МЕДИЦИНА, ПЕДАГОГИКА И ТЕХНОЛОГИЯ:
ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА
Researchbib Impact factor: 13.14/2024
SJIF 2024 = 5.444
Том 3, Выпуск 01, Январь
585
https://universalpublishings.com
ВЛИЯНИЕ УРОВНЯ НАТРИЙУРЕТИЧЕСКОГО ПЕПТИДА НА
ТЕЧЕНИЕ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ С МИОКАРДИТАМИ У
ДЕТЕЙ
Одилова Шахзода Рустамовна
резидент магистратуры 1 курса кафедры 1 Педиатрии и неонатологии
Самаркандского Государственного Медицинского Университета
САМАРКАНД, УЗБЕКИСТАН
Карджавова Гулноза Абилкасымовна
ассистент кафедры 1 Педиатрии и неонатологии
Самаркандского Государственного Медицинского университета
САМАРКАНД, УЗБЕКИСТАН
Лим Максим Вячеславович
Dsn., доцент кафедры 1 Педиатрии и неонатологии Самаркандского
Государственного Медицинского Университета
САМАРКАНД, УЗБЕКИСТАН
АННОТАЦИЯ
Цель исследования – оценить взаимосвязь уровня натрийуретического
пептида (BNP/NT-proBNP) с клинико-лабораторными и инструментальными
показателями у детей, страдающих внебольничными пневмониями,
осложнёнными миокардитом, а также проанализировать влияние данной
взаимосвязи на тактику лечения и исходы заболевания.
Материалы и методы. Проведено проспективное одноцентровое
исследование 186 детей в возрасте от 1 месяца до 17 лет с внебольничной
пневмонией, у 48 из которых диагностирован миокардит. Всем детям определяли
уровень NT-proBNP, проводили стандартные лабораторные тесты (ОАК,
биохимический анализ), а также ЭКГ, ЭхоКГ и рентгенографию лёгких. Для
оценки динамики и прогноза анализировали показатели на момент поступления,
в разгар заболевания и при выписке.
МЕДИЦИНА, ПЕДАГОГИКА И ТЕХНОЛОГИЯ:
ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА
Researchbib Impact factor: 13.14/2024
SJIF 2024 = 5.444
Том 3, Выпуск 01, Январь
586
https://universalpublishings.com
Результаты. Доказано, что высокие уровни NT-proBNP ассоциированы с
более тяжёлым течением пневмонии и выраженными признаками миокардита.
Средняя концентрация NT-proBNP в группе с миокардитом была статистически
значимо выше (p < 0,05), чем у детей без поражения миокарда. Выявлена
положительная корреляционная связь (r = 0,63; p < 0,05) между уровнем NT-
proBNP и степенью сердечной недостаточности. Применение патогенетической
терапии (ингибиторы АПФ, бета-блокаторы в отдельных случаях, а также
инотропная поддержка) в сочетании с этиотропным лечением позволяло снижать
натрийуретический пептид и улучшать сократительную функцию сердца (по
данным ЭхоКГ).
Заключение. Определение уровня NT-proBNP у детей с внебольничной
пневмонией и миокардитом является значимым критерием тяжести заболевания,
прогноза и может служить ориентиром при выборе интенсивности лечебных
мероприятий, особенно в условиях ограниченного доступа к расширенным
кардиологическим методам диагностики.
ВВЕДЕНИЕ.
Внебольничная пневмония (ВП) по-прежнему занимает одно
из ведущих мест среди инфекционных заболеваний детского возраста, являясь
значимой причиной госпитализации и заболеваемости [1]. Тяжёлое или
осложнённое течение ВП зачастую сопровождается поражением сердечно-
сосудистой системы, в том числе возникновением миокардита –
воспалительного поражения миокарда [2]. Миокардит может как существенно
осложнить общую клиническую картину, так и повысить риск неблагоприятных
исходов, особенно при несвоевременной диагностике.
В последние десятилетия активно изучается роль натрийуретических
пептидов (BNP – B-type Natriuretic Peptide, NT-proBNP – N-terminal pro-BNP) в
диагностике и мониторинге сердечной недостаточности (СН) у пациентов
разного возраста [3]. BNP и NT-proBNP синтезируются кардиомиоцитами в ответ
на избыточное растяжение стенок желудочков сердца. Их уровень отражает
гемодинамическую нагрузку на миокард и степень выраженности сердечно-
сосудистых нарушений [4]. В педиатрической практике эти маркеры доказали
свою значимость при врождённых пороках сердца, кардиомиопатиях, однако
вопрос о применении натрийуретических пептидов в оценке тяжести течения
инфекционных заболеваний, сопровождающихся поражением сердца (например,
МЕДИЦИНА, ПЕДАГОГИКА И ТЕХНОЛОГИЯ:
ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА
Researchbib Impact factor: 13.14/2024
SJIF 2024 = 5.444
Том 3, Выпуск 01, Январь
587
https://universalpublishings.com
при пневмонии, осложнённой миокардитом), остаётся недостаточно изученным
[5].
