Доктор ахборотномаси № 1—2017
10
УДК 616.62-003.7
ДВУСТОРОННИЙ КОРАЛЛОВИДНЫЙ НЕФРОЛИТИАЗ
С.А. Аллазов, Р.Р. Гафаров, Х.С. Аллазов
Самаркандский Государственный медицинский институт
Ключевые слова:
коралловидный нефролитиаз, двусторонний, гигантские камни.
Таянч сўзлар:
маржонсимон нефролитиаз, икки томонлама, гигант тошлар.
Key words:
staghorn nephrolithiasis, bilateral, giant stones.
Коралловидный нефролитиаз, особенно при формировании гигантских камней относится к наиболее сложной
форме проявления мочекаменной болезни. В настоящее время разработаны различные виды оперативных вме-
шательств, которые находят как своих сторонников, так и оппонентов. Проведѐн анализ клинической карти-
ны, методов диагностики и лечения у 45 больных коралловидным нефролитиазом. Радикальное улучшение и
выздоровление отмечалось только после хирургического лечения (пиелолитотомия, пиелонефролитотомия,
нефролитотомия), с дренированием почек и мочевых путей при необходимости.
ИККИ ТОМОНЛАМА МАРЖОНСИМОН НЕФРОЛИТИАЗ
С.А. Аллазов, Р.Р. Гафаров, Х.С. Аллазов
Самарқанд Давлат тиббиѐт институти
Сийдик–тош касаллигининг энг мураккаб кўринишларидан бири маржонсимон нефролитиаз ҳисобланади,
айниқса гигант тошлар шаклланганда. Ҳозирги кунда турли хил жарроҳлик аралашувлари ишлаб чиқилган
бўлиб, улар ҳам ўз тарафдорларни, ҳам мухолифларни топмоқда. Маржонсимон нефролитиазнинг клиник
кўринишлари, диагностикаси ва даволаш усулларнинг таҳлили 45 беморда амалга оширилди. Радикал яхшила-
ниш ва соғайиш фақатгина оператив даволашдан (пиелолитотомия, пиелонефролитотомия, нефролитотомия)
ва лозим бўлганда буйраклар ва сийдик йўлларини дренажлашдан сўнг қайд этилди.
BILATERAL STAGHORN NEFROLITHIASIS
S.A. Allazov, R.R. Gafarov, Kh.S. Allazov
Samarkand State medical institute
Staghorn nephrolithiasis refers to the most complex form of urolithiasis, especially in cases of giant stones forming.
Currently, various types of surgical interventions have been developed, which find both their supporters and oppo-
nents. The results of treatment are predetermined by clear formulation of indications and contraindications to each of
the methods. The analysis of clinical picture, methods of diagnostics and treatment in 45 patients with staghorn neph-
rolithiasis has been carried out. Radical improvement and recovery was noted only after surgical treatment
(pyelolithotomy, pyelonephrolithotomy, nephrolithotomy), with drainage of the kidneys and urinary tracts, if neces-
sary.
Актуальность.
Коралловидный нефролитиаз, особенно гигантские по размерам фор-
мы, до настоящего времени является наиболее сложной главой мочекаменной болезни
(МКБ), остаѐтся дискуссионной в отношении целесообразности длительного консерватив-
ного лечения, показаний к операции, сроков оперативного вмешательства, а также тактики
хирурга при этом: в смысле предпринятия малоинвазивных или открытых операций
[1,2,6,9,10,14,15,16]. Особые трудности возникают при оказании неотложной медицинской
помощи больным с гигантскими камнями почек и мочевых путей.
Сложность при выборе метода лечения гигантских коралловидных камней связана с
особенностью их течения. Образуясь незаметно, будучи обычно обтекаемыми мочой, дол-
гое время не вызывая субъективных симптомов, коралловидные камни почек и мочевых пу-
тей, осложненные пиелонефритом, приводят к значительным изменениям функции и струк-
туры почек, что отражается и на общем состоянии организма.
Так, какие камни почек и мочевых путей считать коралловидными, и, в свою очередь,
какие среди них – гигантскими?
По-видимому, на эти конкретные вопросы можно ответить условно или относительно.
Даже в учебнике под редакцией академика [11] оговаривается лишь, что «коралловидный
нефролитиаз вследствие полиэтиологичности, сложности патогенеза, клинического течения
и лечения рассматривается, как самостоятельная, нозологическая единица мочекаменной
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Оригинальная статья
Доктор ахборотномаси № 1—2017
11
Рис. 1. Линии, определяющие:
а-длину (в норме 7-8 см),
б-ширину полости почки и камня (в норме 4-5 см)
С.А. Аллазов, Р.Р. Гафаров,...
