РЕСПУБЛИКА ИММУНОЛОГИЯ ИЛМИЙ МАРКАЗИ ВА
ТОШКЕНТ ТИББИЁТ АКАДЕМИЯСИ ҲУЗУРИДАГИ ИЛМИЙ
ДАРАЖАЛАР БЕРУВЧИ DSc.27.06.2017.Tib.50.01 РАҚАМЛИ
ИЛМИЙ КЕНГАШ
ТОШКЕНТ ТИББИЁТ АКАДЕМИЯСИ
ШАМСУТДИНОВА МАКСУДА ИЛЯСОВНА
СУРУНКАЛИ ПАНКРЕАТИТЛАР КЛИНИК КЕЧИШИ
ХУСУСИЯТЛАРИНИНГ ЦИТОКИН ПРОФИЛИГА БОҒЛИҚЛИГИ
ВА ИММУНОКОРРЕКЦИЯ ЙЎЛЛАРИ
14.00.36 - Аллергология ва иммунология
ТИББИЁТ ФАНЛАРИ ДОКТОРИ (DSc) ДИССЕРТАЦИЯСИ
АВТОРЕФЕРАТИ
ТОШКЕНТ – 2017
УДК
: 616.37-002-036.12-008-07
Докторлик (DSc) диссертацияси автореферати мундарижаси
Оглавление автореферата докторской (DSc) диссертации
Contents of the abstract of doctoral (DSc) dissertation
Шамсутдинова Максуда Илясовна
Сурункали панкреатитлар клиник кечиши хусусиятларининг цитокин
профилига боғлиқлиги ва иммунокоррекция йўллари ........................... 5
Шамсутдинова Максуда Илясовна
Особенности клинического течения хронических панкреатитов в
зависимости от цитокинового профиля и пути их иммунокоррекции.... 31
Shamsutdinova Maksuda Ilyasovna
Clinical features of chronic pancreatitis depending on cytokine profile and their
immunocorrection .......................................................................... 57
Эълон қилинган ишлар рўйхати
Список опубликованных работ
List of published works................................................................................. 61
2
РЕСПУБЛИКА ИММУНОЛОГИЯ ИЛМИЙ МАРКАЗИ ВА
ТОШКЕНТ ТИББИЁТ АКАДЕМИЯСИ ҲУЗУРИДАГИ ИЛМИЙ
ДАРАЖАЛАР БЕРУВЧИ DSc.27.06.2017.Tib.50.01 РАҚАМЛИ
ИЛМИЙ КЕНГАШ
ТОШКЕНТ ТИББИЁТ АКАДЕМИЯСИ
ШАМСУТДИНОВА МАКСУДА ИЛЯСОВНА
СУРУНКАЛИ ПАНКРЕАТИТЛАР КЛИНИК КЕЧИШИ
ХУСУСИЯТЛАРИНИНГ ЦИТОКИН ПРОФИЛИГА БОҒЛИҚЛИГИ
ВА ИММУНОКОРРЕКЦИЯ ЙЎЛЛАРИ
14.00.36 - Аллергология ва иммунология
ТИББИЁТ ФАНЛАРИ ДОКТОРИ (DSc) ДИССЕРТАЦИЯСИ
АВТОРЕФЕРАТИ
ТОШКЕНТ– 2017
3
Докторлик (
DSc
) диссертацияси мавзуси Ўзбекистон Республикаси Вазирлар
Маҳкамаси ҳузуридаги Олий аттестация комиссиясида № В2017.1.DSc/Tib132 рақам билан
рўйхатга олинган.
Диссертация Тошкент тиббиёт академиясида бажарилган.
Диссертация автореферати уч тилда (ўзбек, рус, инглиз (резюме)) Илмий кенгаш веб
саҳифасида (www. immunology.uz
)
ва «ZiyoNet» Ахбороттаълим порталида (www.ziyonet.uz
)
жойлаштирилган.
Илмий Зокирходжаев Шерзод Яхяевич
маслаҳатчи:
тиббиёт фанлари доктори, профессор
Расмий
Исмаилова Адолат Абдурахмановна
оппонентлар:
тиббиёт фанлари доктори
Аралов Нематилла Равшанович
тиббиёт фанлари доктори, доцент
Абдуллаев Равшанбек Бабажонович
тиббиёт фанлари доктори, профессор
Етакчи
Академик И. П. Павлов номли Биринчи Санкт
ташкилот:
Петербург давлат медицина университети
Диссертация ҳимояси Республика иммунология илмий маркази ва Тошкент тиббиёт
академияси ҳузуридаги DSc.27.06.2017.Tib.50.01рақамли Илмий кенгашнинг 2017 йил «____»
__________ соат _____ даги мажлисида бўлиб ўтади. (Манзил: 100060, Тошкент шаҳри, Я.Ғуломов
кўчаси, 74. Тел./факс (99871) 233-08-55, е-mail: immunologiya@qip.ru).
Диссертация билан Республика иммунология илмий марказининг Ахборот-ресурс марказида
танишиш мумкин (№ рақам билан рўйҳатга олинган). (Манзил: 100060, Тошкент шаҳри, Я.Ғуломов
кўчаси, 74. Тел./факс (99871) 233-08-55).
Диссертация автореферати 2017 йил «____» ___________куни тарқатилди.
(2017 йил «_____» _________даги ____ рақамли реестр баённомаси).
Т. У. Арипова
Илмий даражалар берувчи илмий
кенгаш раиси,т.ф.д., профессор
З. С. Камалов
Илмий даражалар берувчи илмий
кенгаш илмий котиби, т.ф.д., профессор
А. А. Исмаилова
Илмий даражалар берувчи илмий
кенгаш қошидаги илмий семинар
раиси, т.ф.д.
4
КИРИШ (докторлик (DSc) диссертацияси аннотацияси)
Диссертация мавзусининг долзарблиги ва зарурати.
Бутун дунёда
меъда-ичак тизими касалликлари сонининг ўсиб бориш тенденцияси ва улар
сонининг ҳар ўн йилда икки баробар ортиши кузатилмоқда. БЖССТнинг
маълумотларига кўра, сурункали панкреатит (СП) меъда-ичак тизими
касалликлари орасида энг кўп учрайдиган ва оғир кечимли патологиядир. СП
билан оғриган беморларнинг ўртача ёши 50 дан 38 ёшгача пасайган.
Панкреатитнинг сурункали шакли билан ногирон бўлиб қолган кишилар
11%ни ташкил қилади. Бутун дунёда меъда ости бези касалликлари сонининг
оғишмай ўсиши кузатилмоқда.
Мустақилликнинг дастлабки кунлариданоқ мамлакатимизда аҳолига
кўрсатиладиган тиббий хизмат тизими тубдан ўзгартирилди, шу ўринда аҳоли
орасида
касалликларни
камайтириш,
касалликларни
ташхислаш,
даволашнинг замонавий тиббий воситалари ва самарали усуллари тиббиётга
тадбиқ этиш чора тадбирлари амалга оширилмоқда. Бу борада қабул
қилинган Ўзбекистон Республикасини ривожлантиришнинг бешта устувор
йуналишлари Стратегияси аҳолини ижтимоий ҳимоя қилиш ва соғлиқни
сақлаш тизимини такомиллаштиришни таъминлашга қаратилган пойдевор
хисобланади. Бугунги кунда аҳоли саломатлигини сақлаш, меъда-ичак
тизими патологияси, хусусан ўткир ва сурункали панкреатитларнинг тобора
ўсиб боришини олдини
олиш масаласида маълум бир натижаларга
эришилди. Амалга оширилган тадбирлар натижасида ошқозон ости бези
касалликлари 5%гача, ўлим холати эса 1,3 мартага камайтирилди.
Меъда ости бези касалликларини ташҳислаш, асоратлар олдини олиш
аҳоли саломатлигини сақлаш учун муҳим аҳамиятга эга. Меъда ости бези
билан анатомик ва физиологик боғлиқ аъзоларнинг (билиар ва меъда-ичак
тракти) турли жароҳатлари, овқатланишни бузилиши ва алкоголизм, тизимли
ва аутоиммун касалликлар, вирусли ва бактериал инфекциялар,
метаболизмнинг бузилиши, меъда ости бези жароҳатларига олиб келувчи
турли дори воситалари ва экологик омиллар таъсирини сурункали
панкреатитнинг этиологик омилларидир. Шунингдек, мазкур патологияда
иммун тизими ҳолатини ўрганиш илмий тадқиқотларнинг энг долзарб
йўналишларидир. Атроф-муҳитнинг экологик салбий омиллари таъсирида
меъда ости бези касалликлари, жумладан, етарли даражада ўрганилмаган,
сурункали панкреатитнинг ривожланиш хавфини бир неча бор ортиши
мумкин. Бугунги кунда мазкур омилларнинг таъсир даражаси ва уларнинг
панкреатитларни
ривожланишидаги ролини ортиши муаммонинг
долзарблигини кўрсатади. Панкреатитларни ўз вақтида ташҳислаш, эрта
ташҳислашнинг замонавий усулларини қўллаш, реабилитация, профилактика
жараёнларини такомиллаштириш ва ногиронликни эрта олдини олиш илмий
тадқиқотларнинг етакчи йўналиши бўлиб қолмоқда.
Ўзбекистон Республикаси Президентининг 2011 йил 28 ноябрдаги 1652-
сон Қарори билан тасдиқланган «Соғлиқни сақлаш тизимини ислоҳ қилишни
янада чуқурлаштириш чоралари ҳақида»ги, Ўзбекистон Республикаси
5
Вазирлар Маҳкамасининг 2012 йил 29 мартдаги 91-сон қарори «Тиббиёт
муассасалари фаолиятини ташкил қилишни такомиллаштириш ва моддий
техник базасини янада мустаҳкамлаш чоралари ҳақида»ги ва Ўзбекистон
Республикаси Президентининг 2017 йил 7 февралдаги ПҚ-4947-сон Қарори
билан тасдиқланган «Ўзбекистон Республикасини ривожлантиришнинг бешта
устувор йуналишлари Стратегияси» хамда мазкур фаолиятга тегишли бошқа
меъёрий-ҳуқуқий ҳужжатларда белгиланган вазифаларни амалга оширишга
ушбу диссертация тадқиқoти муайян даражада хизмат қилади.
Тадқиқотнинг республика фан ва технологиялари ривожланиши
нинг устувор йўналишларига мослиги.
Мазкур тадқиқот республика фан ва
технологиялари ривожланишининг V. «Тиббиёт ва фармакология» устувор
йўналишига мувофик бажарилган.
Диссертация мавзуси бўйича ҳорижий илмий тадқиқотлар шарҳи.
Меъда ости бези касалликларини эрта ташҳислаш, иммуно-коррегирлаш ва
уларни олдини олишга қаратилган илмий-тадқиқот ишлари дунёнинг етакчи
илмий марказлари ва олий таълим муассасалари жумладан: International
Association of Pancreatology (АҚШ), European Pancreatology Clubs (Франция),
International Association Surgery and Gastroenterology (Швеция), University
Hospital of Gepatopancreatobiliary of Surgery (Франция), Center of
Gepatopancreatobiliary (Швейцария), Korean Pancreatobiliary Association
(Жанубий Корея), University of Alabama-Birmingham (АҚШ), Донецк Миллий
тиббиёт университети (Украина), Соғлиқни сақлаш Департаменти
гастроэнтерология МИТИ (Россия Федерацияси) ва Тошкент тиббиёт
академиясида (Ўзбекистон Республикаси) олиб борилмоқда.
Меъда ости бези касалликларини даволаш ва уларнинг ривожланишини
олдини олишга оид олиб борилган илмий-тадқиқотлар натижасида қатор,
жумладан, қуйидаги илмий натижалар олинган: иммунопатология муаммоси
очиб берилган, шунингдек патологик жараённинг патогенетик бўғинларини
иммункоррекциялаш учун назарий асослари аниқланган (Universityof Baltimor
Jon Hopkins of Medicine, АҚШ; Department of Gastroenterology of University
Hospital of Freiburg, Германия); панкреатитларда цитокин генлари
полиморфизми асосида касалликни клиник кечишини башоратлашнинг янги
маркерлари ишлаб чиқилган (University Hospital of Leipzig, Германия; Korean
Pancreatobiliary Association, Жанубий Корея); сурункали панкреатитнинг
панкреакарциномага ўтишиниг айрим механизмлари очиб берилган (Ochsner
Clinic Foundation and Tulane University Health Sciences Center, University
Hospital of Berlin, Германия; International Association of Pancreatology, АҚШ;
European Pancreatology Clubs, Франция; Панкреатологлар клуби, Украина).
Дунёда меъда ости бези касалликлари иммуно-патологияси жиҳатлари,
касалликни олдини олиш ва эрта ташҳислашни такомиллаштириш
муаммоларини ечиш бўйича қатор, қуйидаги устувор йўналишларда илмий
тадқиқот ишлари олиб борилмоқда. Йирик европалик тадқиқот гуруҳлари
(University Hospital of Berlin, International Association of Pancreatology,
European Pancreatology Clubs, Baltimor Jon Hopkins of Medicine, Department of
Gastroenterology of University Hospital of Freiburg) томонидан ўтказиладиган
6
тадқиқотлар
сурункали
панкреатитнинг
ривожланишида
турли
экоомилларнинг этиопатогенетик ролини аниқлаш, иммунцитокин ҳолатини,
меъда
ости
бези
касалликларининг
янги
ирсий
маркерларини,
иммункоррекциянинг янги патогенетик асосланган усулларини ишлаб
чиқишгақаратилган.
Муаммонинг ўрганилганлик даражаси.
СПни эрта ташҳислаш, ўз
вақтида амалга ошириладиган тадбирлар ёрдамида унинг ривожланиш
суратларини пасайтириш ва беморларнинг ҳаёт сифатини яхшиланишини
таъминловчи панкреатологиянинг шиддат билан ривожланиши СПнинг
этиологияси, патогенези механизмлари, янги ташҳислаш ва даволаш усул
ларини ўрганишга бағишланган кўпдан-кўп илмий нашрларнинг пайдо
бўлиши билан бирга кечмоқда. Ҳозирги вақтда СП фармакотерапиясида
эришилган сезиларли ютуқлар, даволашнинг янги схемаларини татбиқ
қилиниши ва мавжуд дори воситаларига кўрсатмаларнинг кенгайишига
қарамай, меъда ости бези касалликларини даволаш муаммолари
панкреатологиянинг энг мураккаб бўлими бўлиб қолмоқда (Маев И. В., 2008).
СП бирламчи ташҳислангандан сўнг ўлим даражаси биринчи 10 йил
давомида 20% гача ва 20 йилдан сўнг 50% дан ортиб, ўртача 11,9%ни ташкил
қилади. СП билан оғриган 15-20% беморлар панкреатитнинг ўткирлашуви
билан боғлиқ асоратлар, қолганлари ҳазмланиш жараёнининг иккиламчи
бузилиши ва инфекцион асоратлар туфайли ҳаётдан кўз юмадилар. Аутопсия
маълумотлари бўйича СПнинг учраши тез-тезлиги 0,01 дан 5,4% гача бўлиб,
ўртача 0,3-0,4% ни ташкил қилади (Губергриц Н. Б., 2014).
Ҳозирги вақтда СПни ташҳислаш учун турли тадқиқот усулларидан
фойдаланилади, бироқ уларнинг аксарияти касалликнинг эрта босқичида СП
ташҳисини қўйиш имконини бермайди. СПнинг ўткирлашувини ташҳис
лашдаги хатоликлар шифохонага ётқизишгача бўлган босқичда - 90% гача ва
стационарда - 17%гача учраши мумкин. Кўпинча МОБ жароҳати билан
боғлиқ бўлмаган овқат ҳазм қилиш жараёнидаги хилма-хил бузилишлар,
«эхоген бир хил бўлмаган» меъда ости безига одатда СПни ташҳислаш учун
етарли даражадаги асос сифатида қаралади. Ташҳисотдаги хатоликларнинг
кўплиги СПнинг кўп симптомлилиги ва унинг клиник кўринишларини
даврийлиги, МОБнинг физикал текширув учун ноқулай жойлашганлиги,
аксарият
даволаш-профилактика муассасаларининг етарли даражада
лаборатория жиҳозлари ва техник анжомлар билан жиҳозланмаганлиги ва
ўтказиладиган
текширувларнинг кам ахборийлиги, аниқ ташҳисий
алгоритмларнинг мавжуд эмаслиги билан тушунтирлади (Калинин А. В.,
Хазанов А. И., 2007).
Охирги ўн йиллик овқат ҳазм қилиш аъзолари, хусусан меъда ости бези
касалликларида иммун ва цитокин ҳолатнинг бузилишларини ўрганишга
бағишланган тадқиқотларнинг ўсиши билан характерланади. Бироқ, бугунги
кунда яллиғланиш билан боғлиқ ўзгаришларни ривожланишида цитокинлар
ўзаро таъсирининг иммуногенетик механизмлари, беморларнинг клиник,
цитокин ва иммуногенетик ҳолатини баҳолашда турли интерлейкинлар
гуруҳлари даражалари орасидаги ўзаро алоқаларни батафсил таҳлил қилишга
бағишланган илмий-тадқиқот ишлари етарли даражада эмас (Белоцкий С. М.,
7
Авталион Р. Р., 2008; Rudiger L., Wolfgang E. D., Torsten K., 2010). Панкреатит
патоегензини замонавий тушунишда бевосита касалликни ривожланишига
олиб келувчи ёки унинг ривожланиш хавфини туғдирувчи генларни кашф
этилиши муҳим аҳамият касб этади. Панкреатитлар патогенезида
яллиғланишнинг турли муҳим медиаторлари экспрессияси ва меъда ости
безининг деструктив-яллиғли ўзгаришларини таъминловчи цитокин каскади
генларининг дисфункцияси муҳим роль ўйнайди (Sun H. C., Qiu Z. J. etal.,
2007; Alvarez C., Buss B. I., 2010; Fogar P. etal., 2009; Kazbay K., Tarnasky P.
P.,Hawes R. H. etal., 2011). СПни даволашда қўлланиладиган дори
воситаларининг кўплиги амалиёт врачлари олдига ҳар бир аниқ бемор учун
уларнинг энг самарали комбинациясини танлашдек мураккаб вазифани
қўяди. Шунинг учун ҳам ҳар бир индивидуал хусусиятни ҳисобга олган
холда СПни даволаш тактикасини танлашнинг аниқ мезонларини ишлаб
чиқиш муаммоси очиқ лигича қолмоқда (Губергриц Н. Б., Казюлин А. Н.,
2011). Мазкур муаммо доирасида СПни даволаш самарадорлигини кўтариш
мақсадида амалга ошириладиган комплекс иммунокоррекция асосланган ва
ўз вақтидаги тактикадир. Юқорида қайд этилганларни ҳисобга олиб, даволаш
ва башоратлаш имкониятларини кенгайтириш билан СПни эрта ташҳислаш
усулларини янада чуқурроқ ўрганиш ва такомиллаштириш долзарб ва амалий
жиҳатдан муҳим ҳисобланади.
Диссертация тадқиқотининг диссертация бажарилган олий таълим
муассасасининг илмий-тадқиқот ишлари режалари билан боғлиқлиги.
Диссертация иши Тошкент тиббиёт академиясининг илмий-тадқиқот ишлари
режасига мувофиқ 01.1100158 «Ташҳислаш, даволаш ва профилактиканинг
замонавий усулларини ишлаб чиқиш» мавзуси доирасида бажарилган.
Тадқиқотнинг мақсади
сурункали панкреатитнинг турли клиник
шакллари ривожланишида иммуногенетик механизмларни аниқлаш ва
касалликни эрта ташҳислаш ҳамда даволашни такомиллаштиришда
иммунокоррегирловчи препаратлар ролини асослашдан иборат.
Тадқиқотнинг вазифалари:
СПнинг турли шаклларининг клиник кечишида цитокинлар ролини
аниқлаш;
яллиғланишга хос, яллиғланишга қарши ва ўсишга оид цитокинларнинг
СП клиник шакллари ривожланиши иммунопатогенезидаги аҳамиятини
аниқлаш;
СПни башоратлаш ва эрта ташҳислаш мезонлари бўлиб хизмат қилиши
мумкин бўлган клиник-иммунологик кўрсаткичларни аниқлаш; алкоголли ва
билиар СПни дифференциал ташҳислашда цитокинлармиқдори ва уларнинг
аҳамиятини аниқлаш;
СПда клиник-биокимёвий, иммуногенетик полиморфизм вариантлари
орасидаги ўзаро алоқаларни аниқлаш;
иммун ва молекуляр-генетик кўрсаткичлар асосида СП билан оғриган бе
морларда панкреакарцинома предикторларини аниқлаш;
СПда оптимал иммункорригирловчи терапияни танлаш ва унинг самара
дорлик мезонларини белгилаш.
8
Тадқиқотнинг объекти
сифатида сурункали панкреатит билан оғриган
245 беморлар ва 64 амалий соғлом шахслар олинди.
Тадқиқотнинг предметини
сурункали панкреатитнинг турли клиник
шаклларида клиник-биокимёвий, иммуноцитокин ва ирсий ҳолатининг
асосий кўрсаткичларини миқдорий аниқлаш учун веноз қон ва қон зардоби,
меъда ости бези ферментларини ташҳислаш учун – сийдик, нажас ташкил
қилди.
Тадқиқотнинг усуллари.
Тадқиқотда клиник, биокимёвий, иммуноло
гик, генетик, инструментал ва статистик текширув усулларидан фойдала
нилган.
Тадқиқотнинг илмий янгилиги
қуйидагилардан иборат:
илк бор СПли беморларда касалликни ривожланиш хавфи шаклланиши
ва ривожланишининг иммуногенетик механизмлари аниқланган; алкоголли ва
билиар СПда асосий цитокинларнинг клиник-лаборатор синдромлар ва
иммун тизим кўрсаткичлари билан ўзаро боғлиқлиги аниқланган;
СПнинг оғирлик даражаси ва клиник шаклларини дифференциал таш
ҳислашда цитокинлар миқдорининг ўзгариши асосланган;
яллиғланишнинг асосий медиаторлари экспрессиясини чақирувчи ва
меъда ости безида деструктив-яллиғли ўзгаришларни таъминловчи
цитокинлар каскади генининг дисфункцияси аниқланган;
илк бор СПва унинг асоратлари ривожланишида генлар
полиморфизмининг клиник-лаборатор кўрсаткичлар билан ўзаро боғлиқлиги
патогненетик аҳамиятга эгалиги аниқланган;
СП оғир кечиши ва унинг асоратларини башоратлаш мезони сифатида
цитокинлар ҳолати бирламчи омиллардан эканлиги исботланган;
панкреатитларни даволашнинг янги йўналиши - СПда даволаш тадбирлари
комплексига комбинирланган ёндошув ишлаб чиқилган.
