<Вестни\врача, 2011, № 2, Самарканд
ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ПОСЛЕРОДОВЫХ
РАЗРЫВОВ ПРОМЕЖНОСТИ
(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
(Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета (зав,- проф.Негмаджанов Б.Б.)
Сам.МИ (ректор - проф. Шамсиев А.М.)
Свои недуги не принято обсуждать в обществе,
тем более, если эти недуги - заболевания половых
органов. Но есть такая гинекологическая патология,
которая не дает женщине забыть о её существовании,
становится причиной не только физических
страданий, но и психологических переживаний, ставит
под угрозу семейную жизнь [1,4].
Зачастую эта болезнь делает женщину не-
уверенной в себе, замкнутой, необщительной,
значительно снижает трудоспособность. Но, несмотря
на все эти факторы, не каждая женщина отважится
рассказать о своей проблеме даже врачу гинекологу ...
[2,9]
Природная женская стыдливость, мешающая
пожаловаться доктору на своей недуг, обычно связана
с частыми проявлениями этого заболевания в виде
непроизвольного,
неконтролируемого
ею
мочеиспускания, недержания газов и кала. Важность
проблемы
характеризуется
также
тем,
что
обращаемость женщин с данной патологией к
специалистам не превышает 15% (преимущественно к
урологу), при этом получают лечение не более 6%.
Причины этого многочисленны: женщины не знают,
кому из специалистов обратиться за помощью; боятся
больших финансовых затрат; не считают повреждение
промежности болезнью. а нормой после родов и
другие травмы, не имеют представления о
возможностях различных видов лечение, и просто
стесняются обращаться к врачу с этой проблемой [19].
Среди различных гинекологических заболеваний
повреждения промежности занимает одно из ведущих
мест. У женщин репродуктивного возраста они
нередко является причиной временной и стойкой
потери трудоспособности, вплоть до инвалидности,
сексуальных расстройств и нарушений детородной
функции; Становятся причиной психических стра-
даний [12].
Статистика и полезная информация: Разрывы
промежности являются одним из самых частых
осложнений родов, происходят у 7-15% родивших,
причем у первородящих в 2-3 раза чаще, чем у
повторнородящих [1].
По данным ВОЗ повреждение промежности
диагностируется гинекологами у каждой десятой
женщины репродуктивного возраста (2000).
Частота
встречаемости
повреждений
про-
межности в структуре гинекологической забо-
леваемости по данным различных авторов от 15 до
30% [2,11;12;13]. Несмотря на улучшение жизненного
уровня населения и снижение занятости женщин на
тяжелом
производстве,
проблема
лечения
повреждений промежности остаётся одной из
наиболее актуальных для акушер-гинекологов.
Повреждение промежности, как правило, сочетается с
анатомической и функциональной недостаточностью
смежных органов и приводи ! к мочевой и кишечной
ин- континенции [6,8].
История.
С того времени, когда родовой процесс
стал предметом наблюдения врачей, естественно, что
и разрывы промежности, являющиеся столь частым
осложнением родового акта, не ускользнули от их
внимания.
Гиппократ указывает, что для облегчения
родовых болей и предохранения промежности от
разрывов,
необходимо
применять
втирания
маслянистых веществ, жиров и разных декок- тов
[1,3].
Он же указывает, что повреждение половых
органов во время родов, вообще, и разрывы
промежности, в частности, были известны и древним.
Авиценна и арабский врач Альбуказем говорят о
трещинах, надрывах, язвах задней спайки и
предлагают механический способ предохранения
промежности от разрывов: они предлагают вводить во
влагалище пальцы и сдвигать промежность вместе с
копчиков крестцу [4,6].
Это была первая в истории акушеротга i: пытка
предохранить промежность от разрыьи. во время
родов не путём терапевтических средств, а
механическими приёмами.
Для
избежания
разрывов
промежности
предлагалось много способов, как, например,
расширение вульвы крючкообразно согнутыми
пальцами, давление на промежность и выведение
головки двумя пальцами, введенными в прямую
кишку; для избежания разрывов советовали
освободить головку крючками [13,16].
