Доктор ахборотномаси № 4—2018
45
Актуальность.
В настоящее время частота ятрогенных повреждений желчных прото-
ков после холецистэктомии составляет 0,1-3% [3,7]. При этом потеря времени, неверно вы-
бранный объем операции при повреждении магистральных желчных протоков (МЖП) при-
водят к летальному исходу почти в 30% наблюдений [1,2,8]. У 12-30% больных, опериро-
ванных по поводу ятрогенных травм желчных протоков, в послеоперационном периоде
формируются рубцовые стриктуры гепатикохоледоха или наложенных билиодигестивных
анастомозов (БДА), что сопровождается стойкой утратой здоровья, трудоспособности и об-
рекает пациента на повторные операции [5,6,9].
Несмотря на успехи, достигнутые в хирургии ятрогенных повреждений желчных про-
токов, результаты восстановительных и реконструктивных операций малоутешительны.
Следствием ятрогенных повреждений протоков являются механическая желтуха, гнойный
холангит, неоднократные повторные операции по поводу рубцовых стриктур. Перечислен-
ные последствия способны нанести катастрофический урон здоровью больного и только
своевременно и грамотно выполненная операция способна предотвратить развитие таких
осложнений как билиарный цирроз, портальная гипертензия, гнойный холангит, печеночная
недостаточность.
УДК 616.361-089
ТАКТИКО-ТЕХНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ
ПОВРЕЖДЕНИЯХ МАГИСТРАЛЬНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ
Ф.Г. Назыров
1
, З.Б. Курбаниязов
2
1
Республиканский научно-практический специализированный центр хирургии
имени акад. В.Вахидова,
2
Самаркандский Государственный медицинский институт
Ключевые слова:
желчные протоки, ятрогенные повреждения, гепатикоеюноанастомоз.
Таянч сўзлар:
ўт йўллари, ятроген жароҳатлар, гепатикоеюноанастомоз.
Key words:
bile ducts, iatrogenic damage, hepaticojejunostomy.
Приведены тактико-технические аспекты выполненных гепатикоеюноанастомозов у 95 пациентов с
ятрогенными повреждениями магистральных желчных протоков. Предложен метод санации внутрипеченоч-
ных желчных протоков через транспеченочный каркасный дренаж с целью лечения и профилактики холанги-
та, что позволило сократить частоту холангита с 21,9% до 8,5%, снизить вероятность рецидива стриктуры би-
лиодигестивного анастомоза с 32,9% до 14%.
МАГИСТРАЛ ЎТ ЙЎЛЛАРИНИНГ ЖАРОҲАТЛАРИДА РЕКОНСТРУКТИВ ОПЕРАЦИЯЛАРНИНГ
ХУСУСИЯТЛАРИ
Ф.Г. Назиров
1
, З.Б. Курбаниязов
2
1
Академик В.Вахидов номидаги Республика ихтисослаштирилган илмий-амалий хирургия тиббий маркази,
2
Самарқанд Давлат тиббиѐт институти
Магистрал ўт йўлларининг ятроген жароҳати бўлган 95 нафар беморда гепатикоеюноанастамоз қўйиш
ўзига хос хусусиятлари келтирилган. Холангитни даволаш ва профилактикаси мақсадида жигар паренхимаси-
дан ўтган каркас дренаж най орқали жигар ичи ўт йўлларини ювиш усули таклиф қилинган. Бунинг натижаси-
да холангит 21,9% дан 8,5% гача камайди ва билиодигестив анастомоз стриктурасининг қайталаниш эҳтимол-
лиги 32,9% дан 14% гача камайди.
TACTICAL-TECHNICAL ASPECTS OF RECONSTRUCTIVE OPERATIONS IN DAMAGES OF THE
MAIN BILE DUCTS
F.G. Nazirov
1
, Z.B. Kurbaniyazov
2
1
Republican Specialized Scientific and Practical Medical Center of Surgery named after acad. V.Vakhidov,
2
Samarkand State Medical Institute
The tactical and technical aspects of completed hepaticojejunostomy in 95 patients with iatrogenic injuries of
the main bile ducts are presented. A method of rehabilitation of the intrahepatic bile ducts through transhepatic frame-
work drainage with the aim of treating and preventing cholangitis was proposed, which reduced the incidence of chol-
angitis from 21.9% to 8.5% and reduced the likelihood of biliodigestive anastomosis stricture recurrence from 32.9%
to 14%.
