International scientific journal
“Interpretation and researches”
Volume 2 issue 2 (24) | ISSN: 2181-4163 | Impact Factor: 8.2
210
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПАРАЦЕТАМОЛА ПРИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ И В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОМ ПРИМЕНЕНИЕ.
EFFECTIVENESS OF PARACETAMOL IN POSTSURGERY ANALGESIA
AND THERAPEUTIC USING
Красненко М.Б.
к.м.н., доц. Ташкентская медицинская академия
Шаропов М.М., Базарбаева А.Т.
Ташкентская медицинская академия
В форме обзора литературы обсуждаются вопросы механизмов действия и
терапевтического применения одного из самых известных и широко
применяемых лекарственных средств парацетамол. В 1995 г. эксперты ВОЗ
провели сравнительную оценку препаратов разных групп с сочетанным
анальгетическим
и
антипиретическим
действием.
По
критерию
«эффективность/безопасность» первое место получил парацетамол. Интерес к
механизму действия и обсуждение безопасности применения возобновились с
новой силой в связи с появившейся возможностью применения внутривенной
формы парацетамола для обезболивания в послеоперационном периоде. Этот
препарат обладает собственным достаточно выраженным обезболивающим и
антипиретическим эффектом.
As a review of literature, the authors discuss the mechanisms of action and the
therapeutic use of paracetamol, one of the most known and widely used drugs. In
1995, the WHO experts comparatively evaluated drugs from different groups, which
have a combined analgesic and antipyretic activity. Paracetamol holds the lead in its
efficacy/safety. An interest in the mechanism of action of the drug, as well as
discussion of its safe use have again quickened due to the given ability to administer
intravenous paracetamol for postoperative analgesia. When used in therapeutic doses,
paracetamol is practically safe, but requires that a weighed approach be applied to its
use in risk group patients.
Key words:
paracetamol, analgesia, antipyretic effect, reduction, opioids,
surgery.
В мире ежедневно от болей страдают более 3,5 млн человек. Из них более
80 % пациентов нуждаются в антиболевой терапии. Это касается и острой
физической боли, которая характерна для каждого послеоперационного
периода. По данным литературы, от 30 до 50 % всех оперированных больных
страдают от сильной боли [1]. Причем наиболее болезненными зонами
считаются верхние отделы брюшной полости, где частота сильной или
International scientific journal
“Interpretation and researches”
Volume 2 issue 2 (24) | ISSN: 2181-4163 | Impact Factor: 8.2
211
умеренной боли самая высокая и отмечается у более 40 % пациентов. На
втором месте по интенсивности и частоте боли находятся операции или
повреждения костей (20–25 %), на третьем — ранение мягких тканей, затем
операции на грудной клетке и повреждения головы [2]. Операционный стресс
служит основой функциональных расстройств, которые продолжают
действовать и в послеоперационном периоде [3]. Оптимальная анестезия
блокирует передачу и восприятие болевых импульсов, однако по ее окончании
возможен «прорыв» боли, влекущий за собой целый ряд неблагоприятных
последствий. В связи с этим с первых минут послеоперационного периода
должна обеспечиваться мощная антистрессовая защита, включающая
адекватную аналгезию, коррекцию объема циркулирующей крови (ОЦК),
метаболизма, функции почек и печени, специальные меры респираторной
терапии [4]. Некупированная острая боль приводит к повышению ригидности
мышц грудной клетки и диафрагмы, гиповентиляции и коллабированию
альвеол, гипоксемии [5]. Болевой синдром затрудняет откашливание, нарушает
эвакуацию бронхиального секрета, что создает условия для присоединения
инфекции. Острая боль приводит к гиперактивности симпатической нервной
системы, что клинически проявляется гипертензией, тахикардией, повышением
периферического сосудистого сопротивления. На этом фоне у пациентов
высокого риска значительно повышается потребность миокарда в кислороде и,
как следствие, вероятность ишемии и инфаркта миокарда [9]. Некупированный
болевой синдром приводит к периферической и центральной сенситизации
ЦНС, что является причиной формирования хронических нейропатических
болевых синдромов [6]. Между тем проблема послеоперационного
обезболивания, особенно после обширных травматичных операций, далека от
разрешения. По данным литературы, лишь 28–50 % пациентов удовлетворены
качеством послеоперационного обезболивания [4]. Проблема эффективности
послеоперационной аналгезии не может рассматриваться в отрыве от проблемы
ее безопасности, особенно если речь идет о пациенте, перенесшем большое
хирургическое вмешательство со всеми его последствиями (травма тканей,
кровопотеря, длительная анестезия с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ),
вынужденное голодание, полимодальная интенсивная терапия и др.). В этих
условиях
нередко
возникают
ограничения
в
применении
для
послеоперационного
обезболивания
разных
анальгетических
средств,
способных отрицательно повлиять на состояние оперированного пациента.