Своевременное определение уровня NT-proBNP может иметь
диагностическое и прогностическое значение, позволяя лучше оценить
выраженность воспалительных изменений в миокарде, выявить и
классифицировать сердечную недостаточность, а также оценить риск
осложнений и смертельных исходов [6]. Кроме того, мониторинг концентрации
натрийуретических пептидов в динамике способен помочь в корректировке
терапии (например, в необходимости подключения инотропной поддержки,
более агрессивного лечения сердечной недостаточности и т. д.) [7].
Таким образом, актуальность исследования обусловлена потребностью в
более глубоком понимании механизмов поражения сердца при внебольничных
пневмониях у детей и значением неинвазивных биохимических маркеров в
диагностике и прогнозировании течения этих заболеваний. Оптимизация
подходов к выявлению и лечению поражения сердца может снизить летальность
и частоту осложнений.
Цель исследования – изучить влияние уровня натрийуретического пептида
(NT-proBNP) на течение внебольничных пневмоний у детей, осложнённых
миокардитом, а также оценить диагностическую и прогностическую значимость
данного маркера при выборе лечебной тактики.
Задачи исследования:
1. Определить частоту встречаемости повышенных уровней NT-proBNP у
детей с внебольничной пневмонией и сопутствующим миокардитом.
2. Оценить взаимосвязь уровня натрийуретического пептида с
клиническими, лабораторными и инструментальными критериями тяжести
заболевания (включая показатели сердечно-сосудистой системы).
3. Проанализировать динамику уровня NT-proBNP в процессе терапии и её
связь с непосредственными и краткосрочными исходами заболевания.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.
Работа выполнена в формате одноцентрового проспективного
исследования, проводившегося отделении пульмонологии и аллергологии
Самаркандского областного детского многопрофильного медицинского центра в
период с января 2022 по декабрь 2024 года. Исследование включало сбор
МЕДИЦИНА, ПЕДАГОГИКА И ТЕХНОЛОГИЯ:
ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА
Researchbib Impact factor: 13.14/2024
SJIF 2024 = 5.444
Том 3, Выпуск 01, Январь
588
https://universalpublishings.com
анамнестических данных, клиническое и лабораторно-инструментальное
обследование детей, госпитализированных с внебольничной пневмонией, а
также динамическое наблюдение за их состоянием в процессе лечения и
реабилитации.
План обследования
1) Сбор анамнеза и жалоб: продолжительность, характер симптомов
(кашель, лихорадка, одышка), наличие кардиальных жалоб, факторы риска.
2) Физикальное обследование: измерение температуры тела, частоты
дыхательных движений (ЧДД), сатурации периферической крови кислородом
(SpO₂), аускультация лёгких и сердца, оценка симптомов сердечной
недостаточности.
3) Лабораторные исследования:
– Общий анализ крови (ОАК), биохимический анализ крови, уровень С-
реактивного белка, прокальцитонина, электролитов.
– Кардиоспецифические маркеры: тропонин I или T, креатинкиназа-МВ.
– Определение NT-proBNP: в день поступления (D0), на 5–7-й день (D5–
7) и при выписке (D14–21 или позже).
4) Инструментальные исследования:
– Рентгенография органов грудной клетки: оценка распространённости
воспаления, возможные признаки венозного застоя, кардиомегалии.
– Электрокардиография (ЭКГ): оценка ритма, проводимости, сегмента
ST-T.
– Эхокардиография (ЭхоКГ): определение размеров камер сердца,
сократительной функции (фракция выброса), наличие выпота в перикарде и
признаков дилатации.
5) Оценка тяжести и терапия:
– Тяжесть внебольничной пневмонии по совокупности клинических и
рентгенологических критериев.
– Наличие миокардита по комплексу клинических признаков,
повышенных кардиоспецифических маркеров, ЭКГ- и ЭхоКГ-изменений.
– Терапия: антибактериальная или противовирусная, симптоматическая,
оксигенотерапия, диуретики, ингибиторы АПФ, инотропная поддержка – по
показаниям.
