114
13. Aparna M., Chakravarthy A., Acharya S.R. A clinical report demonstrating the
significance of distinguishing a nasopalatine duct cyst from a radicular cyst // Brit. Med. J. Case
Rep. – 2014. – Vol. 18. – P. 2014.
14. Bashutski J., Wang M.L. Role of platelef-rich plasma in soOft tissue root coverage
procedures: A review // Quint. Int. – 2008. – Vol. 39, №6. – P. 473-478.
15. Frei M., Buettner M., Perren A. Diagnosis and interdisciplinary treatment of a
botryoidodontogenic cyst in the posterior mandible: report of a case // Quintessence Int. – 2014.
– Vol. 45, №3. – P. 233-237.
16. Friedrich R.E., Scheuer H.A., Zustin J. Lateral periodontal cyst // In Vivo. – 2014. –
Vol. 28, №4. – P. 595-598.
17. Kourkouta S., Bailey G.C. Periradicular regenerative surgery in a maxillary central
incisor: 7-year results including cone-beam computed tomography // J. Endod. – 2014. – Vol. 40,
№7. – P. 1013-1039.
18. Krishnamurthy V., Haridas S., Garud M. et al. Radicular cyst masquerading as a
multilocular radiolucency // Quintessence Int. – 2013. – Vol. 44, №1. – P. 71-73.
19. Lee J., Costandi J., Mandel L. The residual radicular cyst // N. Y. State Dent. J. – 2014.
– Vol. 80, №4. – P. 38-40.
20. Sammut S., Morrison A., Lopes V., Malden N. Decompression of large cystic lesions
of the jaw: a case series // Oral. Surg. – 2011. – Vol. 11. – P. 235-239.
21. Tek M., Metin M., Sener I. The predominant bacteria isolated from radicular cysts //
Head Face Med. – 2013. – Vol. 5, №9. – P. 25.
22. Yuzugullu B., Araz K. Validity of conventional surgical treatment methods for
mandibular dentigerous cysts. Two case reports. N.Y. // State Dent. J. – 2011. – Vol. 77, №2. –
P. 36-39.
РЕЗЮМЕ
Проанализированы данные литератур об этиологии, диагностике и тактике
хирургического лечения радикулярных кист челюстей, а также выборе материала для
заполнения полостей удаленных кист, сравнительные данные об эффективности
остеопластических материалов.
SUMMARY
The article deals withliterature data on theetiology,diagnosis andsurgical treatmentof
radicularcystsof the jaws, as well as the choice of materialfor filling cavitiesremoval of cysts,
comparative data on the effectivenessof osteoplasticmaterials.
ЦИФРОВОЙ МЕТОД ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ В ОЦЕНКЕ КОСТНОЙ
СТРУКТУРЫ ПРИ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ У БОЛЬНЫХ С
САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ.
Жилонов А.А., Кудратов Ш.Ш.
Кафедра хирургической стоматологии и дентальной имплантологии
Ташкентский Государственный стоматологический институт
Несмотря на пристальное внимание клиницистов к проблемам дентальной
внутрикостной имплантации и особенностям хирургического и ортопедического этапа
лечения больных, многие вопросы на сегодняшний день остаются открытыми. (Корол
М.Д., 1992; Могилевский В.В. 1997; Копейкин В.К, 1998; Абрамович A.M.,
2005; Mish С.Е., 1990 и др.)[2,9,14].
115
Одним из основных методов визуализации структуры костной ткани в дентальной
имплантации является метод лучевой диагностики, в частности цифровой
ортопантомографии и радиовизиографии, дающая возможность получить плоскостное
изображение не только метрического, но и качественного характера по отношению к
соседним и симметричным здоровым участкам. Это позволяет оценить одновременно всей
зубочелюстной системы пред- и послеоперационном периоде. В предоперационном
периоде очень важно состояние зубных рядов, вид адентии, степень атрофии костной
ткани челюстей, параметры альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной
части нижней челюсти, архитектонику и плотность костной ткани в зоне дефекта,
положение важных анатомических образований челюстей по отношению к альвеолярному
краю на всём протяжении. Интерпретация традиционного плёночного снимка имеет
множества недостатков. Качества изображения в большинстве случаев не дает возожность
объективному изучению параметров и структуры костной ткани челюстей. Снимок со
временем тускнеет и теряет свою информативность. (Олесова В.Н., 1997; Ахмадова М.А.,
2005; Лепилин А.В. с соавт., 1996, 2002; Block M.S., 2001)[7,4,12].