болезни», что «составляет от 6 до 25% среди всех больных МКБ».
В доступной нам научной литературе не удалось обнаружить определенной характе-
ристики так называемых «гигантских камней». Утверждают о слишком больших размерах и
весе гигантских камней, в отличие коралловидных. В то же время не приводятся конкрет-
ные критерии причастности этих коралловидных камней к категории «гигантских». Кроме
того, в разные периоды разные авторы их именуют по-разному (табл. 1).
Не останавливаясь на терминах, значение которых ясно из названия, как то большой,
огромный, даже penis’оoбразный, постараемся различать «коралловидный» и «гигантский».
Ибо только среди «коралловидных» камней можно выделять гигантские формы. Для раз-
дельного определения этих двух видов камней, по-видимому, следует за основу взять соот-
ношение конкремента к полости почки (лоханке и чашечкам, возможно, и к начальному от-
делу мочеточника).
Так, камень-коралл, когда размеры камня соответствуют размерам лоханки и он запол-
няет или начинает заполнять лоханку и одновременно, ветвями, также чашечки и лоханочно
-мочеточниковый сегмент.
Гигант, когда такой же камень равномерно расширяет стенки лоханки и чашечки, за-
полняя полость почки.
Как видно, для отличия обычного коралловидного камня от гигантского следует в
первую очередь брать в расчѐт не только размеры камня (длина, ширина, толщина), но и
нормальные размеры лоханки и чашечек. Для этого, по нашему мнению, достаточно иметь в
№
Термин
Автор
Год
1. Большой
М.Д. Джавад-Заде
1961 [5]
2. Большие ветвистые
С.П. Федоров
1923 [12]
3. Большой penis’ообразный
С.П. Федоров
1923 [12]
4. Огромный
С.П. Федоров
1923 [12]
5. Гигантский
В.И. Воробцов
1955 [4]
6. Коралловидный
З.С. Вайнберг
Н.А. Лопаткин
1971 [3]
2002 [11]
Таблица 1.
Разноимение гигантских камней
виду расстояние от средней чашечки
до лоханочно-мочеточникового сег-
мента (ширина) и расстояние между
основаниями верхних и нижних чаше-
чек (рис. 1).
Так, если при имеющемся в поло-
сти почки камне любой величины, его
размеры остаются в пределах нормаль-
ных величин полости почки, то такой
камень можно считать коралловидным.
А если при всем том, длина указанных
линий больше нормы, то такой камень
можно отнести к разряду гигантских.
Правда, здесь требуется маленькая ого-
ворка: так можно рассуждать при от-
сутствии выраженных структурных
изменений в чашечно-лоханочной си-
стеме, и если еѐ стенка прилегает к по-
верхности камня. При наличии же та-
Доктор ахборотномаси № 1—2017
12
Оригинальная статья
ких изменений длина линий может увеличиться и за счѐт гидро- или пионефроза, тогда в
счет придется брать размеры данного камня и нормальные размеры полости почки: при со-
ответствии - коралл, при размерах камня больших, чем нормальные размеры чашечно-
лоханочной системы - гигант.
Все же, хочется отметить, что все эти рассуждения, разумеется, относительные, даже
условные. Их надо учитывать в комплексе диагностики коралловидных камней в целом (в
общем), гигантских-в частности.
Впрочем, при определении «гигантности» камня вряд ли стоит в расчѐт брать вес кам-
A
B
C
Рис. 2. Б-ой Н., 28 лет. Обзорная (А) и экскреторная (В) урограмма.
Гигантский камень правой почки. Операция: пиелолитотомия
справа: макропрепарат (С) (удаленный гигантский камень
лоханки правой почки: размеры 10х6 см., вес 126,8 г).
ня, так как в зависимости от состава они могут весить по-разному. Самый «гигантский» ка-
мень почки в наших наблюдениях размерами 10х6 см весил 126,8 г (рис. 2).
Материал и методы.
Наш материал охватывает 45 больных с коралловидными камня-
ми и визуальное и литометрическое (измерение камня) изучение их. Оперативные вмеша-
тельства по удалению камней проводились в экстренном урологическом отделении Самар-
кандского филиала Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи
(Сам. фил. РНЦЭМП) за период 2000-2017 гг.
По возрасту больные распределялись следующим образом: 15-20 лет - 3 (6,7%), 21-30
лет - 6 (13,3%), 31-40 лет - 21 (46,7%), 41-50 лет - 10 (22,2%), 51-60 лет - 4 (8,9%), 61 и стар-
ше - 1 (2,2%) больной. Таким образом, гигантские камни встречаются в основном в 30-50-
летнем, т.е. трудоспособном возрасте.