МЕДИЦИНА, ПЕДАГОГИКА И ТЕХНОЛОГИЯ:
ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА
Researchbib Impact factor: 13.14/2024
SJIF 2024 = 5.444
Том 3, Выпуск 01, Январь
589
https://universalpublishings.com
РЕЗУЛЬТАТЫ.
Общая характеристика выборки
В исследование включено 186 детей (средний возраст 5,2 ± 3,7 года), из
которых 48 (25,8%) имели клинически и инструментально подтверждённый
миокардит, развившийся на фоне внебольничной пневмонии. Распределение по
полу было относительно равномерным (54% мальчиков и 46% девочек). У 72%
пациентов (n = 134) отмечалось острое начало заболевания с высокой
лихорадкой (≥ 38,5 °C) и выраженным интоксикационным синдромом. В 28% (n
= 52) случаев болезнь развивалась постепенно, в течение 3–5 дней после
появления первых катаральных симптомов.
Тяжёлая форма пневмонии (двухсторонние инфильтративные изменения,
признаки дыхательной недостаточности II–III ст.) диагностирована у 39 (21%)
детей. Все они нуждались в интенсивной терапии и круглосуточном
мониторинге витальных функций. Летальных исходов за время исследования не
зафиксировано.
Показатели NT-proBNP в группах
Анализ показал, что уровень NT-proBNP при поступлении (D0) у детей без
признаков миокардита (группа сравнения, n=138) в среднем составлял 100,5 ±
25,4 пг/мл. У группы с миокардитом (n=48) медиана оказалась 486,3 пг/мл (IQR:
320–660), превышая верхнюю границу нормы в 4–5 раз (p < 0,001).
На 5–7-й день лечения (D5–7) в группе без миокардита (n=138) показатель
NT-proBNP оставался либо в пределах возрастной нормы, либо незначительно
повышался (до 150–180 пг/мл). У детей с миокардитом уровень NT-proBNP в
среднем снизился с 486,3 до 220,4 пг/мл (IQR: 140–350) к концу первой недели
терапии (p < 0,05), однако по-прежнему был выше, чем у контрольной группы (p
< 0,05).
К моменту выписки (D14–21) у пациентов с миокардитом концентрация
NT-proBNP продолжала снижаться, достигая медианных значений около 130
пг/мл (IQR: 90–200). У 12 (25%) детей этот показатель оставался выше нормы,
что коррелировало с сохранением признаков сердечной недостаточности I–II
ФК.
Уровень NT-proBNP тесно коррелировал с выраженностью клинических
симптомов сердечной недостаточности (одышка, тахикардия, увеличение
печени, рентгенологические признаки застоя). Коэффициент ранговой
МЕДИЦИНА, ПЕДАГОГИКА И ТЕХНОЛОГИЯ:
ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА
Researchbib Impact factor: 13.14/2024
SJIF 2024 = 5.444
Том 3, Выпуск 01, Январь
590
https://universalpublishings.com
корреляции Спирмена между NT-proBNP и степенью СН составил r = 0,63 (p <
0,01). Также выявлена положительная корреляция (r = 0,48; p < 0,05) между NT-
proBNP и тропонином I, что отражает связь механического и воспалительного
повреждения миокарда с функциональной перегрузкой желудочков.
С рентгенологическими данными (протяжённость пневмонического
процесса) статистически значимой корреляции не обнаружено (r = 0,22; p = 0,07),
указывая на то, что степень лёгочного поражения не всегда напрямую определяет
выраженность сердечных нарушений.
Эхокардиографические исследования у 48 детей (группа «пневмония +
миокардит») выявили снижение фракции выброса (ФВ) левого желудочка ниже
55% в 29 (60%) случаях. У 14 (29%) из них ФВ оказалась < 50%, что
расценивается как умеренная систолическая дисфункция. Концентрация NT-
proBNP в этой подгруппе была существенно выше (563,3 пг/мл [IQR: 420–720]),
чем у больных с ФВ 50–55% (340,1 пг/мл [IQR: 260–400]; p < 0,01).
Минимальный или умеренный выпот в полости перикарда (5–10 мм)
обнаружили у 8 (17%) детей, при этом уровень NT-proBNP также имел
тенденцию к возрастанию (~500 пг/мл). У пациентов с более тяжёлым
гидроперикардом или тампонадой (2 случая) концентрация NT-proBNP доходила
до 800–1200 пг/мл, указывая на выраженную перегрузку сердца.
