ТОШКЕНТ ТИББИЁТ АКАДЕМИЯСИ ҲУЗУРИДАГИ
ФАН ДОКТОРИ ИЛМИЙ ДАРАЖАСИНИ БЕРУВЧИ
14.07.2016.Tib.17.01 РАҚАМЛИ ИЛМИЙ КЕНГАШ
РЕСПУБЛИКА ШОШИЛИНЧ ТИББИЙ ЁРДАМ ИЛМИЙ МАРКАЗИ
МУМИНОВ ШУХРАТ МАНАПОВИЧ
ОЁҚ ВА ЧАНОҚ ВЕНАЛАРИ ТРОМБОЗИДА ШОШИЛИНЧ
ЖАРРОҲЛИК ЁРДАМ
14.00.34 – Юрак ва қон-томир хирургияси
(тиббиѐт фанлари)
ДОКТОРЛИК ДИССЕРТАЦИЯСИ АВТОРЕФЕРАТИ
ТОШКЕНТ – 2017
1
УДК
: 616.14:617.58:616.718.191-005.6-083.98-089
Докторлик диссертацияси автореферати мундарижаси
Оглавление автореферата докторской диссертации
Content of the abstract of doctoral dissertation
Муминов Шухрат Манапович
Оѐқ ва чаноқ веналари тромбозида шошилинч жарроҳлик
ѐрдам....................................................................……………………….………3
Муминов Шухрат Манапович
Неотложная хирургическая помощь при тромбозах вен нижних
конечностей и
таза…………………….................................…………………..29
Muminov Shukhrat Manapovich
The emergency surgical care at thrombosis of vein of the leg ahd
pelvis………………………………………………..............................................5
3
Эълон қилинган ишлар рўйхати
Список опубликованных работ
List of published works ………………………………………………………. 73
2
ТОШКЕНТ ТИББИЁТ АКАДЕМИЯСИ ҲУЗУРИДАГИ
ФАН ДОКТОРИ ИЛМИЙ ДАРАЖАСИНИ БЕРУВЧИ
14.07.2016.Tib.17.01 РАҚАМЛИ ИЛМИЙ КЕНГАШ
РЕСПУБЛИКА ШОШИЛИНЧ ТИББИЙ ЁРДАМ ИЛМИЙ МАРКАЗИ
МУМИНОВ ШУХРАТ МАНАПОВИЧ
ОЁҚ ВА ЧАНОҚ ВЕНАЛАРИ ТРОМБОЗИДА ШОШИЛИНЧ
ЖАРРОҲЛИК ЁРДАМ
14.00.34 – Юрак ва қон-томир хирургияси
(тиббиѐт фанлари)
ДОКТОРЛИК ДИССЕРТАЦИЯСИ АВТОРЕФЕРАТИ
ТОШКЕНТ – 2017
3
Докторлик диссертацияси мавзуси Ўзбекистон Республикаси Вазирлар Маҳкамаси
ҳузуридаги Олий аттестация комиссиясида 30.09.2014/Б2014.5.Tib521 рақами билан рўйхатга
олинган.
Докторлик диссертацияси Республика шошилинч тиббий ѐрдам илмий марказида
бажарилган.
Диссертация автореферати уч тилда (ўзбек, рус, инглиз) Илмий кенгаш веб-саҳифаси
(www.tma.uz) ва “ZiyoNet” ахборот-таълим тармоғига (www.ziyonet.uz) жойлаштирилган.
Илмий маслаҳатчи: Асамов Равшан Эркинович
тиббиѐт фанлар доктори, профессор
Расмий оппонентлар: Квон Тае-Вон
тиббиѐт фанлари доктори, профессор
Сорока Владимир Васильевич
тиббиѐт фанлари доктори, профессор
Ирназаров Акмал Абдуллаевич
тиббиѐт фанлари доктори, доцент
Етакчи ташкилот:
Парасельс университети (Австрия, Зальцбург)
Диссертация ҳимояси Тошкент тиббиѐт академияси ҳузуридаги 14.07.2016.Tib.17.01 рақамли
Илмий кенгашнинг 2017 йил «____» _____________соат 13
00
даги мажлисида бўлиб ўтади.
(Манзил: 100109, Тошкент шаҳри, Олмазор тумани, Фаробий кўчаси 2-уй. Тел./факс: (+99871)
150-78-25, e-mail: tta2005@mail.ru).
Докторлик диссертацияси билан Тошкент тиббиѐт академияси Ахборот-ресурс марказида
танишиш мумкин (___рақами билан рўйхатга олинган). Манзил: 100109, Тошкент шаҳри, Олмазор
тумани, Фаробий кўчаси 2-уй. Тошкент тиббиѐт академияси. Тел./факс: (+99871) 150-78-25.
Диссиртация автореферати 2017 йил «____» _____________куни тарқатилди.
(2017 йил «____»_____________даги_____ рақамли реестр баѐнномаси).
Ш.И. Каримов
Фан доктори илмий даражасини берувчи
Илмий кенгаш раиси, ЎзР хизмат кўрсатган фан арбоби,
ЎзР ФА ва РФ ФА академиги, т.ф.д., профессор
Р.Д. Суннатов
Фан доктори илмий даражасини берувчи
Илмий кенгаш илмий котиби, т.ф.д.,
Доцент
Ф.Ш. Бахритдинов
Фан доктори илмий даражасини берувчи
Илмий кенгаш қошидаги илмий семинар раиси ўринбосари,
т.ф.д., профессор
4
КИРИШ (докторлик диссертацияси аннотацияси)
Диссертация мавзусининг долзарблиги ва зарурати.
Жаҳон
соғлиқни сақлаш ташкилоти (ЖССТ)нинг маълумотларига кўра, пастки кавак
вена (ПКВ) тизимидаги ўткир тромбозлар кенг тарқалган касаллик бўлиб,
замонавий тиббиѐтнинг долзарб муаммоси ҳисобланади. Ҳозирда оѐқ ва тос
чуқур веналари тромбозининг (ЧВТ) учраши даражаси умумий популяцияда
ҳар 100 минг аҳолига 160 тани ташкил этади. АҚШда ҳар йили 50 мингдан
100 минггача ўпка артерияси тромбоэмболияси (ЎАТЭ) оқибатидаги ўлим
ҳолати қайд этилади, бу тромбоэмболияни бошдан кечирган беморлар умумий
сонининг 10-20%ини ташкил этади. Мавжуд тадқиқотларнинг кўрсатишича,
ЎАТЭнинг 40-80%и умуман ташхисланмайди ѐки аксарият ҳолларда
тахминий ташхис қўйилади [V. Oliе et al., 2014, France].
Мамлакатимизда мустақилликнинг илк кунларидан бошлаб соғлиқни
сақлаш тизимини ислоҳ қилишга, аҳоли саломатлигини мустаҳкамлаш ва
ижтимоий аҳамиятга эга касалликларнинг олдини олишга алоҳида аҳамият
берилмоқда. Амалга оширилаѐтган дастурий чора-тадбирлар натижасида,
жумладан, шошилинч тиббий ѐрдам жарроҳлик бўлимларида оѐқ ва тос
чуқур веналари тромбози (ЧВТ)га йўлиққан беморларни ташхислаш ва
даволаш, ЎАТЭнинг олдини олиш, шунингдек, бу тоифа беморларга юқори
малакали ихтисослаштирилган тиббий ѐрдам кўрсатиш орқали беморларнинг
касалхонада даволаниш муддати 10-14 кундан 7-9 кунгача қисқарди.
Жаҳонда ушбу касалликнинг кўп ўрганилиши унинг кенг
тарқалганлиги, қон-томир касалликлари таркибида салмоғининг юқорилиги,
қайталанишга мойиллиги, меҳнат лаѐқатининг йўқолиши ва ногиронликка
олиб келувчи сурункали веноз етишмовчилиги (СВЕ) кўринишидаги жиддий
оқибатлари билан изоҳланади. Кўпинча, мазкур ҳолатни тромбознинг латент
кечиши янада оғирлаштиради ва бунда тўғри ташхис айни касаллик ЎАТЭ
билан асоратлангандагина қўйилади. ЎАТЭ билан боғлиқ 8%дан ортиқ ўлим
ҳолатининг аксарияти шошилинч жарроҳлик аралашувини бошдан кечирган
беморларда содир бўлиши вазиятни янада ѐмонлаштиради. Шу сабабли ўз
вақтида ўтказилган хирургик амалиѐт ЎАТЭни олдини олишнинг ягона
воситасидир. Ҳозирги кунда кава-фильтрни (КФ) имплантация қилиш орқали
ЎАТЭни хирургик даволаш жиддий мунозараларга сабаб бўлмоқда. Бундай
жарроҳлик амалиѐтининг кўплаб асоратлари – эндовеноз тузилмаларнинг
миграцияси, тромбоз, паравеноз гематомаларнинг ҳосил бўлиши кабилар
мазкур амалиѐтнинг салбий баҳоланишига сабаб бўлмоқда. Шунга қарамай
муқобил таклифлар, хусусан, кава-клипс (КК) экстравеноз қурилмаларидан
фойдаланиш, уларни бир қатор ангиохирургия марказларида ишлаб чиқиш ва
такомиллаштириш давом эттирилаѐтган бўлса ҳам ҳали унга етарлича
эътибор берилмаган. Шубҳасиз, мазкур усулларни такомиллаштириш оѐқ
веналари тромбози ва ЎАТЭни олдини олишда шошилинч жарроҳлик ѐрдами
самарадорлигини ошириш имконини беради.
5
Ўзбекистон Республикаси Президентининг 2007 йил 19 сентябрдаги
ПҚ-3923-сонли “Соғлиқни сақлаш тизимини ислоҳ қилишни янада
чуқурлаштириш ва уни ривожлантириш Давлат дастурини амалга
оширишнинг асосий йўналишлари тўғрисида”ги Қарори, 2011 йил 28
ноябрдаги ПФ-1652-сонли “Соғлиқни сақлаш тизимини ислоҳ қилишни
янада чуқурлаштириш чора-тадбирлари тўғрисида”ги Фармони ҳамда мазкур
фаолиятига тегишли бошқа меъѐрий-хуқуқий ҳужжатларда белгиланган
вазифаларни амалга оширишга ушбу диссертация тадқиқоти муайян
даражада хизмат қилади.
Тадқиқотнинг республика фан ва технологиялари ривожланиши
нинг устувор йўналишларига боғлиқлиги.
Мазкур тадқиқот республика
фан ва технологиялари ривожланишининг VI. “Тиббиѐт ва фармакология”
устувор йўналишига мувофиқ бажарилган.
Диссертация мавзуси бўйича хорижий илмий-тадқиқотлар шарҳи
1
.
Оѐқ веналари тромбозини ташхислаш, консерватив ва хирургик даволаш
ҳамда ЎАТЭни олдини олишга йўналтирилган илмий изланишлар жаҳоннинг
етакчи илмий марказлари ва олий таълим муассасалари, жумладан, Calisto
Study (Франция); Boston University School of Medicine (АҚШ); The First
Affiliated Hospital of Zhongshan University (Хитой); Pro Media Toledo Hospital
(Испания); University Medical Center Utrecht (Нидерландия); Graduate School
of Medical Sciences, Kyushu University (Япония); School of Medicine,
Shahrekord University of Medical Sciences (Эрон); Division of Internal Medicine,
Department of Medicine, McGill University (Канада); ASAN Medical Center,
University of Ulsan, Colege of Medicine (Корея); Россия давлат тиббиѐт
университети С.И.Спасокукоцкий номли факультет хирургик клиникаси,
қон-томирлари маркази; Санкт-Петербург давлат тиббиѐт университети;
Санкт-Петербург шошилинч ѐрдам илмий-текшириш институти (Россия)
ҳамда Республика шошилинч тиббий ѐрдам илмий марказида (Ўзбекистон)
олиб борилмоқда.
Жаҳонда олиб борилган тадқиқотлар натижасида қатор, жумладан,
қуйидаги илмий натижалар олинган: ЧВТ келиб чиқишининг хавф омиллари
аниқланган, рангли дуплекс сканерлаш (РДС) ва МРТ-флебографиянинг
юқори маълумотлилиги исботланган (Calisto research France); дуплекс
сканерлаш маълумотлари асосида ЧВТнинг патогенези, морфологик
манзарасининг динамикаси асослаб берилган (The First Affiliated Hospital of
Zhongshan University, China); дуплекс сканерлаш (магистрал вена
томирларида қон айланишнинг тикланиш даражаси) ѐрдамида тромбга қарши
даволаш муддатлари аниқлаштирилган (Graduate School of Medical Sciences,
Kyushu University, Japan); чап умумий ѐнбош венаси терминал бўлимини
стентлаш билан бирга ўтказилувчи катетерли тромболизиснинг афзалликлари
очиб берилган (Pro Media Toledo Hospital, Spain); Ха омилининг бевосита
1
Диссертация мавзуси бўйича хорижий илмий-тадкикотлар шарҳи https://www.emergency.spb.ru
;
https://www.nejm.org/doi/pdf/10.../NEJMoa0912072; https://www.bumc.bu.edu/busm/; https://www.sysu.edu.cn/;
https://www.rsmu.ru; https://www.researchgate.net/.../Shahrekord_Un..; https://www.promedica.org/...vascular;
www.cochrane.org/contact/centres; https://www.med.kyushu-u.ac.jp/.../graduate; https://www.amc.seoul.kr;
https://www.1spbmu.ru ва бошқа манбалар асосида амалга оширилган.
6
ингибитори ривароксабан ва тромбиннинг бевосита ингибитори бўлган (IIa
омили) дабигатран дори воситаси каби янги орал антикоагулянтлар билан
даволашнинг самарадорлиги исботланган (Division of Internal Medicine,
Department of Medicine, McGill University, Сanada); қайталанувчи тромбозда
антикоагулянт даволашнинг янада узоқроқ ( 2-3 ва ундан ортиқ йил) давом
эттиришнинг зарурлиги асослаб берилган (School of Medicine, Shahrekord
University of Medical Sciences, Iran).
Жаҳон миқѐсида чуқур веналар тромбози, ЎАТЭ ривожланишининг
хатар омилларини аниқлаш, уни ўз вақтида ташхислаш, самарали даволаш ва
олдини олиш бўйича қатор, жумладан қуйидаги устувор йўналишларда
тадқиқотлар олиб борилмоқда: ЧВТ этиопатогенезининг бошқа хавф
омилларини аниқлаш; оѐқ веналари тромбозининг юқори самарадор
даволаш-ташхислаш алгоритмларини ишлаб чиқиш; чуқур вена тромбози бор
беморларда ЎАТЭ ривожланишининг олдини олиш ва посттромбофлебит
синдром (ПТФС)ининг учрашини камайтирадиган такомиллаштирилган
хирургик ҳамда консерватив даволаш усулларини ишлаб чиқиш.
Муаммонинг ўрганилганлик даражаси.
Ҳозирги кунда вена
томирлари тромбозларини даволаш бўйича таклиф қилинган стандартлар,
асосан, антикоагулянт дори воситаларининг таъсир қилиш жиҳатидан ишлаб
чиқилган [Hach-Wunderle V., 2009; Goldhaber S.Z. et al., 2012; Heit JA.,2015;
Савельев В.С. ва бошқ., 2010; Клецкин А.Э. ва бошқ., 2014]. Аммо ҳануз
бевосита хирургик даволашга доир мукаммал стандартлар яратилмаган.
Шунингдек, флеботромбоз ва ЎАТЭ кечишининг бошқа кўплаб кўринишлари
ҳам мавжудки, бу хирургик даволашнинг тактик ва техник масалаларини ҳал
этишни тақозо этади.
Худди шунингдек, ЎАТЭни инвазив олдини олиш ва даволашнинг
турли усуллари мавжуд бўлиб [Zheng J.J., et al., 2014; Баллюзек Ф.В. ва
бошқ., 2004; Владимирский В.В., 2010], булар тўғридан-тўғри очиқ,
эндоваскуляр
аралашув
ѐки
қайд
қилинган
усуларнинг
турли
комбинацияларидир. Мазкур усулларни қўллашга доир кўрсатмалар
борасидаги фикрларда ҳам якдиллик йўқ. Айрим тадқиқотчилар КФ
имплантациясини маъқул кўрса [Chiou A.C. et al., 2005; Rosenthal D. et al.,
2005; Бочаров А.В. ва бошқ., 2010; Карпенко А.А. ва бошқ., 2010], бошқалари
бевосита жарроҳлик аралашувини кенг қўллайдилар [Kurtoglu M. et al., 2007;
Кириенко А.И. ва бошқ., 2014; Кохан Е.П. ва бошқ., 2009]. Албатта, бу
даволаш муассасасининг имкониятлари билан ҳам боғлиқ.
Ўзбекистонда тромбоз ривожланишининг хатар омилларини аниқлаш
ҳамда оѐқ чуқур веналари тромбозини замонавий комплекс даволашга оид
[Абдурахманов М.М., 2015; Бахритдинов Ф.Ш., Каримов З.З., 2005; Назиров
Ф.Г., Зуфаров М.М., Хаджибаев А.М., Азизов М.Дж., 2011; Турсунов Б.З.,
2016; Усманов Б.С., 2010]; тромб пайдо бўлишига мойилликнинг ирсий
омиллари, FV Лейден ген омили ролининг устунлиги [Каримов Х.Я., Асамов
Р.Э., Бобоев К.Т.,
2012]; тос ва оѐғи шикастланган беморлардаги
флеботромбозларни хирургик даволаш ҳамда ЎАТЭнинг олдини олиш
[Туляков Р.П., 2008]; оѐқ чуқур веналари тромбозида эндоваскуляр катетерли
– аспирацион тромбэктомия ва
7
тромболизиснинг клиник қўлланишига доир [Каримов Ш.И., 2016; Суннатов
Р.Д.; 2016, Ирназаров А.А., 2014] тадқиқотлар олиб борилган. Кўринадики,
ЧВТ ривожланишида ирсий тромбофилиянинг ўрни, ПКВ тизими
тромбозларида визуализациялаш усулларининг маълумотлилиги, ЧВТда
тизимли умумий яллиғланиш реакциясининг (SIRS) ҳолати ҳали етарлича
ўрганилмаган, консерватив ѐки хирургик даволашни танлаш борасидаги аниқ
кўрсатмалар, оѐқ веналари тромбозидаги шошилинч хирургик ѐрдам
тактикаси ва ЎАТЭнинг олдини олиш усулларини аниқлашга оид ягона
стратегия мавжуд эмас, қолаверса оѐқ ва тос веналари тромбозларида
шошилинч ангиохирургик ѐрдамни ташкил этиш масаласи ҳам ўз ечимини
кутмоқда.
Диссертация мавзусининг диссертация бажарилган илмий
тадқиқот муассасасининг илмий-тадқиқот ишлари билан боғлиқлиги.
Республика шошилинч тиббий ѐрдам илмий маркази (РШТЁИМ) илмий
тадқиқот ишлари доирасидаги «Шошилинч томир жарроҳлиги ва
микрожарроҳликда аъзоларни асраб қолиш тамойиллари» (№А-9-206) ва
«Тромб ҳосил бўлиши патогенезининг молекуляр-генетик, биокимѐвий
жиҳатлари ва ўзига хос даволаш-олдини олиш чора-тадбирларининг ўзига
хос хусусиятлари» (№Ф5СС-053) РШТЁИМ томирлар хирургияси ва
микрохирургия бўлими ҳамда Гематология ва қон қуйиш илмий текшириш
институти базаларидаги қўшма лойиҳа доирасида бажарилган.
Тажрибаларнинг барча сериялари шартномага асосан Санкт-Петербург
давлат тиббиѐт университети клиникасида ўтказилган.
Тадқиқотнинг мақсади
ўпка артерияси тромбоэмболиясининг олдини
олиш, оѐқ веналари ўткир тромбозини хирургик даволаш натижаларини
яхшилаш, даволаш-ташхислаш тактикасини такомиллаштиришдан иборат.
Тадқиқотнинг вазифалари:
оѐқ ва тос веналарининг яллиғланиш – тромботик зарарланиш билан
касалланиш даражасини аниқлаш;
РШТЁИМнинг ихтисослаштирилган бўлимларида аниқланган оѐқ ва
тос веналарининг ўткир тромбозлари даражаси ва таркибини таҳлил қилиш;
шошилинч тиббий ѐрдам хизмати шароитида оѐқ ва тос веналари
тромбозларини ультратовушли ангиосканерлаш, рентгенконтраст
флебография усулларининг диагностик имкониятларини аниқлаш; ЧВТ келиб
чиқишида тромбофилия ирсий омилларининг (FV-Лейден, FII-протромбин ва
метилентетрагидрофолатредуктазанинг – МТГФР) аҳамиятини баҳолаш;
ЎАТЭнинг
олдини
олиш
мақсадида
ПКВ
тизими
веноз
магистралларини парциал окклюзиялаш усулларини ўрганиш, конструктив
такомиллаштириш ҳамда ишончли ишлашини очиб бериш;
эмбологен илиофеморал веноз тромбозларини даволашда кава
клипслаш операцияси техникаси ва асбобларини такомиллаштириш; оѐқ ва
тос веналари тромбози бор беморларни хирургик даволашнинг яқин ва узоқ
натижаларини таҳлил этиш.
8
Тадқиқотнинг объекти
сифатида 2003-2014 йилларда РШТЁИМда оѐқ
веналари ўткир тромбози билан даволанган 2701 та бемор ва улардан 371
нафарининг хирургик даволаш, шунингдек, 18 мурдадан олинган тўқима
намуналарини текшириш ҳамда 24 итда бажарилган тажриба-синов ишлари
натижалари танланган.
Тадқиқотнинг предмети
оѐқ ва тос вена тромбози, унинг объектив
симптомлари, ўпка артерияси тромбоэмболиясини олдини олишдаги
хирургик усул натижаларидан иборат.
Тадқиқотнинг усуллари.
Тадқиқотда клиник (молекуляр-генетик),
ускунали (ультратовуш, рентгенологик, ангиографик), экспериментал
тадқиқот ва статистика усулларидан фойдаланилди.
Тадқиқотнинг илмий янгилиги
қуйидагилардан иборат:
илк бор оѐқ ва тос веналари ўткир тромбозининг даражаси ва
тузилмаси, шунингдек тромбофилиянинг генетик ҳамда молекуляр омиллари
вариабеллиги аниқланган;
чуқур веналар тромбози ривожланишида FV-Leiden ген омили
мутацияси таъсирининг юқорилиги исботланган;
ўпка артерияси тромбоэмболиясининг олдини олишга қаратилган
пастки кавак венасини клипслаш учун клипснинг янги модель ва
мосламалари ишлаб чиқилган;
ишлаб чиқилган клипсловчи қурилмаларда мавжуд эндовеноз кава
фильтрларга хос камчилик ва асоратлар (фильтрлар миграцияси, пастки кавак
вена девори перфорацияси, қоринпарда орти гематомалари, инфильтрациялар
ва фиброз) йўқлиги исботланган;
қўлланилган фаол хирургик ва консерватив даволаш усуллари ўпка
артерияси тромбоэмболиясининг ривожланиш хавфини пасайтириши
аниқланган.
Тадқиқотнинг амалий натижаси
қуйидагилардан иборат: ПКВ девори
ва унинг атрофидаги тўқималар томонидан экстравеноз қурилмаларнинг
ўрнатилишига тўқима реакциясининг йўқлиги (тажриба текширувларида)
аниқланган;
оѐқ веналари тромбози ва тромбнинг сузиб юрувчанлигини эрта
аниқлашда асосий усуллардан бири рангли дуплекс сканерлаш (РДС)
эканлиги исботланган;
тос ва оѐғи шикастланган беморлардаги флеботромбозни эрта аниқлаш
ва ЎАТЭнинг олдини олиш учун ишлаб чиқилган дастур касалликни ўз
вақтида аниқлаш, беморни касалхонага ѐтқизиш ҳамда даволаш тактикасини
белгилаш имконини берган;
ЧВТни даволаш-ташхислаш алгоритмининг ишлаб чиқилгани клиник
амалиѐтдаги диагностик излашларни стандартлаштириш, оѐқ ЧВТ ва
ЎАТЭсини даволаш самарадорлигини оширган;
ЧВТли беморларда ирсий коагулопатиялар, айниқса, FV-Лейден ген
омили мутациясининг аҳамияти ҳамда ретромбозларнинг олдини олишда
мутаносиб доимий антикоагулянт даво ўтказилишининг самарадорлиги
исботланган;
9
ЎАТЭни олдини олишда хирургик даволаш қўлланган эмбологен
тромбозли беморларда мазкур асоратнинг 2,9%, ўлим кўрсаткичининг 0,8%,
фақат консерватив даволаш ўтказилган беморлар гуруҳида эса мос равишда
31,7% ва 23,2% бўлганлиги асосланган;
соғлиқни сақлаш амалиѐти учун «Ўпка артерияси тромбоэмболияси»
(олдини олиш, ташхислаш, даволаш) номли услубий тавсия ишлаб чиқилган.
Олинган натижаларнинг ишончлилиги
текширилган беморлар ва тажриба
ҳайвонлари миқдорининг етарлилиги, адекват клиник, ультратовушли,
ангиографик ва статистик таҳлил усулларидан фойдаланилганлиги билан
тасдиқланади.
Тадқиқот натижаларининг илмий ва амалий аҳамияти.
Тадқиқот
натижаларининг илмий аҳамияти шундаки, хулоса ва берилган таклифлар
ЧВТ келиб чиқишининг молекуляр-генетик хусусиятларини аниқлашга
салмоқли ҳисса қўшади, натижада ЧВТни касалликнинг дастлабки
муддатларида
ташхислаш,
тромбоэмболия
асоратлари
ҳамда
қайталанишларининг олдини оладиган узоқ муддатли антикоагулянт
даволашни тўғри бажариш, экстравеноз кава-клипслаш усулини қўллаш
орқали ЎАТЭнинг хирургик олдини олиш тактикасини ўз вақтида танлаш
имконини беради, ташхислаш ва комплекс даволашнинг замонавий усуллари
шаклланишига хизмат қилади, тромбоэмболия оқибатида келиб чиқадиган
асоратларининг олдини олиш, башорат ва ногиронликни камайтиришнинг
аниқ мезонларини ишлаб чиқиш имконини беради.
