10
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ И НУТРИТИВНАЯ ТЕРАПИЯ
ХИРУРГИЧЕСКОГО СЕПСИСА У ДЕТЕЙ
Ашурова Г.З
1,2
, Сатвалдиева Э.А
1,2
.
’Ташкентский педиатрический медицинский институт
2
Национальный Детский медицинский центр, Узбекистан
Введение
Сохраняется высокий уровень смертности у детей от сепсиса, в среднем, 24%, от
септического шока - 51% [Dugani S, et al., 2017; Weiss SL et al., 2015; Souza DC de et al., 2018].
Количество контролируемых клинических исследований по педиатрическому сепсису
недостаточно и все они отражают нерешенность проблемы, отсутствие единой концепции и
протоколов диагностики и лечения.
Цель
. Оптимизация интенсивной терапии хирургического сепсиса у детей на
основе
клинико-лабораторных критериев и микробиологического мониторинга
.
Материал и методы
. Исследование проспективное, типа случай-контроль (2020-2023 гг,
n=124, средний возраст 6,5±2,1 лет).
Критерии включения пациентов в исследование -
органная
дисфункция (2+), прокальцитонин (ПКТ)>0,5 нг/мл, рSOFA>3 баллов. ИВЛ (SAVINA)
длительностью > 48 ч проводилась в 32% случаях, из них НПивл выявлена в 54% случаях. Срок
нахождения в ОРИТ, в среднем 17,3±5,3 дней. Микробиологический мониторинг проводился
до и на этапах лечения (мокрота, моча, бронхо-альвеолярный лаваж, кровь, содержимое из
дренажей). Определение чувствительности штаммов к антибиотикам осуществляли диско-
диффузионным методом.
Для определения предикторов сепсиса у пациентов были
проанализированы клинические (АДср, ЧСС, ЧД, SpO
2
т.д.) и лабораторные показатели в 1-2-
е сутки (до 48 ч) идентификации сепсиса, 4 и 8 сутки интенсивной терапии.
Иммунофлуоресцентным методом определяли ПКТ на анализаторе «Triage® MeterPro» (Biosite
Diagnostics, США). Анализ газов и электролитов крови - на анализаторе «Stat Profile CCX»
(Nova Biomedical, США).
Результаты
. Диагностика сепсиса основывалась на клинико-лабораторных данных и
подтверждалась выявлением возбудителя в крови и/или других биосубстратах.
Пациенты, у
которых развился сепсис, имели выраженный синдром гиперметаболизма: тахикардия,
одышка, гипертермия, лейкоцитоз, гипоальбуминемия, гипопротеинемия, гипоглобулинемия
G и тромбоцитопения. Белковый катаболизм сопровождался снижением синтеза глобулинов
(IgG) и развитием вторичного иммунодефицита.
Наибольшее количество изолятов выделены из бронхо-альвеолярного аспирата - 43,7%,
хирургических дренажей - 38,8%, мочи - 24,3% и крови - 29%. В крови преобладали Грамм+
флора: коагулазонегативные стафилококки и St.aureus. Из бронхо-альвеолярного аспирата и
дренажей с наибольшей частотой выделялась Грамм
--
флора до 61,9% и 82,6% (Kl.Pneumonia,
Ps. Aeruginosa, Acinetobacter spp., Enterobacteriaceae). Мониторинг подтвердил домирирующее
положение мультирезистентных бактерий из группы ESCAPE, как St.aureus et epidermidis,
Ps.aeruginosa, Kl. Pneumonia и Acinetobacter, причем Kl. Pneumonia имела рост к превышению
Ps.aeruginosa. Грибы Candida (12,5%) входили в состав полимикробной флоры.
Результаты антибиотикочувствительности выявили, что среди изолятов Ps.aeruginosa
резистентность к меропенему охватывала 59,7% выделенных штаммов, к имипенему — 53%, к
сульперазону — 34,5%, к цефтазидиму — 39%, цефепиму — 33,9%. К колистину были
чувствительны все штаммы (100%), к пиперациллин/тазобактаму чувствительность составила
68,4%. Среди изолятов Acinetobacter чувствительные к меропенему и имипенему составили
23,6% и 27%, к сульперазону — 58,4%, к колистину и фосфомицину были чувствительны все
штаммы. У штаммов Kl^neumoniae в 47,4 и 44,5% выявлена устойчивость к карбапенемам.