Современная цифровая лучевая диагностика позволяет более чёткое изображение,
которое при необходимости можно подвергать различному роду анализу и обработке в
зависмости от поставленных задач и возможностей программного обеспечения. К ним
можно относить компютерную рентгенологическую томографию, мультиспиральную
компютерную томографию, ядерно магнитно-резонансную томографию, цифровую
ортопантоморамму, цифровую визиографию и другие.
В настоящее время, вопрос об остеоинтеграции дентальных внутрикостных
имплантатов и динамическое визиографическое исследования у больных с сахарным
диабетом представляет наибольший научный и практический интерес. Практически
отсутствуют научные исследования об анализе объективной оценке эффективности
внутрикостных дентальных имплантатов после наращивания костной ткани челюстей у
больных с сахарным диабетом.
Цифровая визиография, используя в настоящее время в качестве допольнительного
метода, предостовляет возможность проведению рентгенологического контроля не только
в пред- и послеоперационном периоде, но и непосредственно во время операции не
поднимая пациента с операционного стола. Она даёт точный метрический анализ без
погрешности, и более ясно охарактеризовать качество и плотности костной ткани. Такой
динамический контроль этапов процесса операции непосредственно ведёт к
благоприятному исходу хирургического лечения, особенно при дентальной имплантации
у больных с сахарным диабетом. При наращивания костной ткани челюстей предстоит
необходимость динамический контроль ранних и отдалённых результатов формирования
новой костной ткани вокруг имплантата.
Целью нашего исследования
- исходя из вишеперечисленных, явилось
сравнительно оценить диагностические преимущества метода цифровой визиографии
перед традиционным рентгенологическим плёночным дентальным методом, а также
отобразить необходимость использования визиографии в планировании и проведении
костной пластики дентальной имплантацией и определить степень остеоинтеграции у
больных с сахарным диабетом.
Материал и методы исследования
Нами было обследовано 220 больных в возрасте от 20 до 65 лет с дефектами зубных
рядов и атрофией альвеолярного отростка разной степени после наращивания
альвеолярного отростка челюстей с дентальной имплантацией. Исследуемые пациенты
набраны из обратившихся за хирургической стоматологической помощью в поликлинику
хирургической стоматологии Ташкентского государственного стоматологического
института, в НИИ эндокринологии МЗ РУз и в частную стоматологическую клинику
"PerfectDentist". Исследовательская работа выполнена на кафедре хирургической
116
стоматологии
и
дентальной
имплантологии
Ташкентского
государственного
стоматологического института и НИИ эндокринологии МЗ РУз в 2010-2015 гг.
Распределение больных по возрасту и полу, абс. (%) Таблица 1.
Пол
Возраст больных, лет
Всего
20-30
31-40
41-50
50 и более
Мужчины
18(8,1%)
38(17,2%)
37(16,8%)
28(12,7%)
121(55%)
Женщины
15(6,8%)
28(12,7%)
33(15%)
23(10,4%)
99(45%)
Всего
33(15%)
66(30%)
70(31,8%)
51(23,1%)
220(100%)
Пациенты были разделены на четыре исследуемые и контрольные группы.
В первой исследуемой группе (n=50) пациентам с сахарным диабетом 2 типа на
стадии компенсации произведена операция дентальная имплантация без наращивания
костной ткани альвеолярного отростка.
Во второй исследуемой группе (n=50) пациентам с сахарным диабетом 2 типа на
стадии компенсации произведена операция дентальная имплантация с наращиванием
костной ткани альвеолярного отростка. Группу пациентов из 30 больных набирали на базе
НИИ эндокринологии МЗ РУз, и включали пациентов в возрасте 25–65 лет,
госпитализированных в связи с декомпенсацией сахарного диабета 2 типа, а также давших
согласие на проведение исследования. Степень компенсации диабета определялась по
уровню гликозилированного гемоглобина (средние значения HbAc1составили 9,93 %
±1,46)
В третьей исследуемой группе (n=50) были включены пациенты, обратившиеся
поповоду хирургического лечения с дентальной имплантациейбез наращивания костной
ткани альвеолярного отростка, у которых были определены нормальные показатели
глюкозотолерантного теста. В анамнезе не переносили болезнь сахарного диабета.
