МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
На правах рукописи
УДК: 616.28-008.14-085.2
КАРИМОВА Наргиза Абдуллаевна
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ КЛЕКСАНА
В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ
НЕЙРОСЕНСОРНОЙ ТУГОУХОСТЬЮ
СОСУДИСТОГО ГЕНЕЗА
14.00.04 - Болезни уха, горла и носа
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Ташкент – 2007
2
Работа выполнена в Ташкентской медицинской академии.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
ХОДЖАЕВА Кундуз Асадуллаевна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
ДЖАББАРОВ Карим Джаббарович
доктор медицинских наук, профессор
ОМОНОВ Шавкат Эргашевич
Ведущая организация:
Андижанский Государственный Меди-
цинский Институт
Защита состоится «___»_______________2007 г. в_____ часов на заседа-
нии специализированного совета Д 087.01.02 при Ташкентской медицинской
академии (700047, Ташкент, ул. Мусаханова, 103).
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Ташкент-
ской медицинской академии.
Автореферат разослан «____»______________2007 года
Ученый секретарь
специализированного совета
доктор медицинских наук,
профессор
Ш. Ю. АБДУЛЛАЕВ
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ
Актуальность работы.
Проблема диагностики и лечения нейросенсор-
ной тугоухости (НСТ) остается в центре внимания ученых и практических
врачей уже целое столетие, однако, удельный вес этого заболевания в по-
следние годы увеличивается, достигая, по данным литературы, 60-70% от
всех слуховых расстройств. По мнению авторов (Кишонас А. П., 1982;
Куклина Е. В., 1989; Ахунджанов Н. А. с соавт. 1997; Сапожников Я. М.,
2003; Chao T. K., 2003; Li S., Gong S., 2003) среди основных причин, способ-
ствующих возникновению как внезапной, так и хронической тугоухости,
первое место занимают сосудистые нарушения.
Согласно данным Института Здоровья Республики Узбекистан за по-
следние 5 лет удельный вес гипертонической болезни(ГБ) среди всех сосуди-
стых заболеваний в 2000 г. по республике составлял 28,0% а в 2005 г. – 34,7%
т.е. увеличился в 1,24 раза. Эта тенденция и объясняет увеличение числа
больных с нарушениями слуха на фоне данной сосудистой патологии.
У больных с цереброваскулярными заболеваниями, особенно на фоне
гипертонической болезни развивается атрофия радиальных и спиральных во-
локон слуховых рецепторов улитки в области основного завитка. При каж-
дом повышении артериального давления может наблюдаться снижение слуха
в среднем на 12-17 дБ, причем билатеральное вовлечение происходит в том
случае, когда циркуляторные нарушения приобретают систематический ха-
рактер (Пальчун В. Т., 1987; Chao T. K., 2003; Ярнова В. Н. с соавт., 2004).
Степень изученности проблемы.
Как показывает анализ литературы,
при назначении патогенетической терапии, не учитывается динамика и сте-
пень слуховой дисфункции, развивающейся на фоне осложнения гипертони-
ческой болезни, в частности дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ), а имен-
но сопряженность со стадией и длительностью ГБ. Известно, что заболева-
ния, связанные с сердечно-сосудистой системой, зависят от состояния сосу-
дисто-тромбоцитарного звена системы гемостаза, в частности эритрана, роль
которого в буферной системе и в транспорте кислорода очень велика. Однако
биохимические и биофизические свойства крови исследованы недостаточно,
не определены четкие параллели и взаимосвязи этих нарушений с этиопато-
генезом нейросенсорной тугоухости сосудистого генеза. Имеются лишь от-
дельные сообщения, свидетельствующие о необходимости использования в
комплексном лечении хронической нейросенсорной тугоухости (ХНСТ) на
фоне сосудистой патологии антикоагулянтов (Ундриц В. Ф., 1962; Цыганов
А. И., Шидловская Т. В., 1980; Кишонас А. П., 1982; Л Сватко Л. Г., Довга-
люк А. Ю., 1985; Лопатко А. И. с соавт., 1986). Но эти работы относятся к 70-
80-м годам прошлого столетия, когда наиболее приемлемым для этой цели
препаратом был гепарин, но из-за большого количества нежелательных эф-
фектов (кровотечения, остеопароз, тромбоцитопения, необходимость посто-
янного мониторинга и кратность введения), он не получил широкого приме-
нения при данной патологии. Современная фармакологическая индустрия
4
предлагает ряд низкомолекулярных антикоагулянтов, обладающих иными
преимуществами с нефракционированным гепарином и с успехом применяе-
мых в других областях клинической медицины. В связи с этим, разработка
новых подходов к патогенетической терапии больных с нейросенсорной ту-
гоухостью сосудистого генеза представляет особую актуальность.