Тадқиқот натижаларининг амалий аҳамияти шундан иборатки, ПКВ
тизими тромбозларини ташхислаш ва жарроҳлик тактикасининг алгоритми
ишлаб чиқилган бўлиб, бу мазкур патологияда ягона даволаш тактикасини
аниқ белгилашга, янги модификацияланган ташқи, экстравеноз парциал
(клипслаш) усулини ишлаб чиқишга асос бўлган, қолаверса, ЎАТЭ ва
қайталанишлар даражасини камайтириш, беморлар ҳаѐт сифатини
яхшилашга ѐрдам бериши орқали салмоқли иқтисодий самарадорликка
эришилган.
Тадқиқот натижаларининг жорий қилиниши.
Ўпка артерияси
тромбоэмболиясининг олдини олиш, оѐқ веналари ўткир тромбозини
хирургик даволаш ва ташхислаш тактикасини такомиллаштириш бўйича
олинган илмий натижалар асосида:
клипсани лигатура қўймасдан маҳкамланишининг ишончлилигини
ошириш ва пастки кавак венаси бел тармоқларини шикастламасдан
ўрнатишни
таъминлайдиган
«Кава-клипса»га
Интелектуал
мулк
агентлигининг (№ IAP 03440; 04.04.2005й.). ихтирога патенти олинган.
Натижада ретромбозлар сони 1, 8 баробар камайган;
тромб сўрилгандан сўнг венанинг клипсланган жойи табиий ҳолатини
қайтарадиган «Кава-клипса»га Интелектуал мулк агентлигининг (№ IAP
03553; 20.03.2006й.) ихтирога патенти олинган ва бу сурункали веноз
етишмовчилиги ривожланишини 3,1 баробарга камайтирган;
пастки кавак венасининг клипсланган қисмини сиқилишдан, уни
бўртиб чиққан кава-клипса элементларининг таъсиридан озод қилишни
10
таъминлайдиган «Кава-клипса»га Интелектуал мулк агентлигининг (№ IAP
03923, 15.01.2007 й.) ихтирога патенти олинган ва бу ўпка артерияси
тромбоэмболиясининг асоратини 28,8% га камайтирган;
клипсаларни хавфсиз туташтиришда ишлатиладиган «Кава-клипсани
жойлаштириш учун асбоб»га Интелектуал мулк агентлигининг (№ IAP
03441, 27.04.2005й.) ихтирога патенти олинган Бу операция вақти ҳамда
умумий оғриқсизлантиришга кетадиган сарф-харажатни 2,5-3,0 баробарга
камайтирган.
Олинган илмий натижалар РШТЁИМ, Тошкент шаҳри ва вилоят
онкология диспансерлари, РШТЁИМ Жиззах ва Қашқадарѐ филиаллари
ҳамда РШТЁИМ барча филиалларининг клиник амалиѐтига жорий қилинган
(Соғлиқни сақлаш вазирлигининг 2015 йил 11 сентябрдаги 8н-д/49 сон
маълумотномаси). Чуқур веналар тромбозига учраган беморларни даволаш
самарадорлиги уларнинг касалхонада ѐтиш муддатини 30% гача қисқаришига
олиб келган.
Тадқиқот натижаларининг апробацияси.
Тадқиқот натижалари 26 та
илмий-амалий анжуманда, шу жумладан, 13 та халқаро конференцияда,
хусусан, 19th International congress on Thrombosis (Tel- Aviv, 2006), Abstracts of
the XXVIIth International Congress of the World Federation of Hemophilia
(Vancouver, 2006), Ангиологларнинг халқаро конференцияcи (Ростов-на-Дону,
2003), (Петрозаводск-Кондопога, 2004), (Москва, 2005), (Новосибирск, 2007);
(Краснодар, 2008), (Самара, 2009), Юрак-қон томир жарроҳлик илмий
маркази сессияси (Москва, 2006), Академик О.Н.Гудушаурининг 80
йиллигига бағишланган конференция (Тбилиси, 2005), Марказий Осиѐ
мамлакатлари юрак-қон томир жарроҳларининг I съезди (Бишкек, 2007),
Флебологларнинг халқаро конгресси (Витебск, 2015), Рентгенологлар ва
радиологларнинг V халқаро конференцияси (Тошкент, 2003), 13 та
республика
конференциясида,
хусусан,
«Ихтисослаштирилган
жарроҳликнинг долзарб масалалари» конференцияси (Тошкент, 2007),
«Жарроҳликнинг долзарб муаммолари» конференцияси (Тошкент, 2009),
Ўзбекистон
Республикаси
радиологларнинг
VIII
илмий-амалий
конференцияси
(Тошкент, 2010), «Шошилинч тез тиббий ѐрдам
кўрсатишнинг долзарб муаммолари» конференциялари (Тошкент, 2003; 2004;
2007; 2010; 2016), (Бухоро, 2005), (Урганч, 2006), Шошилинч тиббий ѐрдам
врачлари
ассоциациясининг II cъезди (Тошкент, 2011), «Қон тизими
касалликларини даволаш ва олдини олишда киритилган янгиликлар ва
трансфузиология муаммолари» конференцияси (Тошкент, 2013), Ўзбекистон
жарроҳлари
жамиятида «Ўпка артерия тромбоэмболиясини олдини
олишнинг хирургик усуллари» (Тошкент, 2013) сингари илмий-амалий
анжуманларда апробациядан ўтказилган.
Тадқиқот натижаларининг эълон қилиниши.
Диссертация мавзуси
бўйича жами 65 та илмий иш нашр этилган, шулардан Ўзбекистон
Республикаси Олий аттестация комиссиясининг докторлик диссертациялари
асосий натижаларини чоп этиш тавсия этилган илмий нашрларда 13 та
11
мақола, жумладан, 8 таси республика ва 5 таси хорижий журналларда нашр
этилган.
Диссертациянинг ҳажми ва тузилиши.
Диссертация таркиби кириш,
олти боб, хулоса ва фойдаланилган адабиѐтлар рўйхатидан иборат. Ишнинг
ҳажми 189 бетни ташкил этган.
ДИССЕРТАЦИЯНИНГ АСОСИЙ МАЗМУНИ
Кириш
қисмида ўтказилган тадқиқотларнинг долзарблиги ва зарурати
асослаб берилган, тадқиқотларнинг мақсади ва вазифалари, объект ва
предмети
тавсифланган,
республика
фан
ва
технологиялари
ривожланишининг
устувор
йўналишларига
мослиги
кўрсатилган,
тадқиқотнинг илмий янгилиги ва амалий натижалари баѐн қилинган, олинган
натижаларини амалиѐтга жорий қилиш, нашр қилинган ишлар ва
диссертация тузилиши бўйича маълумотлар келтирилган.
Диссертациянинг
«Веналарнинг ўткир тромбозли зарарланишлари
этиопатогенези ва даволаш ѐрдамини танлаш ҳақида замонавий
тасаввурлар»
деб номланган биринчи бобида адабиѐтлар шарҳи
келтирилган бўлиб, унда оѐқ ва тос вена томирлари тромбози бор беморларни
ташхислаш ва хирургик даволашга оид услубий ѐндашувларни ишлаб
чиқишнинг замонавий қарашлари баѐн қилинган. Бу борадаги баҳсталаб, ўз
ечимини кутаѐтган долзарб масалалар кўрсатиб берилган.
Диссертациянинг
«Клиник материалнинг умумий тавсифи ва
тадқиқот усуллари»
деб номланган иккинчи бобида тадқиқотнинг
материали ва текширув усуллари баѐн қилинган. Тадқиқотда 2003-2014
йилларда РШТЁИМ хирургия ва микрохирургия бўлимида даволанган
беморларнинг текширув ҳамда даволаш натижалари таҳлил этилган бўлиб,
улар 14 ѐшдан 93 ѐшгача (ўртача ѐши 48,3 ± 0,33 ѐш) бўлган 1168 (43,2%)
нафар эркак, 1533 (56,8%) нафар аѐл – жами 2701 та беморнинг даволаш
натижаларидан иборат. Оѐқ ва тос вена томирлари тромбозининг клиник
шаклидан келиб чиққан ҳолда беморлар 3 та асосий гуруҳга бўлинди (1-
жадвал). Улар эса, ўз навбатида, якуний (қатъий аниқланган) даволаш
усулларидан келиб чиққан ҳолда айни гуруҳларга мувофиқ яна кичик
гуруҳларга бўлинди. 1-гуруҳга ЎАТЭнинг олдини олишда хирургик усуллар
қўлланган 371 нафар (13,7%) бемор киритилди. 1.1. гуруҳига лигатурали
операцияларнинг турли усулларини бошдан кечирган 49 (13,2%) нафар бемор
киритилди (СЮВ боғлаш). 1.2 гуруҳи ПКВ/СЮВ пликацияси ўтказилган 124
(33,4%) нафар бемордан ташкил топган. Бунда ПКВ инфраренал соҳасида
пликация ўтказилган беморлар сони 26 нафар бўлса, СЮВ соҳасида
пликация ўтказилган беморлар сони 98 та. 1.3 гуруҳидан КФ
рентгенэндоваскуляр имплантацияси ўтказилган 63 (17,0%) нафар бемор жой
олди. Ва ниҳоят, 1.4 гуруҳига ПКВ клипcлаш амалиѐти ўтказилган 135
(36,4,0%) нафар бемор киритилди. 2-гуруҳга даволаш антикоагулянт
(консерватив) терапия билан чекланган ЧВТли беморлар киритилди (1043;
38,7%). Текширилган беморларнинг деярли ярмини ташкил этувчи 3-гуруҳга
12
(1287; 47,6%) ТОВТ беморлари киритилиб, улар, ўз навбатида, якуний
(қатъий аниқланган) даволаш усули воситасида 2 та гуруҳга бўлинди: 3.1
гуруҳи – 1255 (97,5%) нафар бемордан ташкил топди ҳамда бу гуруҳда,
асосан, лигатура операциялари қўлланилди. 3.2 гуруҳни антикоагулянт
терапияси ўтказилган 32 (2,5%) нафар бемор ташкил этди.
1-жадвал
Гуруҳлар бўйича беморларнинг қиѐсий характеристикаси, n=2701,
абс. (%)
Мезон
Гуруҳлар
1
(n=371;
13,7%)
2
(n=1043;
38,7%)
3
(n=1287;
47,6%)
Эркаклар, n=1168
193
461
514
Аѐллар, n=1533
178
582
773
Ўртача ѐши, йиллар (±m)
46,8±0,78
52,3±0,53
45,5±0,48
Тромбланиш сатҳи:
Пастки кавак вена томири
8
6
0
Илиофеморал тромбланиш
213
567
0
Сон вена томири тромбози
117
88
0
Тақим венаси тромбози
28
145
0
Болдир чуқур венаси тромбози
5
237
0
Оѐқларнинг тери-ости
венаси тромбози
0
0
1287
Зарарланиш томони:
Ўнг
144
280
542
Чап
217
734
653
Икки томонлама
10
29
92
Касаллик муддати:
1 кунгача
23
41
10
1 кундан 3 кунгача
158
493
479
4 кундан 7 кунгача
102
310
488
8 кундан ортиқ
88
199
310
РДС натижаларига кўра, гуруҳларнинг қиѐсий таҳлили кўп ҳолларда
тромбоз сатҳи илиофеморал сатҳда (780; 28,9%), болдир (242; 9,0%), сон
(205; 7,6%), тақим (173; 6,4%) ҳамда ПКВда (14; 0,5%), бўлганлигини
13
кўрсатди. Барча беморлар шошилинч кўрсатмаларга асосан шифохонага
келтирилган. Шифохонага келтирилганда 1311 (48,5%) нафар беморнинг
ҳолати қониқарли бўлган, 1296 (48,0%) нафарининг ҳолати ўртача оғирликда,
94 (3,5%) нафарининг ҳолати эса оғир деб баҳоланган. Беморлар
шифохонага, асосан, ўзлари (81,9%), камдан-кам ҳолларда «103» тез ѐрдами
(8,4%), йўлланма орқали (6,7%), марказ бўлинмаларидан (2,7%) ўтказилган ва
айримлари (0,3%) бошқа тиббиѐт муассасаларидан ўтказилган. Деярли ҳар
иккинчи беморнинг (1269; 47,0%) ПКВ тизимида ўткир веноз тромбозининг
ривожланиши уларда мавжуд ҳамроҳ касаллик ва хатар омиллари билан
биргаликда кечган. Бундай касалликлар сирасига гинекологик касаллик (10)
ва ҳомиладорлик (77), анемия (80), семизлик (149), жарроҳлик амалиѐтидан
кейинги илк давр (61), механик жароҳатлар (51), онкологик касалликлар (77),
варикоз касаллиги (79), қандли диабет (47), ўтказилган МҚАЎБ ҳолатида
жисмоний фаолликнинг чекланишини (7) киритиш мумкин. Табиийки, бирга
кечувчи касалликлар сифатида, асосан, кардиологик (31,5%), терапевтик
(8,2%) ва флебологик (6,2%) касалликлар аниқланган.
Оѐқ вена томирлари ва ПКВ ультратовушли сканерлаш EUB – 6000
«Hitachi» аппаратида частоталар силжишини рангли допплер картирлашдан
фойдаланган ҳолда ўтказилди. Оѐқ вена томирларини локациялаш учун 5,5-
12 МГц датчикдан, ѐнбош ва ПКВ локациялаш учун эса 2-4 МГц датчигидан
фойдаланилди.
Эндоваскуляр ташхислаш ва даволаш аралашувлари «Allura 20 FD»
(Philips, Голландия) ангиография мажмуаси орқали рентгеноперация
хонасида маълумотларини рақамли ѐзиб олиш, кейин эса суратларни
пленкага тушириш билан бажарилди. Контраст модда сифатида 60% ва 76%
урографин, верографин, омнипак ѐки ультравистлардан фойдаланилди
Тромбофилиянинг генетик пайдо бўлувчи шакллари полимераза
занжирли реакция (ПЗР)си ѐрдамида аниқланди. Тадқиқот учун материал
сифатида Ўзбекистон Республикасида яшовчи 149 нафар шахс (70 нафар
шартли соғлом ва 79 нафар ЧВТли беморлар) вена томирининг яхлит
бузилмаган қонидан олинган ДНК намуналари хизмат қилди. Беморларни
хирургик даволашнинг узоқ натижалари СВЕнинг оғирлик даражаси ҳамда
ретромбоз ва ЎАТЭ бор ѐки йўқлиги бўйича ўрганилди. Беморнинг клиник
текширувида СВЕ оғирлиги В.С Савельев, Е.Г Яблоков ва А.И Кириенколар
томонидан ишлаб чиқилган ва жарроҳларнинг IX халқаро съезди (2000
йил)да тасдиқланган таснифнома воситасида аниқланди.
Ҳайвонлар устида бажарилган тажрибалар Санкт-Петербург давлат
тиббиѐт университетининг 1-МИТЛ тажрибавий жарроҳлик бўлимида ҳамда
у ерда қабул қилинган гемодинамика ва биокимѐвий мониторинг шароитида
дастурланган тажриба услуби бўйича ўтказилди. Барча тажрибалар умумий
оғриқсизлантириш
(в/и
тиопентал-натрий,
фентанил,
дроперидол)
шароитларида мавжуд этик меъѐрларга қатъий риоя қилган ҳолда олиб
борилди.
14
Молекуляр-генетик тадқиқотлар натижаларининг статистик таҳлили
«OpenEpi 2009, Version 2.3» статистика дастурлари пакетидан фойдаланган
ҳолда бажарилди. Клиник натижаларнинг статистик таҳлили MS Еxcel 2013,
SigmaStat 3.1 и MedCalc 10.2 статистик дастурлар пакетидан фойдаланган
ҳолда ўтказилди. Фарқлар Р<0,05 кўрсаткичида ишончли деб топилган.
Сифат ҳажми учун статистик кўрсаткич χ
2
мезони (хи-квадрат) ѐрдамида
аниқланди [Гланц С., 1999].
Диссертациянинг «
Шошилинч хирургик касалликлар тузилмасида
оѐқлар ва тос веналарининг тромбозли зарарланиши
» деб номланган
учинчи боби вена томирларининг ўткир тромбли шикастланишидан азият
чекканларга
шошилинч
хирургик
ѐрдам
кўрсатиш
муаммоларига
бағишланган.
Мазкур
ҳолатларнинг
учраш
даражаси,
ўлим
кўрсаткичларининг юқорилиги ва оқибатларининг оғирлигини эътиборга
олган ҳолда оѐқ ва тос вена томирларининг ўткир тромбли
шикастланишларини жарроҳлик касалликлари билан боғлиқ ижтимоий
аҳамиятга эга ва давлат соғлиқни сақлаш тизими томонидан назорат
қилинувчи ургент шаклларидан бири сифатида кўриб чиқиш мақсадга
мувофиқ. Бу уларни рўйхатга олишни тиббиѐт статистикаси органлари
вазифаларига киритиш ва янада аниқроқ маълумотларга эга бўлиш имконини
беради.
Бошқа кўплаб давлатлардаги каби Ўзбекистон Республикасида ҳам
вена тромбозлари кўп учраб турадиган шошилинч жарроҳлик касалликлари
сирасига киради ва касаллик кўрсаткичлари бўйича асосий ургент (шаҳар
шароитига оид) жарроҳлик патологияларидан бироз ортда қолади. Тошкент
шаҳри бўйича (2013 йилги маълумотларга кўра) бундай касалликлар
аҳолининг 0,16%да аниқланган ва шошилинч жарроҳлик амалиѐти зарур
бўлган гуруҳлар ичида етакчи гуруҳлардан бирини ташкил этган.
Афсусланарли томони шундаки, юқори хатар гуруҳи беморларининг катта
қисми ҳозирча мутахассис-флебологларнинг назоратида эмас, шуниндек,
уларга ургент касалликларини ташхислаш ва жарроҳлик йўли билан даволаш
учун зарурий шароитларга эга бўлган тармоқли муассасаларда мувофиқ
ихтисослаштирилган ѐрдам кўрсатилмайди. Ўн бир йил мобайнида пойтахт
бўйича вена томирларида яллиғланиш-тромбли зарарланиш бўлган
беморларни динамик ўрганиш шифохонага мурожаатлар камаймаганлигини
кўрсатди. РШТЁИМ барча ихтисослаштирилган бўлимларидаги оѐқ ва тос
вена томирлари ўткир тромбли шикастланишларининг нисбий даражаси
қарийб бир хил бўлиб, 4,1% дан 8,1% гача тебраниб турган. РШТЁИМ томир
жарроҳлиги бўлимида илиофеморал сегмент тромбози вена томирларининг
ўткир тромбли шикастланишлари умумий сонининг 28,9%ини ташкил
қилади. Оѐқ ва тос вена томирларида тромбли шикастланиш бўлган
беморларга шошилинч ѐрдам кўрсатишни такомиллаштиришда Ўзбекистон
Республикаси аҳолисига тиббий ѐрдам кўрсатишнинг барча бўғинларида
хабардорликни ошириш асосий ўринда туради.
15
Диссертациянинг
«Шошилинч хирургик ѐрдам босқичларида
оѐқлар ўткир тромбозларининг «хатарли» шаклларини ташхислаш»
деб
номланган тўртинчи бобида шошилинч жарроҳлик ѐрдами босқичларида
вена томирлари ўткир тромбозининг «хавфли» шаклларини ташхислаш
жиҳатларининг таҳлили берилган. Қоннинг юқори даражадаги коагуляцияси
ва унда тромблар ҳосил бўлишига масъул аллелларнинг генетик жиҳатдан
ўзгаришларининг учраш даражасини қиѐсий таҳлил этиш FV-Leiden ген
омили бўйича мутациясининг ЧВТли беморларда соғлом донорларга
нисбатан устун эканлигини кўрсатди (5,7 баробар), (P=0,0381, χ
2
тест).
Бундай
наслий
тромбофилия
ҳолати
флеботромбозлар
ривожланишининг хатар омили эканлигидан далолат беради ва хатар
омилларига эга гуруҳларни, шу жумладан, таянч-ҳаракат шикастларига эга
беморлар орасида ҳам хатар омилларига эга гуруҳларни ажратиб олиш учун
скрининг текширувларини ўтказиш заруриятини кўрсатади. ЧВТнинг барча
клиник ҳолатлари, хусусан, жароҳатланишдан кейинги вена тромбозини
наслий тромбофилия юзасидан ўтказиладиган тадқиқотлар
рўйхатига
киритиш лозим. FV-Leiden ген омили бўйича ўтказилган ПЗР тадқиқоти
натижалари ижобий бўлганда беморлар бутун умри давомида диспансер
кузатуви остида бўлишлари ва антикоагулянт терапиясини олишлари шарт.
ПКВ тизими тромбозлари ҳамда тромбозлар даражасини ва унинг турли
шаклларини аниқлаш мақсадида РДС (n=1454) ва РИКГ (ретроград
илиокаваграфия) (n=128) қўлланилган.
2-жадвал
ПКВ тизими веноз тромбозларида РДСнинг диагностик баҳолов
кўрсаткичлари
Диагностик белги
РДС услубининг тавсифий кўрсаткичлари
С,% Ҳ,% А,% Хатар
омили
ИНБ, % СНБ, %
ПКВ тромбози
65,0 99,9 99,4
932
0,9
99,5
Ёнбош вена тромбози
90,0 93,5 91,5
14
116,7
87,8
Сон венаси тромбози
96,0 99,0 98,6
100
15,4
99,4
Болдир ЧВТси
98,3 99,3 99,1
133
19,1
99,7
Тақим венаси тромбози 96,5 99,5 99,2
206
13,0
99,5
Изоҳ
: бу ерда ИНБ – ижобий натижалар башорати, СНБ – салбий натижалар
башорати.
Тромбнинг жойлашувига кўра тромбозларнинг аниқланиш даражаси
РДС (2-жадвал) маълумотларини ўрганиш натижалари ушбу усулнинг
сезгирлиги, ўзига хослиги ва аниқлиги болдир чуқур веналари тромбозларида
мос ҳолда 98,3%, 99,3%, 99,1%, тақим венаси томири тромбозида 96,6%,
16
99,5%, 99,2% ҳамда сон венаси тромбозида 96,0%, 99,0%, 98,6%ни, яъни
қарийб 96-100% ни ташкил қилди, лекин юқорироқ сегментлар
зарарланишида 65% гача пасайганлигини кўрсатди.
Табиийки, бундай натижалар сохта ижобий ва сохта салбий
натижаларнинг кичик кўрсаткичи билан боғлиқ. Шу сабабли беморларнинг
бу гуруҳига якуний ташхис РДС асосида қўйилган ва у жарроҳлик
амалиѐтида ҳам ўз тасдиғини топган. ПКВ тизимидаги тромбозларни
ташхислашдаги муҳим масалалардан бири бу – тромб характери (окклюзив,
девор тромби, сузиб юрувчи ва реканализацияланиш)ни аниқлашдаги РДС
маълумотларини ўрганишдир.
Окклюзив тромбдаги РДС ташхис имкониятлари ўрганилганда ЧИ
натижалари мувофиқ ҳолда 910 нафар (62,6%), ЧС 480 нафар (33,0%), СИ ва
СС натижалари эса 35 (2,4%) ва 29 нафар (2,0%) беморда аниқланган. Девор
тромбозини ташхислашда ЧИ натижалари 219 (15,1%), ЧС натижалари 1202
(82,7%) та кузатишда учради, СИ натижалари 14 (1,0%) ва СС натижалари эса
19 нафар (1,3%) беморда аниқланди. Сузувчи тромбларда РДС қўллаш ЧИ
натижаларини 224 нафар (15,4%), ЧС натижаларини 1195 нафар (82,2%), СИ
натижаларини 17 нафар (1,2%) ва СС натижаларини 18 нафар (1,2%) беморда
аниқлашга ѐрдам берди. РДС вақтида реканализация ЧИ натижаларини 25
нафар (1,7%) беморда, ЧС натижаларини 1422 (97,8%), СИ натижаларини 2
(0,1%) ва СС натижаларини 5 нафар (0,3%) беморда ташхислашга эришилди.
Шу тариқа венозли тромбозларни визуализациялаш усулларининг
маълумотларга бойлигини ўрганиш РДС усулининг самарали, зарарсиз
эканини, шунингдек, бошқа усулларга нисбатан текширувнинг энг арзон
усули бўлганлигини кўрсатди. Унинг имкониятлари илиофеморал веноз ва
ПКВ тромбозини ташхислашда бир қадар кам бўлса ҳам, мазкур усулнинг
ПКВ тизимининг дистал соҳаларини ташхислашдаги қиймати 99,8% га
етади, шу боис ва тадқиқотнинг асосий усули сифатида қўлланилиши
мумкин. Каваграфия нархи юқори, ҳаммабоп усул бўлмай, кўп ҳолларда
асоратлар туғдирса-да, ПКВ тромбози ва илиофеморал венозли тромбозни
ташхислашда «олтин стандарт» бўлиб қолмоқда.
Диссертациянинг
«Ўпка артерияси тромбоэмболиясининг хирургик
олдини олиш»
деб номланган бешинчи бобида ЎАТЭни хирургик олдини
олишнинг аниқ усуллари тавсифланган. Амалга оширилган тажрибалар вена
томирлари парциал окклюзияларнинг
тузилмалари фаолиятининг
ишончлилигини кўрсатди: полиуретан губка бўлакчалари диаметри сон
венаси диаметрининг 50%ини ташкил қилганда, уларнинг барча ҳолатларда
кава-клипса ѐрдамида ушланиб қолишини рўйхатга олишга эришилди. Энг
ингичка эмболларни қўллаш (сон венаси умумий айланасининг 20-25%)да
уларнинг узунлиги 3-5 смдан кам бўлмагандагина клипса бу эмболларнинг
ҳаракатланишини тўхтата олган. Гистологик тадқиқотлар вена томири девори
тўқималари ва қоринорти клетчаткасининг титандан қилинган экзовеноз
қурилмага (КК) нисбатан яққол реакцияси йўқлигини тасдиқлади (1, 2 расм).
