Фестницврача, 2011, №2, Самарканд
К7
Джурабекова С. Т. ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ ЖЕНЩИН В
ЗАВИСИМОСТИ ОТ ФАЗ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА (ОБЗОР
ЛИТЕРАТУРЫ)
РСНПМЦАиГ М3 РУз (директор - проф. Султанов С.Н.)
В последние годы отмечается все возрастающий
интерес
к
проблеме
сохранения
женского
репродуктивного здоровья, особенно в свете решения
государственных постановлений и программ [4],
однако сведений об особенностях гемодинамики у
здоровых женщин в зависимости от возраста и фазы
менструального цикла в литературе крайне мало.
Состояние сердечно-сосудистой системы (ССС) у
женщин на протяжении всей жизни находится под
влиянием
последовательной
цепи
изменений
гормонального статуса, связанных с эндогенным
(функциональная
способность
репродуктивной
системы) и экзогенным (прием эстрогенных и
гестагенных препаратов) воздействием [6]. Последние
годы в литературе даже появился новый термин
«гормональный континуум женского здоровья»,
причем большинство авторов трактуют его в узком
значении последовательного приема препаратов по-
левых гормонов от менархе до постменопаузы [1]. По
мнению Н.М. Подзолковой и соавт. данное понятие
следует
рассматривать
значительно
шире,
подразумевая под ним не только стратегию лечения,
но и оценку развития факторов риска, диагностику и
меры
профилактики
сердечно-сосудистых
заболеваний (ССЗ) в различные периоды жизни
женщины в зависимости от ее гормонального статуса
и состояния половой сферы [1].
Функциональное
состояние
репродуктивной
системы у человека обусловлено взаимодействием 5
основных уровней единой нейрогуморальной цепи.
Надежность функционирования репродуктивной
системы
обеспечивается
строго
генетически
запрограммированным
взаимодействием
вне
репродуктивных органов (гипоталамус, гипофиз) и
репродуктивных (яичники, матка, маточные трубы и
влагалище) [3,5].
Уровень циркулирующих стероидных гормонов
имеет четкие закономерности изменения в течение
менструального цикла [8]. Так в период созревания
фолликула (1 фаза), концентрация эстрадиола
нарастает и достигает максимума на 11 день. Этот пик
(овуляционный) держится 2 дня. В фазе овуляции уро-
вень эстрадиола резко снижается. После овуляции и
почти до конца лютеиновой фазы в крови сохраняется
низкая концентрация эстрадиола [9]. Прогестерон
секретируется так же в течение всего менструального
цикла, но основное количество вырабатывается
желтым телом в лютеиновую фазу (во время
фолликулярной фазы концентрация прогестерона
остается низкой). Так количество прогестерона,
выделяемого за сутки, в фолликулярную фазу состав-
ляет 0,75-2 мг, в лютеиновую - 15-20 мг. Суще-
ственное повышение концентрации прогестерона
наступает через день после овуляции, достигая
максимума на 19 день, затем его концентрация
постепенно снижается [10]. В целом репродуктивная
система
представляет
собой
суперсистему,
функциональное состояние которой определяется
обратной
афферентацией
составляющих
ее
подсистем.
Функциональная
состоятельность
репродуктивной системы проявляется, прежде всего, в
стабильности менструального цикла и эффективной
генеративной
функции
с
высокой
степенью
фертильности Основной формой функционирования
репродуктивной системы по зрелому фертильному
типу является овуляторный, гормонально обеспе-
ченный менструальный цикл [7].
В последние десятилетия активно развивается
концепция о влиянии половых стероидов на
функциональное состояние всех органов и систем, в
том числе и ССС [1,4]. Известно, что различные типы
эстрогеновых
и
прогестероновых
рецепторов
располагаются не только в органах-мишенях, какими
являются матка и молочные железы, но и в централь-
ной нервной системе, клетках костной ткани,
эндотелии сосудов, миокардиоцитах, фибробластах
соединительной ткани, уретре, мочевом пузыре и др.
Таким образом, наличие рецепторов к половым
гормонам в органах нерепродуктивной сферы
доказывает
многообразие
их
биологической
активности
как
системных
регуляторов
физиологических процессов на уровне целого
организма [7].