Тадқиқотнинг
амалий натижалари
қуйидагилардан иборат: беморларни юритиш ва
даволаш тактикасига олдиндан тузатишлар киритиш, шунингдек СПнинг
оғир кечишини башоратлаш имконини берувчи сийдикда трипсиноген-2 ва
нажасда эластаза-1ни аниқлаш каби эрта ташҳисини янги мезонлари ишлаб
чиқилган;
СПнинг оғирлик даражаси ва клиник шаклларини дифференциал таш
ҳислаш, шунингдек сурункали панкреатитни панкреакарциномага ўтишини
башоратлаш учун TNF-α, IL-2R, IL-6 - цитокин профили кўрсаткичларининг
ўзгариши хусусиятлари аниқланган;
иммункорригирловчи терапия самарадорлиги иммун ҳолати
кўрсаткичларининг динамикада ўзгариши билан асослаб берилган; алкоголли
ва билиар сурункали панкреатитли беморларда асосий даволаш комплексига
патогенетик асосланган иммунмодулловчи терапияни кўллаш иммун тизим
кўрсаткичларни меъерлашувига олиб келган, ташқи қўшимча таъсирни
пасайтирган, иммун жавобни кучайтирган, иммунологик толерантликни
шакллантирган ва асосий даволаш самарадорлигини оширган.
Тадқиқот
натижаларининг ишончлилиги
ишда қўлланилган ёндашув ва усуллар,
назарий маълумотларнинг олинган натижалар билан мос келиши,
9
олиб борилган текширувларнинг услубий жиҳатдан тўғрилиги, беморлар
сонининг етарли эканлиги, статистик текшириш усуллари ёрдамида ишлов
берилганлиги, шунингдек, тадқиқот натижаларининг халқаро хамда махаллий
маълумотлари билан таққосланганлиги, чиқарилган хулоса хамда олинган
натижаларнинг ваколатли тузилмалар томонидан тасдиқланганлиги билан
изоҳланади.
Тадқиқот натижаларининг илмий ва амалий аҳамияти.
Диссертация
ишининг илмий аҳамияти СП клиник кечиши хусусиятларининг цитокин
профилига боғлиқлиги ваиммунокоррекциясининг замонавий жихатлари
ҳақидаги назарий маълумотларни кенгайтирган. Илк бор алкоголли ва билиар
СПнинг оғирлик даражаси ва клиник шаклларини дифференциал
ташҳислашда цитокинлар ўрни асосланган хамда иммун ўзгаришлар
шаклланиши ва ривожланишининг иммунопатогенетик механизмлари очиб
берилган. Меъда ости бези деструктив-яллиғланиш жараёнини юзага
келтирувчи турли медиаторлар экспрессиясини таъминловчи цитокинлар
каскади гени дисфункциясининг патогенетик роли аниқланган. Сурункали
панкреатитнинг панкреакарциномага ўзгаришини башоратлашда цитокинлар
ҳолатива ген полиморфизми патогенетик асосланган.
Тадқиқотнинг
амалий
аҳамияти
СПда
иммункоррегирлашни
оптималлаштиришнинг
замонавий
жиҳатларини
аниқлаш
натижасидасурункали панкреатитни эрта ташҳислаш ва башоратлашнинг
клиник-иммунологик мезонлари ишлаб чиқилган. Ушбу мезонлар СПли
беморларни олиб бориш ва даволаш тактикасига олдиндан тузатиш
киритишга имконини яратади. СПнинг оғирлик даражаси ва клиник
шаклларини
дифференциал
ташҳислашда
цитокинлар
профили
кўрсаткичларидан
фойдаланиш асосланган. Даволаш комплексига
иммунмокоррегирловчи терапияни киритиш даволаш самарадорлигини
оширишга, иммунологик толерантликни тиклашга, касаллик оқибатларини
олдини олишга ва беморлар ҳаёт сифатини яхшилашга имкон яратади.
Тадқиқот
натижаларининг
жорий
қилиниши.
Сурункали
панкреатитлар клиник кечиши хусусиятларининг цитокин профилига
боғлиқлиги ваиммунокоррекция йўллари бўйича олинган натижалар асосида:
СПлар клиник кечиши хусусиятларининг цитокин профилига боғлиқлиги
бўйичаолинган илмий натижалар асосида ишлаб чиқилган «Сурункали
панкреатитларни эрта ташҳислаш ва уларни коррегирлаш усуллари»
мавзусидаги услубий қўлланмаси тасдиқланган (Соғлиқни сақлаш
вазирлигининг 2011 йил 29 июлдаги 8ш/256 маълумотномаси).Мазкур
услубий қўлланма СПни эрта ташҳислаш ва башоратлаш, клиник кечишини
аниқлаш, клиник-иммунологик кўрсаткичларнинг аҳамияти аниқлашнинг
услубий асосини такомиллаштиришга хизмат қилади;
СПни эрта ташҳислашнинг замонавий жиҳатлари, даволаш комплексига
иммунмодулирловчи терапияни киритиш чора-тадбирлари бўйича олинган
илмий натижалар соғлиқни сақлаш тизимига, жумладан “Қибрай тиббиёт
бирлашма”си ҳамда Тошкент “ООО Uzkabel shifohonasi” амалий фаолиятига
татбиқ этилган (Соғлиқни сақлаш вазирлигининг 2016 йил 24 июндаги 8H-
10
д/48 маълумотномаси). Ишлаб чиқилган даво-ташҳисот тадбирлари
сурункали панкреатитни даволаш натижаларини яхшилаш, беморларнинг
стационарда бўлиш вақтини 3 кунга қисқартириш, ремиссия даврини 3,6
марта
узайтириш имконини беради. Татбиқ этилган натижалар
иммунмодулирловчи терапия усули анъанавий усулга нисбатан даволаш
самарадорлигини оширишга, беморнинг ҳаёт сифатини яхшилашга, бир
йилда сурункали панкреатит билан оғриган барча беморлар сонига нисбатан
давлат бюджет
маблағларини 2,7 млрд. сўмни тежаш орқали дори
воситаларига эҳтиёжни камайтиришга имкон яратади.
Тадқиқот натижаларининг апробацияси.
Мазкур тадқиқот натижа
лари, жумладан 3 та халқаро ва 15 та республика илмий-амалий
анжуманларида муҳокамадан ўтказилган.
Тадқиқот натижаларининг эълон қилинганлиги
.
Диссертация
мавзуси бўйича жами 36 та илмий иш,шулардан Ўзбекистон Республикаси
Олий аттестация комиссиясининг докторлик диссертациялари асосий илмий
натижаларини чоп этиш тавсия этилган илмий нашрлар 13 мақола, жумладан
9 таси республика ва 4 таси хорижий журналларда нашр этилган.
Диссертациянинг тузилиши ва ҳажми.
Диссертация таркиби кириш,
олтита боб, хулоса, амалий тавсиялар, фойдаланилган адабиётлар рўйхатидан
иборат. Диссертациянинг ҳажми 186 бетни ташкил этади.
ДИССЕРТАЦИЯНИНГ АСОСИЙ МАЗМУНИ
Кириш
қисмида ўтказилган тадқиқотларнинг долзарблиги ва зарурати
асосланган, тадқиқотнинг мақсади ва вазифалари, объект ва предметлари
тавсифланган, республика фан ва технологиялари ривожланишининг устувор
йўналишларига мослиги кўрсатилган, тадқиқотнинг илмий янгилиги ва
амалий натижалари баён қилинган, олинган натижаларнинг илмий ва амалий
аҳамияти очиб берилган, тадқиқот натижаларини амалиётга жорий қилиш,
нашр этилган ишлар ва диссертация тузилиши бўйича маълумотлар
келтирилган.
Диссертациянинг
«Меъда
ости
бези
касалликлари
иммунопатологияси бўйича замонавий тушунчалар
» деб номланган
биринчи бобидаадабиётлар шарҳи баён этилган бўлиб, СП муаммосининг
тиббий-ижтимоий аҳамияти акс эттирилган, СП ва уни эрта ташҳисотини
такомиллаштириш учун асосий эътиборга молик йўналишлар таҳлил
қилинган, шунингдек СПда меъда ости безининг ҳолати, уни даволашда
тизимли иммунотерапиянинг роли ҳақидаги адабиётлар таҳлили тақдим
этилган, СПнинг эпидемиологик, клиник белгилари ва Ўзбекистон аҳолиси
ўртасида СПни клиник кечишини ўзига хос хусусиятлари келтирилган.
Диссертациянинг
«Сурункали панкреатитли беморлар тавсифи ва
тадқиқотда қўлланилган усуллар
» деб номланган иккинчи бобида тадқиқот
объектининг тавсифи, қўйилган вазифаларнинг ҳал этилишини таъминловчи
усуллар ва методологик ёндошувлар тақдим этилган.Тадқиқот 2011-2016
йилларда ўтказилган. Клиник материални тўплаш Тошкент тиббиёт
11
академияси базасида (2011-2013 й.), Германиянинг Фрайбург шахри
университети
клиникасининг
гастроэнтерология
бўлимида
ва
шу
университетга қарашли Панкреакарцинома маркази базасида (2014 - 2016
йй.),
ҳамда Қибрай тиббиёт бирлашмаси ҳамда Тошкент “ООО
Uzkabelshifohonasi” базасида (2015 - 2016 йй.) амалга оширилган.
Тадқиқот объекти - 245 та СП билан оғриган бемор маълумотларибўлди,
шу жумладан, 125 таси Ўзбекистонда, 120 бемор (105 - СП, 15 -
панкреакарцинома билан) ДААД немис фонди грантини олиниши муносабати
билан Германиянинг Фрайбург шаҳридаги тиббиёт университети клиникасида
динамик кузатувда бўлган.
Клиник текширув усуллари анамнез, умумклиник, эрта ташҳислашнинг
ноинвазив тестларини қўллаш билан биокимёвий - сийдикда трипсиноген-2
(Actim Pancreatitis, «Medix Biochemica» Финляндия) ва нажасда эластаза-1
(BIOSERV Diagnostics BS-86-01 Elastase ELISA)ни аниқлашга асосланган.
Иммунологик текширув моноклонал антитаначалардан фойдаланган
холда иммунофенотиплаш йўли билан периферик қондаги лимфоцитларнинг
мембрана антигенлари (CD3, CD4, CD8, CD16, CD95, CDHLA-DR) ни
аниқлашни ўз ичига олди (АО «Сорбент»). A, M, G синфига оид зардоб
иммуноглобулинлари одам иммуноглобулинларига қарши моноспецифик
зардоблар ёрдамида G. Manchini (1965) бўйича радиал иммунодиффузия
усулида амалга оширилди (НИИВС им.И.И. Мечникова). Цитокинлар - IL- 1β,
IL-2R, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, TNF-α, TGF-β1 ва IFN-γконцентрацияси
иммунофермент таҳлили усулида амалга оширилди (Алоҳида Тоза Биопре
паратлар ИТИ «Цитокин» ООО реактивлари), DRG-Diagnostica (Germany).
Ирсий полиморфизм таҳлили эндонуклеазаларни локус специфик
олигонуклеотид праймерлари ва Tag - полимеразадан фойдаланган ҳолда ДНК
синтези полимераза занжир реакцияси усулида бажарилди. Олиго-праймерлар
тизими фаолиятини такомиллаштириш Applied Biosystems» (АҚШ) ва
«Corbett Research», (Quagen, Германия) фирмаларининг дастур-ланган
термоциклерларида ўтказилди. Тажриба йўли билан реакцион буфер таркиби
аниқланди ва ПЦР ўтказиш учун шароит яхшиланди. Қолган компо-нентлар,
жумладан нуклеин кислоталарни ажратиш учун зарур реагентлар молекуляр
биология соҳасида фаолият юритувчи дунёнинг етакчи ишлаб чиқарувчилари
(Serva», «Sigma т.д.) ва Россия (ООО Синтол, ООО Интерлабсервис, НПФ
“Литех”, ДНК-технология, Сибэнзим ва б.)дан олинди. Амплификация ва
рестрикция маҳсулотлари детекцияси кейинчалик бромли эдитий билан бўяш
орқали 2%ли агар гелида электрофорез усулида амалга оширилди.
Тадқиқотлар натижасида олинган маълумотлар статистик ишлов функ
циялари киритилган «Excel-2007» дастурий пакети ёрдамида Pentium-IV
шахсий компьютерида статистик ишланди. Таҳлил қилинаётган кўрсаткичлар
орасидаги ўзаро алоқаларни аниқлаш учун r корреляция коэффициентини
қўллаш ҳамда Стьюдент t ва Пирсон
χ
2 мезонлари ёрдамида уларнинг
аҳамиятини ўрганиш билан корреляцион таҳлил ўтказилди.
Диссертациянинг
«Сурункали панкреатит кечишининг клиник-био
кимёвий хусусиятлари»
деб номланган учинчи бобда республика бўйича СП
12
тарқалишини аниқлаш бўйича статистик маълумотлар таҳлили ўтказилган.
Беш йиллик динамикада, яъни 2011-2015 йиллар (Ўзбекистон Республикаси
ахборот ва статистика маркази маълумотлари бўйича) да аҳоли таркиби
(беморларнинг ёши)га мос равишда меъда ости бези касалликларининг
тарқалганлигини ўрганиш натижасида йиллар кесимида касалланиш
даражасининг нотекис тақсимланиши аниқланди. 2011-2015 йилларда
кўпинча катта ёшдагилар касалланган ва 100000 аҳолига нисбатан
касалланиш даражасининг 88,7 дан 111,3 ҳолатгача оғишмай ўсиши
кузатилди,
агар
ўсмирлардаги
касалланиш
ҳолати динамикаси
таққосланадиган бўлса, 2011- 2015 йилларда мазкур кўрсаткичнинг бир хил
бўлмаган, лекин етарли даражада турғун ошиши қайд этилди, яъни 2015
йилда 100000 аҳолига нисбатан касалланиш даражаси 25,8 дан 68,7 ҳолатгача
сезиларли ошди. Болаларда касалланишнинг энг юқори чўққиси 2011 ва 2013
йилларда (мос равишда 25,0 ва 28,6 ҳолат) кузатилди, қолган йилларда эса
касалланиш даражаси 100000 аҳолига нисбатан ўрта 15 ҳолатдан ошмади.
Касаланиш кўрсаткичларининг бундай ҳар хиллиги республика минтақалари
бўйича унинг тарқалганлиги даражасини янада чуқурроқ ўрганишни талаб
этади.Ташҳислаш усулларининг яхшиланиши, кейинги вақтда сурункали
панкреатит ривожланишининг анча эрта даврларида мазкур касалликни
аниқлаш имконини берувчи юқори аниқлик хусусиятларига эга бўлган меъда
ости безини янги визуаллаш усулларининг пайдо бўлиши ҳисобига ҳам
касалланиш кўрсаткичлари доимо ўсиб бормоқда. Бироқ, минтақада
эпидемиологик аҳволнинг ўзига хос хусусиятларини назарда тутган ҳолда
панкреатитлар келиб чиқиши аҳамиятининг ўсиб бориш хавфи сақланиб
қолмоқда. Шунинг учун, биз томондан СПнинг энг аҳамиятли хавф
омилларини аниқлаш ва клиник кечиши ўрганиш бўйича тадқиқот
уюштирилган.
СП анамнези маълумотларини таҳлил қилиш шуни кўрсатдики, унда
СПли беморларда оғриқ синдроми асосан эпигастрий ва қориннинг чап
юқори квадрантида жойлашган бўлиб, айрим диспептик симптомлар билан
кечувчи эпигастрий соҳасидаги оғриқ симптомлари устунлик қилди. Оғриқ
синдроми ва диспепсик бузилишлар идиопатик СП (ИСП)га нисбатан
алкоголли СП (АСП) ва билиар СП (БСП)ли беморлар гуруҳларида кучлироқ
ривожланди, бунда яққол клиник симптоматика АСПда кузатилди. Касаллик
давомийлиги анамнезда қоринда оғриқ пайдо бўлган вақтдан баҳоланди. 70%
БСП ва 57%
АСП билан оғриган беморларда касалликни кечиши
рецидивланувчи оғриқ синдроми билан тавсифланди. Шу билан бирга, ИСП
билан оғриган беморларда бундай шикоятлар атиги 43% беморда қайд
этилди, 50% беморда эса касаллик монотон, қисқа муддатли, ўзгарувчан ва
унча яққол бўлмаган симптомлар билан кечди. Текширувлар натижасида шу
нарса аниқландики, БСП билан оғриган беморларга нисбатан 13,47±1,4 йил,
АСПда касалликнинг энг қисқа анамнези - 6,31±0,81 йил қайд этилди,
нисбатан эрта ёшда касаллик манифестацияси 37,2±1,80 ёш, касалликнинг
йилига 3,5±0,24 марта тез-тез ўткирлашуви ва кўп вазн йўқотиш (10,0±1,62
кг) кузатилди, БСПда касаллик манифестацияси мос равишда 43,20±1,80
йилга тенг.
13
Текширилганларнинг 127 (51,8%) тасида касалликнинг – II босқичи, 82
(33,5%) - ΙΙΙ босқич ва 36 (14,7%) - IV босқич аниқланди. Касалликнинг ΙΙΙ ва
IV босқичлари 82% ҳолатда АСП билан оғриган беморларда, 60% - БСП ва
30% - касалликнинг идиопатик шаклида қайд этилди.
90 80 70 60 50 40 30 20 10
70
64
80 80 82,2
6,3
0
О
ғ
ри
қ
син
дромиДиспептик
синдром
МОБ ўлчамлари нинг каттала
шишиТана вазнининг
етишмовчилигиЛипазанинг
ошиши
Панкреакар
цинома
1-расм. СПли беморларда қайд этилган клиник синдромлар
кўрсаткичлари (%).
Клиник симптомлар орасида диарея, метеоризм ва кўнгил айнаши
кабилар кўпчиликни ташкил қилди. Клиник симптомларни қиёсий
баҳолашда АСП билан оғриган беморларда 185 (80%) ҳолатда метеоризм
устунлик қилди. Диарея асосан БСП беморларни безовта қилди - 156 (64%).
Тана вазнининг йўқолиши ҳар иккала гуруҳ беморларида ҳам қайд этилди -
196 (80%).
Лаборатория текширувларидан олинган маълумотлар бўйича лейкоцитоз
37 (15,1%) беморда, ЭЧТнинг ошиши 54 (22,0%) беморда аниқланди. БСП
билан оғриган беморларга нисбатан АСП билан оғриган беморларда юқори
лейкоцитоз, қондаги АЛТ, АСТ, ГГТ, ИФ ва липаза ҳамда сийдикда амилаза
миқдори юқори бўлиб, бу яллиғланиш жараёнининг юқори фаоллиги ва
холестатик синдромнинг кучлилигидан далолат беради.
Қондаги липаза 82,2%, сийдикдаги амилаза – 42,1%, ГГТ – 57,7% ва ИФ
– 27,8% ҳолатларда юқори бўлди. БСП билан оғриган беморларда амилаза ва
қон зардобида умумий билирубин миқдорининг юқорилиги аниқланди. БСП
ли беморларда қондаги липаза ва ишқорий фосфатаза миқдори ИСПли
беморларга нисбатан ишончли юқори бўлди. АСП билан оғриган беморлар
қон зардобида БСПли беморларга нисбатан альбумин кўрсаткичлари
ишонарли паст бўлди.
АСПли беморларда нажасдаги эластаза-1 миқдорининг ўртача
кўрсаткичлари - 75,6±46,37 мкгЭ/г, БСП - 130±25,3 мкгЭ/г, ИСП - 166,2±18,6
мкгЭ/г ни ташкил қилди. Шуни қайд этиш лозимки, панкреакарциномада
эластаза миқдори 50,5±18,25 мкгЭ/г гача камайди. Фикримизча, МОБнинг
14
ташқи секретор фаолияти етишмовчилигининг бундай паст даражаси СПнинг
клиник кечишини нохуш башорат белгиси ҳисобланади. Нажасда эластаза-1
миқдорининг 200 мкгЭ/г дан камайиши ташқи секретор етишмовчилик
мезони ҳисобланади.
130
140
120
100 80
60
40
20
0
75
50
АХП БХП Панкреакарцинома
Расм 2. Сурункали панкреатитли беморлар нажасидаги эластаза
кўрсаткичлари (мкгЭ/г)
Ташқи секретор фаолият етишмовчилигининг оғирлик даражаси
нажасдаги эластаза миқдори билан аниқланади: оғир даражали эластаза
концентрациясининг етишмовчилиги 100 мкгЭ/г паст, ўрта оғирлик даражаси
- 100-200 мкгЭ/г, меъёрий функцияси -200 мкгЭ/г дан юқори кўрсаткич
бўлиши керак.
Меъда ости безининг ташқи секретор фаолиятини пасайишисиз
кечадиган АСП симптоматикаси ИСПдаги мазкур ҳолат билан ўхшаш, бироқ
у оғриқ синдромининг кучлироқ ривожланганлиги билан фарқ қилади.
Тахмин қилиш мумкинки, АСП ва ИСП моҳияти жиҳатдан безнинг ташқи
секретор
функциясини сақланганлиги ёки пасайиши билан битта
касалликнинг турли босқичлари ҳисобланади. Шу билан бир вақтда, БСП
билиар дисфункциялар билан тавсифланиб, бу унинг иккиламчи характерга
эга эканлигини тасдиқлайди.
Ўзбекистонда сурункали панкреатитни ўткирлашув даврида эрта
ташҳислаш долзарб муаммо бўлиб қолмоқда. Касалликнинг ривожланувчи
характери ҳам поликлиника, ҳам стационар шароитида панкреатитни
муваффақиятли эрта ташҳислаш учун врач томонидан скрининг тестлар
ўтказиш заруратини асослайди ва бу касалликнинг оғир клиник шаклларида
45-70%га етиши мумкин бўлган ўлим даражасини пасайишини таъминлайди.
Клиник амалиётда фақатгина қондаги амилаза ва липаза фаоллигини
аниқланишини ҳисобга олиб, сурункали панкреатитда биз юқори ўзига
хослик ва сезгирликка эга сийдикдаги трипсиноген-2ни аниқлаш бўйича
15
альтернатив-скрининг тестини таклиф этдик. Трипсиноген меъда ости бези
нинг ацинар ҳужайраларида синтезланади ва трипсиннинг проферменти ҳисо
бланади. Меъда ости безидаги яллиғланиш жараёнларининг илк босқичида
трипсиноген-2 кўп миқдорда сийдикка ажаралади ва унинг миқдори 10-14
сутка давомида юқорилигича қолади.
СПни эрта ташҳислаш қатор қийинчиликлар билан бирга кечади. Биз СП
билан оғриган беморларда Аctim Pancreatitis тести ёрдамида сийдикдаги
трипсиноген фаоллигини аниқловчи таҳлил ўтказдик. Клиник, лаборатор ва
инструментал жиҳатдан ўткирлашув давридаги сурункали панкреатит
ташҳиси тасдиқланган 42 бемордан 41 (97,6%) тасида тест натижалари
ижобий бўлди. Шундай қилиб, усулнинг сезгирлиги 97,6%ни ташкил қилди.