Терапевтические подходы и динамика маркера
У всех детей с миокардитом, помимо стандартной антибактериальной (или
противовирусной) терапии, применялись средства для коррекции гемодинамики
и уменьшения нагрузки на сердце:
– ингибиторы АПФ (эналаприл в дозе 0,1–0,3 мг/кг/сут) – 22 (46%)
пациента;
– диуретики (фуросемид) – 18 (38%) пациентов;
– бета-блокаторы (карведилол, бисопролол) – 9 (19%) пациентов;
– инотропная поддержка (добутамин/допамин) – 12 (25%) пациентов при
тяжёлой СН.
У большинства детей (71%) концентрация NT-proBNP снижалась к 7–10-
му дню терапии. У пациентов, которые получали комплексное лечение
(ингибиторы АПФ + диуретики), темпы снижения были выше (p < 0,05). Более
медленная нормализация маркера (свыше 3 недель) отмечалась у 10 (21%) детей
с тяжёлым течением и персистирующей систолической дисфункцией.
МЕДИЦИНА, ПЕДАГОГИКА И ТЕХНОЛОГИЯ:
ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА
Researchbib Impact factor: 13.14/2024
SJIF 2024 = 5.444
Том 3, Выпуск 01, Январь
591
https://universalpublishings.com
Средняя длительность госпитализации у детей с миокардитом (n=48)
составила 16,9 ± 4,1 дня, что статистически превосходило сроки у пациентов без
миокардита (10,5 ± 3,3 дня; p < 0,01). Повторных госпитализаций в течение 6
месяцев после выписки потребовали 6 детей (12,5%), у которых сохранялись
остаточные явления дисфункции миокарда и повышенный уровень NT-proBNP
(в 2–3 раза выше нормы).
Летальных исходов в исследовании не зафиксировано. Тем не менее двое
пациентов с крайне тяжёлым течением (злокачественные аритмии, высокий
уровень NT-proBNP) были переведены в отделение реанимации и интенсивной
терапии, где получили комплексную инотропную поддержку. Они были
выписаны после 28–30 дней лечения и наблюдались длительно амбулаторно.
Таким образом, повышение натрийуретического пептида (NT-proBNP)
коррелировало с тяжестью состояния и служило объективным маркером
эффективности проводимой терапии. Чем быстрее снижался уровень маркера,
тем лучшим оказывался клинический исход.
ОБСУЖДЕНИЕ.
Результаты настоящего исследования подтверждают
клиническую значимость натрийуретических пептидов (NT-proBNP) при
диагностике и мониторинге течения внебольничной пневмонии, осложнённой
миокардитом у детей. Выявлено, что высокие исходные значения NT-proBNP
отражают тяжесть поражения сердца и коррелируют с выраженностью
сердечной недостаточности. Подобные данные согласуются с результатами
других авторов, изучавших роль BNP и NT-proBNP у пациентов детского
возраста [8, 9].
Механизм подъёма уровня NT-proBNP связан с увеличением нагрузки на
желудочки сердца и миокардиальным стрессом, который может быть обусловлен
как непосредственным воспалительным поражением миокарда, так и
гипоксическим или токсическим воздействием при тяжёлом течении пневмонии
[3, 6]. Воспалительный процесс в миокарде усугубляет ситуацию, снижая
сократительную способность сердца и повышая конечное диастолическое
давление – основной стимул секреции BNP/NT-proBNP [7].
Динамика маркера в процессе лечения обеспечивает дополнительную
оценку эффективности терапии: снижение уровня NT-proBNP указывает на
уменьшение перегрузки сердца и восстановление сократительной функции, в то
МЕДИЦИНА, ПЕДАГОГИКА И ТЕХНОЛОГИЯ:
ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА
Researchbib Impact factor: 13.14/2024
SJIF 2024 = 5.444
Том 3, Выпуск 01, Январь
592
https://universalpublishings.com
время как длительно высокий или вторично повышающийся уровень требует
пересмотра тактики лечения, вплоть до усиления кардиотропной поддержки.
Ограничениями исследования являются одноцентровый дизайн и
относительно небольшое число пациентов, особенно с крайне тяжёлым течением
и значениями NT-proBNP, выходящими за пределы стандартных шкал. Не все
дети смогли пройти контрольное определение пептида в отдалённые сроки (3–6
месяцев), что ограничивает оценку долгосрочных исходов. Тем не менее
полученные результаты достаточно убедительно свидетельствуют о
необходимости шире применять измерение NT-proBNP в практике ведения детей
с внебольничной пневмонией при подозрении на кардиальное вовлечение.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1. Уровень NT-proBNP у детей с внебольничной пневмонией, осложнённой
миокардитом, достоверно выше, чем у детей без поражения миокарда, и
отражает степень тяжести сердечной недостаточности.
