную
картину для принятия хирургической тактики.
Оценку степени повреждения и динамики процессов восстановления ауторегуляции
мозгового кровотока проводили пациентам основной группы и группы сравнения при
поступлении, на 5, 7 и 10 сутки дней после травмы методом реоэнцефалографии аппаратом
«Реан-поли». Исследование проводили в отведении «6 – FM-OM» и изучали показатели,
полученные с фронтальных, мастоидальных и окципитальных электродов. Функциональное
состояние мозгового кровотока оценивалось путем сравнения полученных средних значений
реовазографических показателей с установленными диапазонами их нормальных величин
(программа «Медиком» 2005).
Для подтверждения влияния травмы головного мозга на симпатическую иннервацию
микроциркуляторного русла в зоне повреждения проводилось сравнение показателей
перфузии, сатурации и скорости движения эритроцитов у пациентов с изолированными и
сочетанными повреждениями. Лабораторное тестирование проводилось по методике ИФА.
Для
оценки
иммунологического
статуса
проводилось
определение
про-
и
БИОМЕДИЦИНА ВА АМАЛИЁТ ЖУРНАЛИ
|
ЖУРНАЛ БИОМЕДИЦИНЫ И ПРАКТИКИ
|
JOURNAL OF BIOMEDICINE AND PRACTICE
№3 | 2021
15
противовоспалительных цитокинов – ИЛ-6, 8, 10, ФНО в крови пострадавших на 1, 3, 7 и 10
сутки после травмы.
Всем пациентам в основной и групп сравнения применялись, в зависимости от вида
повреждения,
необходимые
методы
консервативного
и
оперативного
лечения.
Статистический анализ полученных экспериментальных и клинических данных проведен с
применением программного обеспечения Статистика 7.
Сравнение результатов лечения проводили по клиническим, рентгенографическим,
физиологическим, признакам, по продолжительности восстановительного периода, по
осложнениям в послеоперационном периоде обеих групп пациентов, по базовым критериям
шкалы «Анкета пациента, перенесшего цереброфациальную травму»
При РЭГ - мониторинге выявлены срывы механизмов ауторегуляции мозгового
кровотока разной степени выраженности во всех клинических случаях. Тенденция к
восстановлению кровотока наблюдалась с 4-5 суток, но менее интенсивно этот процесс
протекал в группах с сотрясениями головного мозга.
При неврологическом обследовании пациентов обеих групп было выявлено более
длительное сохранение остаточной неврологической симптоматики у пациентов группы
сравнения, где оперативное лечение проводилось без учета мониторинга показателей РЭГ.
При проведении исследования микроциркуляторного русла в зоне повреждения более грубые
и длительные нарушения выявлены также у пациентов с сотрясением головного мозга в
сравнении с изолированными повреждениями и в сочетании с ушибами головного мозга.
Вероятнее всего выявленные факты обусловлены нейрогенным стволовым влиянием с
изменением
амплитудно-частотных
характеристик
ЛДФ.
Наиболее
оптимальные
характеристики регистрировались после 4 суток. Динамика восстановления показателей
перфузии и сатурации напрямую коррелировала с восстановлением ауторегуляции мозгового
кровотока.
В дооперационном периоде, в первые трое суток после травмы, у пациентов всех групп
наблюдали одинаковую картину изменения ИЛ- 6,8,10, ФНО, согласно биологическим
законам стресс-реакции с значимым подъемом концентрации провоспалительных цитокинов
и тенденцию к нормализации с четвертых суток. Зависимости увеличения титра ИЛ-6 и ИЛ-8
от тяжести повреждения не выявлено. При мониторинге противовоспалительных цитокинов
выявлено два принципиально разных профиля поведения – с пиковым подъемом
концентрации ИЛ-10 и ФНО к 7 суткам и без него. Это являлось индикатором доклинической
картины развития осложнений, о чем свидетельствует их количество (осложнений) в группе
сравнения.
При лечении пациентов с ЦФТ основной группы, согласно предложенного алгоритма,
оперативное лечение проводилось в сроки с учетом данных мониторинга цитокинового
статуса в комплексе с исследованием состояния мозгового и локального кровотока зоны
повреждения костей лицевого скелета. Это позволило снизить общее количество осложнений
до 1,5% (практически отсутствовала замедленная консолидация отломков и один случай
развития остеомиелита в основной группе).
В группе сравнения оперативное лечение проводилось без учета показателей мозгового
и локального кровотока в сочетании с иммунологическими показателями, что отразилось на
количестве воспалительных осложнений и случаев замедленной консолидации.
Таким образом, тактика лечения пациентов с ЦТФ, согласно разработанного алгоритма, имеет
несомненное преимущество перед ранее применявшейся - процент воспалительных
осложнений сведен к минимальному: с 17% до 1,5%. Именно поэтому, предложенный нами
алгоритм,
можно считать
наиболее
оптимальным для
диагностики и
успешного лечения пациентов с ЦФТ.
Выводы:
1.
Одним из основных факторов, приводящих к осложнениям (флегмоны, замедленная
консолидация, остеомиелит) в ближайшем и отдаленном периоде у пострадавших с
БИОМЕДИЦИНА ВА АМАЛИЁТ ЖУРНАЛИ
|
ЖУРНАЛ БИОМЕДИЦИНЫ И ПРАКТИКИ
|
JOURNAL OF BIOMEDICINE AND PRACTICE
№3 | 2021
16
цереброфациальной
травмой
является
отсутствие
унифицированного
подхода
к
хирургической тактике.