Опиоидная моноаналгезия в современных хирургических учреждениях
фактически не применяется изза ее многочисленных серьезных побочных
эффектов (депрессия сознания, дыхания, гиповентиляция легких, тошнота,
рвота, нарушение функции ЖКТ и др.), которые могут приводить к
International scientific journal
“Interpretation and researches”
Volume 2 issue 2 (24) | ISSN: 2181-4163 | Impact Factor: 8.2
212
осложнениям. Тем не менее опиоидный анальгетик в безопасной дозе, не
приводящей к тяжелым побочным эффектам, является обязательным
компонентом всех современных методов системной и регионарной
послеоперационной аналгезии [7].
Таким образом, проблема послеоперационного обезболивания должна
рассматриваться с позиции не только качества анальгезии, но и безопасности
для пациента [9, 10]. Большой мировой опыт использования нестероидных
противовоспалительных препаратов (НПВС), метамизола, регио-нарных блокад
высветил не только их преимущества, но и серьезные недостатки, которые у
многих пациентов могут превышать преимущества, что требует взвешенного
подхода к индивидуальному выбору компонентов послеоперационного
обезболивания [11].
В связи с этим в мире сегодня широко распространено назначение
внутривенного парацетамола в качестве лекарственного средства выбора в
послеоперационном периоде для всех пациентов, которые не получают местные
анестетики [12]. Появление внутривенной формы парацетамола существенно
повысило ценность и расширило показания к применению в качестве базисного
компонента мультимодальной послеоперационной анальгезии. Внутривенный
парацетамол превосходит таблетированные формы по безопасности, поскольку
характеризуется более предсказуемой плазменной концентрацией в раннем
послеоперационном периоде. При пероральном назначении выявлены
значительные колебания концентрации парацетамола в плазме в раннем
послеоперационном периоде, в том числе достижение опасно высоких уровней
по сравнению с внутривенным применением [13]. Появление на рынке
отечественных лекарственных средств готовой формы парацетамола для
внутривенного введения сделало возможным применение этого неопиоидного
аналгетика в качестве компонента послеоперационного обезболивания.
Парацетамол для инфузий (Инфулган), производства СП ООО «Юрия фарм»
представляет собой готовую форму парацетамола для внутривенного введения
в полимерных контейнерах, содержащих 1 г парацетамола в 100 мл раствора.
Доказательная база по клиническому применению внутривенного парацетамола
(в виде монотерапии или как одного из компонентов мультимодальной
анальгезии) достаточно широка.
В ходе одной из работ [7] было решено выяснить, как внутривенная форма
парацетамола влияет на выраженность острой абдоминальной боли и не будет
ли это отражаться на точности диагностики при выполнении объективного
обследования. Поводом для исследования стал тот факт, что анальгетики при
острой абдоминальной боли обычно не назначают, поскольку они могут
искажать клиническую картину заболевания. Пациентам с нетравматической
International scientific journal
“Interpretation and researches”
Volume 2 issue 2 (24) | ISSN: 2181-4163 | Impact Factor: 8.2
213
острой абдоминальной болью, длившейся менее 72 ч, вводили парацетамол
внутривенно в дозе 15 мг/кг, после чего выполняли исходную оценку
выраженности боли и объективное обследование (симптом Щеткина —
Блюмберга (болезненность при внезапном ослаблении давления на брюшную
стенку), ригидность, болезненность при пальпации). Спустя 20 и 40 мин оценку
выраженности боли и объективное обследование повторяли. В результате было
выяснено, что спустя 20 мин парацетамол снижал выраженность боли на 45 %,
спустя 40 мин — на 60 % (p < 0,001 по сравнению с плацебо). При этом
диагностическая точность не ухудшалась: при введении парацетамола она
составила 94 %, плацебо — 94 %. Таким образом, парацетамол может быть
одобрен как анальгетик для купирования острой абдоминальной боли.