Связь диссертационной работы с тематическими планами НИР
.
Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-иссле-
довательских работ кафедры ЛОР-болезней Ташкентской медицинской ака-
демии по теме: «Современные подходы к диагностике и комплексному лече-
нию заболеваний уха и верхних дыхательных путей» (Гос. регистрация №
01040019).
Цель работы.
Оценка эффективности клексана в комплексном лечении
больных хронической нейросенсорной тугоухостью, протекающей на фоне
дисциркуляторной энцефалопатии I и II стадии гипертонического
генеза.
Задачи исследования.
1. Провести комплексное клинико-аудиологическое обследование боль-
ных с хронической нейросенсорной тугоухостью сосудистого генеза
2. По показателям ультразвукового дуплексного сканирования с цвет-
ным картированием выявить особенности церебральной гемодинамики у
больных с хронической нейросенсорной тугоухостью.
3. Изучить у больных с хронической нейросенсорной тугоухостью сосу-
дистого генеза клинико-биохимические особенности состава крови.
4. Провести сравнительную оценку эффективности препарата клексан в
комплексном лечении больных с хронической нейросенсорной тугоухостью.
Научная новизна.
У больных хронической нейросенсорной тугоухостью, развившейся на
фоне дисциркуляторной энцефалопатии гипертонического генеза I и II ста-
дий, выявлена достоверная взаимосвязь между степенью нарушения слухо-
вой функции, показателями биохимического состава крови, степенью нару-
шения церебральной гемодинамики и длительностью сосудистой патологии.
Для улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови, в
комплексном лечении больных с ХНСТ сосудистой этиологии обоснованно
использован препарат клексан (эноксапарин натрия).
Научная и практическая значимость результатов исследования.
Использование клексана в комплексной терапии больных ХНСТ и ДЭ
гипертонического генеза не только улучшает слуховую функцию, но также
способствует ее стабилизации. Воздействуя на уровне патогенетических ме-
ханизмов ее развития, является также мерой профилактики рецидивов при-
чинного заболевания и прогрессирующего снижения слуха, что в свою оче-
редь существенно снижает частоту обращаемости больных во ВТЭК.
Основные положения, выносимые на защиту.
5
1. Степень слуховой дисфункции у больных с ХНСТ на фоне ДЭ гипер-
тонического генеза находится в прямой зависимости от длительности заболе-
вания, стадии и выраженности патологических изменений в системе цере-
бральной гемодинамики и микроциркуляции.
2. Состояние гиперкоагуляции, выявляемое у больных хронической
нейросенсорной тугоухостью сосудистого генеза, указывает на необходи-
мость включения в комплексную терапию антикоагулянтного препарата.
3. Включение в комплексную терапию больных нейросенсорной туго-
ухостью сосудистого генеза антикоагулянтного препарата клексан является
патогенетически обоснованным, так как достоверно улучшает слуховую
функцию, способствует ее стабилизации и предупреждает прогрессирующее
ее снижение.
Реализация результатов.
Результаты работы внедрены в лечебную практику ЛОР-отделений 2-и
3-й клиники Ташкентской медицинской академии. Материалы исследования
используются в учебном процессе на кафедрах ЛОР-болезней и неврологии
Ташкентской Медицинской Академии.
Апробация работы.
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены
на Российской конференции оториноларингологов (2002), 2-м съезде отори-
ноларингологов Узбекистана (2005), конференции молодых ученых Узбеки-
стана (2006), на заседании Ассоциации оториноларингологов Узбекистана
(2005), на кафедральной, межкафедральной апробациях и объединенном
научном семинаре (2006) с участием кафедр оториноларингологии, невроло-
гии и биохимии ТМА, а также кафедр оториноларингологии ТашИУВ,
ТашПМИ.