17
Бу маълумотлар тадқиқот натижасида ишлаб чиқилган клипсловчи
қурилмаларни клиник амалиѐтга жорий қилишга асос бўлди
.
Клиник
текширувларнинг кейинги натижалари қуйидагиларни кўрсатди: шошилинч
хирургик ѐрдам кўрсатилган оѐқ ва тос чуқур вена томирлари ўткир
тромбозлари бўлган беморлар (371; 13,7%) 1-гуруҳни ташкил қилди.
1-расм. ПКВ гистограммаси. Назоратдаги
итда каудал вена томирининг меъѐрдаги
гистологик
тузилиши
(гематоксилин-эозин
билан бўялган, х 200 катталаштирилган).
2-расм.
Клипс
доирасидаги
ПКВ
гистограммаси. Итда кава-клипслаш соҳасидаги
каудал вена томирининг тузилиши, операциядан 6
ой кейин. Вена томири деворлари таркибий
ўзгаришларсиз
(гематоксилин-эозин
билан
бўялган, х 200 катталаштирилган).
Жарроҳлик амалиѐти туридан келиб чиқиб, бу гуруҳ яна 4 та кичик
гуруҳга бўлинди. 1.1. гуруҳини сон чуқур вена томирининг қуйилиш
жойидан пастроқда томирни кесмай туриб, СЮВ боғлаб қўйилган 49 нафар
бемор ташкил қилди (n=49). Шуни ҳам алоҳида таъкидлаш керакки, оѐғида
ЧВТ аниқланган беморларнинг барчаси ЎАТЭ ривожланиши хатарининг
юқори кўрсаткичига эга беморлар сифатида баҳоланган (ҳатто тромб
бошчасининг сузиш белгилари йўқ бўлганда ҳам) ҳамда РДС назорати билан
биргаликда тўғри даволаш усули танланган. Мазкур кичик гуруҳда ўлим
ҳолати кўрсаткичлари 2,0%ни ташкил қилгани 1-гуруҳда энг юқори ўлим
кўрсаткичидир.
1.2 гуруҳдаги 124 нафар ПКВ тизимида ЧВТ бор беморда ЎАТЭни
олдини олиш мақсадида хирургик даволаш ўтказилди. Аксарият ҳолларда
(79%) хирургик аралашув СЮВни қўлда пликациялаш билан ниҳоясига
етказилди. ПКВнинг қўл пликациясидан сўнг операциядан кейинги
дастлабки вақтда чап тақим венаси ўткир тромбози билан келиб тушган бир
нафар бемор вафот этди. Ушбу беморда 6-кунга келиб, ПКВ пликациясига
қарамай ҳалокатга олиб борувчи ЎАТЭ ривожланди. Бунда ПКВга қўл усули
орқали қўйилган нотекис чоклардан тромбнинг ўтиб кетиши кузатилди. Шу
тарзда бу гуруҳдаги ўлим ҳолати кўрсаткичи 0,8% ни ташкил этди.
Бизнинг текширувларимизда ЎАТЭнинг олдини олиш мақсадида 63
нафар беморда эндоваскуляр хирургик амалиѐт ўтказилди (1.3-гуруҳи).
18
Ушбу
гуруҳдаги
беморлар
текширилганда
уларнинг
веналарида
тромбларнинг жойлашуви қуйидагича бўлган: ПКВ эмбологен тромбози 3
(4,8%), тромбознинг илиофеморал жойланиши 46 (73,0%), сон умумий
венаси тромбози 5 (7,9%), тақим венаси тромбози 5 (7,9%) ва болдир венаси
тромбози 1 (1,6%) нафар беморда аниқланди. 3 (4,8%) нафар бемордаги
ЎАТЭ манбаини ангиография текшируви орқали аниқлаб бўлмади. 63 нафар
беморнинг барчасидаги ангиографик текширув ўнг ташқи бўйинтуруқ
венасига кириш орқали бажарилди. Барча ҳолатларда КФ ПКВнинг
инфраренал бўлимига кўчириб ўтказилди. КФ имплантацияси ўтказилган
беморларнинг барчасида дастлабки 72 соат ичида ультратовушли
ангиосканерлаш текшируви олиб борилди. Ангиосканерлаш текшируви
маълумотларига кўра, 50 (79,4%) нафар беморнинг КФ соҳасида таркибий
тузилмасига асосан гиперэхогенли тромбли массалар борлиги маълум бўлди.
Бу, бир томондан, ЧВТ мунтазам кечиши оқибатида КФ соҳасидаги эмболия
мавжудлиги омилини тасдиқласа, иккинчи томондан, ПКВ эндотелийсига
КФнинг агрессив таъсири оқибатидаги тромбозни эмас, балки айнан
эмболиянинг мавжудлигини исботлайди. ЎАТЭ оқибатида бир нафар бемор
касалликнинг 8-кунига келиб вафот этди ҳамда бу гуруҳдаги ўлим ҳолатлари
кўрсаткичи 1,6%ни ташкил қилди.
1.4 гуруҳида кава-фильтр кўчириб ўтказишнинг имкони бўлмаганда
(беморнинг рад жавоби, тромбнинг буйрак венаси ва ундан юқори соҳада
жойлашгани, айнан шу пайтда кава-фильтрнинг йўқлиги сингари сабаблар
билан) яхши, нисбатан хавфсиз муқобил вариант сифатида РДС
натижаларига кўра (n=135) эмбологен (сузувчи) тромбларнинг мавжуд
бўлиши ҳамда 50 нафар беморда ташхисланган ўпка артерияси майда
шохлари тромбоэмболиясининг ривожланиши ташқи экстравеноз кава
клипслашни ўрнатиш учун кўрсатма бўлиб хизмат қилди.
3-расм. КК ўрнатиш учун махсус асбоб кўриниши. Унинг учларида махсус
тешиклар бўлиб, бу тешиклар операция жароҳати тубига КК қўйишда унинг
ўрнашишини таъминлайди, 28.09.2007 й. IAP 03441 рақамли патент билан
ҳимояланган.
135 (100,0%) нафар беморнинг ҳаммасида ПКВнинг парциял (бўлакли)
окклюзияси (жипслаштирилиши буйрак вена томирлари оғзидан пастроқда)
бажарилди. 29 (21,5%) ҳолатда ПКВ парциал окклюзиясига қўшимча
сифатида тромбнинг эмбологен (сузувчи) қисмининг
19
тромбэктомияси ва 106 (78,5%) ҳолатда фақат ПКВнинг парциал окклюзияси
амалиѐти бажарилди. Бу гуруҳда ўлим ҳолати кузатилмади. Жарроҳлик яраси
тубига махсус асбобдан фойдаланмаган ҳолда ПКВнинг инфраренал соҳасига
ККни ўрнатиш, айниқса, семиз одамларда қийинчилик туғдиради. Шу
сабабли биз узайтирилган браншлар ва марказида қия кесикли доирасимон
учларга эга бўлган махсус асбобни ишлаб чиқдик. Бу асбоб ПКВга ККни
жойлаштириш вақтида сирғалиб кетишнинг олдини олади. Стандарт
ўлчамдаги КК авваллари заводларда 1,3- 1,5 мм қалинликдаги титан симдан
штамплаш (қолиплаш) усули билан тайѐрланган (3-расм).
А
Б
4-расм. Махсус ишлаб чиқилган асбоб ѐрдамида ПКВ соҳасига КК ўрнатилиши
(А) ва ўрнатилганидан кейинги ПКВ ҳолати (Б).
Агар пастки кавак вена ва ѐнбош вена томирларининг танланган ҳамда
мобилизация қилинган сегментининг девори ѐнига йўналтирувчи лигатурани
аввалдан келтириб қўйилса, КК қоплаш осон кечади. Бундан сўнг махсус
асбоб воситасида КК бириктирилиб, маҳкамланади, кейин эса КК бел
мускулига туташтирилади (4-расм).
Клиник маълумотларнинг таҳлилига асосланиб, ЎАТЭ ривожланиши
хавф солаѐтган оѐқ ва тос флеботромбозлари қайд этилганида беморларни
босқичли бошқаришнинг даволаш-ташхислаш алгоритми ишлаб чиқилди. Бу
эса, ўз навбатида, даволаш ва ташхислаш мажмуини стандартлаштириш
имконини беради (5-расм).
20
Оѐқ ва тос вена томирлари тромбози гумони бўлган
шошилинч бемор, n=2701
Шикоятлар, анамнез, объектив маълумотлар (оѐқ ва тос вена томирларида
тромбозлар мавжудлиги эҳтимоли) (100% беморда)
тасдиқлаш (5% бем.).
РДС (54% беморларда)
РИКГ (5% бем.)
Тери ости вена
томирлари тромбози (2% бем.)
Болдир чуқур вена томирлари тромбози (10% бем.)
Тақим вена томири тромбози
(6% бем.)
Сон вена томири тромбози
(8% бем.)
Илиофеморал сегмент
(27% бем.)
ПКВ
тромбози (1% бем.)
Тромбнинг эмбологен бўлмаган характери Тромбнинг эмбологен характери (18% бем.) (36%
бем.)
Leiden мутацияси учраши ПЗР
ташхиси (15,2%*)
Консерватив даволаш
(39% беморда)
Лигатурали операциялар (СЮВни боғлаш),
(3% беморда)
Консерватив даволаш самарасизлиги ва/ёки ЎАТЭ хатар мезони>1 (1% бем.)
Вена томирлари
пликацияси/клипслаш
(10% беморда)
Оператив даволаш (15% беморда)
КФ ўрнатиш
(2% беморда)
5-расм. Оѐқ ва тос томирлари тромбозларини даволаш
алгоритмининг кетма-кетлиги, n=2701
Изоҳ
: *
−
2071 нафар бемор умумий сонидан ЧВТлари бўлган беморлар сони (4-бобга
қаранг). Чизиқли стрелка билан операция қилинмаган 3,0% бемор (n=82) кўрсатилган.
21
Диссертациянинг
«Даволашнинг самарадорлигини баҳолаш: яқин
ва узоқ натижалари»
деб номланган олтинчи бобида яқин ва узоқ
натижаларга кўра даволаш самарадорлигини баҳолаш ҳақида сўз юритилади.
ЧВТ бўлган беморларни хирургик даволашнинг яқин натижаларида операция
қилиш орқали даволанган 1-гуруҳдаги 371 нафар (13,7%) беморнинг
стационар давридаги ҳолати баҳолаб борилди. Натижаларни баҳолаш
маҳаллий белгилар, операциядан кейинги асоратлар ҳамда стационар
даволаш мобайнида ЎАТЭ ҳолатларининг мавжудлигига кўра амалга
оширилди (1-кундан 39-кунгача, ўртача – 9,7
±
0,3 кун). Кузатувда бўлган
беморларнинг барчаси шифохонага ѐтқизилган кундан бошлаб бирдек
антикоагулянт терапияни қабул қилган. 1.2 ва 1.4 гуруҳларидаги
асоратларнинг қиѐсий таҳлили кава-клипслашдан кейинги асоратлар
пликация ўтказилган гуруҳга нисбатан 6,7% аниқ кам эканлигини
(Pχ
2
=0,0496) кўрсатди, бироқ ўлганларга нисбатан аниқ ўхшаш фарқлар қайд
этилмади (Pχ
2
=0,5153).
1.3 гуруҳида КФ имплантацияси ўтказилганда операциядан кейинги
асоратлар 6,3% беморда кузатилиб, операциядан кейинги ўлим ҳолати
кўрсаткичи 1,6% га етди. 1.1 гуруҳида эса операциядан кейинги ҳолатнинг
оғирлашиши ва ўлим ҳолатлари энг юқори кўрсаткичга, яъни мос равишда
8,2% ҳамда 2,0 % га етди (3-жадвал).
3-жадвал
ЧВТ ҳолатида хирургик амалиѐтни бошдан кечирган биринчи гуруҳ
беморларидаги (371 нафар) асосий клиник натижалар ва операциядан
кейинги асоратлар, n=22
Асослар, n
Гуруҳлар
1.1
1.2
1.3
1.4
О/к даврдаги ЎАТЭ, n=11
3 (1*)
3 (1*)
4 (1*)
1
О/к ярадаги гематома, n=1
1
Лимфорея, n=6
1
4
1
О/к яранинг йиринглаши, n=2
2
Қайтадан юзага келган
тромбоз, n=2
2
Даволанган ва
кузатилганлар, n=371
49
124
63
135
Асоратларнинг умумий
сони, n=22
4
(8,2%)
11
(8,9%)
4
(6,3%)
3
(2,2%)
Ўлганларнинг умумий
сони, n=3
1
(2,0%)
1
(0,8%)
1
(1,6%)
Изоҳ
: о/к
−
операциядан кейинги; *
−
ўлганлар сони ҳисоби.
Демак, операциядан кейинги энг дастлабки ижобий ва салбий
натижаларни
22
баҳоланганда ЧВТни даволашнинг пликациялаш ва кава-клипслаш усуллари
орасида энг мақбул усул кава-клипслаш эканлиги аниқланди (Pχ
2
<0,05). Оѐқ
ва тос вена томирлари тромбози бўлган беморларни даволашнинг узоқ
натижалари сўровнома ва текшириш ўтказиш асосида 710 нафар беморнинг
310 нафарида хирургик даволашдан кейин, 400 нафарида эса консерватив
даволашдан сўнг кузатилди. Беморнинг шифохонадан чиққанидан кейинги 1
йилдан 12 йилгача бўлган кузатилиш даври мобайнида (ўртача муддати
6,3
±
0,10 йил) 374 (52,6%) нафар аѐл ва 336 (47,4%) нафар эркак қайта
текширувлардан ўтказилди (4-жадвал).
4-жадвал
Оѐқ ва тос ЧВТ бўлган беморларни даволашда 1-12 йиллик узоқ
кузатишлардан кейинги текширув натижалари, n=710
асослар, n
1-гуруҳ (хирургик даволаш)
2-гуруҳ
1.1
1.2
1.3
1.4
даволанганлар сони
49
124
63
135
1043
кузатилаѐтганла
р сони
46
(93,8%)
103
(83,1%)
55
(87,3%)
106
(78,5%)
400
(38,3%)
д (аниқлик ўлчами)
3,6%
4,1%
4,8%
4,5%
3,9%
ЎАТЭ
оқибатида
содир бўлмаган
ўлим ҳолати, n=79
0
9
1
5
64
ЎАТЭ
оқибатида
ўлим ҳолати,
n=3
0
1
2
0
0
қайта
тромбланиш,
n=96
2
14 (1*)
10 (3*)
8 (0*)
62
СВЕ II, n=39
3
7
0
2
27
СВЕ III, n=6
0
2
0
1
3
асоратларнинг
умумий сони, n=223
5
(10,9%)
33
(32,0%)
13
(23,6%)
16
(15,1%)
156
(39,0%)
Изоҳ
: *
−
ПКВ парциал окклюзияси мосламалари доирасининг тромбози.
1.1. ва 1.2
– 0,0472, 1.2 ва 1.4. - 0,0340
ўртасидаги статистик таҳлил натижалари (Pχ
2
). Қолган
ҳолатларда фарқлар ишончли эмас (Pχ
2
>0,05).
Узоқ натижалар таҳлилининг асосий вазифаси барча кичик гуруҳлар
бўйича мақбул бўлган энг паст даражасигача танламани қўллаш билан
боғлиқ хатарни камайтириш учун тадқиқот танланма йиғиндиси ҳажмининг
етарлилигини аниқлаш эди. Бу масала А.М Мерков (1974) ишлаб чиққан
репрезентативлик формуласидан фойдаланган ҳолда (
Δ
) аниқлик ўлчами
билан ечилган (ишончлилик интервали чегаралари).
,
23
бу ерда
Δ
- аниқлик ўлчами;
t - ишончлилик коэффициенти (биз t = 2 деб олдик, бу 0,954 эҳтимолига
тўғри келади);
N - бош йиғинди (даволанган беморлар сони);
n - танлама (кузатилаѐтган беморлар сони);
у
2
- танлама йиғиндисининг дисперсияси.
σ
2
- танлама йиғиндисининг дисперсияси.
Сўнгра бу хулосаларни таҳлил қилиш орқали танламадаги бу каби хато
тадқиқотимизнинг аниқ ва ишончли натижаларини кафолатлашини
аниқладик.
1.4 гуруҳидаги кава-клипслаш усули самарадорлиги ПКВ тизимидаги
сузувчи ўткир тромбоз ва ЎАТЭ ҳолатларига эга 17 ѐшдан 71 ѐшгача бўлган
106 нафар (78,5%) беморда кейинчалик ўз исботини топди (беморларнинг
ўртача ѐши 43,7
±
1,9 ѐш).
Бу гуруҳнинг узоқ натижалари ҳақида сўз борар экан, 4-жадвал
маълумотларига биноан қисқа шарҳлар сифатида тромбознинг қайта пайдо
бўлиши ва СВЕ кўринишидаги энг кам сонли асоратларга эътибор қаратишни
маъқул топдик. Оѐқдаги чуқур вена тромбозини даволашда веноз ўзани
ўтказувчанлигининг тикланиши ва СВЕ намоѐн бўлишини инобатга олган
ҳолдаги энг яхши узоқ натижалари тромб олинмай қилинган пликация ѐки
кава-фильтр ўтказилиши амалиѐтига нисбатан ушбу гуруҳнинг томирларидан
тромб массалари олиб ташланган беморларда қайд этилди.
Шу билан бирга, эндоваскуляр аралашувлар фақат ихтисослаштирилган
рентгеноперацион
томир
касалликлари
марказларидагина
амалга
ошириладиган юқори технологияли муолажалардан фарқли равишда, кава
клипслаш усули ҳар қандай жарроҳлик стационари шароитида бажара
олинадиган, ЎАТЭни олдини олишнинг ишончли ва ҳаммабоп усулидир. 1.2
ва 1.3 гуруҳларидаги (кава-пликациялаш-103 ва КФ имплантацияси-55) узоқ
натижаларнинг қиѐсий таҳлили КФ имплантациясини бажариш ўз
устунлигини намоѐн этди ва бунда асоратлар 8,4% кам эканлигини кўрсатди.
Кава-клипслашдаги асоратлар эса КФ имплантациясига нисбатан ҳам 8,5% га
кам бўлиб, КФ имплантациясига қараганда (n=3) парциал окклюзия
мосламалари ўрнатилиш жойининг тромбозланиши кузатилмаган (n=0). Шу
тариқа титанли клипс ѐрдамида клипслаш орқали ЎАТЭнинг олдини олиш
усулининг
клиник
амалиѐтга
жорий
қилиниши
тромбоэмболияли
асоратларни бартараф этишга, ретромбозлар сонини 1.8 баробар,
операциядан кейинги узоқ даврда СВЕ ривожланишини 3,1 баробар
пасайтиришга ва беморларнинг касалхонада даволаниш муддатини 30% га
кисқартиришга имкон берди.
Шу тарзда кава-клипслаш натижалари кава-пликациялаш (Pχ
2
=0,0340) ва
кава-филтрларни (Pχ
2
=0,0372) қўллаш тажрибаси билан таққослаганда
сезиларли даражада яхши томонга фарқ қилади. Олинган маълумотлар кава
пликациялаш ва кава-фильтрлашларнинг яхши, хавфи кам бўлган муқобил
варианти сифатида ташқи, экстравеноз клипслашнинг афзаллигини
тасдиқлайди. Биз ишлаб чиққан клипсловчи қурилма ѐрдамида титандан
24
ишланган КК мосламани ПКВ тизимининг яширин хатар ўчоғидан қон
ўтишини назорат қилувчи магистрал вена томирларига ўрнатиш техник
жиҳатдан осон ва деярли хавфсиздир. Миграцияни тўхтатиб қолувчи
мосламалар, кава-фильтрларни интервенцион киритиш усулларидан фарқли
равишда ташқи «пликаторлар» уларга хос бўлган хатарлардан холи бўлиб,
ҳатто 12 йилгача бўлган узоқ даврда ҳам хавфли оқибатларга олиб келмайди.
ХУЛОСА
1. 11 йиллик кузатувларга кўра, РШТЁИМда даволанган беморлардаги
веналарнинг яллиғланиш – тромбли зарарланиши билан касалланиш
кўрсаткичи деярли бир хил даражада бўлган: 2004 йилда энг паст (14,5%),
2012 йилда энг юқори (21,7%) даражага етган. Бунда шошилинч флебологик
ѐрдамга муҳтож беморлар сони ўткир панкреатит ва яра касаллигининг
асоратли шаклларидагига нисбатан барқарор даражада юқори бўлган. Бу
рақамлар, умуман, Тошкент шаҳри кўрсаткичларидан деярли фарқ қилмайди.
2. РШТЁИМ ихтисослаштирилган бўлимларидаги беморларда оѐқ ва тос
веналарининг ўткир тромбли зарарланишларининг нисбий даражаси 4,1%
дан 8,1% гача қайд этилган бўлиб, айниқса, бу касаллик травматология
бўлимидаги беморларда энг кўп (8,1%) кузатилган.
3.
Шошилинч
тиббий
ѐрдам
хизмати фаолияти шароитида
флеботромбозли беморларни умумий текшириш ва мониторинг қилишда
ультратовушли ангиосканерлаш асосий усул ҳисобланади. Бунда унинг ЧВТ
ҳолатидаги сезгирлиги, ўзига хослиги ва аниқлиги чов бойламидан пастда 96-
100% гача етади, аммо проксималроқдаги зарарланишларда 65% гача
пасаяди.
4. Қоннинг юқори даражадаги коагуляцияси ва тромблар ҳосил
бўлишига масъул учта асосий аллеллар ва генотиплар генетик
ўзгаришларининг учраш даражасини қиѐсий таҳлил қилиш соғлом
донорларга қараганда (P=0,0381, χ
2
тест) ЧВТ бор беморларда FV-Leiden ген
омилининг мутацияси ҳаққоний устунлик (5,7 баробар) қилишини кўрсатди.
5. Ўтказилган тажрибалар веналарни парциал окклюзиялаш учун ишлаб
чиқилган мосламаларнинг ишончли ишлашини кўрсатди, яъни барча
ҳолларда КК полиуретан губкали эмболларнинг (агар губка бўлагининг
диаметри сон венаси ѐриғининг 50% дан ортиғини ташкил қилса) тутиб
қолишига эришилди. Гистологик текширувларда вена девори ҳамда
атрофдаги тўқималар томонидан титандан ишланган каваклипсга нисбатан
яққол тўқима реакциясининг йўқлиги тасдиқланди.
6. ПКВ тизимида тромбознинг эмбологен шакллари аниқланганида биз
ишлаб чиққан титанли клипс ѐрдамида кава-клипслаш усули ЎАТЭни
хирургик йўл билан олдини олишнинг ишончли ва хавфсиз усули бўлиб
хизмат қилади. Ташқи мосламалар (каваклипслар) интравеноз қурилмалар
(КФ) учун хос бўлган хатарлардан холи бўлиб, ҳатто узоқ давр мобайнида (12
йилгача) ҳам хавфли оқибатлар манбаи бўлмайди.
25
7. Ишлаб чиқилган кава-клипслаш мосламалари воситасида ўтказилувчи
ЎАТЭ хирургик олдини олишнинг яқин ва узоқ – 12 йилгача бўлган
натижаларининг таҳлили уларнинг афзалликларини аниқ намоѐн этди:
операциядан кейинги яқин даврдаги асоратлар сони КФ имплантацияси
(6,3%) ва пликацияга (8,9%) қараганда энг минимал – 2,2% бўлиб чиққан.
Узоқ даврда ҳам шундай бўлган, яъни мос равишда 15,1%, 23,6% ва 32,0%
кузатилган.
8. Эмбологен флеботромбозли беморларни консерватив даволашда
ЎАТЭнинг қайталаниши 31,7% ҳолатда кузатилган бўлса, ўлим ҳолати 23,2%
га етган. ЎАТЭнинг хирургик олдини олиш усуллари қўлланган беморларда
эса ушбу асорат 2,9% ҳолатда содир бўлган, ўлим кўрсаткичи эса 0,8% дан
ошмаган.
9. Титанли клипс ѐрдамида ПКВни клипслаш орқали ЎАТЭнинг олдини
олиш усулининг клиник амалиѐтга жорий қилиниши ретромбозлар сонини
1,8 баробар, операциядан кейинги узоқ даврда СВЕ ривожланишини 3,1
баробар пасайтириш ва беморларнинг касалхонада даволаниш муддатини
30% камайтириш имконини берди.
26
НАУЧНЫЙ СОВЕТ ПО ПРИСУЖДЕНИЮ УЧЁНОЙ СТЕПЕНИ
ДОКТОРА НАУК 14.07.2016. Tib. 17.01
при ТАШКЕНТСКОЙ МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ
РЕСПУБЛИКАНСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ЭКСТРЕННОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
МУМИНОВ ШУХРАТ МАНАПОВИЧ
НЕОТЛОЖНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ
ТРОМБОЗАХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ И ТАЗА
14.00.34 – Сердечно-сосудистая хирургия
(медицинские науки)
АВТОРЕФЕРАТ ДОКТОРСКОЙ ДИССЕРТАЦИИ
ТАШКЕНТ – 2017
Тема докторской диссертации зарегистрирована в Высшей аттестационной комиссии
при Кабинете Министров Республики Узбекистана за № 30.09.2014/Б2014.5.Tib521.
Докторская диссертация выполнена в Республиканском научном центре экстренной
медицинской помощи.
Автореферат диссертации на трех языках (узбекский, русский, английский) размещен на
веб-странице совета (www.tma.uz.) и Информационно-образовательном портале “ZiyoNet”
(www.ziyonet.uz).