2.
Клинико - физиологические критерии восстановления ауторегуляции мозгового
кровотока (РИ – 0,1-0,15 Ом), коррелирующие с нормализацией микроциркуляции,
оксигенации в зонах костных повреждений лицевого отдела черепа (перфузия – 19.2±2,1
Пф.ед., сатурация 90,1±3,5%, Vr – 14,7±1,8 мм/с) являются базовыми и клинически значимыми
для принятия оптимальной хирургической тактики у пострадавших с цереброфациальной
травмой.
Литература
1.
Абдурахимов А.Х. Разработка и совершенствование методов внеочагового остеосинтеза
при лечении больных с переломами нижней челюсти. Дисс. …к.м.н. Душанбе, 2007. - 120
с.
2.
Абу Салех А. И. Роль цитокинов в патогенезе острого периода черно- мозговой травмы.
Дисс. …к.м.н Тверь, 2007. - 104 с.
3.
Азимов М.И., Боймурадов Ш.А. Динамика показателей иммунитета больных с
сочетанными травмами головного мозга и перелома верхней челюсти //Российская
оториноларингология.- 2010. № 5. – С. 7-10.
4. Ластовецкий А.Г., Лебедев М.В., Айвазян А.Г., Аверьянова Д.А. Частота и структура
травм органа зрения
,
челюстно-лицевой области при сочетанных травмах в дорожно-
транспортных происшествиях. Materials of the XI International scientific and practical
conference, «Modern scientific potential-2015», February 28 on Medicine - March 7. 2015. С.
17–25.
5. Ластовецкий А.Г., Лебедев М.В., Аверьянова Д.А. Частота и структура травматических
повреждений мозгового и лицевого отделов черепа у пострадавших в дорожно-
транспортных происшествиях // Известия высших учебных заведений. Поволжский
регион. Медицинские науки. 2014. № 3 (31). С. 105–116.
6. Ластовецкий А.Г., Лебедев М.В., Оленникова М.М., Аверьянова Д.А., Айвазян А.Г.
Частота и структура повреждений органа зрения при сочетанных травмах в дорожно-
транспортных происшествиях//Вестник Пензенского государственного университета.
2015. № 2.C.79–94.
7. Лебедев М.В., Ластовецкий А.Г., Айвазян А.Г. Разработка предложений по
совершенствованию медицинской помощи при ДТП // Вестник новых медицинских
технологий.
Электронное
издание.
2016.
№2.
Публикация
7-4.
URL:
http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2016-2/7-4.pdf (дата обращения 10.06.2016).
DOI:10.12737/20081.
8. Хромушин В.А., Китанина К.Ю., Ластовецкий А.Г., Аверьянова Д.А. Тактика применения
алгебраической модели конструктивной логики в медицине и биологии // Вестник новых
медицинских
технологий.
Электронное
издание.
2016.
№
3.
URL:
http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2016-3/1-5.pdf (дата обращения 24.08.2016).
DOI:10.12737/21275.
9. Хромушин В.А., Хадарцев А.А., Даильнев В.И., Ластовецкий А.Г. Принципы реализации
мониторинга смертности на региональном уровне // Вестник новых медицинских
технологий.
Электронное
издание.
2014.
№1.
URL:
http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2014-1/4897.pdf (дата обращения 26.08.2014).
DOI:10.12737/5610.
10. Лебедев, М.В., Ластовецкий А.Г., Бахтурина Ю.А., Бахтурин Н.А. Структура и частота
травм опорно-двигательного аппарата у пострадавших при дорожно-транспортных
происшествиях в Пензенской области за 2013 год // Вестник Российской Военно-
Медицинской Академии. 2014. №3 (47).С. 90–95.
БИОМЕДИЦИНА ВА АМАЛИЁТ ЖУРНАЛИ
|
ЖУРНАЛ БИОМЕДИЦИНЫ И ПРАКТИКИ
|
JOURNAL OF BIOMEDICINE AND PRACTICE
№3 | 2021
17
11. Хромушин В.А., Хадарцев А.А., Даильнев В.И., Ластовецкий А.Г. Принципы реализации
мониторинга смертности на региональном уровне // Вестник новых медицинских
технологий.
Электронное
издание.
2014.
№1.
URL:
http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2014-1/4897.pdf (дата обращения 26.08.2014).
DOI:10.12737/5610.
12. Хромушин В.А., Хромушин О.В. Программа для выделения главных результирующих
составляющих в алгебраической модели конструктивной логики // Вестник новых
медицинских технологий.Электронное издание. 2014. №1. Публикация 7-8. URL:
http://medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2014-1/4899.pdf
(дата
обращения
26.08.2014).
DOI:10.12737/5612.
13. Хромушин В.А., Хромушин О.В., Минаков Е.И. Алгоритм и программа анализа
результирующих импликант алгебраической модели конструктивной логики. В сб. статей
XXXXVI научно-практической конференции профессорско-преподавательского состава
ТулГУ «Общественное здоровье и здравоохранение: профилактическая и клиническая
медицина». Тула, 2010. С. 138–148.