Опубликованность результатов.
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 3 жур-
нальные статьи.
Структура и объем диссертации.
Диссертация, изложенная на 118 страницах компьютерного набора, со-
стоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических реко-
мендаций. Работа иллюстрирована 16 таблицами, 10 рисунками. Указатель
литературы содержит 223 источника, из них 170 авторов из СНГ и 53 – зару-
бежных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
Материалы и методы исследования.
Материалом для исследования явились данные результатов комплексно-
го обследования и лечения 78 больных с хронической нейросенсорной туго-
ухостью на фоне гипертонической болезни, осложненной дисциркуляторной
энцефалопатией I и II стадии, которые в 2003-2006 гг. находились под нашим
наблюдением в ЛОР-отделении 3-й клиники ТМА. Из них 40 (51,3%) боль-
ных – женщины, а 38 (48,7%) – мужчины. При распределении больных по
6
степени и типу нарушения слуха мы придерживались классификации, пред-
ложенной Л. В. Нейманом (1967).
Клинико-функциональное обследование больных включало ЛОР осмотр,
ряд аудиологических исследований (камертональные тесты, речевая аудио-
метрия, надпороговая и пороговая аудиометрия, аудиометрия в расширенном
диапазоне частот).
С учетом того, что у обследуемых больных нарушение слуха развива-
лось на фоне сосудистой патологии, все они в обязательном порядке обсле-
довались у невропатолога. Это позволило уточнить характер причинной со-
путствующей сосудистой патологии - гипертонической болезни и конкрети-
зировать стадию и тип его осложнения - дисциркуляторной энцефалопатии
по классификации Н. Н. Яхно (2002). Обследование проводили под руковод-
ством профессора кафедры неврологии ТМА Х. М. Халимовой.
С целью оценки церебральной гемодинамики всем больным проводили
ультразвуковое дуплексное сканирование с цветным картированием маги-
стральных сосудов головы и шеи. Исследования проводили на базе медицин-
ского центра «Сихат ва Фарогат» на цифровом сонографе En Visor C (Philips,
Германия) по стандартной методике с использованием линейного датчика 7,5
МНz.. Исследованию подлежали общая сонная (ОСА), внутренняя сонная
(ВСА), наружная сонная (НСА), позвоночная артерии.
Для уточнения степени нарушений в системе микроциркуляции выпол-
нялся комплекс биохимических исследований, включающий изучение пока-
зателей системы гемостаза, функционального состояния эритроцитов, тром-
боцитов и липидного обмена. Исследования проводили в клинической лабо-
ратории при кафедре биоорганической химии под руководством профессора
А. А. Хаджиметова. Вязкость плазмы крови определяли стандартным мето-
дом относительно воды на вискозиметре Отсвальда (Н. Н. Фирсов и соавт.
2000). Агрегацию эритроцитов определяли по методу, предложенному В. А
Люсов и соавт., (1976). Содержание 2,3-ДФГ(дифосфоглицерофосфат)в эрит-
роцитах крови исследовали по методу, предложенному N. U. Bergmeyel
(1977). Состояние липидного спектра крови (холестерин, триглицериды, хо-
лестерин в составе триглицеридов) изучали ферментоактивными методами с
помощью реактивов фирмы «Берингер Маннхайм» (Австрия).
Полученные данные подвергали статистической обработке на компью-
тере «Pentium IV» с использованием пакета программ «Statgrafics». Досто-
верность различий (Р) рассчитывали с использованием t-критерия Стьюден-
та. Различия считались значимыми при Р<0,05.
Результаты собственных исследований.