Действие эстрогенов на ССС многогранно. В
экспериментальных и клинических исследованиях
установлено, что эстрогены увеличивают СВ,
снижают ОПСС, повышают фибринолитический
потенциал крови и восстанавливают сосудистую
реактивность. Кроме того, эстрогены влияют на
несколько важнейших метаболических звеньев
атерогенеза [74].
Женские половые гормоны способны оказывать
прямое (на эндотелий сосудов и кардиомиоциты) и
опосредованное (на липидный профиль, обмен
глюкозы и инсулина, систему гемостаза) влияние на
регуляцию сосудистого тонуса [8]. Стимуляция
секреции простациклина и выявление эстрогеновых
рецепторов в сосудах подтверждают возможность
прямого действия эстрогенов на артерии [8].
Эстрогены ускоряют кровоток, благоприятно влияют
Фестниқбрача, 2011, %2, Самарканд
на функцию эндотелия, способствуя синтезу ва-
зодилатирующих субстанций - зндотелийзави- симого
релаксирующего
фактора
(оксид
азота)
и
простациклина, - снижая тем самым содержание
эндотелина-1, обладающего вазоконстрикторным
действием [10].
Установлено, что эстрогены снижают чув-
ствительность коронарных и церебральных артерий к
эндотелииу-1 [6]. Влияние эстрогенов на ССС
объясняют их свойствами антагонистов кальция,
эстрогены блокируют трансмембранный ток ионов
кальция внутрь гладкомышечных клеток сосудистой
стенки
и
кардиомиоциты,
не
нарушая
чувствительность внутриклеточных структур к этим
ионам.
Прогестерон также влияет на тонус арте риол,
угнетая вход ионов Са
?
в гладкомышечные клетки,
блокируя
L-кальциевые
каналы
и
обладает
антиминералокортикоидным
эффектом.
Предполагается, что гестагены могут ослаблять или
усиливать защитное действие эстрогенов в отношении
ССС. Так, многие гестагены (в том числе
естественный
прогестерон)
оказывают
антиэстрогенный эффект, снижая концентрацию
эстрогенных рецепторов в органах-мишенях и
ингибируя действие эстрогенов на молекулярном
уровне («downregulation») [11].
В свою очередь гестагены вызывают вазо-
констрикцию и таким образом прямо препятствуют
сосудорасширяющему действию эстрадиола, которое
обусловлено его взаимодействием с эстрогенными
рецепторами интимы сосудов. Гестагены могут
вызывать венодилатацию у женщин с варикозными
венами, что приводит к стазу крови, в то время как эс-
трогены оказывают противоположное действие [7].
Систему
кровообращения
в
клинико-
физиологическом
аспекте
образуют
система
макроциркуляции (сердечный насос, сосуды-буферы,
сосуды-ёмкости),
основная
цель
которой
-
обеспечение движения и транспорта крови и система
микрогемоциркуляции
(сосуды-сопротивления,
сосуды обмена, шунты), присоединяющую систему
кровообращения к общему сообращению организма и
распределяющую сердечного выброса между разными
органами соответственно их потребности. В связи с
чем кровообращение рассматривают как единство
системы макро и микрогемоциркуляции [8].
Основными параметрами, характеризующими систем-
ную гемодинамику, являются системное артериальное
давление (АД), общее периферическое сопротивление
сосудов (ОПСС), сердечный выброс (СВ), работа
сердца, венозный возврат крови к сердцу, центральное
венозное давление (ЦВД), объём циркулирующей
крови
Созревание ССС практически завершается
вначале юношеского возраста и функции системы
кровообращения достигнув оптимального уровня,
сохраняют его таковым примерно до 30-35 лет, т.е. до
завершения 1 периода зрелого возраста. Затем
наблюдается постепенное снижение функциональных
возможностей
ССС.
При
характеристике
функционального состояния ССС идеальным принято
считать возраст 20-25 лет [10].
Именно в этот период в наибольшей степени
обеспечивается принцип экономичности, который
проявляется в относительно низких величинах ЧСС и
ОПСС. а при повышении системного АД при нагрузке
аорта проявляет наибольшую растяжимость. Низкое
ОПСС позволяет выходить на достаточно высокий
уровень главному показателю кровообращения -
минутному объёму крови (МОК), составляющему для
женщин среднего роста соответственно 5 л [6].