Оригинальная статья
Доктор ахборотномаси № 4—2018
46
Ф.Г. Назыров, З.Б. Курбаниязов
Таблица 1.
Тактико-технические аспекты реконструктивных операций при свежих повреждениях
и рубцовых стриктурах МЖП.
В свою очередь, успех хирургического лечения зависит от правильности выбора мето-
да операции и профессионального мастерства хирурга. В настоящее время гепатикоеюно-
анастомоз (ГепЕА) на выключенной по Ру петле тонкой кишки является наиболее часто вы-
полняемой хирургической методикой восстановления повреждений внепеченочных желч-
ных протоков [2,7,9].
Материал исследования.
В нашей практике мы придерживаемся принципа наложе-
ния высокого прецизионного ГепЕА, основными принципами которого являются: - выделе-
ние печеночных протоков проксимальнее стриктуры над рубцовыми тканями; - рассечение
левого печеночного протока; - выключение сегмента тонкой кишки по Ру длиной не менее
80-100 см; - формирование анастомоза с помощью прецизионного однорядного узлового
шва узелками наружу.
Как видно из таблицы 1 - ГепЕА был выполнен у подавляющего большинства пациен-
тов с рубцовыми стриктурами МЖП (n=95). ГепЕА в сочетании с транспеченочным каркас-
ным дренажем (ТПКД) возможно выполнить независимо от уровня повреждения и диамет-
ра протока и общий процент этой операции в группе рубцовых стриктур составил 45,8%
(n=60). В группе «свежих» повреждений (n=36) такого рода операции выполнены 23
(17,5%) больным.
Для создания бескаркасного ГепЕА необходимо выделить печеночные протоки с ин-
тактной стенкой. Рассечение левого печеночного протока длиной 15 мм является вполне
достаточным при дальнейшем его использовании в создании анастомоза. В нашей практике
бескаркасные ГепЕА были наложены при уровне повреждения выше «0» и диаметре прото-
ка более 5 мм: в группе «свежих» повреждений в 13 (9,9%), в группе рубцовых стриктур – в
35 (26,7%) случаях.
Реконструктивные операции различаются между собой применением каркасного дре-
нирования, а также созданием площадки на желчных протоках для анастомозирования с то-
щей кишкой. Бифуркационные повреждения (типа "0") и повреждения "+1" и "-1" требуют
применения специальной техники – рассечения долевых протоков с целью увеличения пло-
щадки и создания широкого ГепЕА. При стриктуре типа «+1», «0», «-1» площадку для нало-
Показатель (n=131)
ГепЕА без ТПКД
ГепЕА на ТПКД
Всего
Кол-во
%
Кол-во
%
Кол-во
%
Свежие повреждения
Уровень +2; +1
9
6,9%
9
6,9%
18
13,8%
Уровень – 0
3
2,3%
4
3,0%
7
5,3%
Уровень – 1; -2
1
0,8%
10
7,6%
11
8,4%
Итого
13
9,9%
23
17,5%
36
27,4%
Диаметр протока до 5 мм
0
0,0%
15
11,4%
15
11,4%
Диаметр протока > 5 мм
13
9,9%
8
6,1%
21
16,0%
Итого
13
9,9%
23
17,5%
36
27,4%
Рубцовые стриктуры
Уровень +2; +1
24
18,3%
17
13,0%
41
31,3%
Уровень – 0
11
8,4%
24
18,3%
35
26,7%
Уровень – 1; -2
0
0,0%
19
14,5%
19
14,5%
Итого
35
26,7%
60
45,8%
95
72,5%
Диаметр протока до 5 мм
0
0,0%
36
27,5%
36
27,5%
Диаметр протока > 5 мм
35
26,7%
24
18,3%
59
45,0%
Итого
35
26,7%
60
45,8%
95
72,5%
Доктор ахборотномаси № 4—2018
47
Рис.1. Обнажение левого печеночного протока под хилиарной пластинкой (метод Hepp-Couinaud)
жения анастомоза создавали за счет рассечения левого печеночного протока, обнажая ее
под хилиарной пластинкой (метод Hepp-Couinaud) (рис. 1.). В нашей практике метод Hepp-
Couinaud на ТПКД был применен в 5 (3,8%), без каркаса в 2 (1,5%) случаях «свежих» повре-
ждений МЖП. При рубцовых стриктурах данная методика выполнена у 10 (7,6%) и 1 (0,8%)
пациентов соответственно.