По результатам клинического обследования хроническая нейросенсор-
ная тугоухость на фоне ДЭ I диагностирована у 44 больных (56,4%), ДЭ II
стадии у 34 (43,6%). Неврологическая симптоматика складывалась из субъек-
тивных жалоб больных, основными из которых были: головная боль, чаще в
виде чувства тяжести, головокружение системного и несистемного характе-
7
ра, шум в ушах и в голове, нарушение сна (в основном в виде удлинения
процесса засыпания), повышенная утомляемость, ведущая к снижению рабо-
тоспособности, чрезмерная раздражительность, снижение памяти, протека-
ющее с расстройством ассоциативных процессов и больше на текущие собы-
тия. Субъективные симптомы, выраженность которых зависела от длитель-
ности заболевания и возраста больных чаще отмечались у пациентов ДЭ II
ст. (85,2%).
По параметрам комплекса аудиологических тестов (пороговая тональная
аудиометрия, речевая аудиометрия, камертональные исследования) у боль-
ных, с нарушением слуха на фоне дисциркуляторной энцефалопатии I и II
стадий гипертонического генеза, подтверждается факт нейросенсорного типа
нарушения слуха и преимущественно двустороннего поражения(69,2%). У
лиц с односторонним поражением слуха, аудиометрия в расширенном диапа-
зоне частот выявила повышение порогов также и на «нормально слышащее
ухо», а именно, 12 больных (27,3%) из подгруппы НСТ+ДЭП I стадии, и 14
больных (41,2%) с НСТ+ДЭП II стадии.
Параметры ультразвукового дуплексного сканирования с анализом ско-
ростей на разных участках ВСА свидетельствовали о снижении кровотока в
дистальном сегменте у 35,4% больных с ДЭ I стадии и у 52,6% больных с ДЭ
II стадии. По-видимому, это связано с вязкостью кровотока и, соответствен-
но, снижением текучести крови, так как органические поражения артерий
при этом отсутствовали.
У больных с ХНСТ и дисциркуляторной энцефалопатией I стадии вяз-
кость плазмы крови увеличилась на 16%, а при II стадии на 24%, т.е. практи-
чески у всех больных обнаружено состояние гиперкоагуляции. При обследо-
вании больных с ХНСТ во II стадии заболевания обнаружено достоверное
снижение числа тромбоцитов до 180,1
6,41 (Р<0,05). Значительно выше нор-
мы была агрегационная активность тромбоцитов с АДФ (Р<0,05). Ретракция
сгустка также превышала нормальные показатели. Кроме того, нами было
выявлено, что у больных ХНСТ гиперкоагуляция развивается на фоне сни-
жения фибринолитической активности крови. О повышении активности
внутреннего прокоагулянтного звена гемостаза свидетельствует достоверное
уменьшение активированного времени рекальцификации и активированного
частичного тромбопластинового времени, особенно у больных с хронической
НСТ+ДЭ II стадии (80,3%) (48,9±2,18 и 38,2±1,33 при Р<0,05) (табл. 2).
Таким образом, согласно полученным результатам биохимических ис-
следований, изменения в сторону гиперкоагуляции имели место практически
у всех обследованных больных (89,3%), но наиболее выраженные отклонения
от нормы отмечались при ДЭ II стадии.
На основании полученных результатов проведенных исследований нами
была выявлена взаимосвязь степени клинико-аудиологических и биохимиче-
ских нарушений у больных с ХНСТ и ДЭ I и II стадии (рис. 1).
8
71,4
76,4
57,3
78,1
82,2
85,2
63,7
86,8
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
ХНСТ и ДЭ I ст.
ХНСТ и ДЭ II ст.
Степень слуховой дисфункции
Патологическая неврологическая симптоматика
Нарушения церебральной гемодинамики
Биохимические нарушения
%
Р
ис. 1. Взаимосвязь степени клинико-аудиологических и биохимических
нарушений у больных с ХНСТ и ДЭ I и II ст.
Проводимая традиционная слухулучшающая терапия включала препара-
ты: кавинтон в/в вливания (на курс 8-10 в/в вливаний) в качестве препарата,
улучшающего мозговое кровообращение, стимулирующие тонус сосудов го-
ловного мозга: пирацетам в/в, витамины группы В (В
1
, В
6
), заушные блока-
ды, а также комплекс физиотерапевтических процедур.