Проблема влияния эстрогенов на ССС женщин
продолжает вызывать большой интерес. J.E.Manson
(2007) указывает об отсутствии достоверных различий
в уровнях ФСГ, ЛГ, эстриола и прогестерона у
женщин в возрасте 18-30 и после 45 лет при
регулярном менструальном цикле . Тогда как
С.В.Боброва (2006) отмечает существенные различия
концентрации Л Г, ФСТ. эстрадиола и прогестерона в
зависимости от фазы репродуктивного периода и фазы
цикла. В настоящее время очевидно, что эстрогены и
прогестерон влияют на ССС [9]. Таким образом,
рассмотрение гормонального континуума женского
здоровья в репродуктивный период следует начинать
с менархе. Известно, что у мужчин и женщин имеются
выраженные физиологические отличия параметров
кровообращения. Так уровень АД у
мальчиков и девочек начинает различаться после
наступления пубертата. У лиц женского пола 16-18
лет систолическое АД на 10-14 мм рт. ст. ниже, чем у
юношей, а степень ночного снижения АД у девушек-
подростков больше [10]. У мужчин ниже пульсовое
АД, более высокий уровень систолического и
диастолического АД по сравнению с женщинами (в
среднем разница составляет 6-7 и 3-5 мм. рт. ст.
соответственно) [ИЗ], более высокие среднесуточные
значения систолического и диастолического АД
вообще, и при выполнении нагрузочных проб, тогда
как у женщин наблюдается тенденция к суточной
вариабельности АД. у мужчин ЧСС в покое меньше,
чем у женщин, минутный объём сердца у женщин
меньше, чем у мужчин.
У женщин меньше величина ОПСС и ОЦК, что
частично объясняется циклическими менструальными
кровопотерями и, кроме того, меньшей скоростью
обменных процессов, большим количеством жировой
ткани, и различием физической деятельности [7]. До
наступления менопаузы артериальная гипертензия
(АГ) в женской популяции встречается гораздо реже,
(Вестник^врача, 2011, № 2, Самарканд
чем у мужчин, что объясняется разнонаправленными
эффектами тестостерона и эстрогенов на тонус
гладкой мускулатуры сосудов. Данное явление
предположительно связано с большим содержанием
циркулирующих эстрогенов у женщин, а также
специфичных для пола различий в концентрации
эстрогенных рецепторов в кардиомиоцитах и степени
их ответа на действие данных гормонов. Известно, что
у мужчин процессы атерогенеза протекают гораздо ак-
тивнее. Значительно менее выраженное утолщение
интимы артерий после ее повреждения у женщин
связано с первичным ингибирующим эффектом
эстрогенов на толщину сосудистой стенки [6]. Таким
образом, большинство исследователей сходятся во
мнении, что отличительные характеристики действия
мужских и женских половых гормонов на ССС
объясняют половые особенности кардиоваскулярной
заболеваемости и смертности. Риск ССЗ у женщин в
репродуктивном возрасте относительно невысок,
однако данное утверждение справедливо лишь при
отсутствии серьезных нарушений функции половой
системы. Так при гипоова- риальном синдроме
центрального
генеза
создаются
реальные
предпосылки развития ишемической болезни сердца
(ИБС) [4,6], а у больных внутренним эндометриозом
при недостаточности функции желтого тела и
ановуляции уменьшается частота эукинетического
типа и нарастает частота гиперкинетического типа
гемодинамики, и в три раза чаще определяется
пограничное АД. Известно, что гиперандрогения и
состояния,
характеризующиеся
избыточным
содержанием тестостерона в крови у женщин
(синдром
поликистозных
яичников
и
вирилизирующая опухоль надпочечников), как
правило, сопряжены с АГ [6]. В исследованиях на
животных терапия тестостероном вызывала рост АД у
овариэктомированных самок и кастрированных
самцов
спонтанных
гипертензивных
крыс.
Гиперандрогения у женщин находится в тесной
взаимосвязи
с
инсулинорезистентно-
стью.
Увеличение уровня андрогенов является сильным и
независимым фактором, увеличивающим риск
развития сахарного диабета 2 типа, ССЗ и общей
смертности.