2. Сопоставление показателей NT-proBNP с данными ЭхоКГ и
клиническими признаками сердечной недостаточности демонстрирует
значимую корреляцию, позволяя использовать данный маркер для
своевременной диагностики и мониторинга эффективности терапии.
3. Динамика NT-proBNP (снижение концентрации к 7–14-му дню
госпитализации) может служить благоприятным прогностическим признаком.
Персистирующие высокие значения требуют более агрессивной или продлённой
кардиотропной терапии.
4. Внедрение определения натрийуретического пептида (BNP/NT-proBNP)
в рутинную практику при лечении детей с внебольничной пневмонией позволит
своевременно диагностировать и корректировать сердечные осложнения,
улучшая прогноз и снижая риск неблагоприятных исходов.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. World Health Organization. Pneumonia fact sheet. Электронный ресурс:
https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/pneumonia
(дата обращения:
15.01.2025).
МЕДИЦИНА, ПЕДАГОГИКА И ТЕХНОЛОГИЯ:
ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА
Researchbib Impact factor: 13.14/2024
SJIF 2024 = 5.444
Том 3, Выпуск 01, Январь
593
https://universalpublishings.com
2. Caforio ALP, Pankuweit S, Arbustini E, et al. Current state of knowledge on
aetiology, diagnosis, management, and therapy of myocarditis: a position statement of
the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013;34(33):2636–2648.
3. Maisel AS, Krishnaswamy P, Nowak RM, et al. Rapid measurement of B-
type natriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart failure. N Engl J Med.
2002;347(3):161–167.
4. Januzzi JL, Camargo CA, Anwaruddin S, et al. The N-terminal Pro-BNP
investigation of dyspnea in the emergency department (PRIDE) study. Am J Cardiol.
2005;95(8):948–954.
5. Cantinotti M, Law YM, Moriarty C, et al. The use of B-type natriuretic peptide
(BNP) and N-terminal pro-BNP in pediatric cardiology. Pediatr Cardiol. 2021;42(1):1–
12.
6. Wacharasint P, Nakada TA, Sakamoto S, et al. High plasma B-type natriuretic
peptide levels are associated with intensive care unit mortality in patients with severe
sepsis and septic shock. J Crit Care. 2012;27(5):494–499.
7. Sudoh T, Kangawa K, Minamino N, Matsuo H. A new natriuretic peptide in
porcine brain. Nature. 1988;332(6159):78–81.
8. Mir TS, Marohn S, Läer S, et al. Plasma concentrations of N-terminal pro-
brain natriuretic peptide in healthy neonates, children, and adolescents. Cardiol Young.
2006;16(1):61–66.
9. Eroglu AG, Alehan D, Ozme S. Diagnostic usefulness of plasma brain
natriuretic peptide levels in children with heart failure. Acta Cardiol. 2007;62(1):19–
25.
10. Saggiorato G, DellaVolpe L, Bensi C, et al. Myocarditis in children: an
intriguing disease with variable clinical presentation. Pediatr Infect Dis J.
2021;40(11):1131–1137.
11.
Мамаризаев И. К. ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ АТОПИЧЕСКОГО
ДЕРМАТИТА У ДЕТЕЙ //ILM FAN XABARNOMASI. – 2024. – Т. 1. – №. 2. – С.
320-325.
12. Komilzhonovich M. I. STUDYING THE PHARMACOLOGICAL
EFFECTIVENESS OF THE USE OF THE DRUG" ADVANTAN" ON THE
COURSE OF ATOPIC DERMATITIS IN CHILDREN //Research Focus. – 2024. – Т.
3. – №. 2. – С. 239-241.
МЕДИЦИНА, ПЕДАГОГИКА И ТЕХНОЛОГИЯ:
ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА
Researchbib Impact factor: 13.14/2024
SJIF 2024 = 5.444
Том 3, Выпуск 01, Январь
594
https://universalpublishings.com
13.
Komildzonovich
M.
I.
CLINICAL,
LABORATORY
AND
INSTRUMENTAL FEATURES OF ACUTE OBSTRUCTIVE BRONCHITIS IN
FREQUENTLY ILL CHILDREN //Eurasian Journal of Medical and Natural Sciences.
– 2024. – Т. 4. – №. 8. – С. 29-32.