Необходимо проведение дальнейших исследований в данном направлении.
Хорошо известно, что опиоиды являются ключевым фактором риска
развития послеоперационной тошноты и рвоты. Поскольку внутривенная
форма парацетамола уменьшает послеоперационную боль и количество
вводимого опиоида, то легко можно предположить, что должно уменьшаться и
количество опиоидсвязанных побочных эффектов. Чтобы проверить, насколько
это соответствует истине, был выполнен систематический обзор и метаанализ
30 исследований, включавший в общей сложности 2364 пациента (1223 в
группе с парацетамолом и 1141 в плацебо-группе). Предметом исследования
стала
послеоперационная
тошнота
и
рвота.
В
результате
было
продемонстрировано, что внутри венная форма парацетамола действительно
снижает частоту послеоперационной тошноты и рвоты, причем эффект был
более выражен, когда препарат вводился профилактически (до операции или
интраоперационно), по сравнению с его введением непосредственно после
развития болевого синдрома в послеоперационном периоде. Интересен также и
тот факт, что, вопреки ожиданиям, эффективность парацетамола коррелировала
не с уменьшением количества вводимого опиоида, а со снижением
интенсивности боли. Следовательно, снижение частоты послеоперационной
тошноты и рвоты при использовании парацетамола может быть связано с
ингибирующим влиянием на механизмы боли [8].
Пациентам, которым выполняли селективные ортопедические операции с
применением турникетов (пневматический или иной конструкции жгут,
который передавливает конечность, уменьшая кровоточивость операционной
раны),
вводили
опиоиды,
парацетамол
или
нестероидные
противовоспалительные средства (НПВС) для уменьшения турникетной боли.
Чтобы оценить эффективность препаратов, изучали вегетативные компоненты
боли. Как известно, болевой синдром сопровождается подъемом артериального
давления и увеличением частоты сердечных сокращений (ЧСС). В ходе
International scientific journal
“Interpretation and researches”
Volume 2 issue 2 (24) | ISSN: 2181-4163 | Impact Factor: 8.2
214
исследования было выяснено, что внутривенная форма парацетамола более
эффективно снижала артериальное давление и ЧСС по сравнению с другими
препаратами (p<0,001), что указывает на потенциальную пригодность
парацетамола для борьбы с турникетной болью [9].
При тестировании двух внутривенных режимов введения парацетамола
(1000 мг каждые 6 ч или 650 мг каждые 4 ч) у пациентов с умеренной и
тяжелой болью после абдоминальных лапароскопических операций было
выяснено, что оба режима проявляли статистически достоверный
обезболивающий эффект по сравнению с плацебо и хорошо переносились [14].
Авторы следующего исследования сообщают, что после того, как более 10 лет
назад был сделан ряд улучшений в ведении больных с лапароскопической
колэктомией, пациентов стали выписывать домой спустя 3,7 дня. Год назад
были внесены дополнительные изменения в существующий протокол —
добавлены ТАР-блокада (местный анестетик вводится между поперечной
мышцей живота и фасцией, расположенной над ней) и внутривенное введение
парацетамола. При оценке того, насколько это изменило клиническое ведение
больных, было установлено, что выписка из стационара стала происходить
спустя 2,6 дня (p < 0,01), уменьшилась частота побочных эффектов (p = 0,02)
[15].
Заключение
Проведенное исследование и новейшие данные специальной литературы
указывают на важную роль неопиоидного аналгетика парацетамола в системе
мультимодальной защиты пациента от боли в хирургии. Готовая форма
парацетамола Перфалган расширяет возможности обеспечения эффективного и
безопасного послеоперационного обезболивания в хирургии при значительном
сокращении потребности в опиоидном аналгетике и снижении связанных с ним
побочных эффектов, способных осложнить состояние оперированного
пациента. В отличие от традиционного неопиоидного компонента
послеоперационного обезболивания – НПВП, Перфалган при аналогичной
эффективности не имеет присущего НПВП комплекса побочных свойств,
нередко
создающих
противопоказания
к
их
использованию
для
периоперационной
неопиоидной
базисной
аналгезии.