В соответствии с задачами нашего исследования все больные были раз-
делены на 2 основные группы. Первую группу составили 46 (59,0%) боль-
ных, получавших традиционную терапию, при которой в качестве препарата,
улучшающего микроциркуляцию, использовали трентал в виде внутривен-
ных инъекций. Во вторую группу были включены остальные 32 (41,0%)
больных, которые в комплексном лечении в качестве препарата, улучшающе-
го микроциркуляцию и реологические свойства крови, получали препарат
клексан.
Клексан, или эноксапарин натрия, представляет собой низкомолекуляр-
ный гепарин со средней молекулярной массой около 4,5 дальтон, обладаю-
щий анти Ха-активностью (примерно 100 МЕ/мл) и низкой анти-IIа или ан-
титромбиновой активностью (примерно 28 МЕ/мл). Форма выпуска - сте-
рильный шприц, предварительно заполненный апирогенным раствором для
инъекций, готовый к применению. Биодоступность клексана при подкожном
9
введении близка к 100%. Уровни активности препарата при равновесном со-
стоянии хорошо предсказуемы и объяснимы фармакокинетикой однократной
дозы.
Больным с ХНСТ сосудистой этиологии клексан назначался по 0,4 мг 1
раз в сутки подкожно в течение 4 дней. Клексан вводили строго по инструк-
ции подкожно на наружную боковую поверхность кожи живота с вертикаль-
но направленной иглой.
Критериями эффективности лечения служили уменьшение или исчезно-
вение шума в ушах, субъективное и объективное улучшение слуха, нормали-
зация показателей церебральной гемодинамики и биохимических исследова-
ний, положительная динамика субъективной неврологической симптоматики,
а также факт стабилизации слуха по параметрам контрольных аудиологиче-
ских тестов в отдаленные сроки после лечения – 6 месяцев. Уменьшение
проявлений астенизации и степени выраженности субъективной неврологи-
ческой симптоматики на фоне проводимой терапии отмечалось у 69,9%
больных из первой группы и у 78,1% у больных из второй группы.
На субъективное уменьшение шума, уже на 3-4 сутки после начала ле-
чения, указывали 78,1% больных из 2 группы. На фоне традиционного лече-
ния без включения клексана уменьшение шума отмечалось в основном к
концу курса терапии, на 8-10 сутки у 60,8% пациентов. Положительная ди-
намика восприятия слуха наблюдалась у 25 больных из второй группы, из
них 16 человек с ХНСТ и ДЭ I стадии и у 9 с ХНСТ и ДЭ II стадии. Это сов-
падало с процентом улучшения разборчивости речи у этой же группы
(71,8%). В сравнительном аспекте, у больных из первой группы, положи-
тельная динамика слуховой функции отмечалась в основном у пациентов с
ХНСТ и ДЭ I стадии (32 больных) и в наименьшей степени - с ХНСТ и ДЭ II
стадии (6 человек). Показатели дуплексного сканирования после проведен-
ной терапии также имели положительную динамику, у больных второй груп-
пы как с ДЭ I стадии, так и с ДЭ II стадии.
Клексан, включенный в арсенал комплексной слухулучшающей тера-
пии, приводил не только к снижению вязкости плазмы крови до исходных
показателей, но и достоверному уменьшению 2,3 ДФГ в эритроцитах крови
(68,9%). Согласно полученным данным повторных биохимических исследо-
ваний, противотромболитическая терапия по предложенной нами схеме ока-
зывала антиагрегационный эффект, что выражалось снижением суммы ак-
тивных форм тромбоцитов и количества тромбоцитов, индуцированных с
АДФ, т.е. подавлением их агрегации. На снижение агрегационной активности
тромбоцитов указывала нормализация показателей гемолизат-агрегацион-
ного теста. Антитромбопластиновый эффект проявлялся удлинением активи-
рованного частичного тромбопластинового времени и активированного вре-
мени рекальцификации (табл. 2). Что касается уровня холестерина и тригли-
церидов, то в ходе терапии клексаном в сыворотке крови отмечалось его
снижение.
10
За весь курс терапии с использованием клексана мы не наблюдали ни
одного случая геморрагического осложнения или тромбоцитопении, вызван-
ной этим препаратом.
В сравнительном аспекте, слуховые пороги у больных 2 группы, где в
комплекс слухулучшающей терапии был включен клексан, имели тенденцию
к улучшению как с ДЭ I стадии, так и с ДЭ II стадии (табл. 1).
