Биология ва тиббиёт муаммолари, 2014, №2 (78)
11
УДК: 616-089 - 616.341 - 007.274. 34-007.272
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СПАЕЧНОЙ КИШЕЧНОЙ
НЕПРОХОДИМОСТИ
А.С. БАБАЖАНОВ, Б.Б. БОМИРОДОВ, А.И. АХМЕДОВ,
А.С. ТОИРОВ, Ж.К. ТУХТАЕВ
Самаркандский Государственный медицинский институт,
Республика Узбекистан, г. Самарканд
Резюме.
Операций при острой спаечной кишечной непроходимости (ОСКН) в сроки от 3 до
10 лет изучены у 112 больных. Анализу подвергнуты результаты лечения пациентов только с
неосложненными формами ОСКН. Результаты лечения оценивали в зависимости от клинических
проявлений рецидива спаечного процесса как в обшей группе, так и раздельно после 67 операций
тотального адгезиолиза и частичного рассечения спаек с устранением непроходимости у 45
больных. После ликвидации ОСКН клинические проявления спаек брюшной полости наблюдались
у 57,7% пациентов, в том числе рецидив илеуса возник у 15,5больных Отмечено, что в 26,8%
наблюдений причиной ОСКН являлись межкишечные сращения и конгломераты, что требуется
учитывать при адгезиолизе лапароскопическим методом. Паказано что отдаленный результаты
устранения ОСКН зависят от степени травматичности операции и связанного с этим рецидива
адгезивного процесса.
Ключевые слова:
спаячная болезнь, брюшная полость, кишечная непроходимость.
THE EFFECTIVENESS OF SURGICAL TREATMENT OF ADHESIVE INTESTINAL
OBSTRUCTION
A.S. BABAJANOV, B.В. BOMIRODOV, A.I. AHMADOV
A.S. TOIROV, J.K. TUKHTAEV
Samarkand State Medical Institute, Republic of Uzbekistan, Samarkand
Resume.
Of operations for acute commissural intestinal obstruction (ACIO) were studied in 112
patients 3 to 10 years after surgery. Only patients with uncomplicated forms of ACIO have been included
into the analysis. The results of the treatment were assessed both in the group and individually after 67
operations of total adheolysis and 45 cases of partial comissurotomies. Clinical symptoms of abdominal
commissures after elimination of ACIO were seen in 57,7% patients including recurrence of ileus in
15,5% patients. Interintestinal commissures and conglomerations were the causes of ACIO in 26,8% cases
that should be taken into account at adheolysis made laparoscopically It is demonstrated that long-term
result of ACIO treatment depend on surgical trauma and associated recurrence of adhesive process.
Key words:
peritoneal commissures, abdominal cavity, intestinal obstruction.
Актуальность проблемы:
Спаечная
болезнь - одна из сложнейших и актуальных
проблем абдоминальной хирургии. С развитием
абдоминальной
хирургии
возросло
число
больных с послеоперационными спайками
брюшной полости. Это связно с увеличением
число операций, отсутствием надежных средств
и способов предоперационной профилактики
спаек, в результате чего заболеваемость
спаечной болезнью значительно возросло (3).
По данным международного спаечного
общества (
International Adhesion society
) по
поводу
спаечной
болезни
ежегодно
в
хирургических отделениях лечатся около 2% про
оперированных ранее больных, у 50-75% этой
категория больных развивается кишечная
непроходимость,
смертность
от
которой
составляет от 13 до 55% (2).
Проблема
лечения
спаечной
непроходимости
кишечника
и
других
проявлений
спаечного
абдоминального
синдрома постоянно находится в поле зрения
специалистов
хирургического
профиля.
Количество больных с острой спаечной
кишечной непроходимостью достигает 3,5%
общего число хирургических больных в
стационаре
(5).
При
использовании
хирургического метода лечения дискуссионным
остается вопрос о необходимости полного
устранения спаек брюшной полости. С одной
стороны,
имеется
угроза
рецидива
непроходимости из-за оставленных спаек (7),с
другой травматичность тотального разделения
Эффективность хирургического лечения спаечной кишечной непроходимости
12
Проблемы биологии и медицины, 2014, №2 (78)
сращений может обусловливать повторное
спайкообразование (8). К сожалению, к
настоящему
времени
отсутствует
единое
понимание сущности спайкообразования как
общебиологической
реакции,
не
изучены
особенности
патологических
адгезивных
процессов, отсутствуют эффективные способы
профилактики рецидивов спайкообразования, в
связи с чем подходы к лечению спаечной
кишечной
непроходимости
продолжают
оставаться различными. Количество заболеваний
вследствие брюшинных спаек увеличивается из
года в год (4,6,8,).