При достижении стриктуры выше зоны конфлюэнса разобщением долевых протоков,
необходимо искусственно сформировать конфлюэнс печеночных протоков и единый било-
барный анастомоз с тощей кишкой. При этом площадку создавали за счет параллельного
сшивания остатков долевых протоков по их медиальным стенкам, рассекая перегородку
между ними (метод Cattell). После того как неоконфлюэнс был сформирован, дополнитель-
но рассекали оба долевых протока, что значительно увеличивало диаметр будущего соустья
(рис. 2.).
Данная методика нами была выполнена у 12 (9,2%) пациентов: в 8 (6,1%) случаях
«свежих» повреждений и в 4 (3,0%) случаях рубцовых стриктур (табл. 2.).
Высокий уровень бифуркационных повреждений и узкий диаметр протока являлись
показаниями для применения ТПКД. Как видно из табл. 2, в общей сложности ГепЕА с
ТПКД накладывался у 45 пациентов. При этом в большинстве случаев (29,0%) при рубцо-
вых стриктурах и только в 7 (5,3%) - «свежих» повреждений.
В случаях иссечения стриктуры типа «-2» и сохранении лишь устья левого и правого
печеночных протоков на уровне бифуркации выполнялся билобарный ГепЕА с ТПКД по
Гальперину (рис. 3.), который был сформирован у 8 пациентов (6,1%) с рубцовыми стрикту-
рами.
Оригинальная статья
Доктор ахборотномаси № 4—2018
48
Таблица 2.
Варианты наложенных ГепЕА.
Рис.2. Этапы формирования неоконфлюэнса при повреждении МЖП на уровне «-2» (метод Cattell)
Всего было выполнено 11 (8,4%) подобных операций, включая 3 (2,3%) случая
«свежих» повреждений МЖП.
Вместе с тем, формирование билиодигестивных анастомозов вызывает свободное со-
общение желчных протоков с желудочно-кишечным трактом, изменяет ритм желчеотделе-
ния и создает условия для восходящей инфекции в билиарной системе, что ведет к разви-
тию рефлюкс-холангита у 1,5-22,4% больных. Рубцевание сформированных желчно-
кишечных анастомозов наступает в 8,4-28,3% случаев [4,7,9]. Рецидивирующие приступы
Операция (n=181)
Свежие
повреждения
Рубцовые
стриктуры
Всего
Кол-во
%
Кол-во
%
Кол-во
%
ГепЕА с ТПКД
7
3,9%
38
21,0%
45
24,9%
ГепЕА без ТПКД
11
6,1%
34
18,8%
45
24,9%
БиГепЕА с ТПКД по
Гальперину
3
1,7%
8
4,4%
11
6,1%
ГепЕА по Hepp-
Couinaud на СТД
5
2,8%
10
5,5%
15
8,3%
ГепЕА по Hepp-
Couinaud без СТД
2
1,1%
1
0,6%
3
1,7%
ГепЕА по Cattell
8
4,4%
4
2,2%
12
6,6%
Итого
36
19,9%
95
52,5%
131
72,4%
Ф.Г. Назыров, З.Б. Курбаниязов
Доктор ахборотномаси № 4—2018
49
Рис.4. Схема санации внутрипеченочных
желчных протоков через ТПКД после
реконструктивных операций
на желчевыводящих путях
Рис.3. Единый билобарный ГепЕА с
ТПКД по Гальперину.