Таблица 1
Параметры контрольного аудиометрического исследования у больных с
ХНСТ и ДЭ I и II ст. гипертонического генеза в динамике лечения
Часто-
та, Гц
Традиционная терапия
(n=46)
Комплексная терапия с
включением клексана (n=32)
НСТ+ДЭ I
НСТ+ДЭ II
НСТ+ДЭ I
НСТ+ДЭ II
125
46,3±3,44
54,2±3,74
44,7±2,78
56,2±3,72
39,7±2,27
51,8±4,27
35,7±2,21*
52,8±4,27
250
53,2±3,24
59,2±3,52
50,7±3,57
57,2±3,18
35,7±2,84*
55,7±4,85
33,7±2,86*
55,8±2,84
500
49,8± 2,14
61,3± 8,19
49,3±3,81
60,9±4,19
39,6±2,47*
57,6±4,44
37,6±2,42*
53,1±2,47
1000
56,1±1,84
64,1±3,23
55,1±2,80
67,7±2,0
44,1±2,81*
60,3±4,78
43,2±2,23*
62,1±2,74
2000
59,8±2,17
73,4±5,03
59,3±3,11
72,8±1,98
46,2±2,72*
70,2±4,76
43,4±3,24*
68,2±3,26
4000
71,2±5,91
81,2±3,74
67,2±4,84
83,3±4,74
57,6±3,28*
77,6±3,32
54,6±5,32
75,5±3,39
8000
78,5±4,09
92,5±4,48
81,5±5,23
95,5±3,17
66,8±3,77*
86,8±4,73
68,8±4,65
85,8±5,32
Примечание: числитель – показатель до лечения, знаменатель – на фоне
терапии. * - различия между значениями до и после лечения
достоверны (P<0,05)
Положительная динамика восприятия слуха на частотах 250-1000 Гц у
больных 2 группы наблюдалась в 25 (78,2%) случаев, из которых 16 больных
с ХНСТ и ДЭ I cтадии и 9 больных с ХНСТ и ДЭ II стадии.
На диапазоне частот 2000-3000 Гц понижение слуховых порогов в дан-
ной группе отмечалось у 22 (69,5%) больных. Улучшение слухового воспри-
ятия на данном частотном спектре «разговорной речи» наиболее информа-
тивен как критерий эффективности проведенного лечения и совпадает прак-
тически с процентом улучшения разборчивости речи у этой же группы (71,8
11
47,5
67,4
52,5
32,6
34,0
21,3
50,5
38,7
0
10
20
30
40
50
60
70
80
ТТ+трентал
ТТ+клексан
Стабилизация слуха
Ухудшение слуха
Возобновление шума
Обращаемость на повторное
лечение
%). Улучшение показателей слухового восприятия звуков на диапазоне вы-
соких частот 4000-8000 Гц наблюдалось в 65,8% случаев у больных из 2
группы.
При повторных исследованиях в отдаленные сроки (6 мес.) стабилиза-
ция слуха наблюдалась у 47,5% пациентов первой группы, 67,4% - второй
группы. Через 3-4 месяца после проведенной терапии шум возобновился у
34,0% больных из первой группы и у 21,3% из 2 группы. Соответственно об-
ращаемость на повторное лечение составила 52,5% и 38,7% (рис. 2).
Рис. 2. Результаты лечения в отдаленные сроки (6 мес)
Клексан представляет особый интерес среди антикоагулянтов, как пре-
парат, обладающий выраженным воздействием на факторы X и IIa, а также
оказывающий фибринолитическое, противовоспалительное и гиполипедеми-
ческое действие.
В то же время ингибирование активного Х фактора предотвращает обра-
зование активного тромбина. Помимо этого, клексан улучшает реологиче-
ские свойства крови, повышая потенциал системы «стенка сосуда - кровь».
Тромбин, образующийся в присутствии клексана, замедляет активацию фак-
тора XIII, поэтому образующаяся фибриновая структура более доступна
фибринолизу.
В таблице 2 показано, что активированное АВР удлинялось (Р<0,05).