Результаты и обсуждение.
Симптоматология коралловидных камней мочевыдели-
тельной системы мало отличается от клиники мочекаменной болезни в целом: боль (часто
ноющего характера), гематурия (часто в виде микрогематурии), пиурия (при осложнении
пиелонефритом или пионефрозом), отхождение мелких камней (обычно ложное, отходят
мелкие камни мочевых путей другой локализации).
Единственное, что необходимо отметить: при невыраженной клинической картине
имели место глубокие функциональные и структурные изменения в почках и мочевых пу-
тях. Гигантский камень почки у одного больного был обнаружен случайно при УЗИ по по-
воду печеночной патологии (рис. 2).
Диагностика коралловидных камней, основанная на лабораторных (общий анализ мо-
Доктор ахборотномаси № 1—2017
13
A
B
C
Рис. 3. Б-ой П., 44 лет. Обзорная (А) и экскреторная (В) урограмма:
тени гигантских камней обеих почек.
Операция – пиелонефролитотомия справа:
камень (С) размерами 6,0х5,0 см, вес 38,0 г.
чи, биохимические показатели крови), ультразвуковых, рентгенологических (обзорная, экс-
креторная урография) исследованиях, не представляет трудности.
Лечение коралловидных камней представляется сложным в связи с нарушением функ-
ции почек, техническими затруднениями при оперативных вмешательствах и, в то же вре-
мя, малой эффективностью консервативных мер и малоинвазивных пособий.
В связи с этим одни урологи возражают против хирургического удаления камня, дру-
гие воздерживаются, а третьи считают его бесполезным, учитывая рецидивы в большинстве
случаев. Этот вопрос особенно усложняется при двустороннем нефролитиазе. Правда, при
гигантских камнях мочеточника (даже двусторонних) и мочевого пузыря вопрос решается
однозначно в пользу оперативного лечения.
По поводу коралловидных камней было произведено:
пиелолитотомия 18 больным (рис. 2),
пиелонефролитотомия - 9 (рис. 3),
нефролитотомия – 17.
Приводим одно характерное наблюдение хирургического лечения больного с двусто-
ронним гигантским нефролитиазом.
Больной П., 44 лет (история болезни № 2440/157). Поступил в отделение 16.02.09 г. с
жалобами на ноющие боли в пояснице, в боковых отделах, периодическое повышение арте-
риального давления.
Мочекаменная болезнь диагностирована 12 лет назад, больной воздержался от опера-
ции, врачи также не настаивали. Консервативное лечение, состоящее из противовоспали-
тельных, литолитических, обезболивающих средств не давало эффекта. В связи с ухудше-
нием состояния, усилением общей слабости и боли в пояснице поступил на хирургическое
лечение.
При поступлении: артериальное давление 160/100 мм рт. ст.
Анализ крови: гемоглобин - 90 г/л, лейкоциты - 9,2 х 10
9
/л, СОЭ 40 мм/час.
Биохимический анализ крови: мочевина - 12,6 ммоль/л в сыворотке, креатинин - 184
мкмоль/л, остаточный азот - 48 мкмоль/л.
Анализ мочи: реакция щелочная, pH-7,4; удельный вес 1,010; лейкоциты - 10-12-14 в
поле зрения; эритроциты - единичные в поле зрения; бактериурия.
С.А. Аллазов, Р.Р. Гафаров,...
Доктор ахборотномаси № 1—2017
14
Оригинальная статья
На обзорной урограмме определяются гигантских размеров камни в левой (12х8 см) и
в правой (8х7см) почках (рис. 3А).
На экскреторных урограммах обмечается слабое контрастирование полостей почек,
вся полостная система почек занята камнями (рис. 3В).
Установлен диагноз: МКБ. Гигантские камни обеих почек. Хронический пиелонефрит,
ХПН, I ст. Почечная артериальная гипертензия.
Решено оперировать справа с учетом более выраженной боли и худшей функции пра-
вой почки (рис. 3С).
Произведена пиелонефролитотомия справа (27.02.09 г.). Послеоперационное течение
без особенностей. На 12-е сутки после операции удалена нефростомическая трубка. Артери-
альное давление снизилось до 130/90 мм рт.ст. Выписан в удовлетворительном состоянии
26.02.09 г. с рекомендацией явиться через 1-2 месяца. Больной, однако, на повторный приѐм
так и не явился.
При оперативном удалении коралловидных, особенно гигантских камней почек и мо-
чевых путей, как отмечает Н.И. Паливода (1973) [8] необходимо: 1) пользоваться хорошим
доступом для полного удаления камня; 2) избежать повреждения больших сосудов паренхи-
мы; 3) обеспечить хороший отток мочи.
