12
МУЛЬТИМОДАЛЬНАЯ АНАЛЬГЕЗИЯ У ДЕТЕЙ ПРИ ЛАРАРОСКОПИЧЕСКИХ
АБДОМИНАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЯХ
Куралов Э.Т.
1,
Сатвалдиева Э.А.
1,2
, Абдукадыров А.
1
, Ходжиев Б.Ф.
1
Национальный детский медицинский центр
2
Ташкентский педиатрический медицинский институт, Узбекистан
Введение.
В последние годы вырос интерес к препаратам, реализующим свой
анальгетический эффект минуя опиоидные рецепторы. Ибупрофен и парацетамол обладают
синергичной анальгетической эффективностью, сравнимой с опиоидами, быстрым началом
действия, их сочетание снижает побочные эффекты и пролонгирует послеоперационную
анальгезию. В литературе недостаточно освещены вопросы, связанные с применением
парацетамола и НПВС, их эффективности в концепции мультимодальной анальгезии у детей
после лапароскопических абдоминальных операций [Friedrichsdorf SJ
et al.,
2015; Sing QW
et
al.,
2017; Michelet D. et al., 2012].
Цель исследования.
Повысить эффективность мультимодальной анальгезии путем
комбинированного внутривенного применения Парацетамола и Ибупрофена у детей на этапах
периоперационного периода в условиях лапароскопических абдоминальных операций.
Материал и методы.
Проведено проспективное исследование (2021-2024 годы, n=105, 618
лет), в Национальном детском медицинском центре с абдоминальной хирургической
патологией: эхинококкоз печени, кисты холедоха и поджелудочной железы, вентральные
грыжи, объемные образования органов брюшной полости. Операции плановые,
эндоскопическим путем. Изучено 2 группы: 1 группа (n=55, основная), использована ММА по
схеме: базис-аналгезия - за 15 мин до операции профилактическое в/в введение парацетамола
15 мг/кг. С целью профилактики ПБС за 15 мин до конца операции в/в введение ибупрофена
10 mg/kg. Через 6-7 ч повторно обезболивали ибупрофеном 10 mg/kg. 2-я группа (сравнения,
n=50), стандартный эндотрахеальный наркоз + послеоперационная анальгезия морфином 0,3
мг/кг, в/м. Группы однородны по возрасту, массе тела, длительности плановой операции.
В обеих группах индукцию анестезии осуществляли введением Пропофола 3 мг/кг,
Фентанила 2-3 мкг/кг, Ардуана 0,08 мг/кг с последующей интубацией трахеи и переводом на
ИВЛ (GE Healthcare, США). Поддержание анестезии: Севофлуран 1,0-1,2 МАК по низкому
газотоку + поддерживающие дозы Фентанила, Пропофола и Ардуана. Инфузионная терапия
была аналогичной в группах: 0,9% NaCl и/или Рингера, 10-15 мл/кг/ч. Мониторинг глубины
наркоза BIS+entropy (RE/SE), болевого индекса SPI, с регистрацией на этапах: до операции,
травматичный этап, за 15 мин до экстубации, во время экстубации, через 1 ч после экстубации
(GE, Healthcare System, США). Мониторинг АД, ЧСС, SpO
2
, FiO
2
/FiCO
2
/FiSev и
EtO
2
/EtCO
2
/EtSev с их регистрацией на этапах: до операции, травматичный этап, конец
операции (Carescape B650 GE, США). Определение гликемии до операции; травматичный этап;
через 24 ч. Определение СРБ до операции, через 24 ч (
Roche Diagnostics GmbH).
Анализ
выраженности ПБС изучен через 2 ч, 6 ч после операции по шкале Вонга-Бейкера. Опрос об
удовлетворенности пациента обезболиванием проводился через 24 ч после операции.
Результаты
. Интраоперационный период в обеих группах протекал на фоне относительно
стабильной гемодинамики. У пациентов 1 группы на 2 и 3 этапах происходило снижение АДср
на 4,5 % и 5%. Во 2 группе на 2 и 3 этапах отмечено увеличение АДср и ЧСС на 7% и 10,9 %
(р<0,05); на 9,6% и 13,1 % (р<0,05) по отношению к исходу. При изучение динамики
BIS
+
entropy (RE+SE), SPI у пациентов обеих групп на 1 этапе - исходные данные
соответствовали ясному сознанию (98 у.е); на 2 этапе отмечено снижение в 1 и 2 группах RE,
SE, SPI на 54,1%, 59,2%, 61,3% и 57,2, 54,1%, 61,3% (р<0,05), что указывало на достаточную
глубину седации на фоне общей анестезии (ОА). Они сохранялись стабильными на протяжении
всей анестезии. Но, в 1 группе RE+SE, SPI на 5 этапе имели достоверное отличие от исхода на
18,4%, 23,5%, 39,8% и указывали на сохраняющуюся седацию после ОА.