холангита являются причиной нарушения
оттока желчи и перерастяжения холангиол,
которая приводит к образованию микроаб-
сцессов, дистрофических изменений в печени
с формированием цирроза. Опыт лечения
больных с рецидивирующим холангитом по-
сле реконструктивных операций на желчных
путях позволяет утверждать, что профилак-
тикой этого тяжелого заболевания является
применение каркасных дренажей и правиль-
ный уход за ними в послеоперационном пе-
риоде.
С целью снижения образования рубцовой ткани, уменьшения числа стенозов билиоди-
гестивного анастомоза и санации внутрипеченочных протоков нами разработан способ ле-
чения больных холангитом после реконструктивных операций на желчных путях. Способ
включает поочередное введение анолитного раствора гипохлорита натрия с рН=4 до норма-
лизации микрофлоры, затем католитного раствора гипохлорита натрия с рН=8. Далее произ-
водили введение 0,06% раствора гипохлорита натрия (со скоростью 50 капель в минуту),
при этом раствор гипохлорита натрия вводили в желчные протоки через сменный каркас-
ный транспеченочный дренаж в объеме до 400
мл. Лечение проводили в течение 5 дней с по-
вторением сеансов через каждые 2-3 недели до
удаления транспеченочного дренажа.
На рис. 4 схематически представлена сана-
ция внутрипеченочных желчных протоков после
реконструктивных операций на желчевыводя-
щих путях.
Результаты исследования.
При изучении
отдаленных результатов в группе сравнения об-
щая частота развития рецидивирующего холан-
гита после реконструктивных вмешательств бы-
ла в 22,9% (27) наблюдений, тогда как на фоне
предложенного способа лечения и профилакти-
ки холангита в основной группе его частота со-
ставила 8,5% (8).
Картина холангита после ГепЕА с ТПКД
отмечена в 21,9% (14) в группе сравнения и
Оригинальная статья
Доктор ахборотномаси № 4—2018
50
Рис.6. Частота и
структура выполненных
повторных вмешательств
после лечения рубцовых
стриктур желчных
протоков
Рис.5. Частота развития холангита и стриктуры желчных протоков в зависимости
от вида предпринятого оперативного вмешательства
7,8% (4) в основной группе. Холангит после ГепЕА без ТПКД в сравниваемых группах
наблюдался в 6,5% (2) и 3,3% (1) соответственно.
Сравнительный анализ частоты стриктур наложенных БДА в сравниваемых группах
исследования показал, что предлагаемый способ профилактики и лечения холангита влияет
на развитие рубцовой стриктуры. Так частота стриктур БДА в группе сравнения составила
32,2% (38), тогда как в основной группе при разработанном способе лечения холангита этот
показатель составил 13,8% (13) случаев (критерий
χ
2
=10,306;
Df=2; p=0,006).
Таким образом, разработанный способ лечения и профилактики холангита после ре-
конструктивных операций позволил сократить частоту этого осложнения с 22,9% (27 из 118
больных группы сравнения) до 8,5% (8 из 94 больных в основной группе), и тем самым сни-
зить вероятность рецидива стриктуры билиодигестивных анастомозов с 32,2% (38 из 118)
до 13,8% (13 из 94) (р=0,006).
Повторные вмешательства в отдаленном периоде в сравниваемых группах выполнены
у 38 (32,2%) и 13 (13,8%) пациентов соответственно. При этом бужирование стриктур ЖП
выполнено в 10,2% и 3,2% случаев, стентирование протоков – у 2,5% и 6,4% больных. В от-
даленном периоде после вмешательства у 23 (19,5%) пациентов из группы сравнения и у 4
(4,3%) больных основной группы наложен ГепЕА. Более наглядно частота и структура вы-
поленных повторных вмешательств после лечения рубцовых стриктур ЖП отражена на ри-
сунке 6.