Целью
нашей
роботы
является
улучшение результатов лечения и профилактики
спаечной болезни брюшной полости.
Материал и методы исследования:
Успешно лечения 112 больных поступивших в
хирургических
отделений
Самаркандское
городское медицинское Объединение с 2008 по
2014 года. Среди оперированных были мужчин
62, женщин 50, в возрасте от 18 до 75 лет (табл.
1.).
Таблица 1.
Распределение больных по возрасту
Возраст 18-30 31-45 46-60 61-75 Всего
Мужчин
10
15
20
17
62
Женщин
8
12
16
14
50
Впервые по поводу ОСКН были
госпитализированы
21%,
повторно
22,7%
пациентов, у 56,3% больных в анамнезе имелось
от 2 до 5 госпитализаций по поводу спаечной
кишечной непроходимости. Ранее многие
больные были неоднократно оперированы на
органах живота в экстренном и в плановом
порядке. Количество операций составляло от 1
до 5, причем в 60,1% наблюдений (77 пациентов)
в анамнезе имелось более 1 лапаротомии. При
использовании хирургического метода лечения
дискуссионным
остается
вопрос
о
необходимости полного устранения спаек
брюшной полости. С одной стороны, имеется
угроза
рецидива
непроходимости
из-за
оставленных спаек, с другой травматичность
тотального
разделения
сращений
может
обусловливать повторное спайкообразование.
Изучены
результаты
следующих
вариантов оперативного лечения спаечной
кишечной непроходимости:
Полное разделение всех сращение в
брюшной полости (тотальный адгезиолиз).
Анализу подвергнуты отдаленные результаты 67
таких операций (59,8% наблюдений).
Частичное разделение сращений в
брюшной полости (частичный адгезиолиз)
устранение причинной спайки, вызывающей
кишечную
непроходимость,
и
отдельных
участков грубых деформаций кишечника.
Оценивались результаты 45 операций в данном
объеме (40,1% наблюдений).
Наложение межкишечных обходных
анастомозов вокруг спаечных конгломератов -2
операции (1,7% наблюдений).
Все
оперативные
вмешательства
выполняли под интубационным наркозом с
использовали срединную лапаротомию. При
необходимости операционную рану расширяли
вверх и вниз . После лапаротомии устанавливали
и
устраняли
причину
кишечной
непроходимости, частично или полностью
ликвидируя внутрибрюшные сращения.
Во время вмешательства обнаруживали
различные варианты сращений в брюшной
полости.
Висцеро-
висцеральные
и
висцеропариетальные
спайки
встречались
практически с одинаковой частотой. Все
больные ранее была оперированы на органах
брюшной полости и 33 (29,4%) пациент более
одного раза. Среди перенесенных оперативных
вмешательств
чаще
всего
встречались:
Аппендэктомия – 37 (33%) ,гинекологоческие
операции 8 (7,1%), операции на желудке – 18
(16%),
холецистэктомия
-16
(14,28%),
Профилактика
образования
спаек
после
операций на органах брюшной полости остается
основной задачей в проблеме спаечной болезни.
В последние годы отмечается рост числа
больных
со
спаечной
кишечной
непроходимостью, что объясняется увеличением
количества и объема оперативных вмешательств.
Это
заставляет
искать
новые
пути
предупреждения
патологического
спайкообразования в брюшной полости. В связи
с многообразием причин спайкообразования
профилактика его должна быть комплексной.
Наряду с ранним распознаванием заболевания,
своевременным
щадящим
оперативным
вмешательством, борьбой с послеоперационным
парезом кишечника в настоящее время широко
применяются
внутрибрюшинные
введения
различных средств и физиотерапевтическое
лечения.
Гемиколонэктомия
проведена
7
больным, у остальных резекция в пределах 1-2
сегментов
толстой
кишки.
Первичное
восстановления непрерывности кишечника не
проведено из-за перитонита у 56 (50%) больного,
неподготовленности кишки у 23 (20,5%)
пациента, шока у 13 (11,6%). У большинства
больных с шоком и не подготовленной кишкой
был местный перитонит и инфицирование
брюшной полости. У 20 (17,85%) человек
А.С. Бабажанов, Б.Б. Бомиродов, А.И. Ахмедов. А.С. Тоиров, Ж.К. Тухтаев
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2014, №2 (78)
13
выполнены
оперативные
вмешательства
непосредственно до или после формирования
свища по поводу различных осложнений со
стороны органов брюшной полости. У всех
пациентов был срединный послеоперационный
рубец, а также рубцы в других отделах брюшной
стенки
после
дренирования,
вскрытия
гнойников, флегмон.