Для
парацетамола/Инфулгана существует фактически единственное ограничение –
нарушение функции печени, поэтому показания к его назначению
оперированным больным с целью обезболивания более широки, чем у НПВП.
Оба неопиоидных компонента – парацетамол и НПВП – заслуживают
применения для послеоперационного обезболивания, а выбор в каждом
конкретном случае следует осуществлять индивидуально в целях безопасности
International scientific journal
“Interpretation and researches”
Volume 2 issue 2 (24) | ISSN: 2181-4163 | Impact Factor: 8.2
215
пациента. Такой подход позволяет получить оптимальный результат без
побочных эффектов и осложнений.
Литературы:
1.
АВАКОВ В.Е., САЙИПОВ Р.М., ИСОМОВ Т.М., БОЗОРОВ Г.М.
Ташкентская медицинская академия, Узбекистан
2.
Ермолаев П.М. Анестезиологическое пособие и интенсивная
терапия при операциях с микрохирургической аутопластикой в онкологии:
Автореф. дис... канд. мед. наук. — М., 2005.
3.
Осипова Н.А., Петрова В.В., Митрофанов С.В., Береснев В.А. и др.
Средства периферического сегментарного уровня защиты пациента в системе
общей анестезии и послеоперационного обезболивания // Анестезиол. и
реаниматол. — 2002. — № 4. — С. 14-19.
4.
Осипова Н.А., Береснев В.А., Абузарова Г.Р. и др. Нестероидные
противовоспалительные
препараты
(ацелизин)
в
послеоперационном
обезболивании и интенсивной терапии // Анест. и реаниматол. — 1994. — № 4.
— С. 41-45.
5.
Осипова Н.А., Абузарова Г.Р., Петрова В.В. Принципы
клинического применения наркотических и ненаркотических средств при
острой и хронической боли: Методические указания. Практическое
руководство для врачей. — М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2004. — 64 с.
6.
Овечкин А.М. Адекватность защиты больных от операционной
травмы в условиях спинальной анестезии / Овечкин A.M., Гнездилов А.В.,
Кукушкин М.Л. и др. // Анестезиология и реаниматология. — 2000. — № 3. —
С. 4-8.
7.
Светлов В.А., Зайцев А.Ю., Козлов С.П. Сбалансированная
анестезия на основе регионарных блокад: стратегия и тактика // Анестезиол. и
реаниматол. — 2006. — № 4. — С. 4-12.
8.
Петрова В.В., Осипова Н.А., Береснев В.А., Долгополова Т.В.
Лорноксикам
(ксефокам)
как
средство
профилактики
и
лечения
послеоперационного болевого синдрома среди других НПВС // Анестезиол. и
реаниматол. — 2005. — № 5. — С. 39-44.
9.
Björkman R., Hallman K.M., Hedner Т., Henning M. Acetaminophen
blocks spinal hyperalgesia induced by NMDA and substance P // Pain. — 1994. —
57. — 259-264.
10.
Ермолаев П.М. Анестезиологическое пособие и интенсивная
терапия при операциях с микрохирургической аутопластикой в онкологии:
Автореф. дис. ... канд. мед. наук. – М., 2005.
International scientific journal
“Interpretation and researches”
Volume 2 issue 2 (24) | ISSN: 2181-4163 | Impact Factor: 8.2
216
11.
Петрова В.В., Осипова Н.А., Береснев В.А., Долгополова Т.В. //
Анестезиол. и реаниматол. – 2005. – №5. – С.39–44.
12.
Macario A., Royal M.A. // Pain Pract. – 2011. – Vol.11, N3. – P.290–
296
13.
Moller P.L. et al. // Br. J. Anaesth. – 2005. – Vol.94, N5. – P.642–648.
14.
A randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter, repeat-
dose study of two intravenous acetaminophen dosing regimens for the treatment of
pain after abdominal laparoscopic surgery / Wininger S.J., Miller H., Minkowitz H.S.
et. // Clin. Ther. — 2010. — V. 32, № 14. — P. 2348-2369.
15.
Process control to measure process improvement in colorectal surgery:
modifications to an established enhanced recovery pathway / Keller D.S., Stulberg
J.J., Lawrence J.K., Delaney C.P. // Dis. Colon Rectum. — 2014. — V. 57, № 2. —
P. 194-200