Научный консультант: Асамов Равшан Эркинович,
доктор медицинских наук, профессор
Официальные оппоненты: Квон Тае-Вон,
доктор медицинских наук, профессор
Сорока Владимир Васильевич,
доктор медицинских наук, профессор
Ирназаров Акмал Абдуллаевич,
доктор медицинских наук, доцент
Ведущая организация:
Университет Парасельса (Австрия, Зальцбург)
Защита состоится «____» ____________2017 г. в 13
00
часов на заседании Научного совета
14.07.2016.Tib.17.01 при Ташкентской медицинской академии (Адрес: 100109, г. Ташкент,
Алмазарский район, ул. Фароби, 2. Тел./Факс: (+99871) 150-78-25, e–mail: tta2005@mail.ru).
C докторской диссертацией можно ознакомиться в Информационно–ресурсном центре при
Ташкентской медицинской академии за №___, (100109, г.Ташкент, Алмазарский район, ул.
Фароби, 2. Тел.: (+99871) 150-78-25).
Автореферат диссертации разослан «____» ____________2017 года
(протокол рассылки №_____ от «____» ____________2017 года).
Ш.И. Каримов
Председатель Научного совета по присуждению
ученой степени доктора наук, заслуженный деятель науки РУз,
академик АН РУз и РАН, д.м.н., профессор
Р.Д. Суннатов
Ученый секретарь Научного совета по
присуждению ученой степени доктора наук, д.м.н.,
доцент
Ф.Ш. Бахритдинов
Заместитель председателя научного семинара при
Научном совете по присуждению ученой степени доктора наук,
д.м.н., профессор
28
ВВЕДЕНИЕ (аннотация докторской диссертации)
Актуальность и востребованность темы диссертации.
По данным
Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), острые тромбозы в системе
нижней полой вены (НПВ) являются распространенным заболеванием и
представляют собой актуальную проблему современной медицины. Частота
тромбоза глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и таза в общей популяции
составляет 160 случаев на 100 000 населения. В США ежегодно
регистрируется 50–100 тыс. смертей от тромбоэмболии легочной артерии
(ТЭЛА), что составляет 10–20% от общего количества больных, перенесших
тромбоэмболию. По данным многочисленных исследований в 40–80%
случаев ТЭЛА не диагностируется вообще, а во многих случаях ставится
лишь предположительный диагноз [Olie V. et al., 2014, France].
В нашей стране с первых дней обретения независимости
первостепенное
значение
уделяется
реформированию
системы
здравоохранения, укреплению здоровья населения и профилактике
социально
значимых
заболеваний.
В
результате
осуществляемых
программных мер, в том числе, по совершенствованию диагностики, лечения
больных с тромбозами глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и
профилактики ТЭЛА, а также оказанию высококвалифицированной
специализированной медицинской помощи этому контингенту больных в
хирургических отделениях экстренной медицинской помощи удалось
сократить сроки стационарного лечения с 10-14 дней до 7-9 дней.
Интерес к изучению данной патологии в мире объясняется ее
распрастраненностью и высоким удельным весом в структуре заболеваний
сосудов, склонностью болезни к рецидивам, а также серьезными
последствиями в виде хронической венозной недостаточности (ХВН).
Ситуацию нередко осложняет латентное течение тромбоза, когда правильный
диагноз устанавливается уже при осложнениях основного заболевания в виде
ТЭЛА. Положение усугубляется еще и тем, что более 8%, летальных исходов,
связанных с ТЭЛА, происходят у пациентов перенесших экстренное
хирургическое вмешательство. В этой связи своевременно оказанная
хирургическая операция является единственным средством профилактики
ТЭЛА. Подвергается обсуждению хирургическая профилактика ТЭЛА путем
имплантации кава-фильтра (КФ). Многочисленные осложнения этого
вмешательства в виде миграции эндовенозных устройств, тромбоза,
образования паравенозных гематом служат поводом для его общей
негативной оценки. С другой стороны, должным образом не рассмотрены
альтернативные предложения по использованию экстравенозных устройств
типа кава-клипс (КК), хотя их разработка и совершенствование в ряде
ангиохирургических
центров
продолжается.
Очевидно,
что
усовершенствование этих методов повысит эффективность экстренной
хирургической помощи при тромбозах вен нижних конечностей и
профилактики ТЭЛА.
29
Данное диссертационное исследование в определенной степени служит
выполнению задач, предусмотренных Указом Президента Республики
Узбекистан № УП–3923 «Об основных направлениях дальнейшего
углубления реформ и реализации государственной программы развития
здравоохранения» от 19 сентября 2007 г., и Постановлением № ПП–1652 «О
мерах
по
дальнейшему
углублению
реформирования
системы
здравоохранения» от 28.11.2011 г., а также других нормативно-правовых
документов, принятах в данной сфере.
Соответствие
исследования
приоритетным
направлениям
развития науки и технологий республики.
Данное исследование
выполнено в соответствии с приоритетными направлениями развития науки
и технологий республики – VI. «Медицина и фармакология».
Обзор международных научных исследований по теме
диссертации
1
.
Научно-исследовательские работы, направленные на диагностику,
консервативное, хирургическое лечение тромбозов вен нижних конечностей
и профилактики ТЭЛА, проводятся в ведущих научных центрах и высших
образовательных учреждениях мира, в том числе: Calisto Stady (Франция);
Boston University School of Medicine (США); The First Affiliated Hospital of
Zhongshan University (Китай); Pro Media Toledo Hospital (Испания); University
Medical Center Utrecht (Нидерланды); Graduate School of Medical Sciences,
Kyushu University (Япония); School of Medicine, Shahrekord University of
Medical Sciences (Иран); Division of Internal Medicine, Department of Medicine,
McGill University (Канада); Asan Medical Center, University of Ulsan, College
of
Medicine
(Корея);
Клиника
факультетской
хирургии
им.С.И.Спасокукоцкого
Российского
государ–ственного
медицинского
университета,
сосудистый
центр;
Первый
Санкт–Петербургский
государственный медицинский университет; Санкт–Петербургский научно
исследовательский институт скорой помощи (Россия) и Республиканский
научный центр экстренной медицинской помощи (Узбекистан). В
проведенных исследованиях во многих странах мира получен ряд научных
результатов: выявлены факторы риска развития ТГВ, доказана высокая
информативность цветного дуплексного сканирования (ЦДС), а также
МРТ–флебографии (France, Calisto Research); обоснован патогенез, динамика
морфологической картины ТГВ на основе данных дуплексного сканирования
(The First Affiliated Hospital of Zhongshan University, China); с помощью
дуплексного сканирования (степень восстановления кровотока в
магистральных венах) определены сроки проведения антитромботической
терапии (Graduate School of Medical Sciences, Kyushu University, Japan);
доказаны преимущества катетерного тромболизиса со стентированием
1
Обзор зарубежных научных исследований по теме диссертации проведен на основе:
https://www.emergency.spb.ru
;
https://www.1spbmu.ru
;
https://www.nejm.org/doi/pdf/10.../NEJMoa0912072;
https://www.bumc.bu.edu/busm/;
https://www.sysu.edu.cn/;
https://www.researchgate.net/.../Shahrekord_Un..;
https://www.promedica.org/...vascular; www.cochrane.org/contact/centres; https://www.med.kyushu
u.ac.jp/.../graduate; https://www.amc.seoul.kr
;
https://www.rsmu.ru и других источников.
30
терминального отдела левой общей подвздошной вены (Pro Media Toledo
Hospital, Spain); доказана эффективность терапии тромбоза глубоких вен
новыми оральными антикоагулянтами, прямым ингибитором Ха–фактора –
ривароксабаном и прямым ингибитором тромбина (фактор IIa) –
дабигатраном (Division of Internal Medicine, Department of Medicine, McGill
University, Сanada); обоснована более длительная (2–3 года и более)
антикоагулянтная терапии, при рецидивном тромбозе (School of Medicine,
Shahrekord University of Medical Sciences, Iran).
В мировом масштабе по установлению факторов риска, своевременной
диагностике, лечению и эффективной профилактике развития тромбозов
глубоких вен, ТЭЛА ведутся научные исследования по ряду приоритетных
направлений, в том числе: выявлению дополнительных факторов риска в
этиопатогенезе ТГВ; разработке высокоэффективных лечебно
диагностических алгоритмов при тромбозах вен нижних конечностей;
разработке усовершенствованных методов хирургического и консервативного
лечения больных с ТГВ, направленных на профилактику ТЭЛА и снижение
частоты посттромбофлебитического синдрома (ПТФС).
Степень изученности проблемы.
Предложенные в настоящее время
стандарты лечения венозных тромбозов, достаточно подробно разработаны,
главным образом с позиции воздействия антикоагулянтных препаратов
[Hach–Wunderle V., 2009; Goldhaber S.Z. et al., 2012; Heit JA., 2015; Савельев
В.С. и др., 2010; Клецкин А.Э. и др., 2014]. Касаясь непосредственно
хирургических аспектов подробных стандартов нет. Между тем существует
множество различных вариантов течения венозного тромбоза и ТЭЛА, что
предполагает решение тактических и технических задач хирургического
плана.
Точно так же существуют различные способы их инвазивной
профилактики и лечения [Zheng J.J. et al., 2014; Баллюзек Ф.В. и др., 2004;
Владимирский В.В., 2010]. Это прямые открытые или эндоваскулярные
вмешательства, а также различные комбинации перечисленных методов.
Единого мнения относительно показаний к использованию каждого из
перечисленных методов не существует. Некоторые авторы предпочитают
имплантацию КФ [Chiou A.C. et al., 2005; Rosenthal D. et al., 2005; Бочаров
А.В. и др., 2010; Карпенко А.А. и др., 2010], другие широко применяют
прямые хирургические вмешательства [Kurtoglu M. et al., 2007; Кириенко
А.И. и др., 2014; Кохан Е.П. и др., 2009]. Это зависит и от технических
возможностей лечебного учреждения.
В Республике Узбекистан проведены исследования, посвященные
выявлению факторов риска развития тромбозов и современным подходам
комплексного лечения тромбозов глубоких вен нижних конечностей
[Абдурахманов М.М., 2015; Бахриддинов Ф.Ш., Каримов З.З., 2005; Назиров
Ф.Г., Зуфаров М.М., Хаджибаев А.М., Азизов М.Дж., 2011; Турсунов Б.З.,
2016;
Усманов
Б.С.,
2010];
роли
генетических
факторов
предрасположенности к развитию тромбообразования, FV – Лейдена
[Каримов Х.Я., Асамов Р.Э., Бобоев К.Т., 2012]; хирургическому лечению
31
флеботромбозов и профилактике ТЭЛА у больных с травмами таза и нижних
конечностей
[Туляков
Р.П.,
2008];
клиническому
применению
эндоваскулярной катетерно-аспирационной тромбэктомии и тромболизиса
при тромбозе глубоких вен нижних конечностей [Каримов Ш.И., 2016;
Суннатов Р.Д., 2016; Ирназаров А.А., 2014].
Таким образом, недостаточно изучены: роль наследственной
тромбофилии в развитии ТГВ, информативность методов визуализации при
тромбозах системы НПВ, состояние системной общей воспалительной
реакции (SIRS) при ТГВ, нет четких показаний рационального выбора
консервативного или оперативного лечения, нет единой стратегии по
определению тактики неотложной хирургической помощи при тромбозах вен
нижних конечностей и методов профилактики ТЭЛА, не решены вопросы
организации экстренной ангиохирургической помощи при тромбозах вен
нижних конечностей и таза.
Связь
диссертационного
исследования
с
научно
исследовательскими работами научно-исследовательского учреждения,
где выполнена диссертация.
Диссертационное исследование выполнено в
рамках научно-исследовательской работы РНЦЭМП «Органосберегающий
принцип в экстренной сосудистой хирургии и микрохирургии» (номер
государственной регистрации – А–9–206) и «молекулярно–генетические,
биохимические аспекты патогенеза тромбообразования и особенности
лечебно–профилактических
мероприятий»
(номер
государственной
регистрации – Ф5СС–053) на базах отделения хирургии сосудов и
микрохирургии РНЦЭМП и НИИ Гематологии и ПК в рамках совместного
проекта. А все серии экспериментов, на основании межинститутского
договора, проводились в клинике Санкт–Петербургского Государственного
медицинского университета.
Цель исследования:
улучшение результатов хирургического лечения
острых тромбозов вен нижних конечностей и профилактики тромбоэмболии
легочной артерии путем совершенствования лечебно-диагностической
тактики.
Задачи исследования:
выявить частоту случаев заболеваемости воспалительно–
тромботическими поражениями вен нижних конечностей и таза;
проанализировать частоту и структуру острых тромбозов вен нижних
конечностей и таза, выявленных в специализированных отделениях
РНЦЭМП;
определить диагностические возможности ультразвукового ангио–
сканирования, рентгеноконтрастной флебографии при тромбозах вен нижних
конечностей и таза в условиях службы экстренной медицинской помощи;
оценить роль генетических факторов тромбофилии (FV–Лейден, FII–
протромбин и метилентетрагидрофолатредуктазы–МТГФР) в развитии ТГВ;
изучить в эксперименте и конструктивно усовершенствовать способы
парциальных окклюзий венозных магистралей системы НПВ с целью
профилактики ТЭЛА и исследовать надежность ее функционирования;
32
усовершенствовать оперативную технику кава-клипирования и
инструментарий при лечении эмбологенных илиофеморальных венозных
тромбозов;
анализировать ближайшие и отдаленные результаты хирургического
лечения больных с тромбозами вен нижних конечностей и таза.
Объект
исследования.
В качестве исследования выбраны 2701 больных с острыми
тромбозами вен нижних конечностей, в том числе 371 из них оперированных
в РНЦЭМП в период 2003–2014 годов, а также исследования 18 образцов
тканей трупов и экспериментов, выполненных на 24 собаках.
Предмет исследования
– вены нижних конечностей и таза,
объективные симптомы, результаты хирургических методов профилактики
тромбоэмболии легочной артерии.
Методы исследований.
В диссертации применялись клинические
(
молекулярно–генетические), инструментальные (ультразвуковые, рентгено–
логические, ангиографические), экспериментальные исследования и стати–
стические методы.
Научная новизна исследования
заключается в следующем
:
впервые
выявлена частота и структура острых тромбозов вен нижних конечностей и
таза, а также вариабельность генетических и молекулярных факторов
тромбофилии;
доказана высокая степень влияния мутации гена фактора FV–Leiden на
развитие тромбоза глубоких вен;
разработаны новые модели клипсы и устройство для клипирования
нижней полой вены с целью предупреждения тромбоэмболии легочной
артерии;
доказано, что разработанные клипирующие устройства лишены
недостатков и осложнений, характерных для эндовенозных кава-фильтров
(миграция фильтров, перфорация стенки нижней полой вены, забрюшинные
гематомы, инфильтрации и фиброз);
выявлено снижение риска развития тромбоэмболии легочной артерии
при использовании активных хирургических и консервативных методов
лечения.
Практические результаты исследования
заключаются в следующем:
выявлено отсутствие тканевой реакции на установку экстравенозных
устройств со стороны стенки НПВ и окружающих тканей
(экспериментальные исследования);
доказано, что одним из основных методов ранней диагностики
флотирующего тромба и тромбозов вен нижних конечностей является
цветовое дуплексное сканирование (ЦДС);
внедрена разработанная программа раннего выявления флеботромбозов
и предупреждения ТЭЛА у больных с травмами таза и нижних конечностей,
которая позволила добиться своевременного выявления заболевания,
госпитализации больного и определения тактики лечения;
33
разработан лечебно-диагностический алгоритм при ТГВ, который
позволил в клинической практике стандартизировать диагностический поиск
и улучшил результаты лечебной помощи при ТЭЛА и ТГВ нижних
конечностей;
доказана роль наследственных коагулопатий, особенно мутации гена
фактора FV–Лейдена у больных ТГВ, и эффективность рациональной
пожизненной антикоагулянтной терапии в профилактике ретромбозов;
выявлено, что у пациентов с эмбологенными тромбозами после
применения
методов хирургической профилактики ТЭЛА, данное
осложнение имело место в 2,9% случаев, летальность в этой группе была
0,8%, а в группе больных, которым проводилась только консервативная
терапия - 31,7% и 23,2%, соответственно;
разработана и внедрена в практическое здравоохранение методическая
рекомендация
«Тромбоэмболия
легочной
артерии
(профилактика,
диагностика, лечение)».
Достоверность полученных результатов
обоснована достаточным
числом
обследованных
больных,
экспериментальных
животных,
адекватными клиническими, ультразвуковыми, ангиографическими и
статистическими методами исследований.
Научная и практическая значимость результатов исследования.
Обоснована научная значимость полученных результатов исследования,
выводы и предложения вносят существенный вклад в выявлении
молекулярно–генетических особенностей возникновения ТГВ, позволяющих
диагностировать ТГВ в ранние сроки заболевания, правильно проводить
длительную антикоагулянтную терапию с целью предупреждения
тромбоэмболических осложнений и рецидивов, своевременно подбирать
тактику хирургической профилактики ТЭЛА с использованием
экстравенозного метода кава-клипирования, служит формированию новых
современных методов диагностики и комплексного лечения, дает
возможность разработке конкретных критериев профилактики,
прогнозирования тромбоэмболических осложнений и снижения
инвалидности.
Практическая значимость исследования заключается в разработке
алгоритма диагностики и хирургической тактики при тромбозах системы
НПВ, что позволило четко определить единую тактику лечения при этой
патологии, а также в разработке метода наружной, экстравенозной
парциальной окклюзии (клипирование) в новой модификации, что позволило
снизить частоту ТЭЛА и рецидивов, улучшить качество жизни больных, чем
достигается значительный экономический эффект.
Внедрение результатов исследования.
На основании полученных
научных результатов по совершенствованию профилактики тромбоэмболии
легочной артерии, диагностики и тактики хирургического лечения острого
тромбоза вен нижних конечностей:
получен патент Агентства по интеллектуальной собственности на
изобретение «Кава-клипса» (№ IAP 03440 от 04.04.2005 г.), обеспечивающее
34
повышение надежности фиксации клипсы без наложения лигатуры и
обеспечения ее установки без повреждения поясничных ветвей нижней
полой вены. В результате в 1,8 раз снизилось количество ретромбозов;
получен патент Агентства по интеллектуальной собственности на
изобретение «Кава-клипса» (№ IAP 03553 от 20.03.2006 г.), обеспечивающее
возврат клипированному участку вены естественного положения после
рассасывания тромба, и это в 3,1 раза снизило развитие хронической
венозной недостаточности;
получен патент Агентства по интеллектуальной собственности на
изобретение «Кава-клипса» (№ IAP 03923 от 15.01.2007 г.), позволяющее
полное освобождение клипированного участка нижней полой вены от
пережатия и воздействия на нее выступающих элементов кава-клипсы, и это
снизило осложнение тромбоэмболии легочной артерии на 28,8%;
получен патент Агентства по интеллектуальной собственности на
изобретение «Инструмент для наложения кава-клипсы» (№ IAP 03441 от
27.04.2005 г.), используемый для безопасного соединения клипсов. Это
приводит к сокращению в 2,5-3,0 раза продолжительность операции и
расходы на общее обезболивание;
полученные научные результаты внедрены в клиническую практику
РНЦЭМП, Ташкентского городского и областного онкологических
диспансеров, Джизакского, Кашкадарьинского и других филиалов РНЦЭМП
(Заключение Министерства Здравоохранения РУз за № 8н–д/49 от 11
сентября 2015 года). Эффективность лечения у пациентов с ТГВ выражалась
в уменьшении сроков пребывания больных в стационаре до 30%.
Апробация работы.
Основные положения диссертационной работы
изложены в виде научных докладов на 26 научных конференциях, в том
числе на 13 международных: 19th International Congress on Thrombosis (Tel–
Aviv, 2006); XXVIIth International Congress of the World Federation of
Hemophilia (Vancouver, 2006), Международных конференциях ангиологов
(Ростов–на–Дону, 2003), (Петрозаводск–Кондопога, 2004), (Москва, 2005),
(Новосибирск, 2007), (Краснодар, 2008), (Самара, 2009), Ежегодная сессия
Научного центра сердечно-сосудистой хирургии (Москва, 2006), Научно
практическая конференция посвященная 80-летию академика О.Н.Гудушаури
(Тбилиси, 2005), I–съезд сердечно-сосудистых хирургов стран центральной
Азии (Бишкек, 2007), Международный конгресс флебологов (Витебск, 2015),
V–международная конференция рентгенологов и радиологов (Ташкент, 2003);
на
13
республиканских
конференциях:
«Актуальные
вопросы
специализированной хирургии» (Ташкент, 2007), «Актуальные проблемы
хирургии» (Ташкент, 2009), VIII Научно-практическая конференция
радиологов
Узбекистана
(Ташкент,
2010), «Актуальные проблемы
организации экстренной медицинской помощи» (Ташкент 2003, 2004, 2007,
2010, 2016), (Бухара 2005), (Ургенч 2006), II съезд ассоциации врачей
экстренной медицинской помощи (Ташкент, 2011), «Нововведения в лечении
и профилактике заболеваний системы крови и проблемы трансфузиологии»
(Ташкент, 2013), на заседании Общества хирургов Узбекистана
35
«Хирургические методы профилактики тромбоэмболии легочной артерии»
(Ташкент, 2013).
Опубликованность результатов.
По теме диссертации опубликовано
всего 65 научных работ, из них 13 статей, в том числе 5 в зарубежных и 8 в
республиканских журналах рекомендованных Высшей аттестационной
комиссией Республики Узбекистан для публикации основных научных
результатов докторских диссертаций.
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения,
шести глав, заключения, выводов, списка литературы. Объем работы
составляет 189 страниц.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
Во введении
обоснована актуальность и востребованность диссер
тационной работы, сформулированы цель, задачи, объект и предмет
исследования,
показано
соответствие
исследования
приоритетным
направлениям развития науки и технологий республики, излагается научная
новизна и практические результаты работы, раскрываются научная и
практическая значимость полученных результатов, внедрение в практику
результатов исследования, сведения по опубликованным работам и структуре
диссертации.
В первой главе
«Современные представления об этиопатогенезе и
выборе лечебной помощи при острых тромботических поражениях вен»
представлены обзор литературы, посвященной современным представлениям
о разработках тактических подходов к диагностике и хирургическому
лечению больных с тромбозами вен НК и таза. Указаны дискутабельные и
нерешенные вопросы, требующие дальнейших изысканий.
Во второй главе
«Общая характеристика клинического материала и
методы исследования»
проведен анализ результатов обследования и лечения
больных с острыми венозными тромбозами в системе НПВ в отделении
сосудистой хирургии с микрохирургией РНЦЭМП в период 2003– 2014 годов.
Изучены результаты лечения 2701 больных – 1168 (43,2%) мужчин и 1533
(56,8%) женщин в возрасте 14–93 лет (средний возраст 48,3±0,33 лет). В
зависимости от клинической формы тромбоза вен НК и таза больные были
разделены на 3 основные группы (табл. 1). Те, в свою очередь, в зависимости
от методов окончательного лечения, разделены на
соответствующие
подгруппы. В 1 группу вошли 371 пациент (13,7%), которым проводились
различные хирургические методы профилактики ТЭЛА. В подгруппу 1.1
включены 49 (13,2%) пациентов, перенесших различные способы лигатурных
операций (перевязка ПБВ). Подгруппа 1.2 состояла из 124 (33,4%) больных,
которым провели пликацию НПВ/ПБВ. При этом пациентов, перенесших
пликацию инфраренального отдела НПВ было 26, а в области ПБВ – 98.
Подгруппу 1.3 составили 63 (17,0%) пациента,
которые перенесли
рентгеноэндоваскулярную имплантацию КФ. И наконец, в подгруппу 1.4
включены 135 (36,4%) больных, которым провели
36
клипирование НПВ. Во 2 группу вошли больные с ТГВ, лечение которых
было ограничено антикоагулянтной (консервативной) терапией (1043; 38,7%).
В 3 группу, составившие почти половину всего контингента обследованных
больных (1287; 47,6%), вошли пациенты с ТПВ, которых также разделили на
2 подгруппы по методам окончательного лечения: 3.1 подгруппа – 1255
(97,5%) больных, которым производились в основном лигатурные операции,
3.2 подгруппа – 32 (2,5%) больные с антикоагулянтной терапией.
Таблица 1.
Сравнительная характеристика больных по группам, n=2701, абс. (%)
Критерий
Группы
1–я
(n=371;
13,7%)
2–я
(n=1043;
38,7%)
3–я
(n=1287;
47,6%)
Мужчины, n=1168
193
461
514
Женщины, n=1533
178
582
773
Средний возраст, годы (±m)
46,8±0,78
52,3±0,53
45,5±0,48
Уровень тромбоза:
Нижняя полая вена
8
6
0
Илиофеморальный тромбоз
213
567
0
Тромбоз бедренной вены
117
88
0
Тромбоз подколенной вены
28
145
0
Тромбоз глубоких вен голени
5
237
0
Подкожные вены НК
0
0
1287
Сторона поражения:
Правая
144
280
542
Левая
217
734
653
Двустороннее
10
29
92
Давность заболевания:
До 1 суток
23
41
10
От 1 до 3 суток
158
493
479
От 4 до 7 суток
102
310
488
Свыше 8 суток
88
199
310
37
Сравнительный анализ групп по результатам ЦДС показал, что уровень
тромбоза
в
подавляющем
большинстве
своем
локализовался
в
подвздошно–бедренном сегменте (780; 28,9%), в венах голени (242; 9,0%), в
бедренной вене (205; 7,6%), в подколенной вене (173; 6,4%) и в НПВ (14;
0,5%). Все больные были госпитализированы по экстренным показаниям.
