Дифференцированная хирургическая тактика лечения посттравматических деформаций локтевого сустава у детей

Актуальность и востребованность темы диссертации. По данным Всемирной организации здравоохранения в мире «ежегодно около 830 тысяч детей до 18 лет умирают в результате неумышленных травм, и десятки миллионов детей страдают от травм с несмертельным исходом»1. Детский травматизм является важной проблемой общественного здравоохранения, непосредственно связанной с сохранением жизни детей. Все это происходит, несмотря на то, что большинство стран мира ратифицировали Конвенцию ООН о правах ребенка, которая требует принятия всех надлежащих мер для защиты детей от таких травм. Травмы области локтевого сустава (ЛС) наиболее часты в детском возрасте и составляют от 40 до 50% всех повреждений опорно-двигательного аппарата. Довольно часто повреждения в области этого сустава «сопровождаются развитием контрактуры, в свою очередь приводящей детей к инвалидности»2. Несмотря на значительные достижения и усовершенствования хирургического лечения переломов детского возраста, «возникновение посттравматических деформаций и ограничение движений локтевого сустава у детейразвивается в 10-70% случаев и нс редко приводят к стойкой инвалидизации детей»3,4.
С первых дней независимости Республики Узбекистан по организации фундаментально новой, высококвалифицированной медицинской помощи населению выполнены планомерные мероприятия, внедрены эффективные модели системы здравоохранения и достигнуты положительные результаты. В итоге проведенных организационных мероприятий в системе здравоохранения в нашей стране достигнуты положительные результаты в снижении частоты детского травматизма. «Количество вышеупомянутых осложнений снизилось за последние 5 лет до 6,7%»5.
На мировом уровне современная детская травматология и развитие малоинвазивных методов хирургического лечения первичных переломов детского возраста направлены на снижение послеоперационных осложнений в отдаленных результатах лечения, особенно около- и внутрисуставных переломов локтевого сустава. Посттравматические варусные и вальгусные деформации локтевого сустава у детей являются наиболее часто встречающимися осложнениями, возникающими после около- и внутрисуставных переломов. Остаются нерешенными некоторые вопросы диагностики как первичных около- и внутрисуставных переломов, так и возникших посттравматических деформаций локтевого сустава: не определены степени деформации; не учитываются другие виды деформаций (антекурвационные, рекурвационные. ротационные, много плоскостные); не учитывалась выраженность «надмыщелкового» синдрома при варусной деформации локтевого сустава При анализе литературных данных недостаточно сведении об «осложненных» вирусных деформациях локтевого сустава таких как контрактура локтевого сустава с «надмыщелковым синдромом» и периферическими нейроваскулярными расстройствами. Ос тавшийся выступ в области латерального надмыщелка после оперативной коррекции, также является плохим косметическим результатом. Этим обосновывается необходимость определить новые диагностические концепции и разработать эффективные способы хирургической коррекции осложненных форм посттравматических деформации локтевого сустава у детей.
В результате целенаправленных организационных и практических мероприятий, утвержденных в Постановлениях Президента Республики Узбекистан № ПП-2133 «О государственной программе «Год здорового ребенка»» от 19 февраля 2014 года, № Р-4577 «Об организационных мерах по разработке и реализации государственной программы «Год здоровой матери и ребенка» от 10 декабря 2015 года, и реализации государственной программы, утвержденной Постановлением Президента Республики Узбекистан ПП-1652 от 28 ноября 2011 года «О мерах по дальнейшему углублению реформирования сие темы здравоохранения», а также других нормативно-правовых документах, принятых в данной сфере, в настоящий период достигнуты значимые результатыв развитиимедицины, в том числе и в травматологии, что и обусловило высокую актуальность настоящего исследования.
Целью исследования является улучшение результатов лечения посттравматических деформаций ЛС у детей путем оптимизации методов диагностики и разработки дифференцированных подходов хирургической коррекции с формированием анатомической формы и восстановлением его функций в зависимости от вида искривления.
Научная новизна исследования:
определена роль лучевых методов исследования при ПТ ДПС у детей с верификацией их прогностической значимости в выявлении характера, степени тяжести и сопутствующих осложнений;
разработаны клинико-диагностические критерии для дифференциального выбора тактики хирургического лечения тяжелых деформаций ЛС и оптимизации процессов формирования его анатомической формы и локомоторной функции на всех этапах реабилитации детей;
разработана рабочая классификация ПТДЛС, позволяющая оптимизировать выбор оперативной коррекции различных деформаций после переломов области ЛС у детей;
предложен этапный лечебно-диагностический алгоритм для коррекции ПТДЛС;
разработаны новые способы хирургической коррекции ПТДЛС, которые создают оптимальные условия для восстановления функций ЛС в наиболее короткиесроки;
предложен новый способ хирургического лечения «осложненной» варусной деформации локтевого сустава с «надмыщелковым синдромом»;
разработаны новые способы хирургического лечения ложных суставов ГМПК с вальгусной деформацией ЛС у детей»: «Резекция ложного сустава ГМПК, надмыщелковая корригирующая варизирующая остеотомия и остеосинтез аппаратом Илизарова», позволяющие единовременно устранять все виды деформаций ЛС в разных плоскостях.