Ультра товуш текшируви (УТТ)да АСП ва БСП билан оғриган 65%,
шунингдек ИСП билан 35% беморларда меъда ости бези ўлчамларининг
катталашуви аниқланди. АСП билан 62% ва БСП билан 38% беморда без
паренхимаси эхогенлигининг юқорилиги қайд этилди, мос равишда 60%, 25%
ва 15% беморларда гиперэхоген киритмалар аниқланди.
УТТ маълумотларига нисбатан Фрайбург клиникасида ўтказилган
эндосонография натижалари кўпроқ ахборийликка эга. Эндосонография
маълумотлари бўйича СП билан текширилган беморларда меъда ости бези
паренхимасида ўчоқли ёки чизиқли фиброз ўзгаришлар аниқланди. АСПда
шунга ўхшаш ўзгаришлар 67% ҳолатда кузатилди, 33% беморларда без ўлчам
ларининг катталашуви ва эхогенлигини камайиши, 2 ҳолатда – вирсунг найи
деворининг зичлашуви ва унинг бир хилда эмаслиги аниқланди. МОБнинг
оддий УТТ ва эндосонографияси натижаларини мос келмаслиги 43%
беморларда қайд этилди.
Юқорида қайд этилган шубҳали ҳолатларда беморларга КТ ўтказилди ва
унинг натижалари бўйича Германиянинг Фрайбург клиникасида текширувдан
ўтган 15 (12,5%) беморда ўсма тасдиқланди.
Диссертациянинг
«Сурункали панкреатитли беморларда цитокин
профили ва иммун ўзгаришлар ҳолати
»
деб номланган, тўртинчи
бобидаЎзбекистон ва Германиядаги СП билан оғриган беморлар цитокин
профилини текшириш натижалари келтирилган.
Ўзбекистондаги касалликнинг рецидивланувчи кечими билан АСПли
беморларда зардоб цитокинлари миқдорининг максимал ошиши қайд этилди.
Касалликнинг эрта босқичлари ва ўткирлашув чўққисида асосий яллиғла
нишолди
цитокинлари-IL-1β,
IL-6,
IL-8,
IFN-γ
ва
TGF-β1
концентрациясининг ошиши устунлик қилди. Аниқланишича, АСПда IL-1β
миқдори меъёр кўрсаткичларига нисбатан мос равишда даволашгача - 26,8
марта, даволашдан сўнг - 2,6 марта, БСПда даволашгача - 14,5 марта,
даволашдан сўнг - 4марта ошган. АСПни даволашгача ва даволашдан кейин
IL-1β кўрсаткичлари орасида фарқ аниқланмади, БСПни даволашдан кейин
эса мазкур цитокин қийматлари худди шу шаклдаги даволашгача ва САПни
даволашгача ҳамда даволашдан сўнг олинган кўрсаткичларга нисбатан
сезиларли пастлиги қайд этилди. Демак, АСПда IL-1β ҳаттоки даволаш
фонида ҳам пасаймади ва бу кучли яллиғланиш жараёнидан далолат беради,
16
БСПда эса мазкур кўрсаткич меъёр қийматларидан анча юқорилигича
қолсада, сезиларли пасайди. Бунда IL-1β даражаси АСПни даволашдан кейин
олинган натижаларга нисбатан БСПни даволашгача бўлган кўрсаткичларидан
сезиларли паст бўлди (P<0,001).
IL-4 цитокини таҳлилида қуйидагилар аниқланди: соғлом кишилар кўр
саткичларига нисбатан мос равишда мазкур кўрсаткич даволашгача - 3,4
марта, даволашдан сўнг - 4,3 марта, БСПда эса даволашгача - 5,1 марта,
даволашдан сўнг - 2,9 марта ошди. IL-4 миқдори АСПни даволашгача бўлган
кўрсаткичга нисбатан БСПни даволашгача бўлган кўрсаткичидан сезиларли
юқори (P<0,05). IL-4 кўрсаткичларида АСПни даволашгача ва даволашдан
кейинги сезиларли фарқ аниқланди. Бунда ҳеч бир ҳолатда IL-4 кўрсаткичи
назорат даражасигача пасаймади.
Биз IL-6 кўрсаткичларида ҳам ўзгаришлар мавжудлигини кузатдик,
мазкур кўрсаткич қиймати мос равишда АСПда 7,1 ва 2,5 марта, БСП да эса
3,01 ва 1,2 марта кўтарилди. Ҳам АСП, ҳам БСПда даволашгача ва
даволашдан сўнг IL-6 миқдорида сезиларли фарқ мавжуд. АСПни даволаш
сўнгида ва БСП бошида IL-6 кўрсаткичлари орасида сезиларли фарқ мавжуд
эмас. БСПни даволаш охирида IL-6 даражаси назорат кўрсаткичларидан
сезиларли фарқ қилмади.
АСП ва БСП билан оғриган беморларда касалликнинг бошланиши ва
охирида IL-8 миқдорини ўрганиш шуни кўрсатдики, унинг миқдори назоратга
нисбатан АСПда 11 ва 3 марта, БСПда 7,4 ва 1,7 марта кўтарилди. СПнинг ҳар
иккала шаклида ҳам даволашгача ва даволашдан кейин IL-8 миқдорида
сезиларли фарқ кузатилди. Шу билан бир вақтда АСП ва БСПни даволашгача
IL-8 миқдори бир-биридан аҳамиятли фарқ қилмади. Мазкур факт IL-1β, IL-4
ва IL-6 таҳлилида кузатилмади. СПнинг ҳар иккала шаклида ҳам ИЛ-8
миқдори даволашгача ва даволашдан кейин назорат кўрсаткичларидан
сезиларли фарқланди.
АСПда TNF-α назорат гуруҳига нисбатан даволашгача ва даволашдан
сўнг мос равишда 4,1 ва 3,9 марта кўтарилди, БСПда эса даволашгача 2,1
марта ошди ва даволашдан сўнг 2,2 марта камайди. Шундай қилиб, TNF-α
АСПни даволашгача ва даволашданг сўнг бир-биридан катта фарқ қилмади.
Шуни қайд этиш лозимки, TNF-α миқдори БСПни даволашдан сўнг
даволашгача бўлган кўрсаткичга нисбатан анча паст, шу билан бир вақтда
даволашдан сўнг ҳам TNF-α миқдори анча пастлигича қолади. Бу ҳолат
юқорида ўрганилган
цитокинлар кўрсаткичларида кузатилмаган эди:
уларнинг қиймати назоратга нисбатан ёки сезиларли юқори (IL-1β, IL-4,
IL-8), ёки назорат қийматига тенг бўлди (IL-6).
IFN-γ даражаси ҳам АСПда мос равишда 20,8 ва 6,8 раза, ХБПда эса -
22,1
ва 2,3 марта юқори. АСП ва БСПда даволаш охирида IFN-γ
концентрацияси ишонарли пасайди. Масалан, IL-8 ўрганилганда IFN-γ
миқдори АСПни
даволашдан олдин БСПни даволашгача бўлган
кўрсаткичларидан фарқ
қилмади. СПнинг ҳар иккала шаклида ҳам
даволашгача ва даволашдан кейин IFN-γ нинг барча кўрсаткичлари соғлом
шахслар кўрсаткичларидан юқори бўлди. Шундай қилиб, ҳар бир ўрганилган
цитокин миқдори касалликнинг
17
шакли ва унинг ривожланиши даврига мос равишда маълум бир қонуният
асосида ўзгариб туради.
Айниқса, АСПда БСПга нисбатан соғлом кишилардаги мазкур
кўрсаткичдан фарқли ўлароқ периферик қонда цитокинлар миқдорининг бир
неча карра ошиши қайд этилди.
СПнинг рецидив даврида цитокинлардаги ўзгаришларнинг турли
динамикаси кузатилди. Даволашдан олдин IL-1β миқдори бир-биридан
сезиларли фарқ қилмайди. Фақатгина даволаш охирига келиб, IL-1β
концентрациясининг пасайиши кузатилди. Бутун даволаш даврида мазкур
цитокин миқдори назорат қийматларидан сезиларли юқори бўлди.
Даволашдан сўнг ИЛ-8 миқдори сезиларли пасайди, ИЛ-1β миқдори эса
фақатгина даволаш охирига келиб аҳамиятли пасайди. ИЛ-8 концентрацияси
ҳатто даволашдан кейин ҳам бошланғич қийматлардан сезиларли фарқ
қилмади. Даволаш охирига келиб, ИЛ-8 миқдори даволашнинг бошидаги
кўрсаткичга нисбатан пасайганлиги кузатилди (Р<0,001).
IL-6 ўзгаришлари динамикаси цитокинларнинг бошқа қийматларидан
катта фарқ қилди. Юқорида қайд этилган цитокинларга нисбатан IL-6
миқдори даволашдан сўнггина пасайиш тенденциясига эга бўлди (Р>0,05).
Даволашгача TNF-α миқдори назоратга нисбатан 3,4 марта юқори
кўрсаткичларга эга бўлди. Даволашдан сўнг TNF-α миқдори назорат гуруҳига
нисбатан 2,2 марта юқорилигича сақланиб қолди. Шундай қилиб, TNF-α
цитокини даражаси фақат тикланиш тенденциясига эга.
IFN-γ концентрацияси даволашдан сўнг сезиларли камайди ва узоқ вақт
шу доирада сақланиб қолди.
IL-4 миқдори бошқа цитокинлардан фарқли ўлароқ СПнинг
ривожланиши жараёнида ўзига хос хусусиятларга эга бўлди. 1- ва 4-фазада IL
4 даражаси бир-биридан сезиларли фарқ қилмайди.
Даволашгача максимал концентрация IL-1β ва IL-8 да аниқланди,
даволаш охирига келиб эса IL-6, TNF-α, IFN-γ ва IL-4да цитокинларнинг
максимал даражаси сақланиб қолди.
Фиброз шаклланишини кучайтирувчи ТGF-β1 миқдори АСП билан
оғриган беморларда - 627,8±92,2 пг/мл, асоратли кечувчи АСПли беморларда -
796,8±101,5 назорат гуруҳида - 40,2±4,6 пг/мл га тенг бўлди (Р<0,001).
БСПда
патологик
жараён
динамикасида
зардоб цитокинлари
концентрациясидаги ўзгаришлар АСП билан бир йўналишда кечди, бироқ
камроқ ривожланди. Масалан, БСП ўткирлашувининг илк боскичларида
IL-1β - 527,2±62,7 пг/мл, IL-6 - 80,9±11,4 пг/мл, IL-8 - 290,4±46,8 пг/мл, IFN-γ
- 853,3±91,6 пг/мл, TNF-α - 79,7±8,3 пг/мл, ТGF-β1 - 534±78,4 пг/мл ни
ташкил этди. Ўткир жараёнларнинг пасайиши ва регенератор-тикланиш
жараёнларининг кучайиши билан IL-4 (226,7±32,4 пг/мл) миқдори кўтарилди.
Даволаш натижасида БСП билан оғриган беморларнинг аксариятида клиник
фаоллик кўрсаткичларида кучли ижобий динамика, цитокин статусининг
меъёрлашувига эришилди.
Асоратсиз ва асоратли кечувчи АСП билан оғриган беморлар орасида
цитокинлар миқдори бўйича сезиларли фарқлар анқланди (1-жадвал).
18
Текширувларимизнинг кўрсатишича, назорат гуруҳига нисбатан
асоратли АСПда ИЛ-1β миқдори 31,2 марта, асоратсиз шаклида эса - 17
марта, ИЛ-4 асоратли кечишида - 6,3 марта, асоратсиз кечишида эса 3,7
марта, мос равишда ИЛ-6 эса - 7,1 ва 3,2 марта, ИЛ-8 - 13 ва 7,7 марта, TNF-α
кўрсаткичи - 6,1 ва 3,1 марта ва IFN-γ - 24,3 ва 15,1 марта ошди. Олинган
маълумотлардан яна шу нарса аён бўлдики, СПнинг асоратли кечишида
цитокинлар миқдори асоратсиз кечишига нисбатан 1,6-2,1 марта кўтарилди.
Фибрознинг шаклланишини кучайтирувчи ТGF-β1 миқдори АСП билан
оғриган беморларда - 627,8±92,2 пг/мл, АСПнинг асоратли кечиши билан
беморларда – 812,3±98,5, назорат гуруҳида – 40,2±4,6 пг/мл га тенг
бўлди(Р<0,05). Олинган маълумотлар шундан далолат берадики, асоратлар
бўлмаган ҳолатга нисбатан СПнинг асоратли кечишида цитокинлар миқдори
бир неча баробар ошади.
1-жадвал
Асоратсиз ва асоратли (МОБ кисталари) кечувчи АСП билан оғриган
беморларда касаллик ўткирлашуви давридаги цитокинлар миқдори
(пг/мл)
Цитоки
н лар
Асоратли СП
(МОБ кисталари),
n=27
Асоратсиз СП,
n=45
Назорат,
n=20
IL-1β
1201,3±102,3***
631,2±90,8***^^^
37,1±5,3
IL-4
235,1±30,7***
131,0±14,5***^^
40,3±5,7
IL-6
181,1±25,1***
85,1±13,4***^^
28,0±1,1
IL-8
523,5±71,1***
313,1±43,2***^
41,1±4,6
TNF-α
229,3±33,7***
125,8±19,4***^^
43,5±6,1
IFN-γ
908,7±110,7***
552,0±77,2***^^
38,9±5,5
Изоҳ: * - фарқлар назорат гуруҳи кўрсаткичларига нисбатан аҳамиятли (*** -
<0,001), ^ - фарқлар асоратли СП гуруҳи кўрсаткичларига нисбатан аҳами
ятли
(^ - <0,05, ^^ - P<0,01, ^^^ - P<0,001)
Панкреатитнинг ўткир кечишидаги сингари СПда ҳам касалликнинг
оғирлик даражаси ва яллиғланишолди цитокинлари даражаси ва уларнинг
рецидивларни ривожланишидаги иштироки орасида корреляция аниқланди.
Ацинар ҳужайраларнинг рецидивланувчи жароҳати фаоллашган Т-лимфо
цитлар, макрофаглар томонидан инфильтрацияни кучайтирувчи хусусан ТGF
β1нинг синтезланиши билан боғлиқ.
Германия Фрайбург ш. Университети клиникасининг гастроэнтерология
бўлимида
стационар
даволанган
СП
билан
оғриган
хамда
панкреакарциномали беморлардаги цитокин профили кўрсаткичлари таҳлил
қилинганда, назорат гуруҳига нисбатан мос равишда TNF-α, INF
γкўрсаткичларининг 26 (65%) ва 33 (82%) беморда ишончли ошганлиги қайд
19
этилди (Р<0,001). 17 (42%) беморда IL-2R ва IL-6 концентрацияси кескин
ошди (P<0,001), 23 (58%) ҳолатда эса мазкур кўрсаткичнинг ўртача
ошганлиги қайд этилди (2-жадвал).
Биокимёвий кўрсаткичлар билан таққосланганда сезиларли тўғри
корреляцион алоқа ўрнатилганлиги аниқланди (r=0,7): бир томондан TNF
αваINF-γ миқдори ва иккинчи томондан МОБ цитолитик ферментлари
концентрацияси (Р<0,01), TNF-a миқдори ва липаза даражаси, (Р<0,01), INF-γ
концентрацияси ва гамма-ГТ ҳамда ишқорий фосфатаза миқдори (Р<0,01).
КТ текширувлари натижаларини ҳисобга олиб, TNF-α ва INF-γ миқ
дорининг МОБ тўқимасидаги яллиғланишнинг ривожланганлиги орасида
статистик аҳамиятли тўғри корреляцион алоқа, шунингдек қон зардобидаги
IL-2R, IL-6 цитокинлари даражаси ва МОБнинг ўсмали жароҳати босқичи
ўртасида ишончли боғлиқлик аниқланди.
СП билан оғриган беморлар қонидаги TNF-αва INF-γнинг юқори
кўрсаткичлари цитокинлар миқдорининг яллиғланиш олди цитокинлари
томонига силжишини кўрсатади. Патологияда панкреатоцитларнинг ўлиши
некроз
ва
апоптоз
йўлларида
амалга
оширилади.
Бизнинг
текширувла-римизда аниқланган TNF-α, INF-γ, IL-2, IL-6 ва цитолитик
ферментлар миқдори ўртасидаги боғлиқлик МОБнинг жароҳатланишида ҳар
иккала механизмнинг таъсири борлигини кўрсатади. TNF-α INF-γнинг
иштирокида панкреатоцитларга тўғридан-тўғри цитотоксик таъсир кўрсатиш
хусусиятига эга.
2-жадвал
СП ва панкреакарцинома (ПК) билан оғриган беморлар қон зардобидаги
цитокинлар миқдори (пг/мл)
Текши
рилганл
ар
гуруҳи
TNF-α
INF-γ
IL-2R
IL-6
СПли бе
морлар
СП (n=40)
159±19,6*** 823±97,5*** 1623±55,4***
139±22,3***
ПКли бе
морлар
(n=15)
291±21,4***^^
^
9
2213±
246
Назорат
(n=25)
43,5±6,1
38,9±5,5
390±15,5
28,5±1,1
Изоҳ: * - фарқлар назорат гуруҳи кўрсаткичларига нисбатан аҳамиятли (*** -
P<0,001), ^ - фарқлар СП гуруҳи кўрсаткичларига нисбатан аҳамиятли
(^^^ - P<0,001)
Шундай қилиб, биз СП билан оғриган беморларда цитокинлар тизими
фаоллашади деб ҳисоблаймиз. Унинг дисфункцияси IL-2, IL-6, TNF-α, INF-y
яллиғланишолди цитокинларини ишлаб чиқарилишини ошиши билан бирга
кечади ва уларнинг қон зардобидаги миқдори мазкур беморларда қайд
этиладиган асосий клиник-лаборатория кўрсаткичлари билан ишончли
20
алоқага эга бўлади. Олинган натижалар цитокин тизими СП патогенезига
жалб этилганлигидан далолат беради.
Сурункали панкреатит билан оғриган беморларда касалликнинг
ўткирлашуви давридаги ҳужайравий иммунитет кўрсаткичлари таҳлили шуни
курсатдики, лимфоцитларнинг умумий сони юқори бўлди (Р<0,01), Т
лимфоцитлар-СDЗ (Р<0,001), Т-хелперлар CD4 (Р<0,001), апоптоз
маркериCD95 (Р<0,01), табиий килерлар маркери CD16нинг пасайиши қайд
этилди (Р<0,05). Цитотоксик ҳужайралар CD8 (Р<0,001), В-лимфоцитлар
CD22 (Р<0,01) ва HLA-DR антигенни тақдим этувчи ҳужайралар сонининг
ошиши кузатилди (Р< 0,05).
Шундай қилиб, сурункали панкреатит билан оғриган беморларда Т
ҳужайравий иммунитетнинг заифлашуви билан ифодаланувчи иммунитет
нинг Т- ва В-лимфоцитлар бўғинида кучли номутаносиблик, антигенларни
танишдаги бузилишлар аниқланди. Табиий киллерлар (CD16) популя
циясининг заифлашуви билан HLA-DR – ҳужайралари сонининг юқори
даражасини қўшилиши СП билан оғриган беморларда аутоиммун
агрессиянинг ривожланишига олиб келувчи нохуш ҳолат ҳисобланади. Қайд
этилган CD95 субпопуляциясининг пасайиши апоптоз жараёнига тайёр
гарликнинг пасайишидан далолат бериши мумкин.
СП билан оғриган беморларда яллиғланиш жараёнининг ўткирлашуви
даврида гуморал иммунитет кўрсаткичлари текширилганда ЦИК концен
трациясининг 82,4±0,5 гача (назорат гуруҳида 14,5±0,8 ш.б., Р<0,05), IgG -
16,51±0,50 г/л гача (мос равишда 9,39±0,65 г/л, Р<0,001), IgA - 3,42+0,14 г/л
гача (2,2±0,18 г/л, Р<0,001), IgM - 1,8±0,22 г/л гача (1,13±0,05 г/л, Р<0,001)
ошганлиги қайд этилди. Иммуноглобулинлар концентрациясининг ошиши
эҳтимол, антиген стимуляциясига олиб келувчи МОБ тўқимасининг
сурункали яллиғланиши, иммунитетнинг В-ҳужайравий бўғинини таъсир
ланиши ва антитаналарни ҳосил бўлишини ошиши билан боғлиқ бўлиб, у
персистирланувчи патологик жараёнга нисбатан табиий жавоб ҳисобланади
ва антигенга қарши мос реакцияни сақланганлигидан далолат беради.
Бизнинг нуқтаи-назаримиз бўйича ЦИК концентрациясининг ошиши
Т-бўғиннинг функционал етишмовчилиги, Т-хелперлар танқислиги ва узоқ
муддатли антиген стимуляцияси ҳамда касалликнинг аутоиммун
компонентига нисбатан гуморал иммун жавоб билан боғлиқ. Иммунитетнинг
турли бўғинларида аниқланган бузилишлар СП билан оғриган беморларда
иммун жавобнинг етишмовчилигига олиб келувчи иммун номутаносибликни
ривожланишидан далолат беради. Иммуноглобулинлар концентрациясининг
ошиши меъда ости бези тўқимасининг сурункали яллиғланишини белги
лайди.
Иммун тизимида аниқланган ўзгаришлар СПда адекват жавоб имкони
ятларининг камайиши билан иккиламчи иммун етишмовчиликни ривож
ланишидан далолат беради ва бу апоптоз реакциясининг бузилишига олиб
келиб, эҳтимол, экзокрин етишмовчиликнинг ошиши ва патологик жараён
нинг сурункали кечишини таъминлайди.
СПнинг этиологик омилларига мос равишда касалликнинг ўткирлашув
21
давридаги иммунологик профиль ўрганилди. АСП ва БСП билан оғриган
беморларда беморларнинг иммун ҳолатини таҳлил қилиш ҳар иккала гуруҳда
ҳам назорат гуруҳига нисбатан комплементар фаолликни ишончли
камайишини кўрсатди (Р<0,001) ва бу ҳолат АСПда кучлироқ
ривожланганлиги қайд этилди (Р<0,05). АСП билан оғриган беморларда
ҳужайравий иммунитет ҳолати CD3 миқдорининг ишончли пасайиши
(Р<0,001), БСПда (Р<0,01) ва янада кучлироқ ривожланган АСПда (Р<0,05), Т
хелперлар (CD4) миқдори назорат гуруҳига нисбатан АСПда (Р<0,001) ва
БСПда (Р<0,01), CD16 миқдори назорат гуруҳига нисбатан АСПда (Р<0,01) ва
БСПда (Р<0,05), СПли беморларнинг иккала гуруҳида ҳам CD95 миқдори
назорат гуруҳига нисбатан (Р<0,001) ишончли фарқланиши билан
тавсифланди (Р<0,05). АСП ва БСПда Т-цитотоксик ҳужайралар (CD8)
сонининг назорат гуруҳи кўрсаткичларига нисбатан ошиши (Р<0,001),
CD22нинг назорат гуруҳи кўрсаткичларига нисбатан - АХПда (Р<0,01) ва
БХПда (Р<0,001), HLA-DR миқдорининг назорат гуруҳига кўрсаткичларига
нисбатан АСП ва БСПда (Р<0,05) кўтарилиги аниқланди. Текширув
натижалари СПнинг алкоголли вариантида иммунитетнинг ҳужайравий
бўғини дисфункцияси кучлироқ ривожланганлигидан далолат беради.