32,2%
10,2%
2,5%
19,5%
13,8%
3,2%
6,4%
4,3%
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
Повторные
вмешательства в
отдаленный период
(без учета второго
этапа)
Бужирование
Стентирование
ГепЕА
Группа сравнения
Основная группа
Ф.Г. Назыров, З.Б. Курбаниязов
Доктор ахборотномаси № 4—2018
51
Выводы:
При ятрогенных повреждениях желчных протоков на уровне «+1», «0» и диаметре
протока менее 5 мм рекомендуется формирование площадки для наложения анастомоза за
счет рассечения левого печеночного протока обнажая ее под хилиарной пластинкой по ме-
тоду Hepp-Couinaud.
При высоких ятрогенных повреждениях («-1», «-2») рекомендуется формировать еди-
ный анастомоз с тощей кишкой по методике Cattell, для чего создается площадка за счет
параллельного сшивания остатков долевых протоков по их медиальным стенкам, рассекая
перегородку между ними.
С целью санации желчных путей в послеоперационном периоде после реконструктив-
ных операций на МЖП рекомендуется чрездренажное капельное промывание 0,06% рас-
твор гипохлорита натрия в объеме до 400 мл со скоростью 50 капель в минуту в течении 5
дней с повторением сеансов через каждые 2-3 недели в сроки до удаления транспеченочно-
го дренажа (от 3 мес. до 2 лет).
Разработанный способ лечения и профилактики холангита с учетом предложенных
тактико-технических аспектов выполнения операций по поводу ятрогенных повреждений
желчных протоков позволили сократить частоту этого осложнения с 21,9% до 8,5%, тем са-
мым снизить вероятность рецидива стриктуры билиодигестивных анастомозов с 32,9% до
14,0%.
Использованная литература:
1. Белеков Ж. О., Джапиев У. Х. Хирургическая тактика при ятрогенных повреждениях и рубцовых стрик-
турах внепеченочных желчных протоков //Вестник Алматинского государственного института усовер-
шенствования врачей. 2015. №. 1-2.
2. Гальперин Э. И., Чевокин А. Ю. " Свежие" повреждения желчных протоков //Хирургия. Журнал им.
Н.И. Пирогова. 2010. №. 10. С. 4-10.
3. Красильников Д. М., Фаррахов А. З., Курбангалеев А. И. Хирургическая тактика при ятрогенных повре-
ждениях желчевыводящих протоков //Практическая медицина. 2010. №. 47.
4. Майстренко Н. А. Обоснование хирургической тактики при ятрогенных повреждениях желчевыводя-
щих протоков //Вестник хирургии имени И.И. Грекова. – 2015. – Т. 174. – №. 5.
5. Назыров Ф.Г., Акбаров М.М., Курбаниязов З.Б. Повреждения магистральных желчных протоков
(частота причины повреждений, классификация, диагностика и лечение) //Хирургия Узбекистана. 2011.
№. 4. С. 66-73.
6. Ничитайло М. Е., Скумс А. В., Галочка И. П. Повреждение желчных протоков при лапароскопической
холецистэктомии //Анналы хирургической гепатологии. 2005. Т. 10. №. 2. С. 30-35.
7. Шаповальянц С. Г. и др. Эндоскопические методы в лечении рубцовых послеоперационных стриктур
желчевыводящих протоков //Анналы хирургической гепатологии. 2007. Т. 2. С. 70-77.
8. Abbasoğlu O, Tekant Y, Alper A, et al. Prevention and acute management of biliary injuries during laparoscop-
ic cholecystectomy: Expert consensus statement. Turkish Journal of Surgery/Ulusal cerrahi dergisi. 2016;32
(4):300-305. doi:10.5152/UCD.2016.3683.
9. Yuhsin V., David W., Linehan C. Bile Duct Injuries in the Era of Laparoscopic Cholecystectomies. Surg. Clin.
N. Am. 2010; 90: 787–802.
Оригинальная статья