В четвёртую группу в качестве контроля были включены пациенты (n=60),
обратившиеся по поводу хирургического лечения с дефектами зубных рядов и атрофией
альвеолярного отростка. Произведена операция дентальная имплантация с наращиванием
костной ткани альвеолярного отростка челюстей,у которых также были определены
нормальные показатели глюкозотолерантного теста.
Всем пациентам использованы внутрикостные дентальные двухэтапные имплантаты
нового поколения компании "MegaGen", Южная Корея со специальным покрытием по
нанотехнологии Xpeed (ионы кальция - Ca
2+
).
Все этапы операции, ближайшие и отдалённые результаты в сроки 1-2-3-4-6-9-12-24
месяцев контролировались методом цифровой визиографии (аппарат "AnyRay-ANR2-
0210", сенсорный датчик "EzSensor-CR1, 5D-09-0020", Vatech E-WOO Tehnology, Южная
Корея). Измерялась плотность кости среднего прироста и плотность новообразованной
кости по снимкам, полученным методом радиовизиографии с помощью программы
“Image-J”(WayneRasband, NationalInstituteofheath, USA) по отношению к соседним и
симметричным здоровым участкам. По снимкам отчётливо прослеживались плотное
сращение имплантата с костью, структуру и плотность новообразованной костной ткани,
прилегание её к материнской кости. Данные цифровой визиографии свидетельствовали о
том, что при наращивании кости одномоментно с имплантацией у больных с сахарным
диабетом и у контрольной группы с незначительным отличием её средний прирост по
вертикали составил 3,5±0,3 мм, что по отношению к исходной высоте альвеолярного
гребня оказалось приростом на 29,5%. Восстановленный объём и структура костной ткани
в области установки дентальных имплантатов, а также плотность новообразованной кости
117
были практически идентичными таковым на соседних и симметричных здоровых участках
альвеолярного отростка. Благоприятный исход составил 100%.
Ретроспективное исследование включает анализ амбулаторных карт пациентов
различных
возрастных
групп,
обратившихся
за
получением
хирургической
стоматологической помощи. Изучено 450 карт, из общего количества амбулаторных карт
пациентов (в период 2010-2015гг) выявлено 106 больных с сахарным диабетом (1 и 2
типа), которые вошли в исследование.
Для анализа результатов остеоинтеграции и стабильности имплантатов
использовался прибор «Osstell ISQ» производства фирмы Integration Diagnostics
(Швеция) определяющий частотно-резонансный анализ и коэффициент стабильности
имплантата метод RFA (Resonance Frequency Analysis), который основан на регистрации
резонансных электромагнитных колебаний имплантата и окружающей кости при
воздействии на них электромагнитного поля. Аппарат Osstell ISQ позволяет неинвазивно
и надежно оценить степень остеоинтеграции имплантатов, имеет решающее значение для
определение сроков начала этапа протезирования[6,8,11].
Всем пациентам во время и после операции проводили измерение ISQ (Implant
stability Quotient) /КСИ (коэффициента стабильности имплантата) в определённые сроки.
В конце операции, перед закрытием раны и в зависимости от первичной стабильности и
показателей ISQ/КСИ в сроки 2-3-4-6-9-12-24 месяцев. Эти строки часто совпадали в
период протезирования и функционирования протеза. Проведение измерения ISQ/КСИ во
время операции играло определяющую роль для оценки первичной стабильности, от
которой зависит предварительный срок второго этапа хирургического лечения - установки
супраструктуры и начало функциональной нагрузки имплантата с помощью протеза (рис
1)
Рис.1 Рис.1 Измерения стабильности имплантата
В результате процесса остеоинтеграции первоначальная механическая стабильность
дополняется и заменяется биологической стабильностью. Сумма двух показаний
определяет окончательный уровень стабильности имплантата. Низкая первичная
стабильность, к примеру 55 единиц и ниже, обыкновенно имеет тенденцию к увеличению
показателя в связи с тем, что низкая механическая стабильность усиливается за счет
процесса ремоделировки кости (остеоинтеграции). Оптимальный показатель ISQ/КСИ для
безопасной функциональной нагрузки является выше 70 единиц (рис. 2)
60 65 70
рис. 2 Степень стабильности имплантата.