Иммунитетнинг гуморал бўғинини текшириш ЦИК миқдорининг АСПда
ишончли ошишини аниқлади (Р<0,001) ва бу кўрсаткич БСПга нисбатан
юқори бўлди (Р<0,05). IgA, IgM, IgG синфларига мансуб иммуноглобулинлар
миқдорининг назорат гуруҳига нисбатан АСП ва БСПда ишонарли ошиши
қайд этилди. Шу билан бир вақтда, гуруҳлар орасида иммуноглобулинлар
миқдоридаги фарқлар ишончли бўлмади (Р>0,05).
Шундай қилиб, АСП ва БСП билан оғриган беморларнинг иммунологик
ҳолати таққосланганда ҳар иккала гуруҳда ҳам иммун тизимидаги
бузилишлардан далолат берувчи маълумотлар олинди. Ҳужайравий
иммунитетдаги кучлироқ ривожланган бузилишлар ва носпецифик
резистентликни кучлироқ ривожланган супрессияси АСПда аниқланди.
Диссертациянинг
«Сурункали панкреатит клиник кечишининг
молекуляр-генетик хусусиятлари
» деб номланган бешинчи бобидатурли ҳал
қилувчи яллиғланиш медиаторларининг экспрессиясини таъминловчи
цитокин каскади гени дисфункциясини текшириш натижалари келтирилган.
Текширилган танламаларда G аллели ва унга мос генотиплар
частотасининг устунлик қилиши қайд этилди. G/G гомозиготали генотип
частотаси энг юқори ҳисобланади. Генотиплар тақсимланишининг ўзига хос
хусусияти
барча
текширилган
танламаларда
А
аллели
бўйича
гомозиготаларнинг мавжуд эмаслигидир. Маълумки, онтогенезда ёш ошиб
бориши билан популяцияда полиморфизм генотиплари ташувчиларининг
қайта тақсимланиши ва бунда нохуш генотиплар элиминацияси ва мос
равишда бошқа генотиплар ташувчиларининг кўпайиши кузатилади. А/А
гомозиготаларининг мавжуд эмаслиги (ген экспрессиясининг юқори даражаси
билан ассоциирланган) ўзига хос хусусият хисобланади ва у турли
генотипларнинг махсус онтогенетик таъсирларидан далолат бериши мумкин.
22
Текширилган беморлар ва назорат гуруҳларида ёввойи G/G генотипи
нинг тақсимланиши назарийга нисбатан бир мунча кам (мос равишда
0,78/0,79 ва 0,85/0,86),G/A гетерозигота генотипининг кутиладиган
тақсимланиши эса ишонарсиз камайган (мос равишда 0,2/0,22 ва 0,14/0,15).
Ишнинг кейинги босқичида TNF-α гени rs1800629 полиморфизмининг
ген
хилма-хиллиги
ҳолати
кузатилаётган
гетерозиготалиликнинг
кутиладигангетерозиготалиликка нисбатан нисбий силжиши (D) индексини
ҳисоблаш йўли билан баҳоланди. Кузатиладиган гетерозиготалилик (H
obs
),
кутиладиган гетерозиготалилик (H
exp
) ва силжиш индекси H
obs
от H
exp
(D)
ҳисобланди.
3-расм.TNF-α ўсма некрози омилининг G-308Aгени полиморфизми
детекцияси электрофореграммаси
Изоҳ:
К1
–назорат Гетерозигота генотип -G/A;
К2
– назорат Мутантгенотип– А/A;
К3
–назо
рат Ёввойи генотип -G/G;
1-11.
Ўрганилган намуналар, шулардан: 3,4,5,7,8,9,10,11 – Ёввойи
генотиплар (G/G); 1,6 – Гетерозигота генотиплари (G/A).
Текширилган гуруҳларда аллель хилма-хилликнинг фактик қийматлари
назорат гуруҳида - H
obs
=0,15 ва СП билан оғриган беморлар орасида H
obs
=0,12 (Б гуруҳча) дан H
obs
=0,26 гача (А гуруҳча) ўзгариб турди. Аллель хилма
хилликнинг кутиладиган частотаси назорат гуруҳида H
obs
=0,15га тенг ва
беморлар гуруҳларида H
exp
=0,12 (Б гуруҳча) дан Н
0
=0,23 (А гуруҳча)гача
бўлди. Ҳар иккала гуруҳда ҳам гетерозиготалиликнинг ҳисобланган даражаси
23
жуда паст, D нисбий силжиш индекси кўрсаткичи 0 га нисбатан ўнгроқда
жойлашган, яъни ижобийдир (D>0). Аниқланган далил кутилаётган
гетерозиготаларга нисбатан фактик гетерозиготаларнинг юқори частотасидан
далолат беради.
Шундай қилиб, ҳам популяцион танлама, ҳам СП билан оғриган
беморлар
гуруҳида аллеллар частотаси ва TNF-α гени rs1800629
полиморфизми генотипларининг тақсимланиши РХВга мос келади. Ҳар
иккала танлама ҳам ирсий ўзгарувчанликка мос равишда ёввойи G/G
генотипи частоталарининг юқори қийматлари ва гетерозиготалиликнинг
нисбатан паст даражаси билан
тавсифланади. Нисбатан паст
гетерозиготалилик H
exp
=0,22 ва А/А мутант генотипининг мавжуд эмаслиги,
эҳтимиол, табиий танланишнинг натижаси ҳисобланади, яъни мутант аллель
Ани сақловчи генотиплар маълум бир нохуш
шароитларда қисман
элиминацияланади.
Генотиплар ва аллеллар - TNF-α генининг rs1800629 тақсимланиши
частотаси қиёсий таҳлил қилинганда СП билан оғриган беморларнинг
умумий гуруҳи ва назорат гуруҳи орасида статистик аҳамиятли фарқлар
аниқланмади (Р>0,05).
Масалан, функционал нохуш А аллели назорат гуруҳига нисбатан СП
билан оғриган беморларда статистик бирмунча устунлик қилди (7,4% га
қарши 11.2%), G аллели эса, аксинча, бемиорлар гуруҳига нисбатан назорат
гуруҳича кўпроқ учради (88,8%га қарши 92,6%).
Имкониятлар нисбати коэффициентига асосан TNF-α гени rs1800629
полиморфизми А мутант аллелини ташувчанликда СПнинг ривожланиш
хавфи G аллелни ташувчанликка нисбатан 1,6 марта юқори (χ
2
=2,0; Р=0,1;
OR=1,6; 95% CI 0,8334-3,001).
Асосий гуруҳ беморларида G/G, А/G ва А/А генотипларини тақсимла
ниши частотаси назорат гуруҳиникидан шунингдек, статистик фарқ қилмади.
Мазкур генотиплар частотаси мос равишда асосий гуруҳда 77,6%, 22,4% ва
0,0%, назорат гуруҳида эса 85,2%, 14,8% ва 0,0% ни ташкил қилди. TNF-α
гени
rs1800629 полиморфизми А/G нохуш генотипи частотасининг
тақсимланишин қиёсий статистик таҳлили умумлашган беморлар гуруҳи ва
назорат гуруҳида статистик ишончли фарқларни кўрсатмади (мос равишда
22,4% ва 14,8%; χ
2
=2,2; Р=0,1; OR=1,7; 95% CI 0,848-3,271). Кўриниб
турибдики, цитокинлар
нинг юқори концентрацияси билан ассоциирланган нохуш А/А гомозигота ге
нотипи ҳар иккала текширув гуруҳида ҳам аниқланмади. Бироқ, СПнинг кли
ник босқичларига мос равишда аллелларни учраши частотаси қиёсий таҳлил
қилинганда ишончли фарқлар аниқланмаган ҳолда мутант аллелнинг тарқали
шини устунлик қилиш тенденцияси кузатилди. А аллели назорат гуруҳига нис
батан кўпинча СПнинг оғир шакли билан оғир беморларда учради (7,4%га
қарши 13,1%; χ
2
=3,6; Р=0,06; OR=1,9; 95% CI 0,969-3,678). Мазкур текши
рилган гуруҳчада мутант аллель ташувчилари сонининг кўпчиликни ташкил
қилиши мазкур генетик полиморфизм ва СП орасида патогенетик алоқа
мавжудлигидан далолат бериши мумкин. СПнинг оғир шакли билан оғриган
беморлар гуруҳчасида TNF-α гени rs1800629 полиморфизмининг G/G, А/G ва
А/А генотипларини тақсимланиши частотаси мос равишда 73,8%, 26,8% ва
24
0,0% ни ташкил қилди (назорат гуруҳида - 85,2%, 14,8% ва 0,0%). Статистик
таҳлилда беморлар гуруҳида А/G генотипи частотасининг ишончли ошиши
қайд этилди (назорат гуруҳида - 14,8%). Имкониятлар нисбати коэффициенти
бўйича, СПнинг оғир шаклини ривожланиш хавфи мазкур генотип мавжуд
бўлган ҳолда сезиларли 2 мартадан ортиқ кўтарилади (χ
2
=4,0; Р=0,04; OR=2,1;
95% CI 1,007-4,154). Бундан ташқари, СПни ривожланишига нисбатан гомо
зигота G/G генотипининг кучли протектив таъсири аниқланди ХП (χ
2
=4,0;
Р=0,04; OR=0,5; 95% CI 0,2408-0,9927).
TNF-α гени rs1800629 полиморфизмининг А ва G аллелларини учраши
частотаси ўрганилган Б гуруҳчада 93,7% ва 6,2%ни ташкил этди. Бунда “G”
мутант аллелнинг учраши частотаси мазкур гуруҳда назорат гуруҳи кўрсакт
кичларидан статистик фарқ қилмади (χ
2
=0,1; Р=0,7; OR=0,8; 95% CI 0,2709,
2,576). Шунингдек, мазкур полиморф генотиплари частотасини тақсимла
ниши ҳам асосий гуруҳ ва умумий танламада таққослов гуруҳлари орасида
ишончли фарқлар аниқланмади (Р>0,05).TNF-α гени rs1800629 полиморфиз
мининг СП мойиллик ва унинг клиник кечишини детерминациялашдаги
аҳамиятига нисбатан бундай бир хил бўлмаган маълумотлар шундан далолат
бериши мумкинки, мазкур ген СП патогенезига нисбатан фенотипик таъсири
унча ривожланмаган ҳал қилувчи ген-бошқарувчиси сифатида роль ўйнайди.
3-жадвал
Беморлар ва назорат гуруҳларида TNF-α гени rs1800629 полиморфизми гено
типлари ва аллелларининг тақсимланиши частотаси
Гуруҳ
Аллеллар
часто таси
Генотипларни тақсимланиши частотаси
G
A
G/G
G/A
A/A
n
% n %
n
%
n
%
n
%
1 Асосий
гуруҳ
(n=116)
206
90 77.6
26
22.4
-
0
А А гу
руҳча
n= 84
146
62 73.8
22
26.2
-
0
Б Б гу
руҳча
n=32
60 93.7 4 6.2 28 87.5
4
12.5
-
0
2 Назорат
(n= 115)
92.6
7.4 98 85.2
17
14.8
-
0
Таққосланаётган А ва Б гуруҳчаларида TNF-α гени rs1800629
полиморфизми аллеллари ва генотиплари частотасининг тақимланишида ҳам
фарқлар аниқланмади (Р>0,05). Бироқ, А гуруҳчада мазкур полиморфизмнинг
«мутант» аллеллари ва генотипларини ташувчанлик частотасининг ошиши
тенденцияси аниқланди, яъни улар орасидаги фарқлар статистик аҳамият
25
даражасига яқин бўлди (χ
2
=2,1; Р=0,1; OR=2,3; 95% CI 0,7472, 6,837 ваχ
2
=2,5;
Р=0,1; OR=2,5; 95% CI0,78-7,884). Бундай тенденция, умуман олганда,
мазкурн геннинг функционал нохуш аллель ва генотипик вариантларини
СПнинг шаклланиши ва ривожланишига таъсири ҳақидаги гипотезани
тасдиқлайди.
Шундай қилиб, олган натижаларимиз rs1800629 полиморфизмининг А
аллели ва G/А гетерозиготали генотипи Ўзбекистонда СП ривожланишининг
юқори хавфини кўрсатувчи аҳамиятли предиктор эканлигини тахмин қилиш
имконини беради (Р<0,05) ва касалликнинг оғир кечишини башоратловчи
омил ҳисобланади. Бундан келиб чиқадики, G/Gгомозигота генотипи мазкур
касалликни ривожланиши ва кечишининг оғирлигини кўрсатувчи ишончли
протектив маркер ҳисобланади (χ
2
=4,0; Р=0,04; OR=0,5; 95% CI0,2408-0,9927).
Шунингдек, биз TNF-α гени rs1800629 полиморфизми G/А гетерозигота
генотипининг СПни оғир шаклини ривожланиши хавфи билан сезиларли
ассоциациясини аниқладик (χ
2
=4,0; Р=0,04; OR=2,1; 95% CI 1,007-4,154).
Олинган натижалар СПнинг молекуляр генетикасини айрим жиҳатларини
очиб беради ва касаллик патогенезига жалб этилган генлар полиморфизмини
янада чуқурроқ ўрганишнинг мақсадга мувофиқлигидан далолат беради.
СПнинг ирсий табиати ҳақида билимларни тўплаш, касалликнинг
ривожланишида аниқ аллелларнинг ҳиссасини ўрганиш касалликни
ташҳислаш ва башоратлашнинг янги усулларини ишлаб чиқиш, ирсий
хусусиятларни ҳисобга олган холда комплекс даво-профилактика дастурини
яратишда бебаҳо ёрдам кўрсатади.
TNF-α гени rs1800629 полиморфизми G/А нохуш генотипининг СПни
енгил кечишини ривожланиш хавфига таъсир этмаслиги кейинчалик
маҳсулотлари цитокинларнинг умумий метаболик йўлларни назорат қилувчи
бир неча генларнинг ўзаро таъсири (ген тўрлари)ни таҳлил қилишга
бағишланган тадқиқотлар ўтказишни мақсадга мувофиқлигини белгилайди.
Цитокинлар ёки хемокинларнинг бошқа генлари билан ўзаро таъсирлашган
TNF-α генининг СПни шаклланиши ва авж олишига таъсири уларнинг адди
тивўзаро алоқаси туфайли янада кучлироқ бўлиши мумкин. Диссертациянинг
«Сурункали панкреатитли беморларда иммуноло гик кўрсаткичлар
динамикасига иммунотерапиянинг таъсири»
деб но мланган олтинчи
бобида сурункали панкреатит билан оғриган беморларда им мун тизими
фаолияти ва цитокин ҳолатнинг бузилиши билан боғлиқ иммун
етишмовчилиги, даволаш жараёнида иммунмодулирловчи дори воситаларини
қўллаш зарурати баён этилган. Оғриқ ва диспептик синдромларнинг йўқо
лиши ёки камайиши, тана вазнининг ошиши, шунингдек носпецифик,
гуморал ва ҳужайравий иммунитет кўрсаткичларининг меъёрлашуви
ўтказилган тера пия самарадорлигининг мезонларини ташкил қилди.
Биринчи гуруҳ (анъанавий даволаш) беморларини даволаш жараёнида
қориндаги оғриқлар ва диспепсия симптомлари даволашнинг 7-кунида барта-
26
раф этилди. Иккинчи гуруҳ (комплекс даволаш) беморларида оғриқ ва диспеп
сия синдромлари 5-кунда йўқолди. Тана вазнининг ошиши биринчи гуруҳда -
15(30%), иккинчи гуруҳда - 12(34,3%) ҳолатда кузатилди. Биринчи гуруҳда
аъло натижа (оғриқ ва диспептик синдромларнинг тўлиқ бартараф этилиши) -
26 (52%), яхши (оғриқни қориннинг юқори қисмида пальпация вақтида сақла
ниши) - 11 (22%) ва ижобий (оғриқларни вақти-вақти билан пайдо бўлиши,
диспептик синдром тўлиқ бартараф этилмаганлиги) - 13 (26%) кишида қайд
этилди. Иккинчи гуруҳда натижалар қуйидагича тақсимланди: аъло - 21
(60%), яхши - 11 (31,4%) ва ижобий - 3 (8,6%).
Анъанавий даволанган беморлар гуруҳида Т-лимфоцитлар сони (P<0,01),
комплементар фаоллик (P<0,05)нинг ишончли ошиши; лимфоцитлар нисбий
сони (P<0,001), IgA (P<0,05), шунингдек IL-1, IL-6, TNF-α, IFN-γ- яллиғланиш
олди цитокинлари миқдори (р<0,001)нинг камайиши аниқланди.
Яллиғланиш олди цитокинлари миқдори сезиларли камайди ва меъёрга
яқинлашди: IL - 1β (804,4±32,49 дан 462,97±33,94 пг/мл гача, P<0,001); IL - 6
(294,6±16,84 дан 201,2±10,64 пг/млгача,P<0,001); TNF-α (544,08±32,98 дан
305,28 ±8,54 пг/мл гача, P<0,001); IFN-γ (202,42 ±7,46 дан 121,68 ±6,15 пг/мл
гача, P<0,001).
Маълумотларимиз бўйича анъанавий даволаш (биринчи гуруҳ)га нисба
тан комплекс даволаш (биринчи гуруҳ)да қуйидаги кўрсаткичлар ишонарли
паст бўлди: IL-1 (биринчи гуруҳга қарши 691,62±22,77 пг/мл иккинчи гуруҳда
462,97±33,94 пг/мл,P<0,001); TNF-α (биринчи гуруҳ 366,17± 32,38 пг/мл га
қарши иккинчи гуруҳда 305,28±8,54 пг/мл,P<0,05).
СП билан оғриган беморларда Эрбисол дори воситасини қўшиш билан
даволашТ-хелперлар CD4 ва CD3нинг нисбий сонини секин-аста ошишига
олиб келди ва ва бу кўрсаткич кузатиш муддатининг охирига келиб дастлабки
кўрсаткичларга нисбатан мос равишда 7,5% ва 7,8% ташкил қилди. Шу билан
бир қаторда цитотоксик Т-лимфоцитлар CD8 сонининг меъёрлашув томонга
пасайиши аниқланди. Эрбисол дори воситасини қўшиш билан ўтказилган
теапия натижасида CD4/CD8 иммунбошқарув индексининг секин-аста пасай
иши кузатилди.
СП билан оғриган беморларда Эрбисол билан 1 курс даволашдан сўнг
CD16 (Т-киллерлар) фенотипли ҳужайралар субпопуляциясининг нисбий со
нини ошиши аниқланди. Мазкур ҳужайраларнинг асосий функцияси ши
кастланган ҳужайраларни емириш йўли билан яллиғланишга қарши ҳимояни
амалга оширишдан иборат. CD16 фенотипли ҳужайралар сонининг назорат гу
руҳи ва даволашгача бўлган маълумотларга нисбатан ишончли ошиши 2 курс
даволашдан сўнг аниқланди.
Тадқиқотларимизнинг кўрсатишича, СП билан оғриган беморларда ўтка
зилган иккита анъанавий даволаш курси давомида периферик қонда CD3,
CD4 иммункомпетент ҳужайраларининг фенотипик профилида сезиларли
ўзгари шлар аниқланмади. СD8-лимфоцитлар миқдори илгаригидек
юқорилигича қолди, NK-ҳужайралар CD16 нинг дастлабки юқори қиймати 1
ва 2 даволаш
27
курсларидан кейин ҳам ошишда давом этди, бу яллиғланиш жараёнининг су
рункали кечиши учун хосдир; HLA-DR антигенлари билан ҳужайралар сони
бутун кузатув давомида деярли ўзгармади ва юқори даражада сақланиб қолди,
фаол В-лимфоцитлар сони эса 1 курс даволашдан сўнг ҳаттоки
ошди.
CD3
6
CD4+/CD8+
5
4
CD4
В
-HLA DR
Т
-HLA DR
3
2
1
0
CD22
CD16
CD8
CD95
Контроль
До
лечения
Циклоферон
Эрбисол
4-расм. СПли беморларни Циклоферон ва Эрбисол дори
воситалари билан даволаш динамикасида лимфоцитлар
субпопуляцияларининг тавсифи
Ўтказилган тадқиқотлар Эрбисол дори воситаси кучли иммунмодулир
ловчи таъсирга эга ва у иммун тизимининг махсус Т-хелпер, Т-супрессор, Т
киллер ва носпецифик N-киллерлар бўғинига таъсир кўрсатади деган
хулосага келиш имконини беради. Бунда унинг таъсири асосан иммун ҳолати
кўрсат кичларини меъёрлаштиришга қаратилган.
Қайд этиш лозимки, СП билан оғриган беморларни узоқ муддатли даво
лашда Эрбисол дори воситасини қўллаш ҳужайравий иммунитетнинг
аксарият холларда интерферонотерапияда кузатиладиган заифлашувига олиб
келмади. Шундай қилиб, СП билан оғриган беморларда иммункомпетент
ҳужайралари нинг субпопуляцион таркибини таҳлил қилиш узоқ муддатли
даволаш дина микасида Эрбисол дори воситасининг ижобий таъсирини
белгилаш имконини берди.
28
ХУЛОСА
1. Республика катта ёшдаги аҳолиси орасида меъда ости безининг касал
ланиш даражасини етарли даражада турғун ошиши тенденцияси кузатилди: 5
йил давомида (2011-2015 йй.) 100000 аҳолига нисбатан 88,7 дан 111,3 ҳолат
гача. Ўсмирларда касалланиш даражасининг динамикаси бир хил эмаслиги
қайд этилди, мазкур кўрсаткич даражаси 2011-2015 йилларда етарли даражада
турғун ошган бўлса, 2015 йилда эса 100000 аҳолига нисбатан 25,8 дан 68,7 ҳо
латни ташкил этиб, сезиларли юқори бўлди.
2. Сийдикда трипсиноген-2 ва нажасда эластаза-1ни аниқлаш муҳим
аҳамиятга эга бўлиб, бу касалликнинг илк босқичларида СПни башоратлаш
имконини беради. Таклиф этилаётган сийдикда трипсиноген-2ни аниқлаш им
конини берувчи экспресс тести қисқа муддатда аниқ натижа беради,
ноинвазив ва қўшимча лаборатор жиҳозларни талаб қилмайди. Беморлар
нажасида эластаза-1миқдори аниқлаш МОБнинг ташқи секретор фаолияти
хақида тулиқ
маълумот бериб, даволаш тактикасини тўғри белгилашга имкон беради. 3.