При поступлении состояние 1311 (48,5%) больных расценивалось как
удовлетворительное, 1296 (48,0%) – как средней тяжести и 94 (3,5%) –
тяжелое. В основном больные поступили в клинику самотеком (81,9%), реже
по линии скорой помощи «103» (8,4%), по направлению (6,7%), из
подразделений центра (2,7%) и в единичных случаях (0,3%) переводились из
других медицинских учреждений. Почти у каждого второго пациента (1269;
47,0%), развитие острого венозного тромбоза в системе НПВ протекало на
фоне имеющихся у них сопутствующих заболеваний и факторов риска. К
последним можно отнести гинекологическую патологию (10) и беременность
(77), анемия (80), ожирение (149), ранний период после хирургических
вмешательств (61) и механические травмы (51), онкологическая патология
(77), варикозная болезнь (79), сахарный диабет (47), ограничение физической
активности на почве перенесенного ОНМК (7). Как и следовало ожидать,
наиболее часто в качестве
сопутствующей патологии фигурировали
кардиологические (31,5%), терапевтические (8,2%) и флебологические (6,2%)
заболевания.
Ультразвуковое сканирование вен НК и НПВ проводили с
использованием цветового доплеровского картирования сдвига частот
аппаратом EUB–6000 "Hitachi". Для локации вен НК использовали датчик
5,5–12 МГц, для подвздошных и НПВ использовали датчик 2–4 МГц.
Эндоваскулярные диагностические и лечебные вмешательства
выполняли в рентгеноперационной на ангиографическом комплексе «Allura
20 FD» (Philips, Голландия) с цифровой записью данных ангиографии и
последующим переносом снимков на плѐнку. В качестве контрастного
вещества использовали 60% и 76% урографин, верографин, омнипак или
ультравист.
Генетически обусловленные формы тромбофилии выявляли с
помощью полимеразно цепной реакции (ПЦР). Материалом для
исследования служили образцы ДНК, полученные из цельной венозной
крови 149 человек (70 условно здоровые и 79 больные с ТГВ),
проживающих в Республике Узбекистан.
Отдаленные результаты хирургического лечения пациентов изучали по
степени выраженности симптомов ХВН, а также по наличию или отсутствию
ретромбозов и ТЭЛА. Тяжесть ХВН при клиническом исследовании пациента
определяли
в
соответствии
с
классификацией,
разработанной
В.С.Савельевым, Е.Г.Яблоковым и А.И.Кириенко, которая была утверждена в
2000 г. на IX Международном съезде хирургов.
Эксперименты на животных выполнены в отделе экспериментальной
хирургии ЦНИЛ–1 Санкт–Петербургского Государственного медицинского
Универститета им. академика И.П.Павлова по принятой там
38
методике программированного опыта в условиях гемодинамического и
биохимического мониторинга. Все опыты проведены под общим
обезболиванием (тиопентал–натрия, фентанил, дроперидол в/в) со строгим
соблюдением существующих этических норм.
Статистический
анализ
результатов
молекулярно–генетических
исследований проведен с использованием пакета статистических программ
«OpenEpi 2009, Version 2.3». Статистический анализ клинических
результатов проведен с использованием пакета статистических программ MS
Еxcel 2013, SigmaStat 3.1 и MedCalc 10.2. Различия считались достоверными
при значении Р<0,05. Статистическая значимость для качественных величин
вычислялась с помощью χ
2
критерия (хи-квадрат) [Гланц С., 1999].
В третьей главе
«Тромботические поражения вен нижних
конечностей и таза в структуре неотложных хирургических
заболеваний»
освещены вопросы организации неотложной хирургической
помощи пострадавшим острыми тромботическими поражениями вен.
Острые тромботические поражения вен НК и таза, ввиду их частоты,
высокой летальности и осложненности, целесообразно рассматривать как
одну из форм ургентных хирургических заболеваний, имеющих социальную
значимость и контролируемых государственным здравоохранением. Это
позволит сделать их учет задачей органов медицинской статистики и
получить более точные сведения о них.
В Республике Узбекистан, как и в большинстве других стран, они
представляют
собой
одно
из
часто
встречающихся
экстренных
хирургических заболеваний, по показателям заболеваемости лишь немного
уступающим основным видам ургентной хирургической патологии. По
городу Ташкент (данные 2013 г.) они выявлены у 0,16% населения и
составляют одну из ведущих групп среди нуждающихся в неотложной
хирургической помощи. К сожалению, существенная часть больных группы
высокого
риска
пока
оказывается
вне
контроля
со
стороны
специалистов–флебологов
и
не
получает
соответствующей
специализированной помощи в профильных учреждениях, располагающих
необходимыми условиями для ургентной диагностики и хирургического
лечения.
Изучение
динамики
заболеваемости
воспалительно–
тромботическими поражениями вен по столице за 11 лет показал, что число
госпитализированных не уменьшилось. Относительная частота острых
тромботических поражений вен НК и таза по всем специализированным
отделениям РНЦЭМП приблизительно одинаково, и колебалась от 4,1 до
8,1%. В отделении сосудистой хирургии с микрохирургией РНЦЭМП
тромбоз илиофеморального сегмента составил 28,9% от всех острых
тромботических поражений вен. Ведущую роль в деле совершенствования
неотложной помощи больным с тромботическими поражениями вен НК и
таза играет повышение информированности всех звеньев медицинской
помощи населению Республики Узбекистан.
39
В четвертой главе
«Диагностика «угрожающих» форм острых
тромбозов вен на этапах экстренной хирургической помощи»
анализируются диагностические аспекты «угрожающих» форм острых
тромбозов вен на этапах экстренной хирургической помощи. Сравнительный
анализ частоты встречаемости генетических изменений аллелей, отвечающих
за повышенную коагуляцию крови и тромбообразование, показал достоверно
значимое превалирование случаев мутации по гену фактора FV–Leiden у
больных с ТГВ по сравнению с здоровыми донорами (в 5,7 раз), (P=0,0381,
χ
2
тест). Данное положение позволяет утверждать, что наследственная
тромбофилия является
фактором риска развития флеботромбозов, и
указывает на необходимость проведения скрининговых обследований для
формирования групп риска, в том числе среди больных с травмами
опорно–двигательного аппарата. Все клинические ситуации ТГВ, особенно
посттравматический венозный тромбоз, должны быть включены в перечень
показаний к проведению
исследований на предмет наследственной
тромбофилии. При
положительных результатах ПЦР–исследования
пациентов по гену фактора FV–Leiden должны пожизненно находиться под
диспансерным наблюдением и получать необходимую антикоагулянтную
терапию. Для выявления тромбозов системы НПВ, а также для установления
уровня тромбоза и его формы применялись ЦДС (n=1454) и РИКГ (n=128).
Таблица 2
Показатели диагностической ценности ЦДС
при венозных тромбозах системы НПВ
Диагностический признак
Показатели характеристик метода ЦДС
Ч,% С,% Т,%
Факт
ор
риска
ППР,
%
ПОР,
%
Тромбоз НПВ
65,0 99,9 99,4
932
0,9
99,5
Тромбоз подвздошной вены 90,0 93,5 91,5
14
116,7
87,8
Тромбоз бедренной вены
96,0 99,0 98,6
100
15,4
99,4
ТГВ голени
98,3 99,3 99,1
133
19,1
99,7
Тромбоз подколенной вены 96,5 99,5 99,2
206
13,0
99,5
Примечание.
Здесь: ППР – предсказание положительного результата, ПОР –
предсказание отрицательного результата.
Результаты изучения информативности ЦДС (табл. 2) в отношении
выявляемости тромбозов в зависимости от локализации тромба показали, что
чувствительность, специфичность и точность метода при тромбозах глубоких
вен голени составила соответственно 98,3%, 99,3%, 99,1%, подколенной вены
– 96,6%, 99,5%, 99,2% и бедренной вены – 96,0%, 99,0%,
40
98,6%, т.е. доходили почти до 96–100%, но при более проксимальных
поражениях снижаются до 65%.
Такие результаты естественно связаны с малым показателем ложно
позитивных и ложно негативных результатов. Поэтому больным этой группы
окончательный диагноз устанавливался на основании ЦДС, который в
последующем подтвердился интраоперационно. Важной задачей при
диагностике тромбозов системы НПВ является изучение информативности
ЦДС в определении характера тромба (окклюзивный, пристеночный,
флотирующий и реканализация).
Изучение
диагностической
возможности
ЦДС
при наличии
окклюзивного тромба показало, что ИП результаты наблюдались у 910
(62,6%) больных, ИО – у 480 (33,0%), ЛП и ЛО исходы выявлены у 35 (2,4%)
и 29 (2,0%) пациентов соответственно. ИП результаты при диагностике
пристеночного тромбоза наблюдались в 219 (15,1%) наблюдениях, ИО – в
1202 (82,7%), ЛП – в 14 (1,0%) и ЛО результаты нами выявлены у 19 (1,3%)
больных. Применение ЦДС при флотирующих тромбах дал ИП результаты у
224 (15,4%) пациентов, ИО – у 1195 (82,2%), ЛП – у 17 (1,2%) и ЛО
результаты обнаружены у 18 (1,2%) больных. Во время ЦДС реканализация
диагностирована ИП у 25 (1,7%) пациентов, ИО – у 1422 (97,8%), ЛП – у 2
(0,1%) и ЛО результаты обнаружены у 5 (0,3%) больных.
Таким образом, изучение информативности методов визуализации при
венозных тромбозах показало, что ЦДС является незаменимым, безвредным
и относительно дешевым методом исследования. Хотя его возможности
уменьшаются при диагностике илиофеморальных венозных тромбозов и
тромбозе НПВ, диагностическая ценность метода в дистальных областях
системы НПВ достигает до 99,8% и может применяться как основной метод
исследования. Каваграфия хотя и является дорогим методом, нередко
имеющим осложнения, тем не менее остается «золотым стандартом» при
диагностике тромбоза НПВ и илиофеморального венозного тромбоза.
В пятой главе
«Хирургическая профилактика тромбоэмболии
легочной артерии»
описываются конкретные способы хирургической
профилактики ТЭЛА. Проведенные эксперименты показали надежность
функционирования устройств парциальных окклюзий вен: во всех случаях
удалось зарегистрировать задержку кава-клипсой эмболов из полиуретановой
губки, если диаметр кусочка губки был более 50% от просвета бедренной
вены. При использование самых мелких эмболов (20– 25% от диаметра
бедренных вен) клипса предотвращала их миграцию только в случае если
длина эмболов была более 3–5 см. При этом гистологически подтверждено
отсутствие выраженной реакции тканей стенки вены и забрюшинной
клетчатки на каваклипсу (КК) сделанную из титана (рис. 1, 2).
41
Рисунок 1. Гистограмма НПВ.
Нормальное
гистологическое
строение
каудальной вены контрольной собаки (окраска
гематоксилин–эозином, увеличение х200).
Рисунок 2. Гистограмма НПВ в зоне клипсы.
Гистологическое строение каудальной вены
собаки в области кава-клипирования, через 6
месяцев после операции. Стенки вены без
структурных изменений (окраска гематок
силин–эозином, увеличение х200).
Эти данные явились основанием для внедрения в клиническую
практику разработанных клипирующих устройств. Дальнейшие результаты
клинических исследований показали следующее: больные с острыми ТГВ
НК и таза, которым оказана неотложная хирургическая помощь (371; 13,7%)
составили 1 группу.
В зависимости от вида операции эту группу разделили на 4 подгруппы.
В подгруппу 1.1. вошли 49 пациентов, перенесших перевязку ПБВ ниже
впадения глубокой бедренной вены без пересечения сосуда (n=49). Следует
отметить, что все пациенты с выявленным ТГВ НК рассматривались как
больные с высоким риском развития ТЭЛА (даже при отсутствии признаков
флотации головки тромба) и получали адекватную терапию с постоянным
ультразвуковым контролем. Летальность в этой подгруппе составила 2,0% –
максимальная в 1 группе больных.
124 пациентам с ТГВ системы НПВ, отнесенных в подгруппу 1.2 с
целью профилактики ТЭЛА было произведено прямое хирургическое
вмешательство. В большинстве случаев (79,0%) оперативное вмешательство
заканчивалось выполнением ручной пликации ПБВ. После ручной пликации
НПВ в раннем послеоперационном периоде умер один больной,
поступивший с острым тромбозом подколенной вены слева. У больного на
6-е сутки, несмотря на пликацию НПВ развилась фатальная ТЭЛА. В данном
случае имело место прохождение оторвавшегося тромба через один из
неравномерно сформированных ручным швом на НПВ, коллекторов. Таким
образом, летальность в этой подгруппе составила 0,8%.
В нашем исследовании эндоваскулярное оперативное вмешательство
(имплантации кава-фильтра) с целью профилактики ТЭЛА проведено 63
пациентам (подгруппа 1.3). При проведении обследования данной
42
подгруппы больных локализация тромбов была следующей: эмбологенный
тромбоз НПВ – 3 (4,8%), илиофеморальная локализация тромбоза – 46
(73,0%), тромбоз общей бедренной вены – 5 (7,9%), тромбоз подколенной
вены – 5 (7,9) и тромбоз вен голени – 1 (1,6%) пациент. У 3 (4,8%) пациентов
источник ТЭЛА при проведении ангиографического исследования обнаружен
не был. Всем 63-м пациентам мы использовали доступ через наружную
яремную вену. Во всех случаях мы имплантировали КФ в инфраренальный
отдел НПВ. Всем пациентам в первые 72 часов после имплантации КФ было
проведено ультразвуковое ангиосканирование зоны имплантации, по данным
которого у 50-ти пациентов (79,4%) в области КФ
лоцировались
тромботические массы гиперэхогенные по структуре. Это с одной стороны
подтверждает факт эмболии в КФ, вследствие закономерного течения ТГВ, а
с другой стороны доказывает, что имеется именно эмболия, а не тромбоз
из-за агрессивного влияния КФ на эндотелий НПВ. На 8 сутки от ТЭЛА умер
один больной. Летальность в этой подгруппе составила 1,6%.
Показанием в подгруппе 1.4 для установки наружного, экстравенозного
кава-клипирования как хорошей и мало опасной альтернативы имплантации
кава-фильтра, явилось наличие эмбологенных (флотирующих) тромбов,
диагностированных по результатам ЦДС (n=135), развитие тромбоэмболии
мелких ветвей легочной артерии, которое было диагностировано у 50-ти
пациентов. А также отсутствие возможности (по разным причинам – отказ
больного, высокое расположение тромба на уровне или выше почечных вен,
либо отсутствие в наличии кава-фильтра) установки кава-фильтра.
Рис. 3. Вид инструмента для наложения КК, имеющего специальные прорези на концах
для надежного ее фиксирования в момент его накладывания в глубине операционной раны,
имеющий патентную защиту № IAP 03441 от 28.09.2007 г.
Всем 135 (100,0%) больным была произведена парциальная окклюзия
НПВ ниже устья почечных вен. В 29 (21,5%) случаях парциальная окклюзия
НПВ дополнялась тромбоэктомией эмбологенной (флотирующей) части
тромба и в 106 (78,5%) случаях была выполнена только парциальная
окклюзия НПВ. Лeтальность в этой подгруппе не наблюдалась.
Сам процесс накладывания КК на НПВ в глубине операционной раны
без использования специального инструмента, особенно у тучных людей,
43
оказался весьма затруднительным. Поэтому нами был разработан
специальный инструмент с удлиненными браншами и специальными
чашечкообразными наконечниками с косой прорезью в центре, которые
предотвращают КК от соскальзывания в момент ее установки на НПВ. КК
стандартных размеров заранее изготавливали в заводских условиях методом
штампования из титановой проволоки диаметром 1,3–1,5 мм (рис. 3).
А
Б
Рис. 4. Установка КК на НПВ с помощью специально разработанного
инструмента (А) и вид НПВ сразу после ее наложения (Б).
КК легко накладывать, предварительно подведя под стенку, выбранного
и мобилизованного сегмента нижней полой или подвздошной вены,
направляющую лигатуру. После этого КК закрепляли, замкнув ее с помощью
специального инструмента. Затем КК фиксировали к поясничной мышце
(рис. 4).
На основании анализа клинического материала был разработан лечебно
диагностический алгоритм этапности ведения больных при верификации,
угрожающих развитием ТЭЛА, флеботромбозов НК и таза, позволяющий
стандартизировать комплекс лечебно-диагностических мероприятий (рис. 5).
44
Экстренный больной с подозрением на венозный тромбоз нижних
конечностей и таза, n=2701
Жалобы, анамнез, объективные данные (подозрение на наличие тромбоза
вен нижних конечностей и таза) (100% пациентов)
Верификация (5% пац.).
ЦДС (54% пациентов)
РИКГ (5% пац.)
Тромбоз
подкожных вен (2% пац.)
Тромбоз глубоких вен голени
(10% пац.)
Тромбоз
подколенной вены (6% пац.)
Тромбоз
бедренной вены (8% пац.)
Илиофеморальный сегмент
(27% пац.)
Тромбоз
НПВ
(1% пац.)
ПЦР-д-ка
Неэмбологенный характер тромба (36% пац.)
Консервативная терапия
(39% пациентов)
Лигатурные операции
Эмбологенный характер тромба
(18% пац.)
Неэффективность консерв. терапии и/или критерий риска ТЭЛА>1 (1% пац.)
Пликация/клипирование
встречаемости
мутации Leiden
(15,2%*)
Оперативное лечение, (15% пациентов)
Установка КФ,
(перевязка ПБВ),
(3% пациентов)
вен,
(10% пациентов)
(2% пациентов)
Рисунок 5. Алгоритм последовательного лечения тромбоза вен
нижних конечностей и таза, n=2701
Примечание
: *– Из числа пациентов с ТГВ, обследованных отдельно из числа 2701
(см. главу 4). Пунктирной стрелкой отмечено 3,0% (n=82) не оперированных
пациентов.
В шестой главе
«Оценка эффективности лечения: ближайшие и
отдаленные результаты»
даѐтся оценка эффективности лечения по
ближайшим и отдаленным результатам. Оценку ближайших результатов
хирургического лечения больных с ТГВ прослеживали в период нахождения
их в стационаре у 371 (13,7%) пациентов, которые вошли в 1 группу
(оперативное лечение). Оценку результатов проводили по наличию местных
признаков послеоперационного осложнения, а также наличию эпизодов
ТЭЛА во время стационарного лечения (с 1 по 39 сутки, в среднем – 9,7±0,3
сутки). Все наблюдаемые пациенты одинаково получали антикоагулянтную
терапию с момента поступления. Сравнительный анализ осложнений в
подгруппах 1.2 и 1.4 показал, что осложнений после кава-клипирования было
на 6,7% достоверно меньше, чем в подгруппе с пликацией (Pχ
2
=0,0496), хотя
сравнительная оценка по летальности достоверной разницы не показала
(Pχ
2
=0,5153).
В подгруппе 1.3 после имплантации КФ послеоперационные
осложнения наблюдались у 6,3% пациентов с послеоперационной
летальностью 1,6%. А в подгруппе 1.1 послеоперационные осложнения и
летальность были наибольшими: 8,2% и 2,0% соответственно (табл. 3).
Таблица 3.
Основные клинические исходы и послеоперационные осложнения у
371 пациента 1 группы, перенесших хирургические вмешательства
при ТГВ, n=22
Исходы, n
Подгруппы
1.1
1.2
1.3
1.4
ТЭЛА в п/о периоде, n=11
3(1*)
3(1*)
4 (1*)
1
Гематома п/о раны, n=1
1
Лимфорея, n=6
1
4
1
Нагноение п/о раны, n=2
2
Ретромбоз, n=2
2
Пролечили и
наблюдали, n=371
49
124
63
135
Всего осложнений n=22
4
(8,2%)
11
(8,9%)
4
(6,3%)
3
(2,2%)
Всего умершие n=3
1
(2,0%)
1
(0,8%)
1
(1,6%)
Примечание
: п/о – послеоперационный; * – в т.ч. количество умерших.
Следовательно, эффективность лечения ТГВ между пликацией и кава
клипированием, оцененная на основании ближайших послеоперационых
осложнений, с достоверной разницей свидетельствует в пользу последнего (P
χ
2
<0,05). Отдаленные результаты лечения больных с тромбозами вен НК и
таза на основании анкетирования и осмотра прослежены у 710 пациентов:
310 – после оперативного и 400 – после консервативного лечения. В сроки
46
наблюдения от 1 года до 12 лет после выписки (средний срок 6,3±0,10 лет)
было исследовано 374 (52,6%) женщин и 336 (47,4%) мужчин (табл. 4).
Таблица 4.
Отдаленные результаты лечения пациентов с ТГВ НК и таза
через 1–12 лет наблюдения, n=710
Исходы, n
1 группа (оперативное лечение)
2
группа
1.1
1.2
1.3
1.4
Число пролеченных
49
124
63
135
1043
Число
наблюдаемых
46
(93,8%)
103
(83,1%)
55
(87,3%)
106
(78,5%)
400
(38,3%)
Д
(доверительный
интервал)
3,6%
4,1%
4,8%
4,5%
3,9%
Смерть не от
ТЭЛА, n=79
0
9
1
5
64
Смерть от ТЭЛА, n=3
0
1
2
0
0
Ретромбоз, n=96
2
14 (1*)
10 (3*)
8 (0*)
62
ХВН II, n=39
3
7
0
2
27
ХВН III, n=6
0
2
0
1
3
Всего
осложнений
n=223
5
(10,9%)
33
(32,0%)
13
(23,6%)
16
(15,1%)
156
(39,0%)
Примечание
: * – в т.ч. тромбоз зоны приспособлений парциальной окклюзии НПВ.
Результаты статистического анализа (Pχ
2
) между:
1.1. и 1.2 – 0,0472, 1.2 и 1.4. – 0,0340.
В
остальных случаях – разница недостоверная (Pχ
2
>0,05).
Перед анализом отдаленных результатов стояла задача определения
достаточности объема выборочной совокупности исследования по каждой из
подгрупп, чтобы снизить риск, связанный с использованием выборки до
приемлемо низкого уровня. Это решали использованием формулы
репрезентативности А.М.Меркова (1974) с вычислением меры точности
(границы доверительного интервала) –
Δ
.
,
где
Δ
– мера точности;
t – доверительный коэффициент (мы взяли t = 2, что соответствует
вероятности 0,954);
N – генеральная совокупность (пролеченные пациенты);
n – выборка (наблюдаемые пациенты);
у
2
– дисперсия выборочной совокупности.
σ
2
– дисперсия выборочной совокупности.
47
Анализируя далее эти выводы, было установлено, что такая ошибка
выборки гарантирует достоверные результаты нашего исследования.
Эффективность методики кава-клипирования в подгруппе 1.4 была доказана
в отдаленном периоде у 106 (78,5%) пациентов с острыми флотирующими
тромбозами в системе НПВ и эпизодами ТЭЛА в возрасте от 17 до 71 года
(средний возраст 43,7±1,9 лет).
Говоря об отдаленных результатах этой подгруппы согласно данным
таблицы 4, в качестве кратких комментариев хотелось бы обратить внимание
на крайне немногочисленные осложнения в виде ретромбоза и ХВН. Лучшие
отдалѐнные результаты лечения ТГВ НК с учѐтом восстановления
проходимости венозного русла, проявлений ХВН, частоты ретромбозов и
ТЭЛА отмечены у больных этой подгруппы, которым выполнялось удаление
тромботических масс, чем при пликации без тромбэктомии и имплантации
КФ.
Также, в отличие от эндоваскулярных вмешательств –
высокотехнологичных процедур, выполнимых лишь в условиях
рентгеноперационных специализированных сосудистых центров, кава
клипирование – надежный и технически доступный метод профилактики
ТЭЛА, выполнимый в условиях любого хирургического стационара.
Сравнительный анализ отдаленных результатов в подгруппах 1.2 и 1.3 (кава
пликация–103 и имплантация КФ–55) демонстрировал преимущества
выполнения имплантации КФ, где осложнений было на 8,4% меньше. А кава
клипирование давало на 8,5% меньше послеоперационных осложнений чем
имплантация КФ, и не сопровождалось тромбозом зоны наложения клипсы
(n=0), чем имплантация КФ (n=3). Таким образом, внедрение в клиническую
практику способа профилактики ТЭЛА титановой клипсы позволило
предотвратить тромбоэмболические осложнения и в 1,8 раз снизить
количество ретромбозов, в 3,1 раза – развитие ХВН в отдаленном
послеоперационном периоде и на 30% уменьшить сроки пребывания
больных в стационаре.
Таким
образом,
результаты
кава-клипирования
существенно
отличаются в лучшую сторону, по сравнению с результатами применения
кава-пликации (Pχ
2
=0,0340) и кава-фильтров (Pχ
2
=0,0372). Полученные
данные свидетельствуют в пользу наружного, экстравенозного клипирования,
как хорошей и мало опасной альтернативы кава-пликации и кава-фильтрации.
Установить в условиях стационара с помощью разработанного нами
клипирующего устройства титановую КК на НПВ, контролирующую отток
из очага потенциальной опасности, технически
легко и фактически
безопасно. В отличии от способов интравенозного введения задерживающих
миграцию устройств–фильтров, наружные «пликаторы» лишены опасности
специфичных для них осложнений, и даже в отдалѐнном периоде до 12 лет не
являются источником опасных последствий.
48
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1. За 11 лет наблюдений, показатель заболеваемости воспалительно–
тромботическими поражениями вен у больных, пролеченных в нашем
Центре, находился приблизительно на одном уровне: с минимумом (14,5%) в
2004 году и максимумом (21,7%) в 2012 году. При этом количество
нуждающихся в экстренной флебологической помощи было стабильно выше,
чем при остром панкреатите и осложненных формах язвенной болезни. Эти
цифры фактически не отличаются от показателей по г.Ташкенту в целом.
2. Относительная частота острых тромботических поражений вен НК и
таза, выявленная у больных специализированных отделений РНЦЭМП
колебалась от 4,1 до 8,1%, причем наиболее часто у больных
травматологического отделения (8,1%).
3. В условиях функционирования службы экстренной медицинской
помощи в комплексном обследовании и мониторинге больных с
флеботромбозами,
основным
методом
является
ультразвуковое
ангиосканирование. При этом его чувствительность, специфичность и
точность в отношении ТГВ ниже паховой складки доходят до 96–100%, но
при более проксимальных поражениях снижаются до 65%.