Результаты
и
обсуждения.
Исследование
особенностей
адгезивного
процесса у больных с концевыми колостомами
показало, что спайки возникли у всех больных,
которым сформирован свищ. Это связано с
особенностями операции на прямой и обдочной
кишке, их травматичностью, инфицированносью
брюшной полости. Выраженный спаечный
процесс в области срединного рубца был у 47
(42%), культи кишки у 35 (31,1%) и колостомы у
30 (26,7%) больных. В области срединного рубца
преобладали
висцеропариетальные
спайки,
которые фиксировали петли кишки, сальник к
предлежащей передней брюшной стенке. В
области стомы и культи заглушенной кишки,
вицеропариетальные образования. Сращения
между
передней
брюшной
стенкой
и
внутренними органами возникали в месте
стояния дренажей, вскрытия гнойников. Вокруг
культи
заглушенной
кишки
адгезивные
стуруктуры различной формы образовывали
конгломерат, состоящий из сальника, петель
кишечника, культи брыжейки. Из-за спаечных
сращений
технические
трудности
чаще
возникали при выделении культи заглушенной
кишки, чем стомы. Одной из причин
интенсивного
спаечного
процесса
были
остаточные
проявления
перенесенного
перитонита.
У
11
человек
обнаружены
хронические абсцессы различной величины,
оментит, внутренний свищ культи заглушенной
кишки,
вокруг
которых
формировались
воспалительно
спаечные
инфильтраты.
Срединная лапаротомия применялась при
необходимости
колопластики,
когда
ее
невозможно выполнитъ из простомолного
доступа,
при
проведении
симультанных
операций и короткой культе прямой кишки.
Колопластики выполнена у 9 человек, в том
числе у 6 была короткая култья прямой кишки.
У
22
больных
для
сопоставления
аназтомозируемых сегментов было достаточным
выделить их из спаек, что можно было бы
сделать из парастомального доступ. Это связано
с
отсутствием
в
тот
период
дифференцированного
подхода
к
выбору
оперативного
доступа,
когда
все
восстановительные операции у больных с
концевыми
колостомами
проводились
из
срединной раны. Парастомальный доступ
планировался при локализации стомы и культи
заглушенной кишки в одной или соседних
анатомических областях брюшной полости. В
отдаленном послеоперационном периоде из 112
больных
эпизоды
спаечной
кишечной
непроходимости возникали у 26 (20,3%), 12
(9,3%) из них были повторного оперированы по
поводу спаечного Ильеуса. У 14 (11%) Больных
удалось разрешить явления непроходимости
консервативными методами. Рецидив илеуса в
течение первого года после первой операции по
поводу
ОСКН
наблюдался
у
15(57,7%)
пациентов, в течения второго года у 7 (26,8%),
через 3-10 лет у 4 (15,5%) больных. Отдаленные
результаты операции при активном патронаже
больных оценивали с учетом данных УЗИ,
эндоскопии, рентгенологического метода и на
основании анкетирования с использованием
критериев, предложенных Р.А. Женчевским (7).
Выделены следующие результаты оперативного
лечения спаечной кишечной непроходимости:
хороший
симптомы
заболевания
не
повторяются, работоспособность сохранена,
удовлетворительный значительное улучшение
состояния,
приступы
непроходимости
не
повторяются, боли появляются периодически,
трудоспособность сохранена плохой сохраняется
выраженный болевой синдром или повторяются
приступы кишечной непроходимость. Из 112
больных хороший результат отмечен у 70
(62,5%), удовлетворительный у 20 (17,85%),
плохой у 24 (21,4%). Для оценки возможного
влияния степени операционной травмы на
течение послеоперационного периода отдельно
изучены отдаленные результаты тотального и
частичного адгизиолиза.
Следует отметит, что термин тотальный
адгезиолиз при I-II степени распространенности
спаечного процесса весьма условен, так как
операционная травма при разделении локальных
сращений относительно невелика. В данной
группе из 61 больных хороший результат
отмечен у 50 (44,6%), удовлетворительный у 9
(8%), плохой у 1 (1,4%).
При III-IV степени распространенности
спаечного процесса (18 пациентов) результаты
тотального адгизиолиза были хуже: хороший
результат отмечен у 5 (27,8%) больных,
удовлетворительный у 9 (50%), плохой у 4
(22,2%)
больных.
Частичный
адгезиолиз
выполнен 39 пациентам с распространенностью
спаечного процесса III-IV степени. Отдаленный
результат оказался хорошим у 22 (56,4%)
Эффективность хирургического лечения спаечной кишечной непроходимости
14
Проблемы биологии и медицины, 2014, №2 (78)
больных, удовлетворительный у 10 (25,6%),
плохой у 7 (18%) больных.