Основоположник русского акушерства Нестор
Максимович Амбодик впервые предложил и ввёл
принципиально новое в профилактике разрывов
промежности мероприятие, которое сводилось к
поддерживанию промежности во время родов. В
дальнейшем некоторые авторы отказываются от
поддерживания промежности, считая это скорее
вредным, чем полезным [10,15].
Что такое промежность? Промежность (perineum)
представляет собой мышечнофасциальную пластинку,
которая закрывает выход из полости малого таза. По
форме
она
напоминает
ромб,
образованный
верхушкой копчика сзади, нижней точкой лобкового
симфиза спереди и седалищными буграми по бокам. В
области промежности располагаются наружные
половые органы и задний проход. Промежность
разделена на две половины (правую и левую)
проходящим в сагиттальной плоскости срединным
швов, который у мужчин переходит в швов мошонки.
Условная линия, соединяющая седалищные бугры,
разделяет промежность на две области треугольной
формы: мочеполовую (передневерхюю) и зад-
непроходную (нижнезаднюю). В этих областях
расположены соответственно мочеполовая диафрагма
(diafragma urogenitalis) спереди и диафрагма таза
(diafragma pelvis) сзади. Обе диафрагмы изнутри
покрыты фасцией таза, снаружи поверхностной
фасцией. К мочеполовой диафрагме добавляются ещё
две фасции, между которыми залегает глубокий
Усманова Г.Ш.,
Негмаджанов Б.Б.,
Раббимова Г. Т.,
Базарова Н.З.
<Вестни\врача, 2011, № 2, Самарканд
мышечный слой. У женщин мочеполовую диафрагму
прободают мочеиспускательный канал и влагалище.
Через диафрагму таза проходит конечный отдел
прямой кишки. Мочеполовая диафрагма у женщин
имеет большую ширину. Мышцы у женщин выражены
слабее. Верхняя и нижняя фасции мочеполовой
диафрагмы у женщин, напротив, более прочные.
Мышечные
пучки
сфинктера
женского
мочеиспускательного канала охватывают также и
влагалище, вплетаясь в его стенки. Сухожильный
центр промежности находящийся между влагалищем
и заднепроходным отверстием, состоит из перепле-
тающихся сухожильных и эластических волокон. В
области промежности, по бокам от заднепроходного
отверстия
располагается
парная
седалищно-
прямокишечная ямка (fossa ischiorektalis). Ямка имеет
призматическую форму, она широко открыта книзу
суживается кверху. Седалищная ямка заполнено
жировой клетчаткой и содержит сосуды и нервы. На
разрезе, проводимом во фронтальной плоскости, ямка
имеет форму треугольника, обращенного в сторону'
полости таза своей вершиной. Это вершина
соответсвует нижнему краю сухожильной дуги
фасции таза. Латеральная стенка седалищно-
прямокишечной ямки образована покрытой фасцией
внутренней запирательной мышцей и внутренней
поверхностью мышцы, поднимающей задний проход,
и наружным сфинктером заднего прохода, покрытыми
нижней фасцией диафрагмы таза. Задняя стенка
образована задними пучками мышцы, поднимающей
задний проход, и копчиковой мышцей. Передней
стенкой
ямки
является
поперечные
мышцы
промежности. Жировая клетчатка заполняющая
полость седалищно- прямокишечной ямки, выполняет
функцию упругой эластической подушки.
Кровоснабжение промежности осуществляется за
счёт ветвей половой артерий, которая выходит из
полости таза через большое седалищное отверстие,
огибает седалищную ость, а затем через малое
седалищное отверстие - прямокишечную ямку. В ямке
эта артерия отдаёт нижнию прямокишечную,
промежностную и дорсальную артерии клитора.
Венозная кровь оттекает по одноименным венам во
внутреннюю подвздошную вену.
Лимфатические сосуды впадают в поверхностные
паховые лимфатические узлы.
Иннервация
промежности
осуществляется
ветвями полового нерва: нижними прямокишечными,
промежностным, а также ветвями копчикового нерва
заднепроходно- копчиковыми нервами [17,19].
Тазовое дно - это внутренняя опора тела, всех
внутренних органов. Оно состоит из трех слоев мышц.