Алкоголли СП 38-42 ёшдаги эркакларда кўпроқ учрайди ва у диспептик ва
оғриқ синдроми, нажасда эластазанинг камайиши ва қонда липаза, кальций
миқдорининг ошиши, сезиларли структур ўзгаришлар ва СПнинг
кальцифицирланувчи шакли билан кечади. Билиар СП кўпинча катта ёшдаги
аёлларни жароҳатлайди, узоқ анамнезга эга, диарея, ўртача ривожланган
оғриқ синдроми билан кечади, нажасда эластаза миқдори бир мунча
камайган, кальций миқдори меъёрда, қонда липаза кўрсаткичи АСПга
нисбатан анча паст, билирубин кўтарилган, морфологик жиҳатдан аъзода
обструктив ўзгаришлар ва яллиғланиш жараёнлари қайд этилади.
4. СПда IL-1β, IL- 4, IL-6, IL-8, TNF-α ва IFN-γ яллиғланишга хос ва
яллиғланишга қарши цитокинларнинг зардобдаги кўрсаткичлари СПнинг
асоратсиз кечишига нисбатан асоратли кечишида сезиларли ошди. Бунда,
яллиғланишга хос цитокинлари яллиғланишга қарши цитокинларга нисбатан
устунлик қилди. Панкреакарциномага ўтувчи СП билан оғриган беморларда
цитокинлар, айниқса, яллиғланишга хос IL-2R, IL-6, TNF-α цитокинлар
ишлаб чиқарилиши сезиларли ошганлиги кузатилди.
5. СП билан оғриган беморлар учун иммунитетнинг Т- ва В-бўғинидаги
кучли номутаносиблик хос бўлиб, бу иммунитетнинг Т-ҳужайравий бўғинини
заифлашувидан далолат беради. СП билан оғриган беморларда HLA-DR
ҳужайралари сонининг ошиши, CD16-табиий киллерлар популяциясининг
камайиши аутоиммун агрессиянинг ривожланиши эҳтимоли билан нохуш
белги
ҳисобланади.
Тадқиқотларнинг
кўрсатишича,
иммунитетнинг
ҳужайравий бўғини дисфункцияси СПнинг алкоголли турида кучли
ривожланган. СПнинг авж олиши билан ҳужайравий иммунтанқисликнинг
чуқурлашуви кузатилиб, бу CD3Т-лимфоцитлар, CD4Т-хелперларнинг
камайиши, CD8Т-цитотоксик лимфоцитлар, CD16нинг фаоллашуви,
29
шунингдек IgG, М ва A зардоб иммуноглобулинлари концентрациясининг
ошиши билан ифодаланди.
6. СПда TNF-α цитокини гени полиморфизмининг патогенетик аҳа
миятга эга ўзаро алоқаси ва унинг асоратларни ривожланишидаги роли
аниқланди. TNF-α гени G/А гетерозигота генотипи rs1800629 полимор
физмининг СПни оғир шаклини ривожланиши хавфи билан ассоциацияси
қайд этилди (χ
2
=4,0; Р=0,04; OR=2,1; 95%CI 1,007-4,154). Цитокинларнинг
бошқа генлари билан ўзаро алоқадаги TNF-α генининг СПни шаклланиши ва
авж олишига таъсири уларнинг аддитив ўзаро таъсири туфайли янада
кучлироқ бўлиши мумкин.
7.СПда юзага келадиган иммун ўзгаришларни меъёрлаштириш орқали
меъда ости безидаги яллиғланиш жараёнининг фаоллигини пасайишини
таъминловчи иммунмодулирловчи таъсирга эга Эрбисол дори воситаларини
қўллашнинг мақсадга мувофиқлиги асосланди.
30
НАУЧНЫЙ СОВЕТ ПО ПРИСУЖДЕНИЮ УЧЕНЫХ СТЕПЕНЕЙ
DSc.27.06.2017.Tib.50.01 ПРИ РЕСПУБЛИКАНСКОМ НАУЧНОМ
ЦЕНТРЕ ИММУНОЛОГИИ И ТАШКЕНТСКОЙ МЕДИЦИНСКОЙ
АКАДЕМИИ
ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
ШАМСУТДИНОВА МАКСУДА ИЛЯСОВНА
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ
ПАНКРЕАТИТОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЦИТОКИНОВОГО
ПРОФИЛЯ И ПУТИ ИХ ИММУНОКОРРЕКЦИИ
14.00.36 - Аллергология и иммунология
АВТОРЕФЕРАТ ДОКТОРСКОЙ(DSc) ДИССЕРТАЦИИ
ПО МЕДИЦИНСКИМ НАУКАМ
ТАШКЕНТ – 2017
31
Тема докторской диссертации зарегистрирована в Высшей аттестационной комиссии
при Кабинете Министров Республики Узбекистана № В2017.1.DSc/Tib132
Докторская диссертация выполнена в Ташкентской медицинской академии Автореферат
диссертации на трех языках (узбекский, русский, английский (резюме)) разме щен на веб-странице
Научного совета (www.immunology.uz) и Информационно-образовательном портале “ZiyoNet”
(www.ziyonet.uz).
Научный
консультант:
Официальные оппоненты:
Зокирходжаев Шерзод
Яхяевич
доктор медицинских
наук, профессор
Исмаилова Адолат
Абдурахмановна
доктор
медицинских наук
Аралов Нематилла
Равшанович
доктор
медицинских наук, доцент
Абдуллаев Равшанбек
Бабажонович
доктор
медицинских наук, профессор
Ведущая организация:
Первый Санкт-Петербургский государственный меди
цинский университет им акад. И. П. Павлова
Защита диссертации состоится «_____» __________ 2017 года в _____часов на заседании
Научного совета DSc.27.06.2017.Tib.50.01 при Республиканском научном центре иммунологии и
Ташкентской медицинской академии (Адрес: 100060, г. Ташкент, ул. акад. Я. Гулямова,
74.Тел./факс: (99871) 233-08-55, е-mail: immunologiya@qip.ru.)
С докторской диссертацией можно ознакомиться в Информационно-ресурсном центре Рес
публиканском научном центре иммунологии (зарегистрирована за № ) (Адрес: 100060, г. Ташкент,
ул. акад. Я. Гулямова, 74.Тел./факс: (99871) 233-08-55)
Автореферат диссертации разослан «____» _________ 2017 года.
(реестр протокола рассылки №__ от «____» _________ 2017 года.)
Т. У. Арипова
Председатель научного совета
по присуждениюучёных степеней,
д.м.н., профессор
З. С. Камалов
Ученый секретарь научного совета
по присуждениюучёных степеней,
д.м.н., профессор
А. А. Исмаилова
Председатель научного семинара
при научном советепо присуждению
учёных степеней, д.м.н.
32
ВВЕДЕНИЕ (аннотация докторской (DSc) диссертации)
Актуальность и востребованность темы диссертации.
Во всем мире
наблюдается неуклонная тенденция к росту числа заболеваний желудочно-ки
шечного тракта и показатели их заболеваемости каждое десятилетие удваива
ются. По данным ВОЗ, cамыми частыми и тяжелыми проявленииями этой па
тологии являются хронический панкреатит (ХП). Средний возраст пациентов
ХП снизился с 50 до 38 лет. Люди с хронической формой панкреатита,
ставшие инвалидами, составляют 11%. Во всем мире наблюдается
неуклонная тенден ция к росту числа заболеваний поджелудочной железы.
В годы независимости, в республике в системы здравоохранения осу
ществленыкоренныепреобразования, в этой связиразработаны ряд клиниче
ских и организационных мероприятий, позволяющих снизить рискпрогресси
рования патологии, проводить диагностику заболеваний, а также внедрение
современных методов лечения. Достигнутые весомые успехи по оказанию вы
сококачественной медицинской помощи населению отражены в пяти приори
тетных направлениях Стратегии развития республики Узбекистан и являются
основой по оказанию социальной помощи населению и обеспечению
развития здравоохранения. В настоящее время получены определенные
результаты, позволяющиеснизить уровень заболеваемости
желудочно-кишечного тракта, в частности, острых и хронических
панкреатитов. В результате проведенных мероприятий достигнуто снижение
заболеваемости до уровня менее 5%, смертности до 1,3 раза
.
Диагностика заболеваний поджелудочной железы, профилактика ослож
нений играют важную роль в охране здоровья населения. К числу этиологиче
ских факторов хронического панкреатита можно отнести различные пораже
ния органов, анатомически и физиологически связанных с поджелудочной же
лезой (билиарный и желудочно-кишечный тракт), нарушение питания и алко
голизм, системные и аутоиммунные заболевания, вирусные и бактериальные
инфекции, нарушение метаболизма, воздействие различных медикаментов и
экологических факторов, ведущих к повреждению поджелудочной железы. К
наиболее актуальным направлениям научных исследований относится также
исследования состояния иммунной системы.Экологически неблагоприятные
факторы окружающей среды, ассоциированы многократным увеличением
риска развития заболеваний поджелудочной железы, в том числе хроническим
панкреатитом, которая изучена недостаточно. Эти факторы способствуют не
только иммунодефициту, но также могут привести к ряду осложнений. Свое
временная диагностика панкреатитов, применение современных методов ран
ней диагностики, совершенствование реабилитации, профилактики и раннее
предотвращение инвалидности остаются ведущим направлением научных ис
следований.
Данное диссертационное исследование в определенной степени служит
выполнению в рамках исполнения задач, поставленных в Постановление Пре
зидента Республики Узбекистан ПП-1652 от 28 ноября 2011 года «О мерах по
33
дальнейшему углублению реформирования системы здравоохранения» и по
становление №91 Кабинета Министров Республики Узбекистан от 29 марта
2012 года «О мерах по дальнейшему укреплению материально-технической
базы и совершенствованию организации деятельности медицинских учрежде
ний», а также в других нормативно-правовых документах, принятых в данной
сфере.
Соответствие исследования приоритетным направлениям развития
науки и технологий республики.
Данное исследование выполнена в соответ
ствии с приоритетными направлениями развития науки и технологии респуб
лики V. «Медицина и фармакология»
Обзор зарубежных научных исследований по теме диссертации.
Науч
ные исследования по изучению аспектовранней диагностики, иммунокоррек
ции и меры направленные на профилактику заболеванийподжелудочнойже
лезы, проводятся на базе ведущих мировых центров и высших учебных заве
дений, в том числе, International Association of Pancreatology (USA), European
Pancreatology Clubs (France), International Association Surgery and Gastroenterol
ogy (Sweden), University Hospital of Gepatopancreatobiliary of Surgery (France),
Center of Gepatopancreatobiliary (Swiss), Korean Pancreatobiliary Association
(South Korea), University of Alabama-Birmingham (USA), “Донецкий Нацио
нальный медицинский университет” (Украина), “ЦНИИ гастроэнтерологии
Департамента здравоохранения” (Россия) и Ташкентской медицинской акаде
мии (Республика Узбекистан).
В мире по изучению лечения и мерам, направленным на предупреждение
развития заболеваний поджелудочной железы, получены следующие научные
результаты, в том числе раскрыта проблема иммунопатологии, а также опре
делены теоретические предпосылки к иммунокоррекции, указывающие на па
тогенетические звенья патологического процесса (University ofBaltimor Jon
Hopkins of Medicine, USA; Department of Gastroenterology of University
Hospital of Freiburg, Germany); разработаны новые маркеры
прогнозаклинического те чения на основе полиморфизма генов цитокинов
при панкреатитах (University Hospital of Leipzig, Germany; Korean
Pancreatobiliary Association (South Korea); открыты некоторые аспекты
механизма перехода хронического панкреатита в панкреакарциному
(University Hospital of Berlin, Germany; International Asso ciation of
Pancreatology (USA), European Pancreatology Clubs (France), Клуб пан
креатологов (Украина).
В настоящее время на мировом уровне, по изучению иммунопатологии
заболеваний поджелудочной железы и мер, направленных на профилактику
заболеваний и аспектов оптимизации ранней диагностики ведутся научно-ис
следовательские работы по следующим приоритетным направлениям, в том
числе: изучение этиопатогенетической роли различных экофакторов в разви
тии хронического панкреатита; изучение иммуноцитокинового статуса при
ХП; определение новых генетических маркеров заболеваний поджелудочной
железы; разработка новых патогенетически обоснованных методов иммуно
коррекции.
34
Степень изученности проблемы.
Бурное развитие панкреатологии, про
диктованное в том числе и стремлением к ранней диагностике ХП, позволяю
щей при помощи своевременных мероприятий снизить темпы прогрессирова
ния заболевания и улучшить качество жизни больных, сопровождается появ
лением большого количества научных публикаций, посвященных изучению
этиологии ХП, механизмов его патогенеза, новым диагностическим и лечеб
ным методикам. До настоящего времени, несмотря на значительные успехи,
достигнутые в фармакотерапии ХП, внедрение новых схем лечения и расши
рение показаний к уже существующим препаратам, наиболее сложным разде
лом панкреатологии остается лечение заболеваний поджелудочной железы
(Маев И. В., 2008).
Летальность после первичного установления диагноза ХП составляет до
20 % в течение первых 10 лет и более 50% - через 20 лет, составляя в среднем
11,9%. 15-20% больных ХП погибают от осложнений, связанных с обострени
ями панкреатита, другие вследствие вторичных нарушений пищеварения и ин
фекционных осложнений. Частота ХП по данным аутопсий варьирует от 0,01
до 5,4%, составляя в среднем 0,3-0,4% (Губергриц Н. Б., 2014).
В настоящее время для диагностики ХП используется различные методы
исследования, однако большинство из них не позволяют установить диагноз
ХП на ранней стадии заболевания. Ошибки в диагностике обострений ХП мо
гут составлять до 90 % на догоспитальном этапе и до 17% - в стационаре.
Боль шое число диагностических ошибок объясняется наличием
многосимптомно сти и фазности клинических проявлений ХП,
малодоступностью ПЖ для фи зикального исследования, недостаточной
лабораторной и технической осна щенностью многих
лечебно-профилактических учреждений и малой информа тивностью
проводимых исследований, отсутствием четких диагностических алгоритмов
(Калинин А. В., Хазанов А. И., 2007).
Последнее десятилетие ознаменовалось ростом исследований о наруше
ниях иммунного и цитокинового статуса при заболеваниях органов пищеваре
ния и в частности поджелудочной железы. Однако, на сегодняшний день не
достаточно исследований, посвященных детальному анализу иммуногенетии
ческих механизмов цитокиновых взаимодействий в развитии воспалительных
изменений, взаимосвязи между уровнем различных групп интерлейкинов, ха
рактером и степенью при оценке клинического,цитокинового и иммунногене
тического статуса больных (Белоцкий С. М., Авталион Р.Р., 2008; RudigerL.,
Wolfgang E. D., Torsten K., 2010). Существенный вклад в современное понима
ние патогенеза панкреатита внесло открытие генов, непосредственно приво
дящих или способствующих риску развития заболевания. В патогенезе пан
креатита важнейшую роль играет дисфункция генов цитокинового каскада,
обуславливающая экспрессию различных ключевых медиаторов воспаления
и способствующая деструктивно-воспалительным изменениям поджелудоч
ной железы (Sun H. C., Qiu Z. J.,еtal., 2007; Alvarez C., Buss B. I., 2010; Fogar P.
еt al., 2009; Kazbay K., Tarnasky P. P.,Hawes R. H. ,2011). Большое количество
средств, используемых в лечении ХП, часто ставит перед практическим вра-
35
чом сложную задачу выбора наиболее эффективных их комбинаций у конкрет
ного больного. Поэтому остается открытой проблема разработки более четких
критериев выбора тактики лечения ХП с учетом индивидуальной характери
стики пациента (Губергриц Н. Б., Казюлин А. Н., 2011). В рамках данной про
блемы представляется обоснованной и своевременной тактика комплексной
иммунокоррекции в целях повышения эффективности терапии ХП. Учитывая
вышесказанное, дальнейшее изучение и усовершенствование методов ранней
диагностики с расширением её лечебных возможностей в терапии и прогноза
является актуальным и практически важным.
Связь темы диссертации с научно-исследовательскими работами
высшего образовательного учреждения, где выполнена диссертация.
Дис
сертационное исследование выполнено в рамках плана научно-исследователь
ских работ Ташкентской медицинской академии 01.1100158 «Разработка со
временных методов диагностики, лечения и профилактики».
Цель исследования.
Изучение иммуногенетических механизмов форми
рования различных клинических форм ХП и обосновать их роль для оптими
зации ранней диагностики и лечения.
Задачи исследования:
провести исследования больных ХП с целью изучения роли цитокинов в
клиническом течении различных форм ХП;
изучить значимость провоспалительных, противовоспалительных и ро
стовых цитокинов и установить их роль в иммунопатогенезе формирования
клинических форм ХП;
выявить клинико-иммунологические показатели, которые могут служить
критериями прогнозирования и ранней диагностики ХП;
определение количества и роли цитокинового профиля для дифференци
альной диагностики алкогольного и билиарного ХП;
изучить взаимосвязи между клинико-биохимическими, иммуногенетиче
скими вариантами полиморфизма при ХП;
выявить у больных с ХП предикторов панкреакарциномы на основе им
мунных и молекулярно-генетических показателей.
выбор оптимальной иммунокоррегирующей терапии, а также определе
ние критериев эффективности при ХП.
Объектом исследования
явились 245 больных с ХП и 64 практические
здоровые лица.
Предметомисследования
составляет венозная кровь и сыворотка для ко
личественного определения основных показателей клинико-биохимического,
иммунного, цитокинового и генетического статуса, для диагностики фермен
тов поджелудочной железы – моча, кал больных с различными клиническими
формами хронического панкреатита.
Методы исследования.
В диссертации применены такие исследователь
ские методы, как клинические, биохимические, иммунологические, генетиче
ские, инструментальные и статистические методы исследования.
Научная
новизна исследования
заключается в следующем:
36
впервые у больных ХП выявлены дисфункция иммуногенетических ме
ханизмов формирования и развития нарушений, приводящих или способству
ющих риску развития заболевания;
выявлены корреляции ключевых цитокинов с рядом клинико-лабо-ра
торных синдромов и показателями иммунной системы при алкогольном и би
лиарном ХП;
обосновано изменение показателей цитокинового профиля при диффе
ренциальной диагностике степени тяжести и клинических форм ХП;
установлена дисфункция гена цитокинового каскада, обуславливающая
экспрессию различных ключевых медиаторов воспаления и способствующая
деструктивно-воспалительным изменениям поджелудочной железы; впервые
определены патогенетически значимые взаимосвязи генетиче ских вариантов
полиморфизма с клинико-лабораторными показателями при ХП и их роль в
развитии осложнений;
впервые обосновано, что показателицитокинового статуса являются пер
вичным фактором в качестве критерия прогнозирования тяжелого течения
хронического панкреатита и его осложнений;
разработано новое направление в лечении панкреатитов – комбинирован
ный подход в комплекс лечебных мероприятий при ХП.
Практические результаты исследования
:
разработаны новые критерии ранней диагностики, неинвазивно опреде
ление трипсиногена-2 в моче и эластазы-1 в кале, позволяющие заблаговре
менно вносить коррекцию в тактику ведения и лечения больных, а также про
гозирование тяжелого течения ХП;
предложено использование показателей цитокинового профиля - TNF-α,
IL-2R, IL-6 для дифференциальной диагностики степени тяжести и клиниче
ских форм ХП, а также в качестве прогнозирования перехода хронического
панкреатита в панкреакарциному;
предложено использование показателей иммунного статуса для опреде
ления эффективности иммунокоррегирующей терапии;
патогенетически обоснованно применение иммуномодулирующей тера
пии у больных хроническим панкреатитом в комплексе к базисному лечению
при алкогольном и билиарном ХП, приводящее к улучшению иммунных пара
метров крови, снижает выраженность побочных эффектов, модулирует иммун
ный ответ и формирует иммунологическую толерантность, повышая тем са
мым эффективность основного лечения.
Достоверность результатов исследования
обосновывается правильно стью
применённого в работе теоретического подхода, методов, точностью
произведённых проверок,достаточностью количества больных, обработкой
статистическими методами исследования, сопоставлением полученных ре
зультатовс зарубежными и отечественными исследователями; заключением,
подтверждением полученных результатов полномочными структурами.
Научная и практическая значимость результатов исследования.
Научная значимость диссертации расширяет современные аспекты
теоретиче-
37
ских знаний об особенностях клинического течения хронических панкреати
тов в зависимости от цитокинового профиля и иммукоррекции. Впервые рас
крыты иммунопатогенетические механизмы формирования и развития им
мунных нарушений при ХП, а также обоснована роль показателей цитокино
вого профиля для дифференциальной диагностики степени тяжести и клини
ческих форм алкогольного и билиарного панкреатитов. Определена патогене
тически значимая роль дисфункции гена цитокинового каскада, обуславлива
ющая экспрессию различных ключевых медиаторов воспаления и способству
ющая деструктивно-воспалительным изменениям поджелудочной железы. Па
тогенетически обосновано использование показателей как цитокинового ста
туса, так и полиморфизма гена в качестве прогнозирования перехода хрониче
ского панкреатита в панкреакарциному.
Практическая значимость исследования заключается в том, что в резуль
тате внедрения современных аспектов оптимизации имунокоррекции ХП, раз
работаны клинико-иммунологические критерии ранней диагностики и про
гноза хронического панкреатита. Разработанное новое направление в ранней
диагностике ХП - позволяющее заблаговременно вносить коррекцию в так
тику ведения и лечения больных а также прогнозирование ХП. Предложено
использование показателей цитокинового профиля для дифференциальной ди
агностики степени тяжести и клинических форм ХП. Использование иммуно
модулирующей терапии при ХП в сочетании с комплексным лечением позво
ляет повысить эффективность проводимой терапии, восстановить иммуноло
гическую толерантность, предупредить прогрессирование заболевание, улуч
шив прогноз качества жизни больных.
Внедрение результатов исследования.
На основании полученных ре
зультатов диссертационного исследованияоб особенностях клинического те
чения хронических панкреатитов в зависимости от цитокинового профиля и
иммукоррекции:
полученные научные результаты по исследованию особенностей клини
ческого течения хронических панкреатитов в зависимости от цитокинового
профиля оформлены и утверждены в виде методических рекомендаций «Ран
няя диагностика хронических панкреатитов и способы их иммунокоррекции»
Справка Министерства здравоохранения № 8ш/256 от 29 июня 2011 года);
полученные научные результаты по исследованию современных аспектов
ранней диагностики ХП с иммуномодулирующей терапией внедрены в си
стему здравоохранения, в том числе в практическую деятельность «Кибрай
тиббиёт бирлашмаси», а также Тошкент «ООО Uzkabel shifohonasi». (Заклю
чение Министерства здравоохранения № 8H-д/48 от 24 июня 2016 года). Раз
работанные лечебно-диагностические мероприятия позволяют улучшить ре
зультаты лечения хронического панкреатита, сократить срок пребывания
больных в стационаре на 3 суток, увеличить периоды ремиссии в 3,6 раза.