Полученные данные свидетельствуют,
что при III-IV степени распространенности
спаечного процесса отдаленный результат
частичный адгезиолиза значительно лучше, чем
после
более
травматического
тотального
разделения всех сращений в брюшной полости.
Анализ наших наблюдений показал, что
спаечный
процесс
в
брюшной
полости
отличается
полиморфизм.
Адгезивные
изменения обычно локализуются в зоне
оперативного
вмешательства
либо
перенесенного воспаления.
Эффект
от
проведенного
консервативного лечение ОСКН не является
показателем стойкого успеха. Прогнозировать
обратимость возможных повторных эпизодов
илеуса не представляется возможным.
Выводы:
1. У всем больных, оперированных на
толстой кишке с формированием концевой
колостомы, развивается спаечный процесс
брюшной полости, чаше локализующийся в
области срединного послеоперационного рубца,
заглушенной культи кишки и в меньшей степени
-
колостомы.
Он
является
одним
из
обстоятельств,
влияющих
на
результаты
восстановительных операций.
2. При восстановлении непрерывности кишки из
парастомального доступа объемы рассечения
спаек меньше, чем при срединном, что снижает
уровень
интра-
и
послеоперационных
осложнений и определяет более течение
послеоперационного периода.
Литература:
1.
Баранов
Г.А.,
Парунов
С.И.
Лапароскопический адгезиолизис: перспективы
в хирургии кишечника. Эндоскоп хир. 2001.
2.
Бебуришвили А.Г., Михин И.В., Мандриков
В.В., Критерии отказа от Лапароскопического
адгезиолизиса у больных с острой спаечной
кишечной непроходимостью. Эндоскоп хир.
2001.
3.
Клещевникова В.П. Меженин А.М. – О
лечении и профилактике спаечной кишечной
непроходимости. В кн: Абдоминальная спаечная
болезнь. Ст. Петербург, 2002.
4.
Коморовский Ю.Т. Корчинский И.Ю. -
Спорные вопроси спаечной болезни брюшины в
свете успехов и неудач оперативного лечения.-
Вестн. хир., 2008, 1, С. 84-89.
5.
Симонян К.С. Спаечная болезнь; Медицина,
2006.
6.
Шайн М. Здравый смысл в неотложной
абдоминальной хирургии. М: ГЭОТАР-МЕД
2003.
7.
Attard Jo-Anne p Maclean A R Adhesive small
bowel obstruction epidemiology biology and
prevention: Can J Surg -2007
8.
Fisher C., Doherty D. laparoscopic approach to
small bowel obstruction. Semin Laparosc Surg
2002.
БИТИШМАЛИ ИЧАК ТУТИЛИШИНИ
ХИРУРГИК ДАВОЛАШ
САМАРАДОРЛИГИНИ ОШИРИШ
А.С. БАБАЖАНОВ, Б.Б. БОМИРОДОВ,
А.И. АХМЕДОВ. А.С. ТОИРОВ,
Ж.К. ТУХТАЕВ
Самарқанд Давлат медицина институти,
Ўзбекистон Республикаси, Самарқанд
Резюме.
Ўткир
битишмали
ичак
тутилиши билан операция қилинган 112 та
бемор 3 йилдан 10 йилгача бўлган вақтда
ўрганилди. Таҳлиллар фақат ўткир битишмали
ичак тутилишининг асоратсиз формаларида
ўтказилди.
Даволашнинг
натижаларини
битишмали процесснинг кайталаниши клиник
кўринишига кура умумий гуруҳда ва яна
олохида 67 та тотал адгеолиз операциясидан
кейинги ва 47 та қисман битишманинг
йуқотилиши
кузатилди.
Битишмали
ичак
тутилишидан
кейинги
қорин
бўшлиги
битишмаларининг қайта пайдо бўлишининг
клиник белгилари 57,7% беморларда кузатилди,
бундан ташқари 15,5% беморларда илеуснинг
қайталаниши кузатилди. Кузатиш натижаларига
кўра 26,8% беморларда битишмаларнинг сабаби
ичаклараро битишмалар ва конгломератлар
ҳисобланади, булар адгеолизнинг лапороскопик
усулда бўлишини талаб килади. Узоқ кузатувлар
шуни кўрсатдики ўткир битишмали ичак
тутилишини бартараф қилиш операциянинг
жарохатлилик даражасига ва шунга боғлик
бўлган адгезив процесснинг қайталанишига
боғлик.
Калит сўзлар:
битишма касаллиги,
корин бўшлиги, ичак тутилиши.