Мышцы нижнего (наружного) слоя расположены в
виде восьмерки, кольца которой обхватывают
влагалище и задний проход. Средний слой
представлен треугольной мышцей. И наконец,
верхний (внутренний) слой образует диафрагмы таза.
Это парная и самая мощная мышца таза, чьи волокна
создают настоящий купол [4].
Столь сложное строение и тесная связь
промежности с мочеполовыми органами под-
разумевают, что эта область подвергается сильным
нагрузкам и играет важную роль в работе органов,
располагающихся в малом тазу.
И действительно, тазовое дно является опорой для
внутренних половых органов, мочевого пузыря и
прямой кишки. Повреждение или слабость этой
мускулатуры ведут к опущению или даже выпадению
органов и нарушению их функций [14,15].
Кроме того, вместе с мышцами брюшной стенки и
диафрагмы (мышечной перегородки, разделяющей
грудную и брюшную полость) тазовое дно участвует в
регуляции внутри- брюшного давления, а значит,
влияет и на органы, располагающиеся в брюшной
полости [19].
Во время родов эти мышцы уникальным образом
растягиваются, образуя широкую трубу, через
которую и проходит плод. После родов они
сокращаются, вновь принимая прежнее положение
[1,18].
Причины,
приводящие
к
повреждению
промежности делятся на
-
анатомические особенности;
-
социально-культурологические особенности;
-
состояние соединительной ткани (коллагеновый
статус).
-
расовый фактор;
-
роды (количество, осложнения, вес при
рождении, акушерские пособия и операции); Для
удобства изучения причин разрывов промежности в
родах обычно их рассматривают по трем категориям:
1)
Причины, зависящие от организма матери.
2)
Зависящие от организма плода (главным
образом величины его).
3)
Зависящие от особенностей родового акта [4]
-
хирургические вмешательства;
-
повреждения тазовых нервов и мышц [5].
Факторы,
способствующие
повреждению
промежности
1 .Предшествующие изменения в области
промежности и наружных половых органов.
Изменения эти, способствующие разрыву мо
гут происходить или на почве инфантилизма, или
вследствие ригидности у пожилых первородящих, или
наконец при рубцовых сужениях после старых
разрывов. Во всех этих случаях эластичность тканей
значительно или полностью потеряна и, таким
образом, предел растяжимости промежности также
понижен.
2.
Быстрое
прохождение
головки
через
вульварное кольцо. При быстром прохождении
головки плода через вульварное кольцо растяжение
промежности происходит также очень быстро, что
ведет к ее разрывам. Особенно неблагоприятны в этом
отношении так называемые уличные роды. Кроме
того, к разрыву промежности ведут две акушерские
операции: наложение шипцов и извлечение плода за
тазовый конец. И в том, и в другом случае не-
благоприятно действует слишком быстрое проведение
головки, особенно при извлечении за тазовый конец,
когда плоду угрожает асфиксия. При щипцах разрыву
способствует ещё увеличение размера головки
вследствие наложенных щипцов. Большое значение
при этом имеет и то обстоятельство, что врачи,
особенно начинающие, не всегда при операциях во
всех деталях подражают механизму родов (начинают,
например, ротацию головки вокруг симфиза, не стянув
её до гипомохлио- на).
3 .Прохождение головки через вульварное кольцо
большим размером. Наиболее благоприятным для
(Вестни^врача, 2011, М 2, Самарканд
прохождения через вульварное кольцо размером
является малый косой и соответствующая ему
окружность. Этим размером головка проходит через
вульварное кольцо при затылочным предлежании. Но.
помимо того, для предохранения промежности от
чрезмерного растяжения важно, чтобы головка при
ротации вокруг точки фиксации (гипомох- лиона)
прорезывалась
наименее
объемистой
частью.
Особенно неблагоприятны для промежности роды при
так называемом разгибательном типе (лобное, лицевое
предлежание), когда головка проходит через
вульварное кольцо большими размерами.
Кроме того, в этиологии разрывов промежности
III степени имеют значение и бытовые травмы, грубые
половые сношения и изнасилования малолетних
девочек [16.19,20].