Высокая стабилизация
Средняя стабилизация
Слабая стабилизация
118
Результаты и обсуждения.
Нами были применены различные методы и остеопластические материалы для
восстановления объема утраченной костной ткани в сочетании с богатой тромбоцитарной
массой (БТМ) непосредственно во время дентальной имплантации. У всех групп
пациентов
заживление
раны
протекало
первичнымнатяжением
без
гнойно-
воспалительных осложнений.
Все пациенты самостоятельно проводили контроль уровня сахара в крови с
помощью экспресс-теста до и после операции. В период предоперационной подготовки и
во время активного заживления раны уровень глюкозы варьировал от 5,0 до 9,0 ммоль/л.
Обобщенный сравнительный анализ результатов, полученных через 2-3-4-6-9-12-24
месяцев, показал наличие выраженных признаков костной интеграции имплантатов.
Костный компонент интеграции обусловлен образованием участков непосредственного
контакта минерализованных костных структур с поверхностью имплантата. Интеграция
имплантатов с костными структурами более выражена, чем в предыдущем сроке во всех
сравнительных группах. Определено незначительная разница показателей ISQ между
группами, где проведена имплантация без костной пластики. В зависимости от
показателей (ISQ выше 70) смогли определить оптимальные сроки второго этапа
хирургического протокола и протезирования (таблица 2).
таблица 2
Средние показатели
КСИ
(коэффициента стабильности имплантата),
ISQ -
(implantstability quotient)
Сроки
Группы
Во
время
опера
ции
2 мес
3 мес
4 мес
6 мес
9 мес
12 мес 24 мес
Имплантация
пациентам с
сахарным
диабетом
60±1,5 65±1,5 70±1,5 73±1,5 74±1,5 78±1,5 80±1,5 82±1,5
Имплантация с
костной
пластикой
пациентам с
сахарным
диабетом
50±2
55±2
58±2
65±2
72±2
72±2
76±2
78±2
Имплантация без
костной
пластики
65±0,5 74±0,5 76±0,5 80±0,5 82±0,5 82±0,5 84±0,5 86±0,5
Имплантация с
костной
пластикой
62±1,0 72±1,0 74±1,0 78±1,0 80±1,0 81±1,0 84±1,0 84±1,0
Полученные данные позволяют предполагать влияние объективных методов
исследования остеоинтеграции дентальных внутрикостных винтовых имплантатов с
последующим уменьшением сроков ортопедического лечения и выбора оптимального
срока протезирования.
Определена тенденция повышение показателей ISQ/КСИ у всех групп больных
после функциональной дозированной нагрузки через определённое время в зависимости
отпроведения имплантации костной пластики и без неё. Общее среднее значение
коэффициента стабильности имплантатов составляет около 70 единиц ISQ (рис 3).
119
0
55
110
Установка
Абатмент
Через 1 год
Стабильность имплантата (ISQ/КСИ)
Качество кости 1
качество кости 2
Качество кости 3
Качество кости 4
Рис.3. Стабильности имплантатов
Первоначальное значение ISQ, со временем, первые 3 недели (срок
физиологической перестройки костной ткани вокруг имплантата),может немного
снизиться, но в период остеоинтеграции оно будет возрастать. Значительное снижение в
стабильности или продолжающаяся тенденция снижения стабильности служит
предупреждающим сигналом, что имплантат установлен неудачно и требуются
соответствующие действия (рис 4)
Средний показатель всех
имплантатов по истечении
времени 70 ISQ.
Первоначальное значение
ISQ,
первые 3 недели , может
немного снизиться,
но в период остеоинтеграции
оно будет возрастать.
Резкое снижение стабильности
следует рассматривать как
предупреждающий знак
.
Рис.4 Средний показатель всех имплантатов по истечении времени 70 ISQ.