Заключение
1. Ретроспективный анализ результатов лечения больных показал, что за последние 15 лет оперативному лечению подвергались 459 детей с разными видами и степенями тяжести деформаций локтевого сустава. В основном больные были в возрасте 3-7 лет (33,3%) и 7-11 лет (34,0%). Больные с варусной деформацией составили 245 детей (53,4%), причиной которой в 42,9%, т.е. у 197 детей были чрез и надмыщелковые переломы плечевой кости. Группу больных с вальгусной деформацией составили 214 (46,6%) больных с ГМПК и переломо-вывихами количественное преимущество у детей с повреждениями Брехта, что 1,5 раза больше чем повреждения Монтеджи.
2. Основными методами диагностики последствий травм локтевого сустава являются рентгенологические методы исследования (100%). Частые ограничения движений в локтевом суставе, разнонлотность костносуставных структур, появление и слияние ядер окостенения элементов костей, составляющих локтевой сустав в разные сроки динамики развития, значительно снижает информативность этих исследований, что предупреждает проведение более информативных методов диагностики (УЗИ и МСКТ).
3. Полиэтиологичносгь возникновения деформаций сустава всегда затрудняла проведение оптимального вида и объема оперативного вмешательства. Созданная рабочая классификация (DGU№00826 от 2004.17.08.) значительно облегчает распределение больных с позиции вида, локализации и степени тяжести деформаций, что определяет правильный выбор тактики и объема хирургического вмешательства.
4. Предложенный алгоритм, основанный на поэтапном выполнении лечебно-диагностических мероприятий, позволяет выбрать оптимальный путь дифференцированной тактики диагностики и лечения, в зависимости от вида и степени деформаций локтевого сустава.
5. Причинами развития варусных деформаций являются остаточные угловые и частично ротационные смещения дистального отломка плечевой кости при чрез и надмыщелковых переломах, а причинами развития вальгусных деформаций - несращения переломов головки мыщелка плечевой кости, зачастую из-за малых сроков фиксации и ранней разработки локтевого сустава. «Надмыщелковый синдром», как осложнение варуса локтевого сустава, возникает при тяжелой степени тяжести варусной деформации из-за латеропозиции при нагрузках и при перераспределении осевой нагрузки верхней конечности.
6. Разработанные в клинике методы (Патенты на изобретение ФСИС РФ№2595130. 01.08.2016 г.;№2618082от 02.05.2017г.; DGU№01287 ПВ РУз от 28.05.2007 г., DGU№01354 ПВ РУз от 31.08.2007г., DGU №02217 ПВ РУз от 09.06.2011г.) корригирующих операций, проведенные в разные сроки развития деформаций локтевого сустава, позволяют избежать остаточной деформации локтевого сустава после них, создавая правильную конгруэнтность суставных поверхностей, улучшая тем самым функциональные ее возможности, что приводит к повышению процента получения положительных исходов (при варусной деформации на 1,2%, при вальгусной деформации 1,8%).
7. Дифференцированная тактика диагностики и лечения с учетом ранее проводившихся и новых усовершенствованных методов коррекции деформаций локтевого сустава привела к получению 91,2% хороших и удовлетворительных результатов в А-подгруппе и 80,8% в Б подгруппе 92,3% в отдаленный период. А проведенное реабилитационно восстановительное лечение,включающее лечебную гимнастику, виды физиотерапевтического и бальнеологического лечений, направленное на повышение тонуса и восстановление функций мышц, рассасывание рубцовых тканей, улучшение регионального кровотока, значительно улучшило ранее функциональные возможности локтевого сустава.
8. Изучение угловых отклонений в сравнении со здоровой конечностью, учитывая рентгенологические критерии развития дистального конца плечевой кости детского возраста, учет особенностей осложненных форм деформаций и дифференцированная хирургическая тактика, предупреждает развитие вторичных послеоперационных деформаций. Особого дифференцированного подхода требуют тяжелые переломо-вывихи локтевого сустава типа Брехта и Монтеджи, которые могут привести, помимо вторичных деформаций, к контрактурам разной степени тяжести.