Внедренные результаты показали, что метод иммуномодулирующей терапии
более эффективен, чем традиционный, способствует повышению
эффективно-
38
сти лечения и улучшению качества жизни, снижению потребности в медика
ментах, с экономической выгодой государственных бюджетных средств 2,7
млрд. сум в год.
Апробация результатов исследования.
Результаты данного исследова
ния были обсуждены, в том числе, на 3международных и 15 республиканских
научно-практических конференциях.
Публикация результатов исследования
.
По теме диссертации опубли
ковано в 36 научных работ, из них 13 журнальных статей, в том числе 9
республиканских и 4 в зарубежных журналах, рекомендованных Высшей
аттестациооной комиссией республики Узбекистан для публикации основных
научных результатов докторских диссертаций.
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения, 6
глав собственных исследований, заключения, списка использованной литера
туры. Объём диссертации составляет 186 страниц.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
Во введении
обоснована актуальность и востребованность темы диссер
тации, сформированы цель и задачи, а также объект и предмет исследования,
приведено соответствие исследований приоритетным направлениям развития
науки и технологий Республики Узбекистан, изложены научная новизна и
практические результаты исследований, раскрыты теоретическая и практиче
ская значимость полученных результатов, даны сведения по внедрению ре
зультатов исследований в производство, по опубликованным работам и о
структуре диссертации.
В первой главе
«Современные представления иммунопатологии забо
леваний поджелудочной железы
» диссертации изложен обзор литературы, в
котором отражены медико-социальная значимость проблемы ХП. Проанали
зированы источники об основных точках приложения для ХП и совершенство
вания ее ранней диагностики, а также представлен анализ литературы о состо
янии поджелудочной железы, роли системной иммунотерапии при лечении
ХП. Приводятся данные об эпидемиологических, клинических проявлениях
ХП и особенностях клинического течения ХП у жителей Узбекистана.
Во второй главе
«Характеристика больных с хроническим панкреа
титом и использованные методы исследования
» диссертации представлена
характеристика объекта исследования, методы и методологические подходы,
обеспечивающие решение поставленных задач.
Исследование проводилось в 2011-2016гг. Сбор клинического материала
проводился на базах Ташкентской медицинской академии (2011-2013гг.), в
центре Панкреакарциномы и отделениях гастроэнтерологии Университетской
клиники города Фрайбурга в Германии, в связи с получением гранта немец
кого фонда ДААД (2014–2016гг.), а также в отделении хирургии “Қибрай
39
тиббиёт бирлашмаси” и лечебно-диагностическом отделении Тошкент “ООО
Uzkabelshifohonasi” в (2015 - 2016гг.).
Объект исследования - 245 больных с ХП, из них 125 находившиеся на
стационарном лечении в 1 клинике ТМА в 2011-2015 гг. Остальные 120 боль
ных, из которых 105 с ХП, 15 с панкреакарциномой.
Клинические методы исследования основывались на изучение анамнеза,
общеклинических, биохимических исследований в постановке неинвазивных
тестов ранней диагностики - определение трипсиногена-2 в моче
(ActimPancreatitis, «MedixBiochemica» Финляндия) и фекальной эластазы-1
(BIOSERV Diagnostics BS-86-01 ElastaseELISA). Иммунологическое обследо
вание в динамике наблюдения включало определение путем иммунофеноти
пирования мембранных антигенов лимфоцитов периферической крови (CD3,
CD4, CD8, CD16, CD95, CDHLA-DR) с использованием моноклональных ан
тител (АО«Сорбент»). Определение сывороточных иммуноглобулинов клас
сов A,M,Gпроводили методом радиальной иммунодиффузии по G. Manchini
(1965) с помощью моноспецифических сывороток против иммуноглобулинов
человека (НИИВС им. И.И. Мечникова). Концентрацию цитокинов - IL-1β, IL
2R, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, TNF-α, TGF-β1 и INF-γ - определяли методом имму
ноферментного анализа (реактивы ООО «Цитокин» Санкт-Петербургского
НИИ Особо Чистых Биопрепаратов), DRG-Diagnostica (Germany). Анализ ге
нетического полиморфизма осуществлялся методом полимеразной цепной ре
акции синтеза ДНК с использованием локуспецифическихолигонуклеотид
ныхпраймеровэндонуклеаз и Tag-полимеразы. Оптимизацию работы систем
олигопраймеров проводили на программируемых термоциклерах фирмы
«Applied Biosystems» (США) и «Corbett Research», (Quagen, Германия). Опыт
ным путем был определен состав реакционного буфера и оптимизированы
условия проведения ПЦР. Сбор остальных компонентов, включая реагенты
для выделения нуклеиновых кислот, был приобретен у ведущих мировых про
изводителей (Serva», «Sigma т.д.) и России (ООО Синтол, ООО Интерлабсер
вис, НПФ “Литех”, ДНК-технология, Сибэнзим и т.д.), работающих в области
молекулярной биологии. Детекцию продуктов амплификации и рестрикции
проводили методом электрофореза в 2% агарозном геле с последующим окра
шиванием бромистым эдитием.
Статистическая обработка результатов исследования проведена с приме
нением пакета стандартных статистических программ – «Excel-2007». Для
вы явления взаимосвязей между анализируемыми показателями проводили
кор реляционный анализ с использованием коэффициента корреляции r и
провер кой его значимости с помощью критериев t Стьюдента и
χ
2 Пирсона.
В третьей главе «
Клинико-биохимические особенности течения хро
нического панкреатита
», у больных с ХП значимо преобладали такие клини
ческие симптомы как боль в эпигастральной области с преимущественной ло
кализацией в эпигастрии и левом верхнем квадранте живота, сопровождавши
еся теми или иными диспепсическими симптомами, при объективном иссле
довании определялась болезненность при пальпации в проекции поджелудоч
ной железы.
40
Нашими исследованиями выявлено, что у больных алкогольный хрониче
ский панкреатит (АХП) отмечался самый короткий анамнез заболевания
6,31±0,81 лет по сравнению с билиарным хроническим панкреатитом(БХП)
13,47±1,4 лет, манифестация заболевания в сравнительно раннем возрасте
37,2±1,80 лет, с частые обострениями заболевания 3,5±0,24 в год и
выраженное похудание (на 10,0±1,62 кг), при БХП манифестация
заболевания соответ ственно 43,20±1,80 года.
Среди обследованных у 127 (51,8%) пациентов была установлена IIстадия, у
82 (33,5%) - ΙΙΙ стадия и у 36 (14,7%) больных - IV стадия заболевания.
Установлены ΙΙΙ и IV стадии заболевания в 82% случаев АХП, с билиар
нойформой - у 60% больных и с идиопатической формой заболевания у 30%.
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
70
64
80 80
82,2
6,3
Болевой
синдром
Диспепти
ческий син
дромУвеличени
е размеров ПЖ
Недостаточ
ность массы
тела
Повышение
липазы
Панкреакар
цинома
Рис. 1. Клинические синдромы обследованных больных (%)
Среди клинических признаков преобладали диарея, метеоризм и
тошнота. При сравнительной оценке клинических симптомов у больных
АХП досто верно преобладала выраженность метеоризмау 185 (80%)
больных. Диарея в большей степени беспокоила пациентов с БХП 156 (64%).
Потеря веса наблю далась у обеих групп больных 196 (80%).
Болевой синдром и диспепсические расстройства были более выражены
в группах больных АХП и БХП по сравнению с (идиопатический ХП) ИХП,
при этом более яркая клиническая симптоматика сопровождала АХП.В
оценке длительности заболевания мы ориентировались на анамнестические
указания начала болей в животе. Течение болезни у 70% больныхБХП и
57%больных АХП характеризовалась рецидивирующим болевым синдромом.
В то же время у больных ИХП такие жалобы были только у 43%, а в 50%
болезнь протекала монотонно, с кратковременными, меняющимися и не
столь яркими симпто мами.
По данным лабораторного исследования, лейкоцитоз наблюдался у 37
41
(15,1%) больных, у 54 (22,0%) пациентов отмечалось повышение СОЭ. Высо
кий лейкоцитоз отмечался у больных АХП, наряду с АЛТ, ACT, ГГТ, ЩФ и
липазы крови и амилаза мочи, чем у больных БХП, что свидетельствовало о
более высокой активности воспалительного процесса и выраженности холе
статического синдрома.
Липаза крови была повышена у 82,2%, амилаза мочи – у 42,1%, у 57,8%
пациентов отмечалось повышение ГГТ, и у27,8% пациентов отмечалось повы
шение ЩФ. У пациентов с БХП отмечались высокие уровни амилазы и
общего билирубина в сыворотке крови.Уровень липазы крови и щелочной
фосфатазы у больных БХП был достоверно выше, чем у больных ИХП.
Показатели аль бумина в сыворотке у больных АХП были достоверно ниже
по сравнению с больными БХП.
130
140
120
100 80
60
40
20
0
75
50
АХП БХП Панкреакарцинома
Рис. 2. Показатели фекальной эластазы у больных ХП(мкгЭ/г)
Средние показатели уровня эластазы-1 в кале у больных АХП составили
75,6±46,37 мкг/г, БХП- 130±25,3 мкг/г, ИХП - 166,2±18,6 мкг/г. Важно отме
тить что, при панкреакарциноме уровень эластазы снижался до 50,5±18,25
мкг/г, наблюдаемая значимая прямая корреляционная связь (r=0,7), на наш
взгляд, указыает на низкий уровень внешнесекреторной недостаточности ПЖ
и является неблагоприятным прогностическим признаком в клиническом те
чении ХП. Критерием внешнесекреторной недостаточности является сниже
ние уровня эластазы-1 в кале ниже 200 мкг/г.
Степень тяжести внешнесекреторной недостаточности зависит от концентра
ции эластазы в фекалиях: тяжелая степень недостаточности функции ПЖ
наблюдается при концентрации эластазы менее 100 мкгЭ/г фекалий, средняя
степень - 100-200 мкгЭ/г фекалий, а нормальная функция ПЖ соответствует -
свыше 200 мкгЭ/г фекалий.
Симптоматика АХП, протекающая без снижения внешнесекреторной
функции поджелудочной железы, очень сходна с таковой при ИХП, но отли
чается большей выраженностью болевого синдрома. Можно предполагать,
что
42
АХП и ИХП, по сути, являютсястадиями одного заболевания, с сохраненной
или сниженной внешнесекреторной функцией железы. В то же время, БХП ха
рактеризуется билиарными дисфункциями, что подтверждает вторичный его
характер.
В Узбекистане ранняя диагностика хронического панкреатита в стадии
обострения остаётся актуальнойпроблемой. Прогрессирующий характер забо
левания обосновывают необходимость применения врачу скрининговые
тесты как в поликлинике, так и в стационаре для успешной ранней
диагностики пан креатита, чтоспособствует снижению летальности,
котораяпри тяжёлых кли нических формах панкреатита может достигать
45-70%.
Учитывая что, в клинической практике применяется только определение
активности амилазы и липазы крови, нами был предложен альтернативный
скрининговый тест определение трипсиногена-2 в моче при обострении хро
ническом панкреатита, обладающий высокой специфичностью и чувствитель
ностью. Трипсиноген синтезируется в ацинарных клетках поджелудочной же
лезы и является проферментом трипсина. При воспалительном процессе в под
желудочной железе на ранней стадии трипсиноген-2 выделяется в мочу в зна
чительных количествах и его содержание остается высоким напротяжении 10-
14 суток.
Ранняя диагностика ХП сопровождаться некоторыми сложностями. Нами
был проведен анализ определения активности трипсиногена в моче с
помощью теста Аctim Pancreatitis у больных ХП. Положительный тест был
выявлен у 41 (97,6%) больного из 42 больных с подтверждённым
клинически, лабораторно и инструментально диагнозом хронического
панкреатита в стадии обострения. Таким образом, чувствительность метода
составила 97,6%.
При УЗИ поджелудочной железы выявлено увеличение ее размеров у
65% больных АХП и БХП, а также 35% при ИХП. У 62%АХП и 38% БХП
отмечена повышенная эхогенность паренхимы железы, у 60% больных, 25%
соответ ственно и у 15% больных соответственно, обнаружены
гиперэхогенные вклю чения.
В сравнении с УЗИ данными, результаты эндосонографии, проведенные
в клинике Фрайбурга, оказались более информативными. По данным эндосо
нографии у обследованных больных ХП выявлены очаговые или линейные
фиброзные изменения паренхимы поджелудочной железы.При АХП подоб
ные изменения выявлены у 67%, у 33% отмечено увеличение размеров и сни
жение эхогенности железы, в 2 случаях - уплотнение стенок вирсунговапро
тока и его неравномерность. Несовпадение результатов обычного УЗИ и эндо
сонографии ПЖ констатировано нами у 43% больных.
В вышеуказанных сомнительных случаях больным была проведена КТ,
по результатам которого констатирована опухоль у 15 (12,5%) больных, об
следованных в клинике Фрайбурга, Германия.
В четвертой главе
«Состояние цитокинового профиля и иммунных
нарушений у больных с хроническим панкреатитом
»
диссертации приво
дятся данные исследования цитокинового профиля у больных ХП в Узбеки
стане и Германии.
43
У больных ХАП с рецидивирующим течением заболевания в
Узбекистане нами выявлено максимальное повышение содержания
сывороточных цитоки нов. На ранних стадиях и пике обострения преобладало
повышение концентра ции основных провоспалительных цитокинов IL-1β,
IL-6, IL-8, IFN-γ и TGF-α. Установлено, что уровень IL-1β при ХАП до
лечения повышен в 26,8 раз, после лечения - в 2,6 раз, при ХБПдо лечения - в
14,5 раз, после лечения - в 4 раза по сравнению с контролем, соответственно.
Разница в показателях IL-1βмеждудо и после леченияХАП не обнаружено, а
после лечения ХБП значения данного цитокина значимо ниже, чем при этой
же форме до лечения и значениями, по лученными в до и после лечения ХАП.
Следовательно, при ХАП, IL-1β даже на фоне лечения не снижается, что
свидетельствует о выраженном воспали тельном процессе, а при ХБП
выражено уменьшается, хотя остается значимо выше показателей контроля.
При этом уровень IL-1β до лечения БХП значимо ниже, чем после лечения
ХАП (P<0,001).
При анализе цитокина IL-4, уровень которого до лечения повышен в 3,4
раза, а после лечения - в 4,3 раза, при ХБП до лечения - в 5,1 раз, а после
лечения - в 2,9 раза, соответственно, по сравнению с показателями здоровых
лиц. До лечения ХБП показатель IL-4 значительно выше, чем до лечения
ХАП (P<0,05). Обнаружена значимая разница между уровнями IL-4 до и
после ле
чения ХАП. При этом ни в одном случае показатели IL-4 не снижаются до
уровня контроля.
Нами наблюдаются изменения и с IL-6, который при ХАП повышается в
7,1 и 2,5 раза, а при ХБП - в 3,01 и 1,2 раза, соответственно. Имеется
значимая разница уровня IL-6 в начале и после терапии, как при ХАП, так и
при ХБП. Значимая разница между показателями IL-6 в конце терапии ХАП
и в начале ХБП отсутствует. В конце лечения ХБП уровень IL-6 значительно
не отлича
ется от контроля.
Изучение уровня IL-8 у больных с ХАП и ХБП в начале и в конце заболе
вания показало повышение его уровня при ХАП в 11 и 3 раза, при ХБП - в 7,4
и 1,7 раза по сравнению с контролем. При обеих формах ХП обнаружена
значи мая разница между значениями IL-8 до и после терапии. Но в тоже
время уровни IL-8 до лечения ХАП и ХБП значимо не отличаются друг от
друга. Данный факт отсутствовал при анализе IL-1β, IL-4 и IL-6. Все
значения IL-8 при обеих фор мах ХП до и после лечения значимо превосходят
контрольные значения.
TNF-α при ХАП повышаются в 4,1и 3,9, при ХБП же - в 2,1 раза до
лечения и снижен в 2,2 раза после лечения по сравнению с контролем.
Следовательно, TNF-α до и после лечения ХАП значимо не отличаются друг
от друга. Надо отметить, что TNF-α после лечения ХБП значимо ниже, чем
до лечения, но в тоже время в после терапии уровень TNF-α становится
значимо ниже, чем в контроле. Это не наблюдалось при всех выше
изученных цитокинах: уровень был либо значимо выше контроля (IL-1β,
IL-4, IL-8), либо соответствовал кон трольному уровню (IL-6).
Уровень IFN-γ при ХАП также повышен в 20,8 и 6,8 раза, а при ХБП - в
22,1 и 2,3 раза, соответственно. В конце лечения при ХАП и ХБП
концентрация IFN-γ достоверно снизилась. Так и при изучении IL-8, уровень
IFN-γ в начале
44
терапии ХАП не отличается от значений, полученных до лечения при ХБП.
Все показатели IFN-γ при обеих формах ХП в до и после лечения значимо пре
восходят показатели здоровых лиц. Таким образом, для каждого изученного
цитокина характерна определенная закономерность изменения уровня, зави
сящая от формы заболевания и стадии его развития.
Отмечается многократное повышение уровня цитокинов в перифериче
ской крови по сравнению с показателями здоровых лиц, причем в большей
степени при ХАП, чем при ХБП.
Стадия рецидива ХП наблюдается различная динамика изменения цито
кинов. Уровень IL-1β в начале терапии значимо не отличаются друг от друга,
т.е. находятся на одном плато. Лишь к концу лечения наблюдается значимое
(по сравнению с началом) уменьшение концентрации IL-1β вплоть до конца
лечения. На всем протяжении лечения уровень данного цитокина достоверно
выше контрольных значений.
После лечения уровень IL-8 становится значимо ниже, а при изучении IL
1β значимое снижение происходило лишь к концу лечения. Концентрация IL 8
даже после лечения значимо не отличается от начальных значений. К концу
терапии IL-8 ниже, чем в начале лечения (Р<0,001).
Динамика изменений IL-6 существенно отличается от других значений
цитокинов.Уровень IL-6 лишь после лечения имеет только тенденцию к сни
жению по сравнению с вышеописанными цитокинами (Р>0,05).
До лечения уровень TNF-αоказался в 3,4 раза выше, чем в контроле. По
сле лечения TNF-α по сравнению с контролем остался повышенным в 2,2
раза. Таким образом, уровень цитокина TNF-α имеет только тенденцию к
восста новлению.
Концентрация IFN-γпосле терапии значимо снижается и остается в этих
пределах длительное время.
Уровень IL-4 в процессе развития ХП имеет свою особенность, в
отличии от других цитокинов. Уровни IL-4 в 1-й и 4-й фазе значимо не
отличаются друг от друга.
Максимальная концентрация до лечения обнаружена у IL-1β и IL-8, а к
концу лечения максимальный уровень цитокинов оставалсяу IL-6, TNF-α, IFN
γ и IL-4.
Содержание ТGF-β1, стимулирующего формирование фиброза, у боль
ных ХАП составило 627,8±92,2 пг/мл, у больных ХАП с осложненным
течением - 796,8±101,5 в контроле - 40,2±4,6 пг/мл (Р<0,001).
При ХБП изменения концентрации сывороточных цитокинов в динамике
патологического процесса носили однонаправленный с ХАП характер, однако
были менее выражены. Так, на ранних стадиях обострения ХБП повышение
концентрации IL-1β составило 527,2±62,7 пг/мл, IL-6 - 80,9±11,4 пг/мл, IL-8 -
290,4±46,8 пг/мл, IFN-γ - 853,3±91,6 пг/мл, TNF-α - 79,7±8,3 пг/мл, ТGF-β1 –
534±78,4 пг/мл
.
По мере стихания острых явлений и усиления регенераторно
восстановительных процессов повышалось содержание IL-4 (226,7±32,4
45
пг/мл). В результате терапии у большинства больных ХБП достигнуты выра
женная позитивная динамика показателей клинической активности, нормали
зация цитокинового статуса.
Таблица 1
Уровень цитокинов в период обострения у больных ХПс осложнениями
(кисты ПЖ) и без осложнений (пг/мл)
Цитокин
ы
ХП с осложнени
ями(кисты ПЖ),
n=27
ХП без
осложнений, n=45
Контроль,
n=20
IL-1β
1201,3±102,3***
631,2±90,8***^^^
37,1±5,3
IL-4
235,1±30,7***
131,0±14,5***^^
40,3±5,7
IL-6
181,1±25,1***
85,1±13,4***^^
28,0±1,1
IL-8
523,5±71,1***
313,1±43,2***^
41,1±4,6
TNF-α
229,3±33,7***
125,8±19,4***^^
43,5±6,1
IFN-γ
908,7±110,7***
552,0±77,2***^^
38,9±5,5
Примечание: * - различия относительно данных контрольной группы значимые (*** -
P<0,001), ^ - различия относительно данных группы ХП с осложнени
ями значимы (^ - P<0,05, ^^ - P<0,01, ^^^ - P<0,001)
Обнаруживаются значимые различия по содержанию цитокинов между
больными ХАП без осложнений и с осложненным течением заболевания
(табл. 1).
Нами исследовано, что уровень IL-1β при ХАП с осложнениями повыша
ется в 31,2 раза, а без осложнений – в 17 раз, IL-4 при осложненном течении–
в 6,3 раза, а при неосложненном течении – в 3,7 раза, уровень IL -6 повыша
ются в 7,1 и 3,2 раза, IL-8 в 13 и 7,7 раза, показатель TNF-α в 6,1 и 3,1 раза и
IFN-γ в 24,3 и 15,1 раза, соответственно, по сравнению с показателями здоро
вых лиц. Из полученных данных также видно, что при осложненном течении
ХП уровень цитокинов повышается по сравнению с неосложненном течением
в 1,6-2,1 раза.
Содержание ТGF-β1, стимулирующего формирование фиброза, у боль
ных ХАП составило 627,8±92,2 пг/мл, у больных ХАП с осложненным
течением – 812,3±98,5, в контроле – 40,2±4,6 пг/мл (P<0,05). Полученные
нами значения свидетельствуют, что имеется многократное повышение
уровня цитокинов при осложненном течении ХП, чем при отсутствии
осложнений.
При ХП, как и при остром течении, отмечены корреляция между тяже
стью заболевания и уровнем провоспалительных цитокинов и их участие в
раз витии рецидивов. Рецидивирующее повреждение ацинарных клеток
обуслов лено синтезом активированными Т-лимфоцитами, макрофагами, в
частности
ТGF-β1, которое усиливает инфильтрацию.