4. Сравнительный анализ частоты встречаемости генетических
изменений трех основных аллелей и генотипов у больных с ТГВ показал
достоверно значимое превалирование случаев мутации по гену фактора FV–
Лейден (в 5,7 раз), по сравнению со здоровыми донорами (P=0,0381, χ
2
тест).
5.
Проведенные
эксперименты
показали
надежность
функционирования разработанных устройств для парциальных окклюзий
вен: во всех случаях удалось зарегистрировать задержку каваклипсой
эмболов из полиуретановой губки, если диаметр кусочка губки был более
50% от просвета бедренной вены. Гистологическими исследованиями
доказано отсутствие выраженной тканевой реакции, как со стороны стенки
вены, так и окружающих тканей на каваклипсу сделанную из титана.
6. При выявлении эмбологенных форм тромбоза в системе НПВ, метод
кава-клипирования титановой клипсой собственной конструкции является
надежным и безопасным методом хирургической профилактики ТЭЛА.
Наружные устройства (каваклипсы) лишены характерных для интравенозных
устройств (КФ) осложнений, и даже в отдалѐнном периоде (до 12 лет) не
являются источником опасных последствий.
7. Проведенный анализ ближайших и отдаленных, до 12 лет
результатов хирургической профилактики ТЭЛА с использованием
разработанных кава-клипирующих устройств убедительно показывает
преимущества
последних:
количество
осложнений
в
ближайшем
послеоперационном периоде при кава-клипировании оказалось самым
минимальным – 2,2%, по сравнению с имплантацией КФ – 6,3%, и пликацией
– 8,9%. В отдаленном периоде наблюдается аналогичная картина – 15,1%,
23,6% и 32,0% и соответственно.
49
8. При консервативном лечении больных с эмбологенными флебо–
тромбозами повторные эпизоды ТЭЛА мы наблюдали у 31,7% пролеченных
пациентов, уровень летальности доходил до 23,2%. У пациентов, которым
были применены методы хирургической профилактики ТЭЛА, данное
осложение имело место в 2,9% случаев, а летальность в этой группе не
превышала 0,8%.
9. Внедрение в клиническую практику способа профилактики ТЭЛА
клипированием НПВ титановой клипсой позволило в 1,8 раз снизить
количество ретромбозов, в 3,1 раза – развитие ХВН в отдаленном
послеоперационном периоде и на 30% уменьшить сроки пребывания
больных в стационаре.
50
SCIENTIFIC COUNCIL 14.07.2016. Tib. 17.01 ON AWARD OF
SCIENTIFIC DEGREE OF DOCTOR OF SCIENCES AT
TASHKENT MEDICAL ACADEMY
REPUBLICAN RESEARCH CENTER OF EMERGENCY MEDICAL
CARE
MUMINOV SHUKHRAT MANAPOVICH
THE EMERGENCY SURGICAL CARE AT THROMBOSIS OF VEIN OF
THE LEGS AND PELVIS
14.00.34 – Cardiovascular surgery
(medical sciences)
ABSTRACT OF DOCTORAL DISSERTATION
TASHKENT – 2017
The subject of doctoral dissertation is registered by the Supreme Attestation Committee at
the Cabinet of Ministers of the Republic of Uzbekistan under No. 30.09.2014/Б2014.5.Tib521.
Doctoral dissertation was carried out at the Republican Research Center of Emergency Medical
Care.
Аbstract of the dissertation is available in three languages (Uzbek, Russian, English) on the web
page of the Scientific Council (www.tma.uz) and on the information-educational portal "ZiyoNet"
(www.ziyonet.uz).
Scientific consultant: Asamov Ravshan Erkinovich
Doctor of Medical Sciences, professor
Official opponents: Kwon Tae-Won
Doctor of Medical Sciences, professor
Soroka Vladimir Vasilyevich
Doctor of Medical Sciences, professor
Irnazarov Acmal Abdullaevich
Doctor of Medical Sciences, assistant professor
Leading organization: Paracelsus University (Salzburg, Austria)
The defense of the dissertation will be held on «____» ____________2017, at 13.00 at the meeting
of the Scientific Council 14.07.2016.Tib.17.01 at the Tashkent Medical Academy (Аddress: 100109,
Tashkent city, Almazar district, Farobiy str. 2. Phone/fax: (+99871) 150-78-25, e-mail: tta2005@mail.ru).
The doctoral dissertation has been registered in the Information-Resource Centre of Tashkeht
Medical Akademy under No____. (Address: 100109, Tashkent, Almazar district, Farobiy str. 2. Phone:
(+99871) 150-78-25.
Abstract of doctoral thesis was sent on «____» ____________2017
(Distribution protocol on ___ of «____» ____________ 2017).
Sh.I.Karimov
The Chairman of Scientific Council on Award of
Scientific Degree of Doctor of Sciences, Honored Scientist of RUz,
The academician AS RUz and RAS, Doctor of Medicine., Professor
R.D.Sunnatov
The Scientific Secretary of the Scientific Council on Award of
Scientific Degree of the Doctor of Sciences, Doctor of Medicine,
Associate Professor
F.Sh.Bakhritdinov
The Deputy Chairman of Scientific Seminar at the Scientific
Council on Award of Scientific Degree of the Doctor of Sciences,
Doctor of Medicine, Professor
52
INTRODUCTION (annotation of the doctoral dissertation)
Topicality and relevance of the theme of dissertation.
According to the
data of World Health Organization (WHO) the acute thromboses in the system of
the inferior vena cava (IVC) are common diseases and seem to be actual medical
and social problem. The frequency of the deep vein thrombosis (DVT) of lower
extremities (LE) and pelvis accounts for 160 cases per 100000 of population. In
USA 50-100 thousand of deaths due to thromboembolism of the pulmonary artery
(PATE) are registered annually that shares 10-20% from the total quality of
patients having previously thromboembolism. According to the numerous studies
in 40-80% of cases PATE are missed at all, and in many cases the presumptive
diagnosis is only made [V.Olie et al, 2014, France].
From the first days of independence obtained by our country, the
reorganization of the system of public health care, the strengthening of the health
of population and prevention of socially significant diseases has become of
primary importance. As a result of measures being carried out including
improvement of diagnosis, treatment of patients with deep vein thrombosis (DVT)
of the lower extremities and PATE prevention, as well as the providing of high
quality specialized medical aid to this contingent of patients in the surgical
departments of emergency medical care there has been achieved decrease in period
of hospitalized treatment from 10-14 days to 7-9 days.
The interest to the study of this pathology in the world is explained by its
prevalence, high specific weight in the structure of the vascular diseases, tendency
of illness to frequent relapses, and also by serious consequences such as chronic
venous insufficiency (CVI). A situation is often complicated by the latent
development of deep vein thrombosis (DVT), when the correct diagnosis has been
established only at the complications of the main disease as PATE. The situation is
also aggravated by more than 8% of the lethal outcomes, connected with PATE,
occurred in the patients who had previously urgent surgical intervention. In his
connection the timely surgical procedure appeared to be the only possible way for
PATE prevention. The surgical prevention of PATE with implantation of cava-filer
(CF) is debated. Multiple complications of this intervention such as migration of
endovenous devices, thrombosis, and formation of paravenous hematomas are
causes for its total negative evaluation. On the other side the alternative proposals
for use of extravenous devises like cava-clips (CC) have not been studied however
their development and improvement continue in a number of angiosurgical centers.
It is clear that the improvement of these methods will increase efficacy of the
emergency surgical care in thrombosis of the vein of legs and prevention of PATE.
The research work has been carried out within the framework of the tasks
considering in the Decree of the President of the Republic of Uzbekistan of
September 19, 2007, No.UP-3923”About main directions for further deepening of
the reforms and realization of the state program for development of public health
system” and Decision " About measures for the further deepening of reforming of
the system of public health services " of 28.11.2011, №PP-1652, and also in the
other normative-legal documents adopted in this sphere.
53
Conformity of research to priority directions of development of a
science and technologies of the Republic of Uzbekistan.
The present work is
carried out according to priority directions of development of a science and
technologies of the Republic of Uzbekistan VI. “Medicine and pharmacology”.
The review of the international scientific researches on a theme of the
dissertation
1
.
The researches directed to diagnosis, conservative, surgical
treatment of the deep vein thrombosis and PATE prevention performed in a
number of large medical centers and higher educational institutions in the world,
such as CALISTO study (France); Boston University School of Medicine, Boston,
(USA); The First Affiliated Hospital of Zhongshan University(China); Pro Media
Toledo (Spain); University Medical Center Utrecht (The Nederlands); Graduate
School of Medical Sciences, Kyushu University (Japan); School of Medicine,
Shahrekord University of Medical Sciences, Isfahan (Iran); Division of Internal
Medicine, Department of Medicine, McGill University, Montreal (Canada); ASAN
Medical Center, University of Ulsan, College of Medicine, Seoul (Korea); The
Clinic of Faculty Surgery after S.I. Spasocucotskiy of the Russian State Medical
University, angiological center; The First Saint-Petersburg State Medical
University; Saint-Petersburg Research Institute of Emergency Medical Care
(Russia); Republican Scientific Center of Emergency Medical Care (Uzbekistan).
Due to the researches performed in the world in relation to the problem of
treatment of the thromboses there has been obtained a number of scientific and
practical results such as: determination of the risk factors for DVT development,
confirmation of high informativity of the color duplex scanning (CDS) as well as
magneto-resonance-tomographic-phlebography (France, Calisto Study); there were
based pathogenesis, dynamics of morphological picture of DVT on the basis of
findings of the duplex scanning (The First Affilated Hospital of Zhongshan
University, China); with help of duplex scanning (degree of the blood flow
restoration in the major veins) there were determined terms for the performance of
antithrombotic therapy (Graduate School of Medical Sciences, Kyushu University,
Japan); has been shown the advances of the catheter thrombolysis with stenting of
the terminal part of the left common iliac vein; (Pro Media Toledo Hospital,
Toledo, Spain); there has been proved efficacy of therapy of deep vein thrombosis
with new oral anticoagulant, direct inhibitor of Xa – factor – rivaroxaban and with
direct inhibitor of thrombin (factor IIa) – dabigatran ((Division of Internal
Medicine, Department of Medicine, McGill University, Montreal, Canada); there
was established more prolonged (2-3 years and more) anticoagulant therapy, in the
recurrent thrombosis (School of Medicine, Shahrekord University of Medical
Sciences, Iran).
In the world-wide in order to obtain the risk factors, timely diagnosis,
treatment and effective prevention of the development of thromboses of deep
1
Тhe review of international; research on the topic of the dissertation has been performed using:
https://www.emergency.spb.ru; https://www.sysu.edu.cn/; https://www.nejm.org/doi/pdf/10.../NEJMoa0912072;
https://www.bumc.bu.edu/busm/; https://www.rsmu.ru; https://www.researchgate.net/.../Shahrekord_Un..;
https://www.promedica.org/...vascular; www.cochrane.org/contact/centres; https://www.med.kyushu
u.ac.jp/.../graduate; https://www.amc.seoul.kr; https://www.1spbmu.ru and other foreign sources.
54
veins, PATE the researches are performing directed to a number of priority
problems including identification of the additional risk factors in the
etiopathogenesis of DVT; development of high effective therapeutic-diagnosing
algorithms in thrombosis of the vein of lower extremities; development of
improved methods of surgical and conservative treatment of patients with DVT
aimed to prevention of PATE occurrence and reduction of the incidence of
postthrombophlebitic syndrome (PTPS).
Degree of study of a problem.
At the present time the standards proposed
for treatment of venous thrombosis have been developed rather well, mainly, from
a position of influence of anticoagulant preparations [Hach-Wunderle V., 2009;
Goldhaber S.Z. et al., 2012; Heit JA., 2015; Saveliev V.S., et al, 2010; Kletskin
A.E., et al., 2014]. Concerning directly surgical aspects of this problem the detailed
standards are absent. However there is studied great diversity of variants of
phlebothrombosis and PATE clinical pictures that suggest resolution of tactical and
technical tasks of surgical character.
Similarly there are known various methods of invasive prevention and
treatment [Zheng J.J. et al., 2014; Balluzek F.B. et al., 2004; Vladimirskiy V.V.,
2010]. They are direct open or endovascular interventions, as well as different
combinations of the methods above-mentioned. The uniform opinion concerning
the indications to use each of the listed methods does not exist. Some authors
prefer implantation of CF [Chiou A.C. et al., 2005; Rosenthal D. et al., 2005;
Bocharov A.V. et al., 2010; Karpenko A.A et al., 2010], others widely apply only
surgical interventions [Kurtoglu M. et al., 2007; Kirienko A.I. et al., 2003; Kokhan
E.P. et al., 2009]. It depends on technical opportunities of the medical
establishment.
In the Republic of Uzbekistan there were carried out researches devoted to
identification of the risk factors for development of thrombosis and the current
approaches to the complex treatment of the thrombosis of the deep veins of lower
extremities [Abdurakhmanov M.M., 2015, Bakhritdinov F.Sh., Karimov Z.Z.,
Nazirov F.G., Zufarov M.M., Khadjibaev A.M., Azizov M.J.,2011, Tursunov B.Z.,
2016, Usmanov., 2010]; role of genetic factors of predisposition for development
of thrombus formation, V-Leyden factor [Karimov Kh., Ya., Asamov R.E., Boboev
K.T., 2012]; surgical treatment of phlebothrombosis and PATE prevention in the
patients with pelvic and lower extremities injuries [Tulyakov R.P., 2008]; clinical
use of endovascular catheter-aspiration thrombectomy and thrombolysis in deep
vein thrombosis of lower extremities [Karimov Sh.I., Sunnatov R.D., Irnazarov
A.A., 2014].
Thus, the results of researches show that there are aspects insufficiently
studied, such as: role of hereditary thrombophilia in the development of DVT,
informativity of the methods of visualization in the thromboses of the IVC system,
the systemic inflammatory response state (SIRS) in DVT, there are no indicators of
the rational choice of conservative or operative treatment, no united strategy for
determination of the tactic of the emergency surgical care in thrombosis of the
veins of lower extremities and methods of pate prevention, the questions of
55
organization of the emergency angiosurgical care in thrombosis of veins of the
lower extremities and pelvis.
Connection of the theme of dissertation with the scientific - research
works of the higher educational institution, where the dissertation has been
made..
The researches within the framework of the plan of scientific research
works of the RRCEMC " Organ-preserving principle in the emergency vascular
surgery and microsurgery” (number of state registration - A-9-206) and "
Molecular-genetic, biochemical aspects of pathogenesis of the thrombus formation
and features of therapeutic-preventive measures " (number of state registration -
F5СС-053) have been performed on the bases of the Department of Vascular and
Microvascular Surgery of RRCEMC and Scientific Research Institute of
Hematology and Blood Transfusion in the joint project. All series of the
experiments on the base of inter-institute agreement have been carried out on the
clinical base of Saint-Petersburg State Medical University after acad. I.P. Pavlov.
The purpose of research
is to improve results of surgical treatment of acute
thromboses of the veins of lower extremities and prevention of thromboembolism
of the pulmonary artery by optimization of the therapeutic-diagnostic technique.
The tasks of research:
to study the prevalence of diseases due to inflammatory-thrombotic lesions
of the veins of lower extremities and pelvis.
to analyze the frequency and structure of acute vein thrombosis of the lower
extremities and pelvis revealed in the specialized departments of RRCEMC to
determine diagnostic opportunities of ultrasonic angioscanning, roentgenocontrast
phlebography in deep vein thrombosis of LE and pelvis under conditions of
emergency medical care service.
to estimate a role of the genetic factors of thrombophilia (FV-Leyden, FII
prothrombin and methylentetrahydrofolatreductase - MTHFR) in the development
of the DVT;
to study in experiment and to improve in practice ways of partial occlusions
of main veins of the lower vena cava system with the purpose of prevention of
PATE and to investigate reliability of its functioning;
to improve operative technique of cava-clipping and pool in treatment of
embologenic iliophemoral venous thrombosis;
to study the immediate and long-term results of surgical treatment of the
patients with vein thrombosis of lower extremities and pelvis.
Object of research
. There were studied 2701 patients with acute thrombosis
of the deep vein extremities, of them 371 being operated in the RRCEMC during
the period from 2003 to 2014, as well as investigations of the samples of tissues
from 18 cadavers and experiments performed on 24 dogs.
Subject of research
are veins of lower extremities and pelvis, objective
symptoms, results of the surgical methods of prevention of thromboembolism of
the pulmonary artery.
Methods of research.
Clinical (molecular-genetic), instrumental
(ultrasound, roentgenological, angiographic), experimental investigations and
statistic methods.
56
The scientific novelty of dissertation is as
follows:
for the first time there have been revealed frequency and structure of acute
vein thrombosis of lower extremities and pelvis as well as variability of genetic
and molecular factors of the thrombophilia.
there has been confirmed the significant role of the mutation of gene of
factor FV-Leiden in the development of deep vein thrombosis;
the new models of clip and advice have been developed for clipping of
inferior vena cava and advice in order to prevent the thromboembolism of the
pulmonary artery;
there has been shown that developed clipping devices in the clinic have no
disadvantages and specific complications characterized for endovenous cava-filters
(filter migration, perforation of the wall of inferior vena cava, retroperitoneal
hematomas, infiltration and fibrosis);
there has been revealed decrease in risk for development of
thromboembolism of the pulmonary artery in use of active surgical and
conservative methods of treatment.
The practical results of research
consist in the following:
there has been revealed absence of the tissue response to intervention of
extravenous devices from the wall of IVC and surrounding tissues (experimental
investigations);
it has been proved that the color duplex scanning (CDS) appeared to be one
of the main methods of early diagnosis of the flatting thrombus and thrombosis of
the deep veins of lower extremities;
there has been developed program for early identification of
phlebothrombosis and prevention of PATE in the patients with injuries of the
pelvis and lower extremities which allowed achievement of the timely revealing,
hospitalization and development of the technique for treatment of patients with
DVT, reduction of such complications as PATE and PTPS;
there has been developed therapeutic-diagnostic algorithm in DVT, which
allowed standardization of the diagnostic search and improvement the results of
therapeutic care for patients with PATE and DVT of lower extremities in he
clinical practice;
there has been confirmed role of inherited coagulopathies, particularly, gene
mutation of FV-Leyden factor in the patients with DVT and efficacy of rational
life long anticoagulant therapy in the prevention of rethrombosis;
it has been proved that in the patients with embologenic thrombosis who
were treated with methods of surgical prevention of PATE, this complication was
found in 2,9% of cases, lethality in this group was 0,8%, and in group of patients
receiving only conservative therapy 31,7% and 23,2%, respectively;
there has been developed and introduced into the clinical practice
methodical recommendation “Thromboembolism of the pulmonary artery
(prevention, diagnosis, treatment)”.
57
The reliability of the results obtained
has been proved by sufficient
number of studied patients, experimental animals, adequate clinical, ultrasound,
angiographic and statistic methods of investigations.
Theoretical and practical importance of the results of research.
The
scientific significance of the results obtained has been background, the conclusions
and offers provide considerable contribution to identification of molecular-genetic
features of DVT occurring allowing diagnosis of DVT at the early times of
disease, performance of correct prolonged anticoagulant therapy with purpose of
prevention of thromboembolic complications and recurrences, choice in time the
tactics of surgical prevention of PATE with use of extravenous method of
cava-clipping, provides formation of new current methods of diagnosis and
complex treatment, development of concrete criteria of prevention, prediction of
thromboembolic complications and decrease in disability.
The practical significance of the research expresses in the development of
algorithm of diagnosis and surgical tactics in thromboses of the IVC system, that
allowed precise determination of the united tactics of treatment at this pathology as
well as in the developed of the method of external, extravenous partial occlusion
(clipping) in the new modification, that allowed reduction of frequency of PATE
and recurrences, improvement of the quality of life that results in significant
economic effect.
Realization of the results obtained.
On the basis of the results obtained for
improvement of the prevention of the thromboembolism of pulmonary artery,
diagnosis and technique of the surgical treatment of the acute thrombosis of the
deep vein extremities:
there has been received Patent of the Agency of intellectual property for
invention ”Cava-clip” (N IAP 03440 of 04.04.2005) providing fixation reliability
of the clip without ligature application and allowing its administration without
damage of the lumbar branches of IVC. This resulted in 1,8-fold reduction of the
number of rethromboses;
there has been received Patent of the Agency of intellectual property for
invention ”Cava-clip” (N IAP 03 553 of 20.03.2006) providing return to normal
position for the clipping site of vein after thrombus resorption, and this resulted in
decrease 3,1 times development of the chronic venous insufficiency;
there has been received Patent of the Agency of intellectual property for
invention ”Cava-clip” (No IAP 03923 of 15.01.2007), providing complete relief of
the clipping site of the inferior vena cava from cross-clamping and effect of the
prominent elements of cava-clip, and this reduced complication due to
thromboembolism of the pulmonary artery by 28,8%;
there has been received Patent of the Agency of intellectual property for
invention “Instrument for cava-clip application” (No IAP 03 441 of 27.04.2005)
being used for safe connection of the clips. This resulted to shortening 2,5-3,0
times duration of operation and expenses for general anaesthesia.
The results obtained have been introduced into the clinical practice of
RRCEMC, Tashkent municipal and province oncological dispensaries, Jizzach,
Kashkadarya and other branches of RRCEMC (Conclusion of the Ministry of
58
Health of the Republic of Uzbekistan No 8n-d/49 of September 11, 2015). Efficacy
of treatment in the patients with DVT was expressed in the shortening of the
patients’ staying in the hospital by 30%.
Approbation of the study results.
The basic notions of dissertation were
presented in the reports at 26 scientific conferences including 13 international
conferences: The XIX International Congress on Thromboses (Tel - Aviv, 2006);
The XXVII International Congress of the World Federation of Hemophilia
(Vancouver, 2006), The International Conferences of Angiologists (Rostov-on
Don, 2003); (Petrozavodsk - Kondopoga, 2004), (Moscow, 2005), (Novosibirsk,
2007); (Krasnodar, 2008), (Samara, 2009), Annual session of Scientific Center of
Cardio-vascular Surgery (Moscow, 2006); The Scientific - Practical Conference
devoted to 80-anniversary of academician O.N.Gudushaury (Tbilisi, 2005); The I
Congress of Cardio-Vascular Surgeons of the Central Asia countries (Bishkek,
2007); the International Congress of Phlebologists (Vitebsk, 2015); The V
International Conference of Roentgenologists and Radiologists (Tashkent, 2003);
The Actual questions of the specialized surgery"(Tashkent, 2007), "Urgent
problems of surgery " (Tashkent, 2009); The VIII Scientific-Practical Conference
of Radiologists of Uzbekistan (Tashkent, 2010), “Urgent problems of organization
of emergency medical aid " (Tashkent 2003, 2004, 2007, 2010, 2016), (Bukhara,
2005), (Urgench, 2006), II Congress of Association of the physicians of emergency
medical care (Ташкент, 2011); ”Innovations in the treatment and prevention of the
blood system diseases and problems of transfusiology” (Tashkent, 2013); The
Society of the Surgeons of Uzbekistan " Surgical methods for prevention of
thromboembolism of the pulmonary artery" (Tashkent, 2013).
The publication of results.
On the basis of the materials of dissertation
work there have been published 65 research works, of them: 13 journal articles
including 5 in the foreign journals and 8 in the republican journals, recommended
by the Higher Certifying Commission of the Republic of Uzbekistan for
publication of the main research results of the doctoral dissertation.
Structure and volume of the dissertation.
The thesis consists of
introduction, six chapters, conclusions, conclusions, and list of the literature. The
volume of work is 189 pages.
MAIN CONTENTS OF DISSERTATION
In the introduction
there has been explained significance of the theme of
scientific research, purpose and consequent tasks, scientific novelty and practical
importance of the dissertation, has been shown compliance of research with
priority directions of the development of science and technologies of the republic,
scientific novelty and practical results of this work, has been come to light
scientific and practical relevance of the results obtained, introduction into clinical
practice of the results of research, data of published works and structure of
dissertation.
In the first chapter of the dissertation titled
“The modern knowing of the
etiopathogenesis and choice of the therapeutic aid in acute thrombotic
59
damages of the veins”
there is presents review of the literature devoted to the
modern information about the development of the tactical approaches to diagnosis
and surgical treatment of the patients with vein thrombosis of the lower extremities
and pelvis. There are emphasized the debatable and unsolved questions requiring
the further investigations.
In the second chapter of the dissertation titled
“General characteristic of
clinical material and methods of research” t
here has been performed analysis of
results of examination and treatment of the patients with acute venous thrombosis
in the system of vena cava in the Department of vascular surgery with
microsurgery of the RRCEMC during period of 2003 to 2014. The results of
treatment of 2701 patients - 1168 (43,2 %) men and 1533 (56,8 %) women - at the
age of 14-93 years (average age 48,3±0,33 years) have been investigated.
Depending on the clinical form of vein thrombosis of LE and pelvis the patients
were divided into 3 basic groups (tab.1). Those, in turn, depending on methods of
final treatment, were divided into the appropriate subgroups. The group 1.1
included 371 (13,7%) patients who had various surgical methods of PATE
prevention. In subgroup 1.1 there were entered 49(13,2%) patients who underwent
various methods of ligature operations (the application of ligature on SFV). The
subgroup 1.2 consisted of 124 (33,4%) patients, who were performed plication of
IVC/SFV. In this case the patients who underwent plication of the infrarenal part of
IVC accounted for 26, and in the area of SFV – 98. Subgroup 1.3 had 63 (17,0%)
patients who underwent roentgen endovascular implantation of the cava filter. And
at last, subgroup 1.4 comprised of 135 (5,0 %) patients who had clipping of IVC.