При оценке точности и стабильности показаний приборов «Osstell» (Швеция) была
установлена высокая повторяемость. При достаточно жестком креплении имплантатов
повторяемость измерений очень высокая. Все измерения показали одно и то же значение
83.
Заключение
Прицельная цифровая визиограция (аппарат "AnyRay-ANR2-0210", сенсорный
датчик "EzSensor-CR1, 5D-09-0020", Vatech E-WOO Tehnology, Южная Корея)
предостовляет возможность проведению рентгенологического контроля не только в пред-
и послеоперационном периоде, но и непосредственно во время операции не поднимая
пациента с операционного стола. Она даёт точный метрический анализ без погрешности, и
более ясно охарактеризовать качество и плотности костной ткани. Такой динамический
контроль этапов процесса операции непосредственно ведёт к благоприятному исходу
хирургического лечения, особенно при дентальной имплантации у больных с сахарным
диабетом. При наращивания костной ткани челюстей позволяет проводить динамический
контроль ранних и отдалённых результатов формирования новой костной ткани вокруг
70
55
С
та
б
и
льн
о
ст
ь
и
мп
ла
нт
ат
а
IS
Q
Время
Увеличение показателейстабильности
Риск
120
имплантата. В определение остеоинтеграции дентальных имплантатов целесообразно
будет использовать более современный аппарат "Osstell ISQ" по сравнению с другими
методами исследования данный аппарат может точно определить на сколько "прижился"
имплантат посредством резонантно-частотного анализа. На наш взгляд, данные
неизвазивные методы исследования очень удобно в использование значений, с помощью
которых мы точно можем определить этапы и качества костеобразования и
остеоинтеграции. Полученные данные показывают, что у больных с сахарным диабетом
сроки формирования костной ткани с удовлетворительной плотностью и остеоинтеграции
незначительно отличаются от здоровых. Более того, эти методы позволяют предотвратить
осложнения и определить точное время протезирования.
Литература
1.
Корол М.Д., 1992; Могилевский В.В. 1997; Копейкин В.К, 1998; Абрамович
A.M., 2005; Mish С.Е., 1990 и др.
2.
Кулаков А. А., Лосев Ф.Ф., Гветадзе Р.Ш. «Зубная имплантация» М., 2006. –
152с.
3.
Безруков В.М., Матвеева А.И., Кулаков А.А. Результаты и перспективы
исследования проблем дентальной имплантологии в России // Стоматология. – 2002. –
Том 81, № 1. – С. 52–55.
4.
Робустова Т.Г. «Имплантация зубов».-М.: Медицина, 2003. – 560с.
5.
Воробьев А.А., Шемонаев В.И., Михальченко Д.В., Величко А.С.
Современные методы оценки остеоинтеграции дентальных внутрикостных имплантатов
(литературный обзор). – 2006.
6.
Шабанович А.Б., Алейникова Е.В Современная концепция остеоинтеграции
дентальных имплантатов. – М. – 2008.
7.
Albrektsson T. On long-term maintenance of the osseointegrated response // J.
Aust. Prosthodont, 7 [Suppl.]. – 2003. – P. 15–24.
8.
Albrektsson T. Principles of osseointegration. In: Hobkirk J.A., Watson К. Dental
and maxillofacial implantology // Mosby-Wolfe, London, 2005. – P. 9–19.
9.
Rigo E.C.S., Boschi A.O., Yoshimoto M., Allegrini S. Jr., Konig B. Jr., Carbonari
M.J. Evaluation in vitro and in vivo of biomimetic hydroxyapatite coated on titanium dental
implants. Materials Science and Engineering, 2004; 24: 647–651.
10.
Trulsson U., Engstrand P., Berggren U., Nannmark U., Branemark P.I.
Edentulousness and oral rehabilitation: experiences from the patients' perspectives // Eur. J. Oral
Sci. – 2002; 110: 417–424.
11.
Academy of Osseointegration (2010). Guidelines for the provision of dental
implants and associated patient care. Int J Oral Maxillofac Implants 25: 620-627
12.
Astrand P, Engquist B, Dahlgren S, Grondahl K, Engquist E, Feldmann H (2004).