46
При анализе показателей цитокинового профиля у больных ХП в Герма
нии, находившихся на стационарном лечении в гастроэнтерологическом отде
лении Университетской клиники г.Фрайбурга, Германия, выявлено достовер
ное увеличение содержания TNF-α, INF-γ у 26 (65%) и у 33 (82%) пациентов
соответственно по сравнению с контрольной группой (P<0,001). У 17 (42%)
больных концентрация IL-2R и IL-6 была резко повышена (Р<0,001), у 23
(58%) – умеренное повышение (Р<0,01). (табл. 2)
Таблица 2
Содержание цитокинов (пг/мл) в сыворотке крови у больных ХП и
панкреакарциномой ПК
Группа
обсле
до
ван-н
ых
TNF-α
INF-γ
IL-2R
IL-6
Больн
ые ХП
(n=40)
159±19,6*** 823±97,5*** 1623±55,4***
139±22,3***
Больн
ые с
ПК
(n=15)
291±21,4***^^
^
952±85,3***
2213±
246
Контро
ль
(n=25)
43,5±6,1
38,9±5,5
390±15,5
28,5±1,1
Примечание: * - различия относительно данных контрольной группы значимы (*** -
P<0,001), ^ - различия относительно данных группы ХП значимы (^^^ -
P<0,001)
При сопоставлении с биохимическими данными установлена значимая
прямая корреляционная связь(r=0,7): уровня TNF-α и IFN-γ, с одной стороны,
и концентрации цитолитических ферментов ПЖ с другой (Р<0,01), количества
TNF-α и уровня липазы, (Р<0,01), концентрации IFN-γ и уровня гамма-ГТ и
щелочной фосфатазы (Р<0,01).
С учетом результатов КТ исследования обнаружена статистически значи
мая прямая корреляционная связь: уровня TNF-α и IFN-γ с выраженностью
воспаления ткани ПЖ, а также выявлена достоверная зависимость между
уровнем цитокинов IL-2R, IL-6 сыворотки крови и стадией опухолевого пора
жения ПЖ.
При изучении цитокинов у больных ХП нами установлено увеличение в
сыворотке крови концентрации IL-2,6, а также TNF-α и IFN-γ от соответству
ющих показателей группы контроля. Высокое содержание TNF-α и IFN-γ в
крови у больных ХП указывает на сдвиг в продукции цитокинов в сторону
провоспалительных. Гибель панкреатоцитов при патологии может происхо
дить путем некроза и апоптоза. Установленная в нашем исследовании зависи
мость между уровнями TNF-α, IFN-γ, IL-2, IL-6 и содержанием цитолитиче
ских ферментов, указывает на влияние обоих механизмов в повреждении ПЖ.
TNF-α при участии INF-γ способен оказывать прямое цитотоксическое дей
ствие на панкреатоциты.
47
Таким образом, мы считаем, что система цитокинов активирована у боль
ных ХП. Ее дисфункция сопровождается повышенной продукцией провоспа
лительных цитокинов IL-2, IL-6, TNF-α, IFN-γ, уровень которых в сыворотке
крови имеет достоверную связь с основными клинико-лабораторными показа
телями, регистрируемыми у таких пациентов. Полученные результаты могут
свидетельствовать о том, что цитокиновая система вовлечена в патогенез ХП.
Анализ показателей клеточного иммунитета больных хроническим пан
креатитом в стадии обострения показал, что повышено общее число лимфоци
тов (Р<0,01), отмечено снижение содержания Т-лимфоцитов-СDЗ (Р<0,001), Т
хелперов CD4 (Р<0,001), маркера апоптоза CD95 (Р<0,01), маркера естествен
ных киллеров CD16 (Р<0,05). Отмечено повышенное содержание цитотокси
ческих клеток CD8 (Р<0,001), В-лимфоцитов CD22 (Р<0,01) и антиген презен
тирующих клеток HLA-DR (Р< 0,05).
Таким образом, у больных хроническим панкреатитом наблюдался выра
женный дисбаланс в Т- и В-лимфоцитарном клеточном звене иммунитета, сви
детельствующий об истощении Т-клеточного лимфоцитарного иммунитета,
нарушении распознавания антигенов. Высокое содержание HLA-DR - клеток,
в сочетании с угнетением популяции естественных киллеров (CD16), является
неблагоприятной ситуацией с возможностью развития у больных ХП аутоим
мунной агрессии. Отмеченное снижение субпопуляцииCD95, может свиде
тельствовать о сниженной готовности к процессу апоптоза.
При исследования показателей гуморального иммунитета у больных ХП
в периоде обострения воспалительного процесса выявлено повышение кон
центрации ЦИК до 82,4±0,5 (в контрольной группе 14,5±0,8 у.ед., Р<0,05), IgG
- до 16,51±0,50 г/л (соответственно 9,39±0,65 г/л, Р<0,001), IgA - до 3,42+0,14
г/л (2,2±0,18 г/л, Р<0,001), IgM - до 1,8±0,22 г/л (1,13±0,05 г/л, Р<0,001). Повы
шение концентраций иммуноглобулинов, вероятно, обусловлено хроническим
воспалением ткани поджелудочной железы, ведущим к антигенной стимуля
ции, с раздражением В-клеточного звена иммунитета, и увеличению антите
лообразования, что является естественным ответом на персистирующий пато
логический процесс и свидетельствует о сохранности адекватной реакции на
антиген. Повышение концентрации ЦИК, с нашей точки зрения, происходит в
результате функциональной недостаточности Т-звена, дефицита Т-хелперов и
гуморального иммунного ответа на длительную антигенную стимуляцию и
наличия аутоиммунного компонента заболевания. Выявленные нарушения в
различных звеньях иммунитета свидетельствуют о развитии у больных ХП
иммунной дисфункции, ведущей к несостоятельности иммунного ответа. По
вышение концентрации иммуноглобулинов определяет хроническое воспале
ние в ткани поджелудочной железы, которое поддерживает антигенную сти
муляцию, вызывающую раздражение В-клеточного звена иммунитета с увели
чением антителообразования, причем более выраженное увеличение концен
трации ЦИК, IgA и IgG в сыворотке крови, установлено у больных часто реци
дивирующей формой и тяжелым течением заболевания.
Выявленные изменения в иммунной системе свидетельствует о развитии
при Х П вторичной иммунной недостаточности с понижением возможности
48
к адекватному ответу, которые приводят к нарушению в апоптотической реак
ции и вероятно, поддерживают хроническое течение патологического про
цесса с нарастанием экзокринной недостаточности.
Изучен иммунологический профиль в зависимости от основных этиоло
гических факторов ХП в стадии обострения. Анализ показателей иммунного
статуса больных АХП и БХП выявил достоверное снижение (Р<0,001) компле
ментарной активности в обеих группах по сравнению с контрольной группой,
наиболее выраженное при АХП (Р<0,05). Состояние клеточного звена имму
нитета у больных АХП характеризовалось достоверным снижением уровня
CD3 (Р<0,001), при БХП (Р<0,01) по сравнению с контрольной группой и бо
лее выраженным (Р<0,05) при АХП, уровня Т-хелперов (CD4) при АХП
(Р<0,001) и БХП (Р<0,01) по сравнению с показателями в контрольной
группе, уровня CD16 при АХП (Р<0,01) и БХП (Р<0,05) по сравнению с
контрольной группой, уровня CD95 в обеих группах больных ХП (Р<0,001)
по сравнению с контрольной группой с достоверным различием между
группами (Р<0,05). От мечено повышение уровня Т-цитотоксических клеток
(CD8) при АХП и БХП (Р<0,001) по сравнению с данными в контрольной
группе, CD22 - при АХП (Р<0,01) и БХП (Р<0,001) но сравнению с
контрольной группой, уровня HLA DR при АХП и БХП (Р<0,05 ) по
сравнению с группой контроля. Результаты исследований свидетельствуют о
том, что дисфункция клеточного звена им мунитета более выражена при
алкогольном варианте ХП.
Исследование гуморального звена иммунитета выявило достоверное по
вышение (Р<0,001) уровня ЦИК при АХП и этот показатель оказался выше,
чем при БХП (Р<0,05). Отмечено достоверное (р<0,001) повышение имму
ноглобулинов всех трех классов - IgA, IgM, IgG при АХП и БХП по
сравнению с контрольной группой. В то же время, различия уровней
иммуноглобулинов между группами были недостоверны (Р>0,05).
Таким образом, при сравнении показателей иммунологического статуса
убольных АХП и БХП были получены данные, свидетельствующие о наруше
ниях в системе иммунитета у больных в обеих группах. Достоверно более вы
раженные нарушения клеточного иммунитета и более выраженная супрессия
неспецифической резистентности выявлены при АХП.
В пятой главе «
Молекулярно-генетические особенности клинического
течения хронического панкреатита
» диссертации приводятся результаты
исследований дисфункция гена цитокинового каскада, обуславливающая экс
прессию различных ключевых медиаторов воспаления.
В обследованной выборке в целом отмечается преобладание частоты ал леля
G и соответствующих ему генотипов. Наиболее высокой является частота
гомозиготного генотипа G/G. Характерной особенностью распределения гено
типов является отсутствие гомозигот по аллелю A во всех обследованных вы
борках. Как известно, в онтогенезе с возрастом происходит
перераспределение носителей генотипов полиморфизма в популяции с
элиминацией из нее носи телей неблагоприятных генотипов и
соответственного увеличения носителей других. Отсутствие гомозигот A/A
(ассоциированный с высоким уровнем экс-
49
прессии гена), является характерным и может свидетельствовать о специфиче
ских онтогенетических эффектах разных генотипов.
В исследованных группах больных и контроля фактическое распределе
ние дикого генотипа G/G незначительно снижено по сравнению с теоретиче
ским (0,78/0,79 и 0,85/0,86, соответственно), а ожидаемое распределение гете
розиготного генотипа G/A недостоверно снижено (0,2/0,22 и 0,14/0,15, соот
ветственно).
В следующем этапе работы оценивали состояние генного разнообразия
полиморфизма rs1800629 гена TNF-α, путем вычисления индекса относитель
ного отклонения (D) наблюдаемой гетерозиготности от ожидаемой. Были рас
считаны наблюдаемая гетерозиготность (H
obs
), ожидаемая гетерозиготность
(H
exp
) и индекс отклонения H
obs
от H
exp
(D).
В исследованных группах фактическая значения аллельного разнообра
зия варьировали H
obs
=0,15 в контрольной группе и от H
obs
=0,12 (подгруппа Б)
до H
obs
=0,26 (подгруппа А) среди пациентов ХП.
Рис.3.Электрофореграмма детекции полиморфизма G-308A гена фактора
некроза опухоли TNF-α.
Примечание:
К1
- контроль Гетерозиготный генотип -G/A;
К2
-контроль Мутантный
генотип– А/A;
К3
- контроль Дикий генотип -G/G;
1-11.
Исследуемые образцы, из которых:
3,4,5,7,8,9,10,11 – дикий генотипы (G/G); 1,6 – Гетерозиготный генотипы (G/A).
Ожидаемая частота аллельного разнообразия варьировали H
exp
=0,14 в
контрольной группе и от H
exp
=0,12 (подгруппа Б) до Н
0
=0,23 (подгруппа А)
50
среди пациентов ХП. Рассчитанная уровень гетерозиготности в обеих группах
очень низкий, а показатель индекса относительного отклонения D находится
правее 0, то есть является положительным (D>0). Выявленный факт свидетель
ствует о более высоких частотах фактических гетерозигот по отношению к
ожидаемым гетерозиготам.
Таким образом, распределение частот аллелей и генотипов полимор
физма rs1800629 гена TNF-α, как в популяционной выборке, так и в группе
больных ХП соответствует РХВ. Обе выборки характеризовались высокими
значениями частот дикого G/G генотипа и относительно низким уровнем гете
розиготности и соответственно генетической изменчивости. Относительно
низкая гетерозиготность H
exp
=0,22 и отсутствие мутантного генотипа A/A, ве
роятно, является следствием естественного отбора, т.е., генотипы содержащие
мутантную аллель A возможно при определенных неблагоприятных условиях
частично элиминируются.
При сравнительном анализе частот распределения генотипов и аллелей –
rs1800629 гена TNF-α между общей группой больных с ХП и контрольной
группой не было выявлено статистически значимых различий (Р>0.05).
Так, функционально неблагоприятный аллель А статистически незна
чимо преобладал у больных ХП по сравнению с контрольной группой (11.2%
против 7.4%), а благоприятный аллель G, наоборот, чаще встречался в кон
трольной группе по сравнению с больным (92.6% против 88.8%).
Согласно коэффициенту соотношения шансов, риск развития ХП при но
сительстве мутантного аллеля A полиморфизма rs1800629 гена TNF-α в 1.6
раза выше (χ
2
=2,0; Р=0,1; OR=1,6; 95% CI 0,8334-3,001) по сравнению с носи
тельством аллеля G.
Частота распределения генотипов G/G, А/G и А/А в основной группе
больных также статистически не отличалась от контрольной группы. В основ
ной группе больных частота этих генотипов составила 77,6%, 22,4% и 0,0%,
тогда как в контрольной группе 85,2%, 14,8% и 0,0% соответственно. Сравни
тельный статистический анализ распределения частот неблагоприятного ге
нотипа А/G полиморфизмаrs1800629 гена TNF-α также не показал статисти
чески достоверных различий в группе объединенной больных и контроля
(22,4% и 14,8% соответственно; χ
2
=2.2; Р=0,1; OR=1,7; 95% CI 0,848-3,271).
Как видно, неблагоприятный гомозиготный генотип А/А ассоциирующий с
высокой концентрацией цитокина не выявлен в обеих исследованных
группах.
Однако, при сравнительном анализе частот встречаемости аллелей в за
висимости от клинической стадии ХП, нами выявлена тенденция превалиро
вания распространенности мутантного аллеля при отсутствии достовер ных
различий. Аллель
А
чаще встречался у пациентов с тяжелой у больных с
тяжелой формой ХП по сравнению контроля (13,1% против 7,4%; χ
2
=3,6;
Р=0,06; OR=1,9; 95% CI 0,969-3,678). Преобладание числа носителей мутант
ного аллеля в этой исследованной подгруппе больных может свидетельство
вать о существовании патогенетической связи между этим генетическим по
лиморфизмом и ХП.
51
Частота распределения генотипов G/G, А/G и А/А полиморфизма
rs1800629 гена TNF-α в подгруппе больных с тяжелой формой ХП составила
73,8%, 26,8% и 0,0%, соответственно (в контрольной группе 85,2%, 14,8% и
0,0%). При статистическом анализе отмечено достоверное увеличение
частоты генотипа А/G у больных (26,8%) по сравнению с контрольной
группой (14,8%). Согласно коэффициенту соотношения шансов, риск
развития тяже лой формы ХП при наличии данного генотипа значимо
увеличивается более чем в 2 раза (χ
2
=4,0; Р=0,04; OR=2,1; 95% CI
1,007-4,154). Кроме этого, выяв
лен значительный протективный эффект гомозиготного G/G генотипа в отно
шении развития ХП (χ
2
=4,0; Р=0,04; OR=0,5; 95% CI 0,2408-0,9927). Частота
встречаемости аллелей А и G полиморфизма rs1800629 гена TNF α в
исследованной подгруппе Б составила: 93,7% и 6,2%. При этом частота
встречаемости мутантного аллеля “G” в данной подгруппе статистически не
отличалась по сравнению с контрольной группой (χ
2
=0,1; Р=0,7; OR=0,8; 95%
CI 0,2709, 2,576). Распределение частот генотипов данного полиморфного ва
рианта также не выявило достоверные отличия между основной группой и
группой сравнения в общей выборке (Р>0,05). Подобная неоднозначность дан
ных относительно роли rs1800629 гена TNF-αв детерминации предрасполо
женности к ХП и его клиническому течению, может быть свидетельством
того, что данный ген выступает в роли ключевого гена-регулятора, фенотипи
ческий эффект которого в отношении патогенеза ХП выражен незначительно.
Таблица 3
Частота распределения аллелей и генотипов полиморфизма rs1800629 гена
TNF-α в группах пациентов и контроля
Группа
Частота аллелей
Частота распределения генотипов
G
A
G/G
G/A
A/A
n
% n %
n
%
n
%
n
%
1 Основная
группа
n=116)
20
6
88.8 26 11.2 90 77.6
26
22.4 -
0
А Подгруп
па А
n= 84
14
6
86.9 22 13.1 62 73.8
22
26.2 -
0
Б Подгруп
па Б
n=32
60 93.7 4 6.2 28 87.5
4
12.5 -
0
2 Контроль
(n= 115)
21
3
92.6 17 7.4 98 85.2
17
14.8 -
0
Не было обнаружено отличий и в распределении частот аллелей и гено типов
полиморфизма rs1800629 гена TNF-α в сравниваемых А и Б подгруппах
(Р>0,05). Однако отмечена тенденция к увеличению частоты носительства
«мутантных» аллелей и генотипов данного полиморфизма в подгруппе А, т.е.,
различия между этими оказались близкими к уровню статистической значи
мости (χ
2
=2,1; Р=0,1; OR=2,3; 95% CI 0,7472, 6,837 и χ
2
=2,5; Р=0,1; OR=2,5;
95% CI 0,78-7,884). Подобная тенденция, в целом подтверждает гипотезу в
52
пользу влияния функционально неблагоприятных аллельных и генотипиче
ских вариантов данного гена на формирование и прогрессирование ХП.
Таким образом, полученные нами результаты позволяют предположить, что
аллель А и гетерозиготный генотип G/А полиморфизма rs1800629 явля ются
значимыми предикторами повышенного риска развития ХП в Узбеки стане
(Р<0.05) и является прогностическим фактором тяжелого течения забо
левания. Следовательно, гомозиготный генотип G/G является достоверным
протективным маркером в отношении развития и тяжести течения данного за
болевания (χ
2
=4,0; Р=0,04; OR=0,5; 95% CI0,2408-0,9927).
Таким образом, нами выявлена значимая ассоциация гетерозиготного ге
нотипа G/А полиморфизма rs1800629 гена TNF-α с риском развития тяжелой
формы ХП (χ
2
=4,0; Р=0,04; OR=2,1; 95% CI 1,007-4,154). Полученные резуль
таты раскрывают некоторые аспекты молекулярной генетики ХП и свидетель
ствуют о целесообразности дальнейшего изучения полиморфизма генов, во
влеченных в патогенез заболевания. Накопление знаний о генетических при
родах ХП, изучение вкладов конкретных сочетаний аллелей в
подверженность к болезни, окажет неоценимую помощь в разработке новых
методов диагно стики и прогнозирования, в создании комплексной
лечебно-профилактиче ской программы с учетом генетических
характеристик.
Отсутствие влияния неблагоприятного генотипа G/А полиморфизма
rs1800629 гена TNF-α на риск развития легкой формы ХП предполагает в даль
нейшем проведение исследований по анализу взаимодействия нескольких ге
нов (генные сети), продукты которых контролируют общие метаболические
пути цитокинов. Во взаимодействии с другими генами цитокинов или хемоки
нов влияние гена TNF-α на формирование и прогрессирование ХП может
быть более существенным вследствии их аддитивного взаимодействия.
В шестой главе «
Влияние иммунотерапии на динамику иммунологи
ческих показателей у больных хроническим панкреатитом»
диссертации
проведенные нами исследования показали, что в целом у больных с хрониче
ским панкреатитом наблюдается иммунная недостаточность, обусловленная
нарушением в работе системы иммунитета и цитокинового статуса, необходи
мость использования в процессе лечения иммуномодулирующих препаратов.
Критериями эффективности проводимой терапии, являлись прекращение или
уменьшение болевого и диспептического синдромов, увеличение массы тела,
а также нормализация показателей неспецифического, гуморального и клеточ
ного иммунитета.
В процессе лечения у больных первой группы (традиционное лечение) боли в
животе и симптомы диспепсии купировались на 7-й день лечения. Во второй
группе больных (комплексное лечение) болевой и диспептический син дром
исчезали к 5-му дню. Увеличение массы тела в первой группе наблюда лось у
15(30%), во второй - у 12(34,3%) человек. В первой группе больных
отличный эффект (полное купирование болевого и диспептического синдро
мов) получен у 26 (52%), хороший (сохранение болезненности в верхней по
ловине живота при пальпации) - у 11 (22%) и положительный (периодическое
возникновение болей, диспептический синдром купировался не полностью) -
53
у 13 (26%) человек. Во второй группе отличный эффект наблюдался у 21
(60%), хороший - у 1 1 (31,4%) и положительный у 3 (8,6%) больных хрониче
ским панкреатитом.
В группе больных, получивших традиционную терапию отмечалось до
стоверное увеличение количества Т-лимфоцитов (P<0,01), комплементарной
активности (P<0,05); снижение относительного количества лимфоцитов
(р<0,001), IgA (P<0,05), а также уровня провоспалительных цитокинов: IL-1,
IL-6, TNF-
α
, INF-γ (P<0,001).
Значимо снизился и приблизился к норме уровень провоспалительных
цитокинов: IL-1β (с 804,4±32,49 до 462,97±33,94 пг/мл, P<0,001); IL-6 (с
294,6±16,84 до 201,2±10,64 пг/мл, P<0,001); TNF-α (с 544,08±32,98 до 305,28
±8,54 пг/мл, P<0,001); IFN-γ (с 202,42 ±7,46 до 121,68 ±6,15 пг/мл, P<0,001).
По нашим данным, при комплексном лечении (вторая группа) по сравне
нию с традиционной терапией (первая группа) достоверно ниже оказались:
уровни IL-1 (462,97±33,94 пг/мл во второй группе против 691,62±22,77 пг/мл
первой группы, P<0,001); TNF-α (305,28±8,54 пг/мл против 366,17±32,38
пг/мл в первой группе, P<0,05).
Проведение терапии с включением препарата Эрбисол у больных ХП
приводило к постепенному увеличению относительного количества Т-хел
перов CD4 и CD3 и к концу срока наблюдения превысило исходные показа
тели соответственно на 7,5 % и 7,8 %. Наряду с этим происходило снижение в
сторону нормализации количества цитотоксических Т-лимфоцитов CD8. В ре
зультате терапии с включением препарата Эрбисол наблюдалось постепенное
иммунорегуляторного индекса CD4/CD8.
У больных ХП уже после 1-го курса лечения препаратом Эрбисол отме
чалось повышение относительного количества субпопуляции клеток с фено
типом CD16 (Т-киллеры), основной функцией которых является осуществле
ние противовоспалительной защиты путем лизиса инфицированных вирусом
клеток. Достоверное увеличение количества этих клеток по сравнению с пока
зателями группы контроля и данными до лечения выявлено после 2-го курса
проведенной терапии.