Наибольшая чувствительность Kl.^neumoniae отмечена к амикацину (60,1%) и колистину
(57%). Все изоляты K^neumoniae были устойчивы к цефепиму, сульперазону, цефтазидиму и
ципрофлоксацину — до 89,6%. Среди выделенных штаммов S.aureus 54,9% относились к
MRSA. У них сохранялась чувствительность к рифампицину (89,9%). Резистентность к
11
ванкомицину -
14,6%. Полученные данные указывают на реальную ситуацию
неэффективности карбапенемов при сепсисе, так как резистентность к ним у Kl.рneumoniae
,
P.aeruginosa и Acinetobacter достигает 53, 60 и 73%.
АБП широкого спектра действия назначались в пределах 2-3 часов после постановки или
подозрении на сепсис, стартовая АБТ включала 2 АБП. Пересмотр АБТ проводился после
оценки результатов микробиологического исследования (через 48-72 ч) и клинических данных.
Благодаря проведению смешанного парентерально-энтерального питания, с ранним
переходом на полное энтеральное питание обеспечивали потребности больных в нутриентах в
соответствии с состоянием нутритивного статуса. По мере восстановления функций ЖКТ,
поэтапно переходили (3-4 сутки) на энтеральные полуэлементные смеси на основе средних
пептидов (50-200 мл), со скоростью 25 мл/ч через перфузор (Альфаре, Пепти-Юниор). С 4-х
суток постепенное увеличение концентрации смеси и объема (1-2 ккал/мл). К 5-6 суткам
нутритивную терапию осуществляли только энтеральным зондовым путем. В условиях
синдрома кишечной недостаточности, использование смесей, содержащих средне-цепочечные
триглицериды в энтеральном питании является наиболее показанным. Полуэлементная смесь
не требует для усвоения гидролиза в пищеварительном тракте. Основные питательные
вещества в ней представлены в виде гидролизата сывороточных белков (средние и малые
пептиды), что является важным при недостаточности ферментативного гидролиза полимеров
в тонкой кишке, возникающего у больных при синдроме кишечной недостаточности.
Заключение
1.
В 76% случаях отмечена эффективность комплексной ИТ хирургического сепсиса.
Ранняя диагностика сепсиса, рациональная АБТ под контролем микробиологического
мониторинга, неагрессивная инфузионная терапия, активная санация хирургического очага
инфекции - способствовали улучшению исходов от сепсиса.
2.
Активная хирургическая санация очага в сочетании с нутритивной поддержкой с
ранним включением полуэлементной питательной смеси способствуют улучшению
результатов лечения хирургического сепсиса у детей.
Список литературы:
1.
Агзамходжаев, Т. С., et al. "Лечение легочной гипертензии в послеоперационном
периоде кардиохирургических операций у детей." АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ МЕДИЦИНЫ
КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ. 2021.
2.
Агзамходжаев, Т. С., Юсупов, А. С., Файзиев, О. Я., Маматкулов, И. А., & Мукинова, К.
А. (2015). Влияние общей анестезии на функциональное состояние почек у детей с
урологической патологией. Terra Medica, 2116(82), 4.
3.
Агзамходжаев, Т. С., Юсупов, А. С., Мелибаев, М. Т., & Маматкулов, И. А. (2012).
Анестезиологическая защита нубаином и пропофолом при хирургических вмешательствах у
детей. Український медичний альманах, (15,№ 4), 25-26.
4.
Агзамходжаев, Т. С., et al. "ИЗМЕНЕНИЯ ЭЭГ И БИС ИНДЕКСА ВО ВРЕМЯ
ИНГАЛЯЦИОННОЙ
АНЕСТЕЗИИ
КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ
ОПЕРАЦИЙ
У
ДЕТЕЙ." Сопредседатели редакционной коллегии: АШ ИНОЯТОВ 8 (2019).
5.
Агзамходжаев, Талъат Саидалиевич, et al. "Параметры антиоксидантного и
оксидантного статуса при перитоните у детей." Молодой ученый 16 (2017): 17-21.
6.
Юсупов, Анвар, et al. "Изменение показателей центральной гемодинамики при
эндопротезировании тазобедренного сустава у детей." in Library 21.4 (2021): 336-340.
7.
Agzamkhodjaev, T., Yusupov, A., Ismailova, M., Talipov, M., & Mamatkulov, I. (2020).
Hemodynamic Shifts in Children During the Induction into Narcosis Period. Indian Journal of
Forensic Medicine and Toxicology, 14(4), 7595-7599.
1.
Агзамходжаев, Талъат Саидалиевич, et al. "Параметры антиоксидантного и
оксидантного статуса при перитоните у детей." Молодой ученый 16 (2017): 17-21.