Классификация разрывов промежности:
По МКБ X пересмотра (2000)
070 Разрывы промежности при родоразре- шении
(включено:
эпизиотомия,
продолженная
разрывом)
070.0 Разрыв промежности первой степени в
процессе родоразрешения.
070.1 Разрыв промежности второй степени в
процессе родоразрешения.
(Исключено:
с
вовлечением
анального
сфинктера).
070.2 Разрыв промежности третьей степени в
процессе родоразрешения.
(исключено с вовлечением с слизистой оболочки
ануса или прямой кишки)
070.3 Разрыв промежности четвертой степени в
процессе родоразрешения.
070.9 Разрыв промежности в процессе ро-
доразрешения неуточненный.
Выделяют четыре степени по способности
пациентки удерживать кал [12]
Первая степень — полное удержание.
Вторая степень — удержание жидкого и
оформленного кала, недержание газов
Третья
степень
—
удержание
только
оформленного кала
Четвёртая степень — полное недержание кала
По механизму возникновения:
-самопроизвольные;
-насильственные [15,18].
По степени повреждения тканей:
-
разрыв 1 степени - повреждается задняя спайка
больших половых губ, часть задней стенки влагалища
и кожа промежности без повреждения мышц;
-
разрыв II степени - помимо задней спайки и
кожи промежности разрываются идущие к нему
луковично-губчатая, поверхностная и глубокая
поперечные мышц промежности (сухожильный центр
промежности (centrum perinea) расположен в центре
акушерской промежности - посередине между задней
спайкой губ и наружным отверстием прямой кишки -
в этом месте сходятся мышцы и фасции всех трёх
этажей тазового дна);
-разрыв П1 степени - кроме кожи, фасции и
упомянутых выше трёх мышц, надрывается или
разрывается наружный сфинктер заднего прохода (п1.
sphinkter ani externa) без повреждения стенки прямой
кишки (неполный разрыв 3 степени);
-разрыв IV степени - нарушение целостности
наружного
сфинктера
заднего
прохода
с
повреждением стенки прямой кишки (полный разрыв
III степени). (Национальное руководство [10,18].
По клиническому течению:
-угрожающий разрыв промежности - развивается
цианоз и отёк тканей из-за нарушения венозного
оттока, к которому присоединяются признаки
обескровливания (кожа промежности становится
бледной и блестящей);
-начавшийся разрыв промежности - появляются
мелкие
трещины
эпидермиса
на
глянцевой
поверхности кожи;
-совершившийся разрыв промежности - вульва
зияет, появляется незначительное кровотечение, а при
разрывах 3-4 степени - недержание газа и кала [4,12].
Наблюдаемые осложнения при повреждении
промежности III степени это кишечногенитальные
свищи. Генитазьные свищи являются одними из
наиболее тяжелых заболеваний у женщин. Свищи
приводят к полиор- ганным нарушениям, длительной
и стойкой утрате трудоспособности, вызывают
тяжелые моральные и физические страдания,
способствуют нарушению менструальной и репродук-
тивной
функций,
ограничивают
социальную
активность [11].
Генитальные свищи - патология сложная и
многогранная, объединяющая фистулы половых
органов и тазовой клетчатки с кишечником, мочевой
системой, передней брюшной стенкой. Генитальные
свищи могут быть осложнением не только
гинекологических и акушерских вмешательств, но ц
гнойно- восполительных заболеваний придатков
матки или одним из исходов послеоперационных ос-
ложнений [9].
Этиология,
воспалительные
заболевания
кишечника
(болезнь
крона,
неспецифический
язвенный колит), лучевая терапия, карцинома [6,9,12].
Кишечно-генитальные свищи, при которых
свищевой ход соединяет любой отдел кишечника с
половыми органами. Наиболее часто встречаются
прямокишечно-влагалищные
(49,3%
всех
генитальных
свыщей).
Различают
кишечно-
генитальные свыщи травматического генеза и
возникшие в результате воспалительных процессов
[10].
Прямокишечно-влагалищные
свищи
трав-
матического генеза. Прямокишечно- влагалищные
свищи наиболее часто формируются в результате
разрыва промежности III степени в родах (крупный
плод, тазовое предлежание, наложение акушерских
щипцов, плодоразрушающие операции). Возможно
возникновение прямокишечно-влагалищных свищей
вследствие гинекологических, проктологических
операций, насильственной травмы [7].