Известно, что многие системы организма в
течение
менструального
цикла
претерпевают
изменения [10]. Описаны ритмические изменения
вентиляции легких, работоспособности, внешнего
дыхания,
гипофизарно-тиреоидной
системы,
активации перикисного окисления липидов и
состояния
антиоксидантной
системы,
тромбоцитарной
функции,
Ь-эндорфина,
липопротеинов. Данных литературы относительно
воздействия гормональных изменений в течение
менструального цикла на регулирование давления
крови и сердечно-сосудистых рефлексов у женщин
крайне мало. В отечественной литературе имеются
также
единичные
работы,
указывающие
на
зависимость гемодинамики от фазы менструального
цикла методом интегральной реографии тела у здоро-
вых женщин в возрасте 17-25 лет в горизонтальном
положении тела установили достоверную зависимость
величины СВ, МОК и сердечного индекса (СИ) [7].
Особым этапом у женщин репродуктивного
возраста является беременность, характеризующаяся
значительными
гормональными
и
гемодинамическими изменениями. Даже у здоровых
женщин беременность становится «стресс-тестом»
для ССС. Для беременных с ССЗ, выявленными ранее,
гестационный период сам по себе является фактором
риска осложнений. Оценка системной гемодинамики
во время беременности достаточно подробно
освещена в многочисленных работах: при неослож-
ненной
беременности;
при
беременности,
осложненной гестозом ; перед родами, в родах и в
послеродовом периоде , при кровопотере в родах, во
время и после операции кесарево сечение, при анемии,
при заболевании ССС, у юных беременных. Большое
количество работ посвящено изучению гемодинамики
у женщин и при различной соматической патологии,
включая заболевания ССС и влияния на неё
различных лекарственных препаратов
<Вестнш{врача, 2011, 'Хя2, Самарканд
70
Таким образом, обзор данных литературы показал, что остаются малоизученными вопросы регуляции
и адаптации кровообращения у здоровых женщин фертильного периода в разных возрастных группах и в
зависимости от фаз менструального цикла.
Литера гура
Абусуева З.А., Файзуллин Л.З., Стрижова Н.В. и др. Генетические факторы сердечно- сосудистых заболеваний у женщин
постменопаузального возраста.// Акушерство и гинекология. - 2006. - №5. - С.32-34.
Адамян Л.В., Осипова А.А.. Сонова М.М. Эволюция гормональной терапии эндометриоза (Обзор литературы) // Проблема
репродукции. - 2006. - № 5. - С. 11-15
Айзикович И.В., Айзикович Б.И., Леплина О.Ю. и др. Иммунологический мониторинг женщин в динамике физиологического и
стимулированного овуляторного цикла. / Проблемы репродукции. -
2006.
-№ 1.-С. 39-45.
Алексеева М.Л., Екимова Е.В., Колодько В.Г. и др. Регуляция репродукции и алгоритмы диагностики ее нарушений./ Проблема
репродукции. -2007. - № 3. - С. 15-24.
Аль-Масри М.А., Аляви Б.А.. Исаханов Н.Г. и др. Использование инвазивного контроля для оценки состояния центральной
гемодинамики и оптимизации лечения больных с острой сердечной недостаточностью. //Узбекский Медицинский Журнал. -
2006. - № 4. - С.60-61
Астахов А.А.(мл.), Астахов А.А. Сопоставление данных спектрального анализа параметров гемодинамики с уровнем гормонов
и данными непрямой калометрии при анестезии и операции. Медленные колебательные процессы в организме человека.
Теоретические и прикладные аспекты нелинейной динамики в физиологии и медицине: сб. материалов V Симпозиума и Школы.
15- 18 мая
2007.
С. 55-61.
Глухова Г.Н., Салов Н.А., Чеснокова И.И.Механизм нарушения гуморальной и гормональной регуляции базального сосудистого
тонуса при преэклампсии 7-2004. - №8. - С. 19- 24.
Кошелева И.Г., Никологорская Е.В. Особенности центральной гемодинамики, гормонального статуса и обмена магния у
женшин с привычным невынашиванием беременности.
И
Российский вестник акушера- гинеколога. - 2006. - №3 - с. 4-7.
Кулаков В.И. Репродуктивное здоровье населения // Гинекология. - 2007. -том №9. -№1 - с. 7-9. Назаренко Т.А., Мишиева Н.Г..
Фанченко Н.Д. и др. Значение оценки овариального резерва в лечении бесплодия у женщин старшего репродуктивного
возраста./ Проблемы репродукции. -2005. -№ 2.-С.56-59.
Staessen J.A.. Li Y., Thijs L.et al. Blood pressure reduction and cardiovascular prevention: an update Including prevention trials.
Hypertens Res 2005; 28: 385-407.