Среди оперированных больных с гигантскими камнями летальных исходов не было. У
2 больных в течение 5-7 дней после операции отмечалась макрогематурия, у 1 больного усу-
губились явления хронической почечной недостаточности, которые были устранены путем
гемостатической и интенсивной инфузионной терапии.
Таким образом, только хирургическое лечение при коралловидных камнях оправдыва-
ет себя в смысле радикальности удаления камня, устранения источника инфекции и улуч-
шения уродинамики в мочевых путях, а также функционального состояния и структуры по-
чек и мочевых путей.
Выводы.
1. Клиническая картина коралловидных камней почек и мочевых путей от-
личается меньшей выраженностью, что, однако, сопровождается глубокими функциональ-
ными и структурными изменениями в почках и мочевых путях.
2. В диагностике гигантских камней решающее значение придается лабораторным,
ультразвуковым рентгенологическим методам исследования, а также компьютерной томо-
графии.
3. Радикальное улучшение и выздоровление может наступить только после хирургиче-
ского лечения, (пиелолитотомия, пиелонефролитотомия, нефролитотомия) с дренированием
почек и мочевых путей в некоторых случаях (выраженный гидронефроз, пионефроз).
Использованная литература:
1. Авдеев А.Н. Моторина И.И. Трансуретральная пиелокаликолитотрипсия в лечении крупных камней почек.
Материалы первого Российского когресса по эндоурологии (Москва, 4-6 июня 2008 г.). М.; 2008: 121.
2. Аллазов С.А., Шодмонова З.Р. Критический анализ современного подхода к лечению нефролитиаза (к во-
просу использования малоинвазивных и эндоскопических технологий в лечении мочекаменной болезни).
Актуальные вопросы урологии. Материалы III конгресса урологов Казахстана (25-26 мая 2000 года). Алма-
ты.
3. Вайнберг З.С. Камни почек. М., «Медицина», 1971; 200.
4. Воробцов В.И. Почечнокаменная болезнь. М.: Медгиз. 1955; 264.
5. Джавад-Заде М.Д. Камни мочеточников М.: Госмедиздат, 1961; 171.
6. Имамвердиев С.Б., Талыбов Т.А., Абдурагимова В.Я. Хирургическое лечение коралловидного и множе-
ственного нефролитиаза у больных нефроптозом. Фундаментальные исследования 2011; 9: 76-81.
7. Имамвердиев С.Б., Талыбов Т.А., Мамедов Р.Н. Особенности нефротомии в лечении двустороннего корал-
ловидного и множественного нефролитиаза. Современные наукоемкие технологии 2012; 5: 8-14.
Доктор ахборотномаси № 1—2017
15
8. Паливода Н.И. Коралловидные камни почек. Минск «Беларусь». 1973; 128.
9. Терещенко Н.К. Дистанционная литотрипсия коралловидного нефролитиаза. Украинский журнал малоин-
вазивной и эндоскопической хирургии. 2005; 6(2-3): 25-29.
10. Теодорович О.В., Шатохин М.Н., Борисенко Г.Г., Далгатов Ш.Ю., Сыркин А.С. Оперативное лечение од-
ностороннего и двустороннего коралловидного нефролитиаза. Урология 2013; 1: 104-108.
11. Урология: Учебник. Н.А. Лопаткин, А.Г. Пугачев, О.И. Аполихин и др. под ред. Н.А.Лопаткина. 5-е изд.
перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002; 520.
12. Федоров С.П. Хирургия почек и мочеточников. Выпуск третий. М. Петроград, 1923; 293-497.
13. Чернышев И.В., Катибов М.И., Швангирадзе И.А., Гаджиев Г.Д., Анохин Н.В. Клинические результаты
лечения двустороннего коралловидного нефролитиаза. Экспериментальная и клиническая урология 2014;
2: 64-66.
14. Ricchiuti D.J., Smaldone M.C., Jacobs B.L. et al. Staged RetrogradeEndoscopic Lithotripsy as Alternative to
PCNL in Select Patients withLarge Renal Calculi. J. Endourol. 2007; 21(12): 1421.
15. Ugras M., Gedik E., Gunes A. et al. Some criteria to attempt second sidesafely in planned bilateral simultaneous
percutaneous nephrolithotomy. J. Urologi. 2008; 72(5): 996-1000.
16. Williams S., Hoenig D. Synchronous bilateral percutaneousnephrolitho-stotomy. J. Endourol. 2009; 23(10): 1707-
1712.
С.А. Аллазов, Р.Р. Гафаров,...