Клиника.
Наиболее
часто
прямокишечно-
влагалищные травматического генеза располагаются
на задней или заднебоковой стенке влагалища и
открываются в анальном канале или области
сфинктера прямой кишки. При точечных свищах
больных беспокоит непроизвольное отхождение газов
из влагалища, при свищах больших размеров -
недержание газов и кала, жжение, зуд во влагалище
вследствие мацерации слизистой оболочки вокруг
свища и кольпита. Прямокишечно-влагалищные
(Вестни^врача, 2011, М 2, Самарканд
свищи часто сочетаются с грубой рубцовой деформа-
цией промежности и задней стенки влагалища,
несостоятельностью тазового дна и сфинктера прямой
кишки [9].
Высокие прямокишечно-влагалищные свищи
образуются на 7-9-е сутки после гинекологических
или
проктологических
операций
вследствие
несостоятельности швов на кишках. Подобные свищи
проявляются отхождением газов и кала из влагалища,
болями внизу живота, лихорадкой, интоксикацией,
обильными гнойными выделениями из влагалища.
Свищевой ход может располагаться в инфильтрате
[13].
Диагностика.
Для диагностики прямокишечно-
влагалищного свища применяют осмотр влагалища с
помощью зеркал, ректовагинальное двуручное
исследование, зондирование свищевого хода. При
осмотре необходимо опредилить локализацию
свищевого хода во влагалище, состояние тканей
вокруг него, выраженность рубцовых изменений
стенки влагалища, промежности, анальной области.
Влагалищное исследование позволяет уточнить
наличие инфильтрата, его размеры и консистенцию.
Зондирование помогает определе- лить направление
свищевого хода и его отношение к сфинктеру прямой
кишки. Для более точного определения локализации
свища используют ректороманоскопию. При прямоки-
шечно-влагалищных свищах с затеками, применяется
фистулография [13].
Для установления направления малых свищевых
ходов в них осторожно вводят зонд со стороны
влагалища и пальпаторно определяют его положение
в прямой кишке [8].
Лечение.
Выбор метода лечения прямокишечно-
влагалищных свищей зависит от совокупности его
основных характеристик: состояния окружающих
тканей,
анатомической
и
функциональной
состоятельности мышц тазового дна, в том числе
сфинктера прямой кишки [17].
При прямокишечно-влагалищных свищах низкого
и среднего уровней показано хирургическое лечение.
При прямокишечно- влагалищных свищах высокого
уровня предпочтительна консервативная тактика:
высокие клизмы, мазевые тампоны во влагалище,
местная санация влагалища, общеукрепляющая,
иммуностимулирующая
терапия.
Хирургическое
лечение осуществляется высококвалифицированными
хирургами [11].
Кишечно-генитальные свищи воспалительного
генеза составляют наибольшую часть генитальных
свищей. У 75,8% пациенток свищи образуются в
толстую кишку, мочевой пузырь. Свищевой ход может
быть в передней брюшной стенке. Наблюдаются и
сочетанные свищи, соединяющие несколько органов
[14].
Клиника
кишечно-генитальных
свищей
определяется тяжестью и обширностью гнойного
процесса, стадией воспалительной реакции. При
перфорации абсцесса малого таза в кишку отмечаются
различные по интенсивности боли внизу живота,
повышение температуры тела до 38°С и выше с
периодически возникающим ознобом, тенезмы, боли
внизу живота с иррадиацией в прямую кишку, обилие
слизи и гноя в кале, жидкий стул. После прорыва
абсцесса в полый орган состояние больных
значительно улучшается, температура снижается,
боли уменьшаются или исчезают, пальпаторно
уменьшаются размеры образования в малом тазу.
Опорожнение абсцесса при перфорации никогда не
бывает полным, свищевое отверстие быстро
облитерируется,
в
полости
абсцесса
вновь
накапливается гнойный экссудат, что приводит к
новому обострению заболевания. Клиническое
течение
заболевания
имеет
перемежающийся,
рецидивирующий характер.