AstraTech and Branemark system implants: a 5-year prospective study of marginal bone
reactions. Clin Oral Implants Res 15:413-420
13.
Chiapasco M, Zaniboni M, Boisco M (2006). Augment procedures for the
rehabilitation of deficient edentulous ri with oral implants. Clin Oral Implants Res 17(Suppl 2):
159
14.
Anitua E, Orive G, Pla R, Roman P, Serrano V, Andia I. The effects of PRGF on
bone regeneration and on titanium osseointegration in goats: a histologic and histomorphometric
study. J Biomed Mater Res A (In press 2008).
РЕЗЮМЕ
На материале 220 больных показаны результаты цифрового метода лучевой
диагностики в оценке костной структуры при дентальной имплантации у больных с
сахарным диабетом и остеоинтеграции внутрикостных дентальных имплантатов после
121
восстановления атрофии альвеолярного отростка и дефектов зубного ряда с помощью
костной пластики и дентальной имплантацией.
Для оценки остеоинтеграции и стабильности имплантатов использовалось прибор
«Osstell ISQ» производства фирмы Integration Diagnostics (Швеция) определяющий
частотно-резонансный анализ и коэффициент стабильности имплантата метод RFA
(Resonance
Frequency
Analysis)
основанный
на
регистрации
резонансных
электромагнитных колебаний имплантата и окружающей кости при воздействии на них
электромагнитного поля. ISQ (Implant Stability Quotient) / КСИ (Коэффициент
стабильности имплантата) выражается по шкале от одного до ста. Чем выше
стабильность, тем выше показания КСИ. Полученные данные позволяют предполагать
влияние объективных методов исследования остеоинтеграции дентальных внутрикостных
винтовых имплантатов с последующим уменьшением сроков ортопедического лечения и
выбора оптимального срока протезирования. Общее среднее значение коэффициент
стабильности имплантатов составляет около 70 единиц ISQ.
SUMMARY
Results digital method of radiodiagnosis in assessment of bone structure at the dental
implantation at patients with diabetes
and of intrabone dental implants osteointegration after
restoration of an atrophy of an alveolar bone and dental implantation are shown on a material of
220 patients. Patients with the second type of diabetes at a stage of compensation are in
comparative group. For the analysis of results of osteointegration and stability implants we were
used the device «Osstell ISQ», it was manufactured by firm Integration Diagnostics (Sweden), it
defining frequency-resonant analysis and stability factor of implants by method RFA (Resonance
Frequency Analysis), which registries of resonant electromagnetic fluctuations of implants and a
surrounding bone influences on them with electromagnetic field. ISQ (Implant stability
Quotient) is expressed on a scale from one to hundred. The obtained data allows assuming
influence of objective methods of research of osteointegration dental implants with the
subsequent reduction of terms of orthopedic treatment and choice of optimum term of
prosthetics. The general average value of implants stability is about 70 units ISQ.
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ ГНОЙНО-
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ С
УЧАСТИЕМ СТРОГИХ АНАЭРОБНЫХ МИКРООРГАНИЗМОВ
Х.Ю. Эшбадалов
Ташкентский институт усовершенствования врачей
Последние десятилетия характеризуются значительными изменениями в
этиологической структуре гнойно-воспалительных процессов. Грамположительная флора
постепенно вытесняется грамотрицательными микробами, возросло клиническое значение
так называемых условно-патогенетических микроорганизмов, в том числе и строгих
анаэробов [1,3,5].
Если ранее понятие «анаэробная инфекция» обычно связывалось только с
клостридиозами (газовая гангрена, столбняк, ботулизм), вызываемыми споровыми
бактериями, то в настоящее время среди анаэробных возбудителей на первый план вышли
неспорообразующие анаэробы, такие как фузобактерии, пептококки, пептострептококки и
др. [1-5]. Это послужило основанием для широкого распространения термина «анаэробная
неклостридиальная инфекция» [3-5].
Достижения клинической микробиологии в последние десятилетия показали, что в
развитии большинство острых гнойно-воспалительных заболеваний (ОГВЗ) человека
важная, а часто и ведущая этиологическая роль принадлежит облигатным
неспорообразующим анаэробным бактериям. В исследованиях отечественных и