Group 2 included the patients with DVT, which treatment was limited with
anticoagulant (conservative) therapy (1043; 38,7 %). In group 3 which included
almost half of all contingent of studied patients (1287; 47,6 %), there were entered
patients with VCT which were also divided into 2 subgroups according to the
methods of final treatment: 3.1 subgroup - 1255 (97,5 %) patients, who were
performed mainly ligature operations; 3.2 subgroup - 32 (2,5 %) patients with
anticoagulant therapy.
The comparative analysis of groups by results of CDS has shown, that the
level of thrombosis in overwhelming majority was localized in the ileo-femoral
segment (780; 28,9 %), in veins of the ankle joint (242; 9,0 %), in femoral vein
(205; 7,6 %), in popliteal vein (173; 6,4 %) and in IVC (14; 0,5 %). All patients
were hospitalized according to the emergency indications. At admission to the
hospital the state of 1311 (48,5 %) patients was regarded as satisfactory, 1296
(48,0 %) as of moderate severity and 94 (3,5 %) - heavy. On the whole the patients
were admitted to the clinic by unorganized manner (81,9 %), less often they were
brought by ambulance "103" (8,4 %), with a referral (6,7 %), from divisions of the
centre (2,7 %), and in single cases (0,3 %) were transferred from
departments of the center (2,7%) and in single cases (0,3%) were transitted from
the other medical establishments. Almost in each second patient (1269; 47,0 %),
which in the majority were of elderly and senile age, the development of acute
60
Тable 1
Comparative characteristic of the patients in relation to groups, n=2701,
abs. (%)
Criterion
Groups
1
(n=371;
13,7%)
2
(n=1043;
38,7%)
3
(n=1287;
47,6%)
Men, n=1168
193
461
514
Women, n=1533
178
582
773
Mean age, years (±)
46,8±0,78
52,3±0,53
45,5±0,48
Thrombosis level:
Inferior vena cava
8
6
0
Iliofemoral thrombosis
213
567
0
Femoral vein thrombosis
117
88
0
Popliteal vein thrombosis
28
145
0
Vena cava Deep vein thrombosis
5
237
0
Great saphenous veins of LE
0
0
1287
Side of lesion:
Right
144
280
542
Left
217
734
653
Bilateral
10
29
92
Duration of disease:
To 1 day
23
41
10
Оf 1 tо 3 days
158
493
479
Оf 4 tо 7 days
102
310
488
Over 8 days
88
199
310
venous thrombosis in the system of IVC was progressed on a background of the
available accompanying diseases and risk factors. To the latter there may be
related gynecological pathology (10) and pregnancy (77), anemia (80), obesity
(149), early period after surgical interventions (61) and mechanical traumas (51),
oncological pathology (77), varicous disease (79), diabetes mellitus (47),
restriction of physical activity on the ground of acute disorders of cerebral
circulation previously occurred (7). As well as it was necessary to expect, most
61
often as an accompanying pathology there were appeared cardiological (31,5 %),
therapeutic (8,2 %) and phlebological (6,2 %) diseases.
Ultrasonic scanning of vein of LE and IVC was performed with use of
colour Doppler mapping of shift of frequencies on the device EUB - 6000
"Hitachi". For location of veins of LE there was used the gauge 5,5-12 MHz, for
iliac and IVC the gauge 2-4 МHz was used.
Endovascular diagnostic and therapeutic interventions were performed in
the roentgen operation room on the angiographic complex " Allura 20 FD "
(Philips, Holland) with digital record of the data angiography with following
transfer of the pictures on a film. As contrast substance there was used 60 % and
76 % urographin, verographin, omnipac or ultravist.
The genetic caused forms of thrombophilia were revealed with help of PCR.
The material for research included DNA samples obtained from the venous blood
of 149 patients (70 were relatively healthy and 79 patients with DVT) living in the
Republic of Uzbekistan.
The long-term results of surgical treatment of the patients were studied on
the basis of the stage of expression of CVI and as well as by presence or absence
of rethrombosis and PATE. The severity of CVI at clinical examination of patient
was defined in accordance with classification developed by V.S.Saveliev,
E.G,Yablokov and A.I. Kirienko, which was approved in 2000 at the IX
International Congress of surgeons.
The experiments on animals were executed in the department of
experimental surgery CSRL-1 of Saint-Petersburg State Medical University after
academician I.P.Pavlov according to accepted there technique of programmed
experience under conditions of hemodynamic and biochemical monitoring. All
experiments were carried out under the conditions of general anesthesia (sodium
thiopental, fentanyl, droperidol i/v) strictly following of the principles of the ethic
norms.
The statistical analysis of results of molecular-genetic researches was
carried out with use of a package of the statistical programs " OpenEpi 2009,
Version 2.3". The statistical analysis of clinical results was carried out with use of
a package of the statistical programs MS Еxcel 2013, SigmaStat 3.1 and MedCalc
10.2. The differences were considered reliable at meaning Р < 0,05. The statistical
importance for qualitative sizes was calculated with the help of criterion χ2
(хi-square) [Glants S., 1999].
In the third chapter of the dissertation titled
“Thrombotic affection of the
veins of lower extremities and pelvis in the structure of the urgent surgical
diseases”
there were discussed the problems of organization of the emergency
surgical care for sufferers due to acute thrombotic veins. The acute thrombotic
lesions of the veins of LE and pelvis due to their prevalence, high lethality and
complications should be rationally to consider as one of the forms of the urgent
surgical diseases having social significance and being controlled by the state
public health service. It will allow to make their registration as a task of bodies of
medical statistics and to receive more price information about them.
62
In the Republic of Uzbekistan the as well as in the majority of other
countries, they represent one of often meeting emergency surgical diseases, on
parameters of prevalence rate only being less frequently occurred in comparison
with the main types of the urgent surgical pathology. In Tashkent (data of 2013)
they are revealed in 0,16 % of the population and make one of the leading groups
among requiring in the urgent surgical help. Unfortunately, the essential part of the
patients from group of high risk appears outside of the control by the
specialists-phlebologists and does not receive the appropriate specialized help in
the profile institutions having necessary conditions for providing the appropriate
urgent diagnosis and surgical treatment. Study of dynamics of morbidity due to
inflammatory-thrombotic lesions of veins in the hospital during the period of 11
years showed that the number of hospitalized patients has not reduced. The relative
frequency of acute thrombotic vein lesions of LE and pelvis in all specialized
departments of the RSRCEMC is approximately identical and fluctuates from 4,1
up to 8,1 %. In the Department of Vascular Surgery with Microsurgery of
RRCEMC thrombosis of the iliac-femoral segment accounts for 28,9% from all
acute thrombotic venous lesions. The leading role in improvement of the
emergency care for the patient with thrombotic vein lesions of the LE and pelvis
belongs to increase in information degree of all parts of medical care to the
population of the Republic of Uzbekistan.
In the fourth chapter of the dissertation titled
“Diagnosis of the
“threatening” forms of acute thrombosis of veins at the stages of urgent
surgical care”
there were analyzed diagnostic aspects of the "threatening" forms
of acute venous thrombosis at the stages of the emergency surgical help. The
comparative analysis of frequency of the findings of genetic changes in alleles
responsible for increased blood coagulation and thrombus formation showed
reliably significant prevalence of the cases of mutation of gene of the FV-Leiden
factor in the patients with DVT in comparison with the healthy donors (5,7 times)
(P=0,0381, χ
2
test). This situation allows confirmation that hereditary
thrombophilia is a risk factor for development of phlebothrombosis and shows
need in performance of screening investigations to form risk groups including also
the patients with traumas of the locomotor apparatus. All clinical situations of
DVT, particularly posttraumatic venous thrombosis should be added to the list of
indications for performance of examinations in relation to hereditary
thrombophilia. In obtaining of positive results of PCR-examinations by gene of
FV-Leiden factor the patients have to be under dispensary observation for a life
and to receive required anti-coagulant therapy. For revealing thrombosis of the
IVC system as well as for establishment of the thrombosis level and its forms there
were used CDS (n=1454) and RICG (n=128).
The results of study CDS (tab.2) information in relation to identification of
thrombosis depending on thrombus localization showed that sensitivity, specificity
and accuracy of the method at thrombosis of the deep veins of the legs were 98,3
%, 99,3 %, 99,1 %, popliteal vein - 96,6 %, 99,5 %, 99,2 % and
63
femoral vein - 96,0 %, 99,0 %, 98,6 % respectively, i.e. achieved almost 96-100
%, but at the more proximal lesions they reduced to 65%.
These results were naturally connected to a small parameter of false positive
and false negative results. Therefore in the patients of this group the final diagnosis
was established on the basis of CDS and which has been proved to be true during
surgery. The important task in diagnosis of thrombosis of the IVC system is study
of CDS informational reliability at identification of the thrombus character
(occlusive, parietal, floating and recanalization).
Table 2
Indicators of the CDS diagnostic valuability CDS in vein thrombosis of the
IVC system
Diagnostic characters
Indicators of characteristics of CDS method
S,%
S,% A,%
Risk
factor
PRP,
%
NRP,
%
IVC thrombosis
65,0 99,9 99,4
932
0,9
99,5
Iliac vein thrombosis
90,0 93,5 91,5
14
116,7 87,8
Femoral vein thrombosis
96,0 99,0 98,6
100
15,4
99,4
DVT of the legs
98,3 99,3 99,1
133
19,1
99,7
Popliteal vein thrombosis
96,5 99,5 99,2
206
13,0
99,5
Note
. Here and in the table 3: PRP – prediction of positive results; NRP – prediction of
negative result.
Study of the diagnostic ability of CDS at presence of occlusive thrombus
showed that the TP results were observed in 910 (62,6%) patients, TN – in 480
(33,0%), FP and FN outcomes were revealed in 35(2,4%) and 29(2,0%) patients,
respectively. TP results at diagnosis of parietal thrombosis were found in 219
(15,1%) observations, TN– in 1202 (82,7%), FP – in 14(1,0%) and FN were
revealed in 19(1,3%) patients. The use of color duplex scanning (CDS) at floating
thrombus gave TP results in 224 (15,4 %) patients, TN - in 1195 (82,2 %), FP - in
17 (1,2 %) and FN results are found out in 18 (1,2 %) patients. During CDS
recanalization was diagnosed as TP in 25 (1,7 %) patients, TN - in 1422 (97,8 %),
FP - in 2 (0,1 %) and FN results were found out in 5 (0,3 %) patients.
Thus, the study of information reliability of the methods of visualization at
venous thrombosis has shown that CDS is an irreplaceable, harmless and rather
cheap method of research. Though its opportunities decrease at diagnosis of
iliofemoral venous thrombosis and syndrome of IVC, the diagnostic value of this
method in the distal areas of IVC system reaches 99,8 % and can be applied as the
basic method of research. Cavagraphy, though is expensive and not a popular
method, which quite often has complications, but, nevertheless remains to be by “
the gold standard " at diagnosis of IVC thrombosis and/or iliofemoral venous
thrombosis.
64
In the fifth chapter of the dissertation titled
“Surgical prevention of the
pulmonary artery thromboembolism“
the current ways of surgical prevention of
PATE. The experiments showed strongly functioning devices of partial vein
occlusions: in all cases it was managed to register catching of the emboli by
cavaclip from polyurethane foam if the diameter of the foam piece was more than
50% from the lumen of the femoral vein. Use of the most thin emboli (20- 25 %
from a diameter of femoral veins) the clips prevent their migration only in the
event that their length did not exceed 3-5 cm. The histological researches
confirmed absence of the expressed tissue reaction of a vein wall and the
retroperitoneal fat to the exovenous device (CC) made from titanium (fig. 1, 2).
These data have become basis for introduction of the developed clipping
devices into the clinical practice. The further results of clinical researches showed
the following. The patients with acute DVT of LE and pelvis, who received the
emergency surgical care (371; 13,7 %), formed group 1.
Figure 1. Histogram of the IVC.
Normal histological structure of caudal
vein
of
control dog (staining with
hematoxilineosine, increase х200).
Figure 2. Histogram of the IVC in
zone of clips. Histological structure of
caudal vein of a dog in the area of cava
clipping, in 6 month after operation. The
vein walls were without structural changes
(staining with hematoxilineosine, increase
х200).
Depending on a kind of operation this group was divided into 4 subgroups.
The subgroups 1.1 included 49 patients who underwent ligature of the superficial
femoral vein below the entering of the deep femoral vein without crossing of a
vessel (n=49). It should be noted that all patients with revealed DVT of LE and
pelvis were considered as the patients with high risk of PATE development (even
at absence of signs of flotation of the thrombus head) and received adequate
therapy with persistent ultrasound control. Lethality in this subgroup was 2,0 % ,
that was maximal in group 1 of the patients.
To 124 patients with DVT of the IVC system, included into subgroup 1.2
with the purpose of PATE prevention the direct surgical intervention was made.
65
In the most cases (79,0 %) the operative procedure finished by performance of
manual plication of the superficial femoral vein. After manual plication of the IVC
in the early postoperative period 1 patient admitted with acute thrombosis of
popliteal vein on the left side, died In the patient on the 6 day, despite of IVC
plication the fatal PATE developed. In this case there was thrombus penetration
through one of the non-uniformly manually made sutures on the IVC collectors.
Thus, lethality in this subgroup accounted 0,8 %.
In our research the endovascular operative intervention (cava-filter
implantation) with the purpose of PATE prevention was carried out in 63 patients
(subgroup 1.3). During examination of patients from this group the thrombi
localization was as follows: embologenic thrombosis of IVC – 3(4,8%),
iliofemoral form of thrombosis – 46 (73,0%), thrombosis of the common femoral
vein – 5(7,9%), thrombosis of the popliteal vein – 5(7,9), and thrombosis of the
ankle joints -1(1,6%) patient. In 3(4,8%) patients the resource of PATE in
performance of angiographic investigation was not found. To all 63 patients we
used approach through external jugular vein. In all cases we implanted CF into
infrarenal site of IVC, so that through the top CF cone the blood flow from the
most caudally located renal vein. All patients during the first 72 hours after
implantation of CF there was carried out ultrasonic angioscanning of the
implantation zone, on the basis of which data in 50 patients (79,4 %) in area of CF
there were located thrombotic mass of hyperechogenic structure. This, on the one
hand, confirms the fact of emboli in the CF owing to natural development of DVT,
and, on the other hand, proves, that there is present emboli, not thrombosis,
because of aggressive CF influence on the endothelium of IVC. One patient died
on the 8 day due to PATE. Lethality in this group was 1,6 %.
The indication in a subgroup 1.4 for installation of external, extravenous
cava-clipping as a good and less dangerous alternative implantation of cava filter
appeared to be presence of embologenic (floating) thrombi, diagnosed by results of
CDS (n=135), and also the development of thromboembolism of the small
branches of the pulmonary artery, which was diagnosed in 50 patients. As well as
absence of opportunity (according to various reasons, such as refusal of the
patient, high location of the thrombus at the level or higher of the renal veins, or
lack of cava-filter) for cava-filter installation.
All 135 (100,0 %) patient was made partial occlusion of IVC below the
opening of renal veins. In 29 (21,5 %) cases the partial occlusion of IVC was
added by thromboectomy of the embologenic (floating) part of thrombus and in
106 (78,5 %) cases there was performed only IVC partial occlusion. Lethality in
this group of patients was not observed.
66
Figure 3. Instrument for CC application, having special cuts on the ends for strong
fixing at the moment of its application in the depth of surgical wound having patent defense
N IAP 03441 of 28.09.2007
Process of CC application on the IVC in the depth of an operational wound
without use of the special tool and especially in the obese people appeared to be
rather difficult. Therefore we developed the special tool with lengthened branshes
and special cap-shaped tips with oblique incision in the center which prevent CC
from sliding at the moment of its installation on IVC. CC of the standard sizes
were beforehand made in industrial conditions by a method of punching of
titanium wire of diameter 1,3-1,5 mm (fig. 3).
А
Б
Figure 4. Application of CC on the IVC with use of special developed tool (A) and
picture of IVC immediately after its application (B)
CC is easily applied, previously moving leading ligature under the wall of the
chosen and mobilized segment of inferior vena cava or iliac vein. After that CC
were fixed, locking with special instrument. Then CC were fixed in the lumbar
muscle (fig. 4).
On the basis of analysis of clinical material there was developed therapeutic
diagnostic algorithm of the staged management of patients in verification of
threatening by development of PATE phlebothrombosis of LE and pelvis, allowing
standardization of the complex of therapeutic-diagnostic measures (fig.5).
67
Extraordinary patients with suspicion of venous thrombosis of the legs and
pelvis, n=2701
Complaints, anamnesis, objective data (suspicion to presence of vein
thrombosis of the legs and pelvis) (100% patients)
Verification (patients 5%).
CDS (patients 54% )
RICG (pat.5% )
Saphenous vein thrombosis,
(pat. 2%)
Deep vein
thrombosis of the legs, (10% pat.)
Popliteal vein thrmbosis, (pat.6% )
Femoral vein thrombosis, (pat.8% )
Iliofemoral segment, (pat.27%)
IVC
thrombosis, (pat.1%)
Non embologenic character of blood clot, (pat.36% )
Conservative therapy,
Embologenic blood clot character,
(pat.18% )
Inefficiency of conservative therapy
PCR diagnosis of
Leiden mutation
incidence (15,2%*)
Operative treatment,
(patients 39% )
Ligature operations (GSV ligation),
(pat. 3% )
and/or criterion of PATE risk >1 (patients 1%)
Plication/clipping of veins,
(patients 10% )
(patients 15% )
CF application,
(patients 2% )
Figure 5. Algorithm of the gradual treatment of the vein thrombosis of the
legs and pelvis, n=2701
Note
: *- of the number of patients with DVT, studied separately of number 2701 (chapter 4).
Dotted arrow shows 3,0%(n=82) of non-operated patients.
In the sixth chapter of the dissertation titled
“Evaluation of the efficacy of
treatment: the immediate and long–term results”
there is presented evaluation
of the efficacy of treatment on the basis of immediate and long-term results. The
evaluation of the nearest results of surgical treatment of the patients with DVT was
made during the period of hospitalization in 371(13,7%) patients who formed
group 1 with operative method of treatment. The assessment of the results was
performed by the presence of local signs of postoperative complication as well as
presence of PATE episodes during stationary treatment (from 1 to 39 day, on the
average - 9,7±0,3 days). All patients equally received anticoagulant therapy from
the moment of admission. The comparative analysis of complications in subgroups
1.2 and 1.4 showed, that complications after cava-clipping were reduced by 6,7 %,
than in subgroup with plication (Pχ
2
= 0,0496), though in relation to died patients
the similar reliable difference was not found (Pχ
2
=0,5153).
In a subgroup 1.3 after CF implantation the postoperative complications were
observed in 6,3 % of the patients with postoperative lethality 1,6 %. And in a
subgroup 1.1 postoperative complications and lethality were greatest: 8,2 % and
2,0 %, respectively (tab. 3).
Table 3
The main clinical outcomes and postoperative complications in 371
patients of group 1 who underwent surgical interventions at DVT, n=22
Outcomes, n
Subgroups
1.1
1.2
1.3
1.4
PATE in p/o period , n=11
3 (1*)
3 (1*)
4 (1*)
1
Hematoma of p/о
wound, n=1
1
Lymphorrhagia, n=6
1
4
1
Suppuration of p/o
wound, n=2
2
Rethrombosis, n=2
2
Treated and
observed, n=371
49
124
63
135
Total complications , n=22
4
(8,2%)
11
(8,9%)
4
(6,3%)
3
(2,2%)
Total died, n=3
1
(2,0%)
1
(0,8%)
1
(1,6%)
Note
: p/о – postoperative; * - including number of died patients
Hence, the efficiency of DVT treatment compared between plication and
cava-clipping, evaluated on the basis of the nearest immediate postoperative
complications, with reliable difference testifies to the benefit of the latter (Pχ
2
<
0,05). The long-term results of treatment of the patients with thrombosis of the
veins of legs and pelvis on the basis of questionnaire and examination were studied
in 710 patients: 310 - after operative and 400 - after conservative treatment. In
69
follow-up period from 1 years to 12 years after discharge (mean period 6,3±0,10
years) there were investigated 374 (52,6%) women and 336 (47,4%) men (tab. 4).
Table 4
The long-term results of treatment of the patients with DVT of the legs
and pelvis during 1-12 years of observation, n=710
Outcomes, n
Group 1 (оperative treatment
)
Group 2
1.1
1.2
1.3
1.4
Number of treated
patients
49
124
63
135
1043
Number of patients
observed
46
(93,8%)
103
(83,1%)
55
(87,3%)
106
(78,5%)
400
(38,3%)
Δ (confidence interval)
3,6%
4,1%
4,8%
4,5%
3,9%
Death not due to
PATE, n=79
0
9
1
5
64
Death due to PATE, n=3
0
1
2
0
0
Rethrombosis, n=96
2
14 (1*) 10 (3*) 8 (0*)
62
CVD II, n=39
3
7
0
2
27
CVD III, n=6
0
2
0
1
3
Totally,
complications
n=223
5
(10,9%)
33
(32,0%)
13
(23,6%)
16
(15,1%)
156
(39,0%)
Note
: * - including thrombosis of a zone of adaptations of partial occlusion of IVC. Results
of the statistical analysis (Pχ
2
) between:
1.1. and 1.2 - 0,0472, 1.2 and 1.4. - 0,0340.
In other
cases - difference doubtful (P χ
2
> 0,05).
Before the analysis of the long-term results there was a task of definition of
the sufficient volume of a sample of researches from each subgroups in order to
reduce risk connected to use the sample of the lowest acceptable level. It was
solved by the formula of representativeness of Merkov A.M. (1974) with
calculation of the Confidential Interval – Δ.
,
Where Δ - measure of accuracy (confidential interval);
t - confidential coefficient (we took t = 2, that meets to probability
0,954); N - general set (the patients have been treated));
n - sample ( patients being observed);
σ 2 - dispersion of a sample.
Analyzing these conclusions in the further it was established, that such
mistake of sample guarantees reliable results of our research.
70
The efficiency of a technique of cava-clipping in a subgroup 1.4 was
confirmed in the long-term period in 106 (78,5 %) patients at the age of 17 to 71
years (mean age 43,7±1,9 years) with acute floating thrombosis in the VCI system
and PATE episodes.
Saying about the long-term results of this subgroup according to the data of
table 4, as the brief comments, it would be desirable to pay attention to the scant
complications as rethrombosis and CVI. The best long-term results of treatment of
LE DVT in view of restoration of venous bed patency, CVI signs, frequency of
rethrombosis and PATE were noted in the patients of this subgroup who underwent
removal of thrombotic mass, than at plication without thrombectomy and CF
implantation.
Besides, in contrast to endovascular interventions, that is high technological
procedures, performed only under the conditions of roentgenosurgical specialized
vascular centers cava-clipping seems to be reliable and technically accessible
method of PATE prevention, feasible under conditions of any surgical stationary.
The comparative analysis of the long-term results of invasive prevention of PATE
in the subgroups 1.2 and 1.3 (implantation of CF-55 and cava-plication-103)
demonstrated advantages of performance of CF implantation in comparison with
partial occlusion of the main veins of the lower extremities, where complications
were by 8,4 % less. And cava-clipping gave post-operative complications by 8,5%
less than CF implantation and was not accompanied by thrombosis of the area of
the clip application (n=0), than CF implantation (n=3). Thus, the introduction into
clinical practice of the method of PATE prevention with titanium clips allowed
prevention of thrombosis complications, 1,8 times reduction of rethrombosis
numbers and 3,1 times decrease in development of CVI in the long-term
postoperative period and by 30% to decrease staying in the hospital.
Thus, the results of cava-clipping essentially differ to the best, in comparison
with the results of application of cava-plication (Pχ
2
=0,0340) and cava-filters
(Pχ
2
=0,0372). The received data testify for the benefit of outside, extravenous
clipping, as good and not dangerous alternative of cava-plication and cava
filtration. To establish under conditions of stationary with the help developed by us
clipping device titanium CC on any of highways of IVC system, controlling
outflow from the center of potential danger, it is technically easy and safety. In
contrast to intravenous administration of devices, keeping migration filters, the
outside "plicators" have no danger of complications, specific to them, and even in
the long-term period till 12 years is not a source of dangerous consequences.
CONCLUSION
1. The observations during 11 years showed that the parameter of morbidity
due to inflammatory-thrombotic lesions of the vein in patients treated in the
RRCEMC remained to be approximately at the stable level: with minimum
(14,5%) in 2004 and maximum (21,7%) in 2012. Thus the quantity of patients
requiring in emergency phlebological care, certainly, was higher, stably, than at
71
acute pancreatitis and ulcer disease. These values do not differ practically from the
parameters over the Tashkent-city.
2. The relative frequency of sharp thrombotic lesions of the vein of the legs
and pelvis in patients revealed in the specialized departments of the RRCEMC
fluctuated from 4,1 to 8,1%, and mostly frequent in the patients of traumatological
department (8,1%).
3. Under conditions of functioning of the service of the emergency care in
the complex examination and monitoring of the patients with phlebothrombosis the
ultrasound angioscanning is the main method. In this case sensitivity, specificity
and accuracy ultrasound scanning of DVT under the inguinal fold reached almost
to 96 – 100%, but at more proximal lesions these indices can descend to 65%.
4. The comparative analysis of the frequency of genetic changes of three
basic alleles and genotypes in the patients with DVT showed reliable significant
prevalence of the cases of mutation by gene of FV-Leyden factor (5,7 times) in
comparison with healthy donors (P=0,0381, χ
2
test).
5. The experiments performed have shown reliability of functioning of the
devices for partial vein occlusions: in all cases it was possible to register a delay of
embolus of polyurethane resin by cava-clip, (if the diameter of a piece of resin was
more than 50 % from a patency of the femoral vein). Thus, there was histologically
confirmed the absence of the expressed reaction of the vein wall tissues and
retroperitoneal fat to the cava-clip made from titanium.
6. During revealing of the embologenic forms of the thrombosis in the
system of IVC the method of cava-clipping with titanium clips of the own
construction is a reliable and safe method of surgical prevention of PATE. The
outside devices (cava-clips) have no complications characteristic for intravenous
devices (CF), and even in the long-term period (to 12 years) were not a source of
dangerous consequences.