К диагностическим методам относятся двуручное
ректовагинальное исследование, абдоминальное и
вагинальное УЗИ, колоно
скопия,
ректороманоскапия.
Фистулографию
проводят при сложных свищах через наиболее
доступное свищевое отверстие, что позволяет
определить локализацию свищевого хода, ответвления
и затеки. Достаточно полную информацию о
локализации и характере гнойного процесса в малом
тазу, состоянии матки и придатков матки, а также о
динамике
формирования
кишечно-генитальных
свищей даёт компьютерная томография [15].
Лечение
кишечно-генитальных
свищей
воспалительного генеза должно быть только
хирургическим.
Операция
включает
в
себя
вмешательства как на кишечнике так и на половых
органах. Операция на кишечнике заключается в
ревизии свищевого хода, иссечении некротических
тканей и восстановлении целостности кишки. Этот
этап
выполняется
высококвалифицированным
хирургом перед гинекологическим вмешательством
определяется
вовлеченность
в
воспалительно-
деструктивный
процесс
матки,
придатков,
учитывается возраст пациентки, возможные причины
гнойного воспалительного процесса в малом тазу
[13,17].
Оперативная техника. Доступ к прямокишечно-
влагалищным свищам можно осуществить через
брюшную
полость,
влагалище,
промежность,
сфинктер, прямую кишку или крестец. К так
называемым простым свищам относят те. которые
можно
прооперировать
через
влагалище,
промежность, сфинктер или из транссакрального
доступа [18].
При операциях по поводу прямокишечно-
влагалищных свищей придерживаются тех же
принципов, что и при устранении пузырно-
влагалищных свищей. Прямую кишку и влагалище
мобилизую!' на достаточном протяжении для
сопоставления краёв раны без натяжения. Следует
избегать образования слепых полостей. которые
предрасполагают к формированию гематом и очагов
инфекции. При наложении большого количества швов
и тугом их затягивании существует опасность
нарушения и без того неполноценного местного
кровообращения и развития реакции отторжения на
инородное тело. Технику операции выбирают ин-
дивидуально в соответствии с локализацией,
величиной и этиологией свища [19].
Рану всегда ушивают послойно. Для устранения
низкорасположенных свышей в области преддверия
или сразу за сфинктером многие гинекологи
предпочитают рассекать свищ, выполняя полную
перинеотомию. В качества альтернативы для
устранения расположенных там же небольших свищей
Фестниқерача, 2011, % 2, Самарканд
применяют иссечение через промежностный доступ с
сохранением наружного анального сфинктера или
через трансректальный доступ с перемещением рек-
тального лоскута. Высоко расположенные свищи,
которые встречаются после экстирпации матки, могут
быть устранены через влагалищный доступ по методу
Лацко или трансабдоминально [20].
Рассечение тканей производят ближе к фасции
влагалища для предотвращения повреждения прямой
кишки. Предварительная инфильтрация стенки
влагалища физиологическим раствором хлорида
натрия или разведенным орнипрессином облегчает
рассечение тканей. Затем фистулу либо иссекают из
прямой кишки вместе с окружающей рубцовой
тканью, либо выворачивают. Техника операции по
Симсу и [16] или [15] анологична технике,
применяемой при операциях по поводу пузырно-
влагалищных свищей.
Оба метода предусматривают ушивание свища
двумя рядами узловых швов из рассасывающегося
атравматичного шовного материала 3-0. Швы должны
захватывать всю толщину стенки прямой кишки, за
исключением слизистой оболочки. В зависимости от
наличия свободного места два ряда швов накладывают
параллельно или перпендикулярно друг к другу. В
завершение операции рассеченные стенки влагалища
сопоставляют при помощи узловых рассасывающихся
швов, которые следует накладывать на достаточном
расстоянии друг от друга для обеспечения оттока
раневого отделяемого. При необходимости, иссечение
свища можно комбинировать с колыюпери-
неопластикой и пластикой леваторов [20].
При попытке вывернуть узкий свищ могут
возникнуть
затруднения.
В
случае
низкого
расположения свища его можно вывернуть, наложив
шов - держалку на свободный край и привязав этот
шов к зонду, проведённому во влагалище через
свищевой ход из прямой кишки. Зонд выводят из
прямой КИШКИ ВСПО могательный шов снимают,
рану ушивают по приведенной выше методике.
