Совершенствование хирургической тактики при периампулярных опухолях

Актуальность и востребованность темы диссертации. За последнее десятилетие отмечается неуклонный рост частоты периампулярных опухолей (ПАО). Неразрывная анатомо-функциональная взаимосвязь головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, большого дуоденального сосочка и терминального отдела холедоха, а также из наиболее общих клинических проявлений опухолевого поражения - механической желтухи (МЖ) - дает основание объединить эти опухоли понятием «периампулярные». Необходимо отметить, что средняя продолжительность жизни пациентов с опухолями головки поджелудочной железы после появления первых симптомов составляет 6-8 месяцев. При этом, около 30% больных умирают в течение 2-3 месяцев после установления диагноза и только 1% из них доживают до 5 лет. По современным данным, при ранней диагностике и радикальном хирургическом лечении пятилетняя выживаемость увеличивается до 18%. Необходимо так же отметить, что на сегодняшний день диагностика и лечение ПАО является актуальной проблемой современной хирургии и онкологии. Так, диагностический поиск часто осложняется МЖ, при которой проведение диагностических инвазивных вмешательств зачастую усугубляет течение основного заболевания.
Основным методом лечения ПАО является хирургический. Однако результаты большинства операций неудовлетворительны, что находит своё отражение в отдаленных результатах. Так большинство пациентов умирают от прогрессирования заболевания, трех- и пятилетняя выживаемость наблюдается только у части больных с I-II стадиями заболевания. Медиана выживаемости больных, по американским данным, составляет 4,1 месяца, пять лет выживают менее 5% заболевших. Соотношение показателей смертности к заболеваемости по данным ВОЗ равняется 0,99. Резекция поджелудочной железы - технически и организационно сложная операция, безопасное выполнение которой требует подготовки не только высокого уровня самого хирурга, но и широких возможностей лечебного учреждения. Несмотря на то, что в последние годы послеоперационная летальность при данных операциях снизилась до 5-20%, по-прежнему остается высоким уровень послеоперационных осложнений, достигающий 40-70%.
Настоящая научно-исследовательская работа соответствует выполнению в рамках исполнения задач, поставленных в Постановлении Президента Республики Узбекистан «О мерах по дальнейшему углублению реформирования системы здравоохранения» от 28 ноября 2011 ПП-1652; Постановление Кабинета Министров Республики Узбекистан «О мерах по дальнейшему уреплению материально-технической базы и совершенствованию организации деятельности медицинских учреждений» №91 от 29 марта 2012 года.
Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения больных с периампулярными опухолями осложненных механической желтухой.
Научная новизна диссертационной работы:
доказана эффективность диагностической лапароскопии в уточнении стадии заболевания, распространенности опухолевого процесса и выбора оптимального хирургического метода лечения;
определены критерии, позволяющие прогнозировать переносимость радикальных операций у больных с периампулярными опухолями осложненных МЖ;
разработан способ профилактики несостоятельности панкреатикодигестивного анастомоза при гастропанкреатодуоденальной резекции;
разработаны клинические рекомендации с определением этапной тактики лечения больных с ПАО и оптимизацией выбора ретроградных и антеградных чреспечёночных вмешательств, паллиативных и радикальных операций;
разработаны критерии выбора способа желчеотведения в зависимости от уровня блока, длительности и тяжести течения МЖ;
определена роль магнитно-резонансной панкреатохолангиографии в планировании способов декомпрессии желчевыводящей системы у больных с периампулярными опухолями и МЖ.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1. Диагностика ПАО, осложненных МЖ, должна основываться на комплексном использовании лабораторно-инструментальных методов диагностики. Применение УЗИ панкреатобилиарной зоны с МРПХГ позволяют определить анатомическое строение ЖВП, уровень опухолевого блока и выбрать оптимальный способ декомпрессии желчевыводящей системы, а МСКТА -определить резектабельность опухолевого процесса.
2. Усовершенствованный алгоритм диагностики и лечения больных ПАО, осложненных МЖ, позволяет оптимизировать диагностический поиск, выбрать адекватный способ декомпрессии ЖВП и уменьшить количество диагностических лапаротомий с 8% до 0,6%.
3. Усовершенствованный подход в выборе способа желчеотведения в зависимости от уровня блока ЖВС, длительности желтухи и вида предполагаемого окончательного вида лечения при МЖ, обусловленной ПАО, позволяет снизить частоту осложнений ЧЧХС с 13% до 6%, эндоскопического стентирования ЖВП - с 12,4% до 2,7%, а летальность с 2% до 0%.
4. Применение диагностической лапароскопии при ПАО, осложненных МЖ, позволило в 16,7% наблюдениях выполнить ГПДР, в 16,7% наложить паллиативные анастомозы, а в 66,7% отказаться от дальнейшего выполнения хирургического вмешательства.
5. Разработанная интегральная программа оценки переносимости радикальных операций при ПАО, осложненных МЖ, на основе определения прогностических факторов, позволила рассчитать риск возникновения специфических осложнений.
6. Разработанный способ наружного дренирования главного панкреатического протока при ГПДР позволяет предотвратить попадание панкреатического сока в область ПДА, проводить санацию протоковой системы ПЖЖ, определить дебит панкреатического сока, его качественный состав и прогнозировать риск развития ПФ.
7. Двухэтапная методика ЧЧХС позволяет сократить сроки выполнения внутреннего дренирования ЖВП с 10,2±3,6 до 8,2±3,3 суток и уменьшить количество специфических осложнений с 13 до 6%. Эндоскопическое стентирование ЖВП является эффективным методом декомпрессии. Эффективность повышается при отсутствии гнойного холангита, выраженной билиарной гипертензии и технических возможностях канюляции БДС. Выполнение паллиативных анастомозов предпочтительно при нерезектабельных ПАО, с прогнозируемым временем жизни больного более 6 месяцев. Выполнение ГПДР с учетом знаний прогностических факторов и интраоперационных данных позволяет сократить число послеоперационных осложнений с 61 до 15,4%.