Нами было отмечено, что у больных ХП, которые получали только тра
диционное лечение в течение двух курсов, существенных изменений феноти
пического профиля иммунокомпетентных клеток периферической крови CD3,
CD4 не выявлено. По-прежнему высоким относительно показателя группы до
норов оставался уровень СD8-лимфоцитов, а исходно повышенный уровень
NK-клеток CD16 продолжал увеличиваться как после 1-го, так и после 2-го
курса лечения, что является характерным для хронического течения воспали
тельного процесса; количество клеток с антигенами HLA-DR на протяжении
всего периода наблюдения практически не менялось и оставалось на высоком
уровне, а количество активных В-лимфоцитов после 1-го курса даже повыси
лось.
Проведенные исследования позволяют заключить, что препарат Эрбисол
обладает выраженным иммуномодулирующим действием и воздействует на
специфические Т-хелперы, Т-супрессоры, Т-киллеры и неспецифические N-
54
киллеры звенья иммунной системы. При этом его действие в большей
степени направлено на нормализацию параметров иммунного статуса и
проявляется при отклонениях от нормы.
CD3
6
5
CD4+/CD8+
CD4
4
3
2
Контроль
В-HLA DR
Т-HLA DR
1
0
CD22 CD16
CD8
CD95
До лечения Циклоферон
Эрбисол
Рис. 4. Характеристика субпопуляций лимфоцитов у больных ХП
в динамике лечения препаратами Циклоферон и Эрбисол
Следует отметить, что применение препарата Эрбисол при длительной те
рапии больных ХП не вызывало угнетения клеточного иммунитета, что часто
наблюдается при интерферонотерапии. Таким образом, анализ субпопуляци
онного состава иммунокомпетентных клеток у больных ХП позволил устано
вить положительное влияние препарата Эрбисол в динамике длительного ле
чения.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1. В республике у взрослого населения наблюдалась тенденция к по
вышению уровня заболеваемости поджелудочной железы достаточно ста
бильно, в течение 5 лет (2011- 2015 гг.), от 88,7 до 111,3 случаев на 100000
населения. Заболеваемость у подростков в динамике отмечается неравномер
ное, но достаточно стабильное повышение уровня этих показателей с 2011 по
2015 гг., со значительным повышением в 2015 г., от 25,8 до 68,7 случаев на
100000 населения.
2. Важным является определение трипсиногена-2 в моче и фекальной
эластазы-1, что позволяют прогнозировать ХП на ранних стадиях болезни.
Предложенный экспресс тест - определение трипсиногена-2 в моче, даёт точ
ный результат за короткое время, неинвазивен и не требует дополнительного
лабораторного оборудования. Определение количества фекальной эластазы-1
даёт возможность судить о экскреторной недостаточности ПЖ, что является
вахным для дальнейшей тактики ведения больных ХП.
3. Алкогольный ХП поражает мужчин в возрасте 38-42 года и проте кает с
диспептическим и болевым синдромом, снижением эластазы в кале и
повышением липазы в крови, повышением кальция крови, со значительными
структурными изменениями и с кальцифицирующей формой ХП. Билиарный
55
ХП чаще поражает женщин старшего возраста, с длительным анамнезом, про
текает с диареей, умеренно выраженным болевым синдромом, эластаза в кале
умеренно снижена, уровень кальция в норме, уровень липазы в крови суще
ственно ниже, чем при АХП, билирубин повышен, альбумин в норме, струк
турные изменения в органе умеренные, морфологически в органе регистриру
ются обструктивные изменения и воспалительные процессы. 4.
Сывороточные значения про- и противовоспалительны хцитоки нов IL-1β, IL-
4, IL-6, IL-8, TNF-α и IFN-γ при ХП значительно повышены при
осложнённом течении, чем при ХП, протекающий без осложнений. Причем,
провоспалительные цитокины преобладали над содержанием противовоспа
лительных цитокинов. Наблюдается выраженное увеличение продукции цито
кинов, особенно провоспалительных IL-2R, IL-6, TNF-α у больных ХП с пере
ходом в панкреакарциному.
5. Для больных ХП характерен выраженный дисбаланс в Т- и В-лим
фоцитарном клеточном звене иммунитета, свидетельствующий об истощении
Т-клеточного лимфоцитарного иммунитета. Содержание HLA-DR - клеток
увеличено, угнетена популяция естественных киллеров CD16 что является не
благоприятным признаком с возможностью развития у больных ХП аутоим
мунной агрессии. Исследования показали, что дисфункция клеточного звена
иммунитета более выражена при алкогольном варианте ХП. По мере прогрес
сирования ХП наблюдается усугубление клеточного иммунодефицита, что вы
ражается в снижение CD3-лимфоцитов, CD4-хелперов, активации CD8-
цитотоксических лимфоцитов, CD16, а также увеличение концентрации сыво
роточных иммуноглобулинов IgG, М и A.
6. Определена патогенетически значимая взаимосвязь полиморфизма
гена ключевого цитокина TNF-α при ХП и его роль в развитии осложнений.
Выявлена значимая ассоциация гетерозиготного генотипа G/А полиморфизма
rs1800629 гена TNF-α с риском развития тяжелой формы ХП (χ
2
=4.0; Р=0.04;
OR=2.1; 95% CI 1.007- 4.154). Во взаимодействии с другими генами
цитокинов влияние гена TNF-α на формирование и прогрессирование ХП
может быть бо
лее существенным вследствие их аддитивного взаимодействия. 7. Обоснована
целесообразность применения Эрбисола - препаратов с
иммуномодулирующим действием, которые способствуют снижению актив
ности воспалительного процесса в поджелудочной железе через нормализа
цию иммунных нарушений при ХП.
56
SCIENTIFIC COUNCIL AWARDING OF THE SCIENTIFIC DEGREES
DSc.27.06.2017.Tib.50.01 AT REPUBLICAN SCIENCES
CENTER OF IMMUNOLOGY AND TASHKENT MEDICAL
ACADEMY TASHKENT MEDICAL ACADEMY
SHAMSUTDINOVA MAKSUDA ILYASOVNA
CLINICAL FEATURES OF CHRONIC PANCREATITIS DEPENDING ON
CYTOKINE PROFILE AND THEIR
IMMUNOCORRECTION
14.00.36 - Allergy and Immunology
DISSERTATION ABSTRACT OF DOCTORAL DISSERTATION (DSc)
ON MEDICAL SCIENCES
TASHKENT - 2017
57
The subject doctoral dissertation is registered in the Supreme Attestation Commission under
the Cabinet of Ministers of the Republic of Uzbekistan for № В2017.1.DSc/Tib132
The doctoral thesis carried out at the Tashkent Medical Academy.
Abstract of the thesis in three languages (Uzbek, Russian and English) is available on the web page
of the Scientific Council ( www.immunology.uz ) and information-educational portal "ZiyoNet" (www.ziy
onet.uz)
Scientific consultant: Zokirhodzhaev Sherzod Yahyaevich
Doctor of Medical science, professor
Official opponents: Ismailova Adolat Abdurahmanovna
Doctor of Medical science
Aralov Nematilla Ravshanovich
Doctor of Medical science, assistant professor
Abdullaev Ravshanbek Babajonovich
Doctor of Medical science, professor
Lead organization:
Pavlov First Saint Petersburg State Medical University (Russian
Federation)
Protection will be held "_____" __________ 2017 at _____ o'clock at the meeting of the Scientific
councilDSc.27.06.2017.Tib.50.01 at the Republican Scientific Center of Immunology and the Tashkent
Medical Academy (Address: 100060, Tashkent, str. Academician Y.Gulyamov, 74. Tel / Fax: (99871)
233- 08-55, e-mail: immunologiya@qip.ru)
With doctoral dissertation is available at the Information Resource at the Republican Scientific Cen
ter of Immunology (registered for the number) (Address: 100060, Tashkent, str. Academician
Y.Gulyamov, 74. Tel / Fax: (99871) 233 ± 08-55)
Abstract of the thesis sent out on"_____" ________ 2017 y.
(Mailing report number ___ on "_____" ___________ 2017 y).
T. W. Aripova
Chairman of the scientific council awarding scientific
degrees, doctor of medical sciences, professor
Z. S. Kamalov
Scientific secretary of the scientific council awarding scientific
degrees, doctor of medical sciences, professor
A. A. Ismailova
Chairman of the academic seminar under the scientific council
awarding scientific degrees, doctor of medical sciences
58
INTRODUCTION (abstract of DSc thesis)
The urgency and relevance of the dissertation topic.
In the past decades,
according to WHO, the number of people with pancreatitis has doubled, and the
average age of patients has decreased from 50 to 38 years. Throughout the world
there has been a steady trend towards an increase in the number of diseases of the
gastrointestinal tract.
The aim of the research work
is to study the immunogenetic mechanisms of
the formation of various clinical forms of HP and to justify their role in optimizing
early diagnosis and treatment.
The tasks of the research:
to conduct studies of patients with CP to study the
role of cytokines in the clinical course of various forms of CP; to study the levels of
proinflammatory, antiinflammatory and growth cytokines and to establish their role
in the immunopathogenesis of the formation of clinical forms of CP; identify
clinical and immunological indicators that can serve as criteria for predicting and
early di
agnosis of CP; determining the role of the cytokine profile for differential diagnosis
of alcoholic and biliary CP; to study the relationship between clinical-biochemical,
immunogenetic variants of polymorphism in CP; to reveal in patients with CP pre
dictors of pancreatic carcinoma on the basis of imunic and molecular genetic indi
cators; the choice of optimal immunocorrective therapy, as well as the definition of
criteria for efficacy in CP.
The object of the research work
were 245 patients with CP: 125 of them
were hospitalized in one TMA clinic and treated out patiently in 2011-2015, 120
patients (105 with CP, 15 with pancreatic carcinoma) were observed in dynamics
at the clinic of the Medical University Freiburg, Germany, in connection with the
receipt of a grant from the German DAAD Foundation.
Scientific novelty of the research work
is as follows
:
for the first time, a
com prehensive study of patients with CP in Uzbekistan was conducted and
marked dys function of immunogenetic mechanisms for the formation and
development of dis orders leading to or contributing to the risk of the disease;
correlations of key cyto kines with a number of clinical laboratory syndromes and
indices of the immune
system in alcoholic and biliary CP; the use of cytokine profile indices for
differential diagnosis of severity and clinical forms of CP has been proposed;
established dys function of the cytokine cascade gene, which causes the expression
of various key mediators of inflammation and contributes to destructive
inflammatory changes in the pancreas; pathogenetically significant
interrelationships of genetic variants of polymorphism with clinical laboratory
indicators in CP and their role in the devel opment of complications are
determined; the use of cytokine status indicators as a prognostication of the severe
course of chronic pancreatitis and its complications is pathogenetically
substantiated; a new direction in the treatment of pancreatitis has been developed -
a combined approach to the complex of therapeutic measures in CP.
The outline of the thesis.
On basis of the research conducted on the theme of the
doctoral dissertation “Clinical features of chronic pancretitis depending on cyto
kine profile and their immunocorrection” provided the following conclusions:
59
New criteria for early diagnosis, detection of trypsynogen-2 in urine and elas
tase-1 in feces, allowing to make corrections in the tactics of conducting and
treating patients in advance, as well as predicting severe course of CP and the use
of cyto kine profile indices - TNF-α, IL-2R, IL-6 for differential diagnosis of
severity and clinical forms of CP, and also as a prognosis for the transition of
chronic pancreatitis to pancreaticarcinoma. The use of immune status indicators to
determine the effec tiveness of immunocorrective therapyis suggested. The use of
immunomodulatory therapy in patients with chronic pancreatitis in a complex to
basic treatment for al coholic and biliary CP, pathogenetically justified, leading to
an improvement in the immune parameters of the blood, reduces the severity of
side effects, modulates the immune response and forms an immunological
tolerance, thereby increasing the ef fectiveness of the main treatment.
The scientific significance of the results of the work lies in the study of im
munopathogenetic mechanisms of the formation and development of immune disor
ders in CP with the determination of cytokine profile for differential diagnosis of
severity and clinical forms of CP, correlations of key cytokines with a number of
clinical laboratory syndromes and indices of the immune system for CP. The in
formative value and diagnostic significance of biochemical and immunological in
dices for differential diagnosis of clinical forms of CP have been established. The
pathogenetically significant role of cytokine cascade gene dysfunction is deter
mined, which causes the expression of various key inflammatory mediators and pro
motes destructive inflammatory changes in the pancreas. The use of indices of both
the cytokine status and gene polymorphism as a prognosis for the transition of
chronic pancreatitis to pancreatic cancer is pathogenetically substantiated. The in
clusion in the complex of therapeutic measures of immunocorrective therapy in CP
is substantiated.
60
ЭЪЛОН КИЛИНГАН ИШЛАР РЎЙХАТИ
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ
LIST OF PUBLISHED WORKS
Ι бўлим (Ι часть; Ιpart)
1.
Shamsutdinova M.I., Timme R., Zakirkhodjaev Sh.Y.Role of cytokinesin chronic
pancreatitis// European science review. - Austria, Vienna. 2015. -№11-12, -
С.193-195. (14.00.00; № 19)
2.
Zakirkhodjaev Sh.Y. Shamsutdinova M.I., Kamalov Z. S. Features the produc tion
of cytokines in chronic pancreatitis and pancreatic cancer // European science
review. - Austria, Vienna. 2015. -№11-12, -С.84-86.(14.00.00; № 19)
3.
Shamsutdinova M.I.,Timme R., Zakirkhodjaev Sh.Y., Sadriddinova G. Cytoines
in chronic pancreatitis and Pancreatic Cancer // International Archives of Bio
Medical and Clinical Research. Indian, -Jan-Mar, 2016. -Vol.2.-Issue1. -C. 9-13.
(Index Copernicus 2.86)
4.
Шамсутдинова М.И., Закирходжаев Ш. Я. Современные аспекты иммуно
диагностики хронических панкреатитов // Журнал Теоретической и клини
ческой медицины. Ташкент, 2014. -Том.1. -№3. - С.130-133. (14.00.00; № 3)
5.
Шамсутдинова М.И., Закирходжаев Ш.Я., Таджиева З.М. Иммунокорригиру
ющая терапия хронических панкреатитов // Журнал теоретической и
клиниче ской медицины. Ташкент, 2014. -Том.1. -№3. - С.56-59. (14.00.00;
№3)
6.
Шамсутдинова М.И., Тимме Р., Закирходжаев Ш.Я., Садриддинова Г.Б.
Корреляция активности иммунных клеток в зависимости от течения хрони
ческого панкреатита// Журнал Теоретической и клинической медицины.
Ташкент, 2015. - №4. - С.136-139. (14.00.00; № 3)
7.
Шамсутдинова М.И. Влияние полиморфизма гена цитокина TNF-α в
клиническом течении хронических панкреатитов // Инфекция, иммунитет и
фармакология. Ташкент, 2016. -№6. -С.493-500.(14.00.00; №15)
8.
Shamsutdinova M.I., Zakirkhodjaev Sh.Y., Timme R. Cytokine system in chronic
pancreatitis// Вестник Ташкентской медицинской академии. Ташкент, 2015.-
№3, -C.101-103. (14.00.00; № 13)
9.
Шамсутдинова М.И., Закирходжаев Ш.Я., Камалов З.С., Киреев В.В.
Особенности состояния цитокинового профиля у больных с различными
клиническими формами хронического панкреатита //Физиология и патоло
гия иммунной системы. Иммунофармакогеномика. Москва, 2016. -№5. -Том
20. -С.1-8. (14.00.00; № 146)
10.
Shamsutdinova M., Timmе R. Genetic risk of chronic pancreatitis // Инфекция,
им мунитети фармакология. Ташкент, 2016. -№6. -С.483-490. (14.00.00; № 15)
11.
Shamsutdinova M.I., Zakirkhodjaev Sh.Y., Timme R. Modern treatment of pa
tients with chronic pancreatitis // Вестник Ташкентской медицинской
академии. Ташкент, 2015. -№2. -C.36-41. (14.00.00; № 13)
12.
Шамсутдинова М.И. Рабепразол в лечении хронического панкреатита // Ин
фекция, иммунитет и фармакология. Ташкент, 2016. -№.6. -С.490-
492.(14.00.00; № 15)
61
13.
Шамсутдинова М.И. Влияние иммунотерапии на динамику иммуноцитоки
новой системы у больных хроническим панкреатитом // Инфекция,
иммуни тет и фармакология. Ташкент, 2016. -№.6. -С.500-503.(14.00.00; №
15)
ΙΙ бўлим (ΙΙ часть; ΙΙpart)
14.
Шамсутдинова М.И. Нарушение микроциркуляции внутренних органов
при экспериментальном остром панкреатите и сахарном диабете// «Акту
альные вопросы медицины»: Материалы 1 итоговой научно-практической
конференции.Ташкент. -1993. -С. 39-40.
15.
Шамсутдинова М.И. Нарушение реологических свойств крови при остром
экс периментальном панкреатите// «Актуальные вопросы медицины»:
Материалы 1 итоговой научно-практической конференции». Ташкент, 1993.
-С. 41-42.
16.
Шамсутдинова М.И. Биомикроскопическое изучение микроциркуляторной
системы поджелудочной системы при остром экспериментальном панкреа
тите// «Патобиохимические и иммунологические аспекты заболеваний же
лудочно-кишечного тракта». Ташкент, 1993. -С.80-83.
17.
Каримов Х.Я., Ахмедов К.Х., Шамсутдинова М.И. Связь уровня молекул
средней массы с состоянием печени при внепеченочном холестазе // Пато
логия.Ташкент,2008. - №3. -С.15-17.
18.
Шамсутдинова М.И., Закирходжаев Ш.Я. Клинические особенности тече
ния и ранняя диагностика хронических панкреатитов у детей
//
Хоразм
Маъмун академияси ахборотномаси. Хива, 2014. -1(30). -С.44-50.
19.
Zakirkhodjaev Sh.Y. Shamsutdinova M.I. The cytokine profile in the mecha
nisms of exacerbation and chronic course of the chronic pancreatitis// Surgery.
Baku, 2015. -№4(44). -С.10-14.
20.
Шамсутдинова М.И., Таджиева З.М., Муинжанов Б.Т. Роль наследственного
фактора в учениях Авиценны при хроническом панкреатите// Ибн Сино ме
роси ва замонавий тиббиёт тараққиёти: Илмий - амалий семинар. Термез,
2015. -С.108-110.
21.
Шамсутдинова М.И. Сурункали панкреатит профилактикасида соғлом
овқатланиш ва диетотерапия асослари// Соғлом овқатланиш – соғлом ва
баркамол авлод пойдевори: Республика илмий-назарий конференция.
Қарши, 2016. -С.25-30.
22.
Шамсутдинова М.И. Экспериментал ўткир панкреатитда жигар
микроциркуляцияси ва сингдириш-айириш функциясининг холати// IV
Евроосиё халкаро гастроэнтерология Конгресси материаллари. Ташкент,
2000. -С.161-162.
23.
Шамсутдинова М.И. Особенности клинического течения хронических пан
креатитов у пожилых// Материалы конференции УМС Мз РУз. Ташкент,
2002. -С.41.
24.
Шамсутдинова М.И. Сравнительные данные распространенности заболева
ний поджелудочной железы у населения республики Узбекистан за 5 лет
(1997-2001) // «Актуальные вопросы современной медицины», Материалы
научно-практической конференции. Патогенез, диагностика, лечение.Таш
кент, 2002. -С.25.
62
25.
Шамсутдинова М.И. Деонтологические подходы к гастроэнтерологическим
больным // «Современные аспекты медицинской деонтологии» Материалы
научно-практической конференции. Ташкент, 2003. -С.32.
26.
Шамсутдинова М.И., Бабаджанова Ш.А., Мусаева Н.Б. Патология системы
пи щеварения у лиц, подвергшихся воздействию малодозного облучения //
«Со временные подходы к диагностике и лечению заболеваний
кроветворной си стемы»: Материалы научно-практической конференции.
Ташкент, 2006. -С.68.
27.
Шамсутдинова М.И. Эффективность применения Венофера в коррекции
же лезодефицитной анемии у больных хроническим панкреатитом с
внешне секреторной недостаточностью ПЖ. // «Современные подходы к
диагно стике и лечению заболеваний кроветворной системы»: Материалы
научно практической конференции. Ташкент, 2008. -С.69.
28.
Шамсутдинова М.И., Закирходжаев Ш.Я. Применения пробиотиков в
коррекции внешнесекреторной недостаточности ПЖ при хроническом
панкреатите // «Буюк аллома Ибн Сино таълимоти ва замонавий тиббиёт»:
VI Ибн Сино ўқишлари илмий амалий анжуман тезислари. Бухоро, 2010.
-С.83.
29.
Шамсутдинова М.И., Закирходжаев Ш.Я., Гаффаров М.А. Эффективность
«Бифилаксиммуно» в коррекции дисбиоза кишечника при хроническом
панкреатите // «Актуальные проблемы панкреатологии»: Материалы
республиканской научной конференции. Бухоро, 2011. -С.29-30.
30.
Шамсутдинова М.И., Закирходжаев Ш.Я., Гаффаров М.А. Цитокиновый
статус при хроническом панкреатите билиарной и алкогольной этиологии
//«Актуальные проблемы панкреатологии»: Материалы республиканской
научной конференции. Бухоро, 2011. -С.31-32.
31.
Шамсутдинова М.И., Закирходжаев Ш.Я. The probiotics in correcting
intracavitary intestinal environment in chronic pancreatitis with exocrine
pancreatic in sufficiency // ХIII International Euroasian Congress of Surgery and
Gastroenterology. Baku, 2013. -С.183.
32.
Шамсутдинова М.И. Роль цитокинов при хроническом панкреатите// “Буюк
аллома ибн Сино таълимоти ва замонавий тиббиёт”: VII ибн Сино
ўқишлари илмий амалий анжуман. Бухоро, 2013. -С.156 б.
33.
Шамсутдинова М.И. Внедрение эффективных методов в ранную
диагностику хро нического панкреатита // Журнал «Вестник экстренной
медицины»: Материа-лы II Республиканской научно-практической
конференции. Тошкент, 2013. -С.248.
34.
Шамсутдинова М.И. Садриддинова Г.Б., Нарзиев Н. Здоровое питание в
профилактике хронических панкреатитов и основы его диетотерапии //
«Соғлом овқатланиш ва унинг биологик, тиббий, экологик муаммолари»:
Республика илмий-назарий конференция. Қарши, 2016. -С.66-69.
35.
Shamsutdinova M. Influence of cytokine gene polymorphism of TNF-α on the
clinical course of chronic pancreatitis // ХХVIII international scientific and prac
tical conference «European research: Innovation in science, education and tech
nology». London. United Kingdom, 2017.-№5 (28). -С.69-72.
36.
Шамсутдинова М.И. Цитокиновый спектр при хроническом панкреатите //
акад. М.А. Топчибашев номидаги «Хирургия илмий маркази»: Материалы
международной
научно-практической
конференции.
Азербайджан,
2014.-С.45-50.
63
Автореферат «Nazariy va klinik tibbiyot jurnali» таҳририятида
таҳрирдан ўтказилди
64