Иссечение свища через сфинктер и ре-
конструкция
промежности.
Этот
доступ
(эпизиопроктомия)
подходит
для
устранения
низкорасположенных свищей вокруг и выше
наружного анального сфинктера. Такого рода свищи
возникают в результате плохого заживления разрывов
промежности третьей и четвёртой степеней или не
выявленных малых разрывов стенки прямой кишки за
неповрежденным сфинктером.
Слизистую влагалища рассекают вокруг свища в
пределах
здоровых
тканей.
Для
облегчения
мобилизации прямой кишки рекомендуют продлить
разрез в проксимальном направлении. Затем кожный
мостик между свищом и анусом и наружный анальный
сфинктер пересекают над зондом или пальцем.
Иссекают рубцовую ткань, окружающую свищевой
ход, производят мобилизацию влагалища в про-
ксимальном и латеральном направлениях, чтобы
обеспечить ушивание прямой кишки без натяжения.
На
прямую
кишку
накладывают
два
ряда
рассасывающихся узловых швов (нитью 3-0 или 4-0),
вворачивающихся или с сопоставлением краёв. Края
сфинктера
сопоставляют
при
помощи
ряда
циркулярных узловых швов, которые захватывают
перемизий и соединительную ткань, окружающую
сфинк-
'Ъестник^врача, 2011, № 2, Самарканд
свищу и вокруг него. Рубцове измененный свищевой ход
спереди отсекают от влагалища, а сзади - от передней
стенки прямой кишки. Края слизистой влагалища
сопоставляют при помощи нескольких узловых швов.
Дефект стенки прямой кишки ушивают двурядным швом в
поперечном направлении так, чтобы второй ряд швов
находил на первый и усилил герметичность раны [20].
Литература
1.
Айламязян Э.К. с авт. «Акушерства» С 140-146 Санкт-Петербург 2008г.
2.
Адамян Л.К. с авт. «Гинекология» С 120-125 Москва 2004г.
3.
Бреусенко В.Г. с авт. «Гинекология» Геотар-медиа 2004г.
4.
Вон Теобальд «Гинекология» С 154-159 Санкт-Петербург 2006г.
5.
Владимирова Н.И. с авт. «Гинекология» С 132-143 2008г.
6.
Икле Ф.А. с авт. «Гинекология» 2007г.
7.
Кулаков В.И. и др. «Акушерство - национальное руководство» 2009.
8.
Кезер О.А. с авт. «Оперативная гинекология» 2007г.
9.
Люи С. с соавт «Гинекология» 2003г.
10.
Мартина К.У. с авт.«Руководство по гинекологии» Москва 2002г.
11.
Малиновский П.Р. с авт.«Оперативная гинекология» 2003г.
12.
Радзинский В.Е. с авт. «Гинекология» Стр 117-120 2003г.
13.
Ротенбергер Ф.А. с авт. «Гинекология» Стр 105-115 2000г.
14.
Скробанский К.К. с авт. «Оперативная гинекология» Стр 105-117 2003г.
15.
Савельева Г.М. с авт ГЭОТАР-Медиа 2008г.
16.
Папов А.А. с авт. «Акушерства» 2006г.
17.
Филипс И.Д. с авт.Мартина И.Г.«Неотложная гинекология» стр 190-193 2004
18 Bentley I.B. с авт. Фюти -Мейо 2007 «Struktural and functional changes during normotensive and preeclamptik pregnancy 2002
9 Mengert Fish Fluktuationis in network dynamics/ВагаЬаы A-L/ 2004 287-301
10.Sand P.K. and Hendriks « Operative ginekology» 2004
тер. Используется атравматичный рассасывающийся
шовный материал 3-0, 4-0. Ушивают леваторы,
производят перинеопластику и накладывают швы на
кожу [20].
После идентификации свища с помощью зонда
ткани
промежности
инфильтрируют
фи-
зиологическим раствором хлорида натрия и
поперечно рассекают между преддверием влагалища
и анусом. Слизизистую оболочку влагалища
отсепаровывают по направлению к