Анализ динамики гликемии, показал увеличение ее уровня на 2 этапе во 2 группе на 45,9 %
(р<0,05), что, по-видимому, объяснялось недостаточной интраоперационной антистрессорной
защитой. В 1 группе уровень гликемии на 2 этапе имел тенденцию к росту на 10,8 %. На 3 этапе
13
во 2 группе гликемия оставалась выше на 42,8 %, в то время как в 1 группе ее повышение было
6,5%. Факт указывал на эффективность ММА в подавлении периоперационных гормональных
стресс-реакций у детей.
Анализ уровня СРБ с целью оценки степени активности провоспалительного цитокинового
каскада, адекватности обезболивания у больных на 1 этапе показал, что исходные данные во
всех группах были в норме и указывали на отсутствие острого воспаления в предоперационном
периоде. Через 24 ч зафиксирован значительный рост уровня СРБ в крови в группах, что можно
связать с повреждением тканей и выделением болевых медиаторов. Повышение СРБ во 2
группе составило 405,4 % (р<0,05). В 1 группе изменения СРБ были ниже - 250% (р<0,05), что
подтверждало эффективность периоперационной ММА, за счет синергизма эффектов
препаратов, воздействия на разные уровни ноцицепции и воспалительного ответа на травму.
Через 2 часа после операции, ПБС отсутствовал у 68,5% больных 1 группы. Через 6,0±0,5 ч
после операции были выявлены средние и слабые боли в 85,6 % и 14,2% случаях. Повторное
введение кеторолака через 6-7 ч значительно снижало интенсивность ПБС. Во 2 группе
выраженный ПБС возобновился через 2,0 ±0,1 ч после операции: сильные боли (9-6 баллов) -
у 82,9%, средние (5 баллов) - у 16,6% пациентов, что явилось показанием для в/м введения
промедола. В 1 и 2 группах количество пациентов, удовлетворенных уровнем обезболивания
составило 74,2% и 46,6%.
Заключение.
1.
Периоперационная ММА на основе парацетамола и ибупрофена повышает степень
ноцицептивной защиты и обеспечивает высокую эффективность послеоперационной
анальгезии: в 2 раза снижается интенсивность ПБС и в 2 раза удлиняется время его развития.
2.
Достоверная
динамика
уровней
СРБ
отражает
клинически
значимый
противовоспалительный эффект и снижение болевой импульсации у пациентов 1 группы.
Список литературы:
1.
Агзамходжаев, Т. С., et al. "Лечение легочной гипертензии в послеоперационном
периоде кардиохирургических операций у детей." АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ МЕДИЦИНЫ
КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ. 2021.
2.
Агзамходжаев, Т. С., Юсупов, А. С., Файзиев, О. Я., Маматкулов, И. А., & Мукинова, К.
А. (2015). Влияние общей анестезии на функциональное состояние почек у детей с
урологической патологией. Terra Medica, 2116(82), 4.
3.
Агзамходжаев, Т. С., Тахиров, Ш. М., Нурмухамедов, Х. К., Маматкулов, И., &
Бекназаров, А. (2022). Лечение делирия после кардиохирургических операций у детей. in
Library, 22(1), 70-72.
4.
Агзамходжаев, Т. С., Юсупов, А. С., Мелибаев, М. Т., & Маматкулов, И. А. (2012).
Анестезиологическая защита нубаином и пропофолом при хирургических вмешательствах у
детей. Український медичний альманах, (15,№ 4), 25-26.
5.
Агзамходжаев, Т., Юсупов, А., Исмаилова, М., Талипов, М., & Маматкулов, И. (2020).
Гемодинамические сдвиги у детей в период введения в наркоз. in Library, 20(4), 1226-1230.
6.
Ashurova,
G.
Z.,
et
al.
"BOLALAR
SEPSISIDA
OQSIL-ENERGIYA
YETISHMOVCHILIGINI NUTRITIV DAVOLASH." Anaesthesia 76.6 (2021): 818-831.
7.
Абидова, З. М., Шорахмедов, Ш. Ш., & Алимжанов, Д. (2013). Изучение клинической
эффективности шампуня кетоконазола. Успехи медицинской микологии, 11, 121-123.
8.
Агзамходжаев, Т. С., Расулова, Х. А., Шорахмедов, Ш. Ш., & Ортикбоев, Ж. О. (2020).
DIAGNOSTIC ADVANTAGES OF CONTACTLESS BIOIMPEDANESOMETRY. Новый день в
медицине, (2), 293-300.
9.
Агзамходжаев, Т. С., et al. "ИЗМЕНЕНИЯ ЭЭГ И БИС ИНДЕКСА ВО ВРЕМЯ
ИНГАЛЯЦИОННОЙ
АНЕСТЕЗИИ
КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ
ОПЕРАЦИЙ
У
ДЕТЕЙ." Сопредседатели редакционной коллегии: АШ ИНОЯТОВ 8 (2019).
10.
Мухитдинова, Хура Нуритдиновна, and Шоакмал Шоанварович Шорахмедов.
"ЦИРКАДНЫЙ РИТМ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА В ПЕРИОД ТОКСЕМИИ ОЖОГОВОЙ
БОЛЕЗНИ ВЗРОСЛЫХ." Высшая школа: научные исследования. 2020.