7. The evaluation of the immediate before discharge from the stationary and
long-term, till 12 years, results of surgical prevention of PATE with use of non
invasive cava-clipping devices shows convincingly advantages of the latter: the
quantity of complications in immediate postoperative period at cava-clipping
appeared to be most minimal – 2,2%, in comparison with implantation of CF –
6,3%, and plication – 8,9%. In the long-term period the similar picture is noted -
15,1 %, 23,6%, 32,0%, respectively.
8. At the conservative treatment of the patients with embologenic
phlebothrombosis the repeated episodes of PATE we observed in 31,7% of treated
patients, and the level of lethality reached 23,2%. In the patients receiving surgical
methods for PATE prevention, these complications were in 2,9% of cases, and
lethality in this group of patient was not higher than 0,8%.
9. Introduction into the clinical practice of the method of PATE prevention
with clipping of IVC by titanium clips allowed 1,8-fold reduction of the number of
rethromboses, 3,1-fold development of CVI in the long-term postoperative period
and by 30% decrease terms of hospitalization of the patients.
72
ЭЪЛОН ҚИЛИНГАН ИШЛАР РЎЙХАТИ
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ
LIST OF PUBLISHED WORKS
I бўлим (I часть; I part)
1. Асамов Р.Э., Муминов Ш.М., Ахмедов Р.А., Хамидов Б.П.,
Исамухамедов Ш.Ш. Кава-клипса // Государственное патентное ведомство
Республики Узбекистан. Патент № IAP 03440 от 04.04.2005 г.
2. Асамов Р.Э., Баллюзек Ф.В., Муминов Ш.М., Ахмедов Р.А.
Инструмент для наложения кава-клипсы // Государственное патентное
ведомство Республики Узбекистан. Патент № IAP 03441 от 27.04.2005 г.
3. Асамов Р.Э., Ахмедов Р.А., Муминов Ш.М. Кава-клипса //
Государственное патентное ведомство Республики Узбекистан. Патент № IAP
03553 от 20.03.2006г.
4. Асамов Р.Э., Муминов Ш.М., Ахмедов Р.А. Кава-клипса //
Государственное патентное ведомство Республики Узбекистан. Патент № IAP
03923 от 15.01.2007 г.
5. Sadikova Sh.E., Karimov Kh.Y., Muminov Sh.M., Tulakov R.P., Boboev
K.T. Frequency of Mutations in «Thrombophilic State» Genes in Uzbekistan //
Cytology and Genetics. Allerion Press, Inc., 2008. - Vol.42, - №6.-P.404-407.
(14.00.00, № 43. IF is 0.379)
6. Shukhrat Muminov, Natalya Dadamyantc, Sherali Abdullaev, Abror
Yoldoshev, Amet Seydaliev, Farruh Djalolov. Complex radiodiagnosis and surgical
treatment of the patients with thrombosis of inferior vena cava system // Medical
and Health Science Journal, MHSJ.- 2011.- Vol.5, - P.57-63. (14.00.00, № 43. IF is
0.4839).
7. Асамов Р.Э., Туляков Р.П., Муминов Ш.М., Дадамьянц Н.Г., Шукуров
Б.И., Валиев Э.Ю. Бессимптомные флеботромбозы и наследственная
тромбофилия у больных со скелетной травмой // Ангиология и сосудистая
хирургия. – Москва, Россия, 2008. - Том 14. - №3. - С. 73 - 76. (14.00.00, № 2)
8. Асамов Р.Э., Муминов Ш.М., Дадамьянц Н.Г., Абдуллаев Ш.М.,
Сейдалиев А.И. Диагностика и хирургическое лечение больных с тромбозами
системы нижней полой вены // Вестник Российской академии медицинских
наук. – Москва, Россия, 2010. – С. 59 - 63.(14.00.00, № 22)
9. Садикова Ш.Э., Муминов Ш.М., Абдуллаев Ш.М., Шамсутдинова
Д.Б. Молекулярный анализ полиморфизмов генов МTГФР, FV и FII у
больных с тромбозом глубоких вен нижней конечности // Вестник
гематологии. - Россия, Санкт-Петербург, 2013. - Том 9. - №2. - С.21-
24.(14.00.00, № 12)
10. Муминов Ш.М., Исамухамедов Ш.Ш., Атаджанов Ш.К., Дадамьянц
Н.Г., Асамова Н.Р. Дуплексное сканирование и эндовизуальная диссекция
перфорантных вен: новые подходы к лечению больных с
73
трофическими расстройствами венозной этиологии // Медицинский журнал
Узбекистана. – Ташкент, 2005. - №3. - С. 27 - 31. (14.00.00, № 8) 11. Каримов
З.Д., Муминов Ш.М., Юлдашев М.А., Фозилбеков Р.А. Острый тромбоз
системы нижней полой вены в гинекологической практике // Хирургия
Узбекистана. – Ташкент, 2006. - №2. - С. 16 - 20. (14.00.00, № 9) 12. Асамов
Р.Э., Хамидов Б.П., Исамухамедов Ш.Ш., Муминов Ш.М., Дадамьянц Н.Г.
Диагностика и лечение острых эмболоопасных тромбов магистральных вен
нижних конечностей // Медицинский журнал Узбекистана. – Ташкент, 2006. -
№4. - С. 41 - 44. (14.00.00, № 8) 13. Каримов Х.Я., Бобоев К.Т., Муминов
Ш.М., Каримов З.Д., Садикова Ш.Э., Тухтаев Э.Т., Туляков Р.П. Частота
мутаций генов фактора V свертывания крови, протромбина и
метилентетрагидрофолатредуктазы в Узбекистане // Медицинский журнал
Узбекистана. – Ташкекнт, 2007. - №3. - С. 52 - 54. (14.00.00, № 8)
14. Хамидов Б.П., Туляков Р.П., Муминов Ш.М., Исамухамедов Ш.Ш.,
Абдуллаев Ш.М. Хирургические доступы при оперативном лечении
тромбозов глубоких вен нижних конечностей // Хирургия Узбекистана. –
Ташкент, 2008. – № 2 (38). – С. 55 - 58. (14.00.00, № 9)
15. Хамидов Б.П., Исамухамедов Ш.Ш., Муминов Ш.М., Дадамьянц
Н.Г., Джалалов Ф.З. Клиническое течение и тактика лечения тромбозов
глубоких вен системы нижней полой вены // Хирургия Узбекистана. –
Ташкент, 2008. -№4(40). - С. 39 - 46. (14.00.00, № 9)
16. Каримов Х.Я., Асамов Р.Э., Садикова Ш.Э., Муминов Ш.М.,
Абдуллаев Ш.М., Шамсутдинова Д.Б. Анализ ассоциации полиморфизмов
генов МTHFR, FV и FII с развитием тромбоза вен нижних конечностей в
Узбекистане // Медицинский журнал Узбекистана. – Ташкент, 2012. - №6. -
С.21 - 24. (14.00.00, № 8)
17. Муминов Ш.М., Ким Д.Л., Абдуллаев Ш.М., Хамидов Б.П.,
Дадамьянц Н.Г., Джалалов Ф.З. Результаты диагностики и лечения больных с
тромбозами глубоких вен нижних конечностей и таза // Вестник экстренной
медицины. - Узбекистан, Ташкент, 2015.- №2. - С.10-14.(14.00.00, № 11)
II бўлим (II часть; II part)
18. Асамов Р.Э., Хамидов Б.П., Муминов Ш.М., Исамухамедов Ш.Ш.,
Дадамьянц Н.Г., Саидалиев А.И. Диагностика и лечение острых тромбозов
системы нижней полой вены // Вестник врача общей практики. – Самарканд,
2004. - №4(32). - С. 14 - 17.
19. Асамов Р.Э., Шукуров Б.И., Муминов Ш.М., Хамидов Б.П.,
Дадамьянц Н.Г. Исамухамедов Ш.Ш., Джалалов Ф.З. Тромбоэмболия
легочной артерии (профилактика диагностика, лечение) // Методическая
рекомендация. - Ташкент, 2004. – 24 с.
20. Хаджибаев А.М., Асамов Р.Э., Хамидов Б.П., Исамухамедов Ш.Ш.,
Муминов Ш.М., Дадамьянц Н.Г. Диагностика и выбор тактики
74
лечения у больных с тромбозами системы нижней полой вены // Проблемы
клинической медицины. - Россия, Барнаул, 2007. - №1(9). - С. 67 - 73. 21.
Муминов Ш.М. Острые тромбозы вен нижней конечностей в практической
гинекологии // Вестник врача. - 2007, - №1. - С.37 - 42. 22. Туляков Р.П.,
Муминов Ш.М., Шукуров Б.И., Абдуллаев Ш.М. Программа для раннего
выявления флеботромбозов и предупреждения тромбоэмболии легочной
артерии у больных с травмами таза и нижних конечностей // Свидетельство
№ DGU 01638 об официальной регистрации программы для ЭВМ от
26.11.2008 г.
23. Муминов Ш.М. Дадамьянц Н.Г., Хамидов Б.П. Исамухамедов
Ш.Ш., Туляков Р.П. Абдуллаев Ш.М. Сейдалиев А.И. Диагностические
возможности ультразвуковых и рентгеноконтрастных методов исследования у
больных с тромбозом нижней полой вены // Вестник врача общей практики –
Самарканд, 2008. – №1. – С. 155 - 160.
24. Асамов Р.Э., Ахмедов Р.А., Муминов Ш.М., Джалалов Ф.З.
Рентгеноконтрастная каваграфия в хирургическом лечении флотирующего
тромба подвздошной и нижней полой вены // Сборник тезисов V
Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы
медицинской визуализации и интервенционной радиологии. - Ташкент, 7 - 8
мая, 2003. - С. 23 - 25.
25. Асамов Р.Э., Ахмедов Р.А., Муминов Ш.М., Хамидов Б.П.,
Джалалов Ф.З. Рентгеноконтрастная илиокавография в диагностике
флотирующего тромба нижней полой вены // 14-я (XVIII) Международная
конференция «Новые тенденции в сосудистой хирургии и флебологии». -
Россия, Ростов-на-Дону, 17 - 20 сентября, 2003. - С. 21 - 22.
26. Дадамьянц Н.Г., Муминов Ш.М., Джамалдинова Р.К., Ахмедов Р.А.
Ультразвуковое дуплексное сканирование в диагностике тромбозов глубокой
венозной системы нижних конечностей // 14-я (XVIII) Международная
конференция «Новые тенденции в сосудистой хирургии и флебологии».
Россия, Ростов-на-Дону, 17 - 20 сентября, 2003. - С. 80 - 81.
27. Асамов Р.Э., Муминов Ш.М., Ахмедов Р.А., Хамидов Б.П.,
Махмудов Б.Й. Пликация нижней полой вены при флотирующем тромбе //
III-Республиканская
научно-практическая
конференция.
«Актуальные
проблемы организации экстренной медицинской помощи: проблемы крово
течений в экстренной медицине». - Ташкент, 7 - 8 ноября, 2003. - С. 149 - 151.
28. Ахмедов Р.А., Муминов Ш.М., Джалалов Ф.З., Хамидов Б.П., Дадамьянц
Н.Г. Методы диагностики и хирургического лечения эмболоопасного тромба
системы нижней полой вены // Сборник тезисов IV Республиканской
научно-практической конференции «Критические состояния в клинике
внутренних болезней и педиатрии». - Ташкент, 12 июня, 2004. - С. 490 - 492.
29. Асамов Р.Э., Муминов Ш.М., Дадамьянц Н.Г., Исамухамедов Ш.Ш.,
Джалалов Ф.З. Диагностика и хирургическое лечение флотирующего тромба
системы нижней полой вены // Сборник тезисов докладов 15-й (XIX)
75
Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудис
тых хирургов. - Петрозаводск-Кондопога, 1 - 4 июля, 2004. - С. 16 - 18. 30.
Муминов Ш.М. Хирургическое лечения острого венозного тромбоза
подвздошно-бедренного сегмента // Научно-практическая конференция
посвященная 80-летию академика О.Н.Гудушаури. - Грузия, Тбилиси, 10 - 11
октября, 2005. - С. 66 - 67.
31. Асамов Р.Э., Ахмедов Р.А., Муминов Ш.М., Дадамьянц Н.Г.
Современные взгляды в диагностике и тактике лечения флотирующего
тромба глубоких вен нижних конечностей // V-Республиканская научно
практическая конференция «Актуальные проблемы организации экстренной
медицинской помощи: малоинвазивные методы диагностики и лечения в
экстренной медицине». - Бухара, 18 ноября, 2005.- С. 130 - 133.
32. Юлдашев М.А., Каримов З.Д., Муминов Ш.М., Матекубова Л.Н.,
Дадамьянц Н.Г. К вопросу тромбоэмболических осложнений в акушерско
гинекологической практике // V-Республиканская научно-практическая
конференция «Актуальные проблемы организации экстренной медицинской
помощи: малоинвазивные методы диагностики и лечения в экстренной
медицине». - Бухара, 18 ноября, 2005.- С. 467 - 468.
33. Асамов Р.Э., Исамухамедов Ш.Ш., Хамидов Б.П., Муминов Ш.М.
Современная диагностика и тактика хирургического лечения флотирующего
тромба системы нижней полой вены // 16-я Международная конференция
Российского общества сосудистых хирургов и флебологов «Новое в
ангиологии и сосудистой хирургии». - Россия, Москва, 21 - 23 ноября, 2005. -
С. 20 - 22.
34. Муминов Ш.М. Применение современных эндовизуальных методов
в лечении трофических язв при хронической венозной недостаточности //
16-я Международная конференция Российского общества
сосудистых
хирургов и флебологов «Новое в ангиологии и сосудистой хирургии». –
Россияг, Москва, 21 - 23 ноября, 2005. - С. 215 - 217.
35. Муминов Ш.М. Хирургическая профилактика тромбоэмболии
легочной артерии при остром венозном тромбозе нижних конечностей //
Сборник тезисов ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. –
Россия, Москва, 14 - 16 мая, 2006. - С. 98.
36. Boboev K.T., Katkov E.V., Farhad M.S., Tokhtaeva E.T., Zamaraeva
M.V., Muminov Sh.M., Avdonin P.V., Karimov Kh.Y. Molecular analysis of genes
determining hereditary predisposition to the deep veins thrombosis of lower
extremity // 19th International congress on Thrombosis, May 14-18. 2006. Tel
Aviv, Israel.- P.148.
37. Boboev K.T., Farhad M.S., Tokhtaeva E.T., Zamaraeva M.V., Muminov
Sh.M., Karimov Kh.Y. Molecular analysis of genes determining hereditary
predisposition to the deep veins thrombosis of lower extremity // Abstracts of the
XXVIIth International Congress of the World Federation of Hemophilia,
Vancouver, Canada, 21-25 may 2006. - P.148.
38. Муминов Ш.М. Каваклипирование как метод профилактики
массивной тромбоэмболии легочной артерии у больных с флеботромбозами
76
системы нижней полой вены // VI-Республиканская научно-практическая
конференция «Актуальные проблемы организации экстренной медицинской
помощи: высокие технологии в экстренной медицине». - Ургенч, 10 июня,
2006. - С. 367 - 368.
39. Шакиров Э.А., Гулямов Б.Т., Муминов Ш.М., Дадамьянц Н.Г.,
Джалалов Ф.З., Сейдалиев А.И. Возможности рентгенографии и ангиографии
в диагностике тромбоэмболии легочной артерии у больных с флотирующими
тромбами нижней полой вены // VI-Республиканская научно-практическая
конференция «Актуальные проблемы организации экстренной медицинской
помощи: высокие технологии в экстренной медицине». - Ургенч, 10 июня,
2006. - С. 590.
40. Юлдашев М.А., Муминов Ш.М. Острый тромбоз системы нижней
полой вены в гинекологической практике // VI Республиканская научно
практическая конференция «Актуальные проблемы организации экстренной
медицинской помощи: высокие технологии в экстренной медицине». - Ургенч,
10 июня, 2006. - С. 631 - 632.
41. Муминов Ш.М. Тактика лечения больных с острым
варикотромбофлебитом // VII- Республиканская научно-практическая
конференция «Актуальные проблемы организации экстренной медицинской
помощи: вопросы стандартизации диагностики и лечения в экстренной
медицине. - Ташкент, 15 июня, 2007. - С. 342.
42. Муминов Ш.М. Хирургическая профилактика тромбоэмболии
легочной артерии у больных с тромбозами глубоких вен нижней конечностей
// VII- Республиканская научно-практическая конференция «Актуальные
проблемы организации экстренной медицинской помощи: вопросы
стандартизации диагностики и лечения в экстренной медицине. - Ташкент, 15
июня, 2007. - С. 343 - 344.
43. Садыкова Ш.Э., Муминов Ш.М., Туляков Р.П., Шукуров Б.И.,
Бобоев К.Т. Скрининговое обследование некоторых молекулярных маркеров
в генах II, V, VIII, IX и VWF факторов свертывания крови // VII
Республиканская научно-практическая конференция «Актуальные проблемы
организации экстренной медицинской помощи: вопросы стандартизации
диагностики и лечения в экстренной медицине. - Ташкент, 15 июня, 2007. - С.
694 - 695.
44. Бобоев К.Т., Туляков Р.П., Шукуров Б.И., Муминов Ш.М. Роль
наследственной тромбофилии в развитии и клиническом течении
флеботромбозов // 18-я(XXII) Международная конференция российского
общества ангиологов и сосудистых хирургов «Внедрение высоких
технологий в сосудистую хирургию и флебологию». - Россия, Новосибирск,
20 - 22 июня, 2007. - С. 27 - 29.
45. Муминов Ш.М. Каваклипирование как метод профилактики
массивной тромбоэмболии легочной артерии у больных с флеботромбозами
системы НПВ // 18-я(XXII) Международная конференция российского
общества ангиологов и сосудистых хирургов «Внедрение высоких
77
технологий в сосудистую хирургию и флебологию». – Россия, Новосибирск,
20 - 22 июня, 2007. - С. 140 - 142.
46. Асамов Р.Э., Муминов Ш.М., Хамидов Б.П., Туляков Р.П.
Неотложные операции больных с тромботическими поражениями в системе
нижней полой вены // Материалы первого съезда сердечно-сосудистых
хирургов стран центральной Азии. г. Бишкек-Чолпан-Ата, 14 - 15 сентября
2007 г. // ежемесячный научно-практический медицинский журнал
«Медицина Кыргызстана». – Бишкек – Чолпан - Ата, 2007. - №4. - С. 186.
47. Асамов Р.Э. Муминов Ш.М. Ахмедов Р.А., Абдуллаев Ш.М.
Хирургическая профилактика тромбоэмболии легочной артерии у больных с
тромботическими поражениями глубоких вен нижних конечностей //
Материалы научно-практической конференции « Актуальные вопросы
специализированной хирургии» посвященной памяти академика АН РУз и
РАМН Арипова У.А. г. - Ташкент, 29 - 30 октября, 2007. - С. 127 - 128.
48. Муминов Ш.М. Хирургическое лечение больных с острым
восходящим тромбозом большой подкожной вены // Материалы научно
практической конференции « Актуальные вопросы специализированной
хирургии» посвященной памяти академика АН РУз и РАМН Арипова У.А.
Ташкент, 29 - 30 октября, 2007. - С. 153.
49. Туляков Р.П., Дадамьянц Н.Г., Муминов Ш.М., Валиев Э.Ю.
Профилактика тромбоэмболических осложнений у травматологических
больных // Материалы научно-практической конференции « Актуальные
вопросы специализированной хирургии» посвященной памяти академика АН
РУз и РАМН Арипова У.А. - Ташкент, 29 - 30 октября, 2007. - С. 161 - 162.
50. Муминов Ш.М. Диагностические методы исследования у больных с
острыми тромбозами вен нижних конечностей и таза // 19-я (XXIII)
международная конференция Российского общества ангиологов и сосудистых
хирургов «Как улучшить результаты лечения больных с заболеваниями
сосудов». - Россия, Краснодар, 2008 г. - С. 220 - 221.
51. Асамов Р.Э., Шукуров Б.И., Ахмедов Р.А., Йулдашев А.Х., Муминов
Ш.М., Махмудов Б.Й. Экстренная медицинская помощь при эмбологенных
венозных тромбозах системы нижней полой вены // Республиканская научная
конференция «Актуальные проблемы хирургии». - Ташкент, 2009. - С. 214 -
215.
52. Каримов З.Д., Ахмедов Р.А., Абдуллаев Ш.М. Муминов Ш.М.
Диагностика и лечение острых тромбозов вен нижних конечностей у
больных с акушерско-гинекологическими заболеваниями // Республиканская
научная конференция «Актуальные проблемы хирургии». - Ташкент, 2009. - С.
243 - 245.
53. Муминов Ш.М. Хирургическая профилактика тромбоэмболии
легочной артерии // 21-я (XXI) международная конференция Российского
общества ангиологов и сосудистых хирургов «Роль сосудистой хирургии в
снижении смертности в России». - Россия, Самара, 29 июня - 1 июля, 2009. -
С. 271 - 272.
78
54. Туляков Р.П., Дадамьянц Н.Г., Валиев Э.Ю., Шукуров Б.И.,
Муминов Ш.М. Сравнительный анализ профилактической эффективности
двух схем гепаринотерапии у травматологических больных // 21-я (XXI)
международная конференция Российского общества ангиологов и сосудистых
хирургов «Роль сосудистой хирургии в снижении смертности в
России». - Россия, Самара, 29 июня – 1 июля, 2009. - С. 371. 55. Дадамьянц
Н.Г., Муминов Ш.М., Джалалов Ф.З., Сейдалиев А.И. Лучевая диагностика в
определении тактики ведения больных тромбозами системы нижней полой
вены // Сборник тезисов докладов VIII научно практической конференции
радиологов Узбекистана «Современные методы медицинской визуализации и
интервенционной радиологии». - Ташкент, 22 - 23 апреля, 2010. - С. 81 - 82.
56. Асамов Р.Э., Муминов Ш.М., Дадамьянц Н.Г., Ахмедов Р.А.,
Абдуллаев Ш.М., Исамухамедов Ш.Ш., Махмудов Б.Й., Йулдашев А.Х.
Алгоритм диагностики «угрожающих» форм тромбозов вен нижних
конечностей на этапах экстренной хирургической помощи // Научно
практическая конференция «Актуальные проблемы организации экстренной
помощи на догоспитальном этапе» // Вестник экстренной медицины. –
Ташккент, 2010. -№3. - С. 28 - 29.
57. Муминов Ш.М., Ахмедов Р.А., Абдуллаев Ш.М., Исамухамедов
Ш.Ш., Йулдашев А.Х. Тактика лечения больных с варикотромбофлебитом //
Научно-практическая конференция «Актуальные проблемы организации
экстренной помощи на догоспитальном этапе» // Вестник экстренной
медицины. – Ташкент, 2010. - №3. - С. 88.
58. Асамов Р.Э., Муминов Ш.М., Абдуллаев Ш.М., Дадамъянц Н.Г.,
Ким.Д.Л. Новые подходы в диагностике и лечение илеофеморальных
тромбозов // Материалы II съезда ассоциации врачей экстренной
медицинской помощи. - Ташкент, 27 - 28 октября, 2011. - С. 107 - 108.
59. Муминов Ш.М., Ахмедов Р.А., Абдуллаев Ш.М., Ким Д.Л. Лечение
больных с острым варикотромбофлебитом // Материалы II съезда ассоциации
врачей экстренной медицинской помощи. - Ташкент, 27 - 28 октября, 2011. -
С. 253 - 254.
60. Садикова Ш.Э., Муминов Ш.М., Абдуллаев Ш.М., Шамсутдинова
Д.Б. Анализ распределения генетических маркеров МTГФР, FV и FII у
больных с тромбозом глубоких вен нижней конечности // Сборник научных
трудов «Нововведения в лечении и профилактике заболеваний системы крови
и проблемы трансфузиологии». - Ташкент, 16 - 17 мая, 2013. - С. 110 - 111.
61. Муминов Ш.М., Ахмедов Р.А., Хамидов Б.П., Ким Д.Л. Тактика
лечения
пациентов
с
острым
варикотромбофлебитом.
Материалы
Международного Конгресса «Славянский венозный форм». - Республика
Беларусь, Витебск, 28 - 29 мая, 2015. - С. 128.
62. Муминов Ш.М., Ахмедов Р.А., Ким Д.Л., Абдуллаев Ш.М.,
Дадамьянц Н.Г. Современные подходы в диагностике и лечении тромбозов
системы нижней полой вены. Материалы Международного Конгресса
79
«Славянский венозный форм». - Республика Беларусь, Витебск, 28 - 29 мая,
2015. - С. 129.
63. Муминов Ш.М., Дадамьянц Н.Г., Ким Д.Л. База данных цветового
дуплексного сканирования больных с тромбозами вен нижних конечностей и
таза // Свидетельство № ВGU 00322 об официальной регистрации программы
для ЭВМ от 05.01.2016 г.
64. Муминов Ш.М., Хамидов Б.П., Ким Д.Л., Султанов Н.М.,
Дадамьянц Н.Г., Джалалов Ф.З. Неотложная хирургическая помощь при
тромбозах вен нижних конечностей и таза. Материалы 13-й Республиканской
научно-практической конференции «Актуальные проблемы организации
экстренной медицинской помощи: Острые заболевания и травмы сосудистой
системы -вопросы диагностики, лечения и профилактики». - Ташкент, 27 мая,
2016. - С. 61 - 62.
65. Муминов Ш.М., Ким Д.Л., Хамидов Б.П., Султанов Н.М. Лечение
больных с острым варикотромбофлебитом. Материалы 13-й Республиканской
научно-практической конференции «Актуальные проблемы организации
экстренной медицинской помощи: Острые заболевания и травмы сосудистой
системы - вопросы диагностики, лечения и профилактики». - Ташкент, 27 мая,
2016. - С. 62 - 63.
80