Как известно, этот показатель характеризует контактную фазу свертывания
крови и активацию основных плазменных факторов свертывания крови,
включая фосфолипиды тромбоцитов. Из полученных показателей видно, что
противотромболитическая терапия по предложенной нами схеме в процессе
ее проведения показывала антиагрегационный эффект, что выражалось сни-
жением суммы активных форм тромбоцитов (Р<0,05) и количества тромбо-
цитов индуцированных с АДФ, т.е. подавление агрегации тромбоцитов.
12
Таблица 2
Показатели системы гемостаза у больных с ХНСТ в динамике лечения
Показатель
Традиционная терапия
(трентал) (n=46)
Комплексная терапия с
включением клексана
(n=32)
НСТ+ДЭ I
НСТ+ДЭ II НСТ+ДЭ I НСТ+ДЭ II
Количество тромбо-
цитов 1∙10
9
196,0±7,8
180,1±6,41
196,0±7,8
180,1±6,41
216,8±9,27
198,1±6,78 220,1±9,64 218,4±12,4*
Агрегация тромбоци-
тов с АДФ, %
138,9±5,43
149,8±7,78 138,9±5,43 149,8±7,78
115,6±5,84* 124,3±3,61* 98,6±4,71* 101,9±5,98*
Сумма активных форм
тромбоцитов, %
15,6±0,45
24,4±0,83
15,6±0,45
24,4±0,83
18,0±0,50 * 20,2±0,86 *
14,1±0,76 15,8±0,92 *
Гемолизат-агрегаци-
онный тест (II раз.), с.
10,3±0,53
8,7±0,37
10,3±0,53
8,7±0,37
12,1±0,65 *
10,2±0,78
13,6±0,78* 13,1±0,58*
Гемолизат агрегаци-
онный тест (III раз.),с.
28,4±1,02
20,6±0,70
28,4±1,02
20,6±0,70
32,1±1,63
28,9±1,19 *
33,1±2,13 32,4±1,57 *
Ретракция сгустка,%
49,0±1,64
52,7±1,84
49,0±1,64
52,7±1,84
45,0±1,82
50,2±2,05
43,0±1,61* 44,0±2,26 *
Активированное вре-
мя рекальцифик., с
50,6±1,9
48,9±2,18
50,6±1,9
48,9±2,18
59,6±1,94*
51,3±3,2
60,8±1,96 * 59,6±2,83 *
Активированное ча-
стичное тром. время,
с.
37,3±1,46
38,2±1,33
37,3±1,46
38,2±1,33
35,0±0,83
36,3±1,46
44,6±1,72* 45,1±3,17 *
Фибриноген 1, г/л
3,23±0,16
4,63±0,26
3,23±0,16
4,61±0,26
3,00±0,17
4,01±0,31
2,93±0,13 3,02±0,37 *
Протромбиновый ин-
декс, %
102,4±6,20
106,4±2,12 102,4±6,20 106,4±2,12
96,1±2,58
100,3±3,62
92,1±2,78
94,6±3,94*
Фибринолитическая
активность, %
3,333±0,15
2,44±0,17
3,33±0,15
2,44±0,17
5,01±0,26 * 3,28±0,18 * 6,33±0,23 * 6,24±0,37 *
Фибринстабилизиру-
ющий фактор, %
72,4±2,13
67,8±2,02
72,4±2,13
67,8±2,02
80,3±2,37 *
71,2±2,29
86,9±2,62 * 84,1±2,38 *
Толерантность плазмы
к гепарину, мин.
11,8±0,46
14,1±0,48
11,8±0,46
14,1±0,48
8,6±0,46 *
12,4±0,68 * 6,01±0,43 * 6,08±0,53 *
Гематокрит, %
48,9±1,35
51,8±1,11
48,9±1,35
51,8±1,11
46,1±1,41
50,3±1,63
47,0±1,4
48,0±1,7
Примечание: числитель – показатель до лечения, знаменатель – на фоне
терапии. * - различия между значениями до и после лечения
достоверны (P<0,05)
13
На снижение агрегационной активности тромбоцитов указывают норма-
лизация показателей гемолизатагрегационного теста (ГА). Антитромбопла-
стиновый эффект проявлялся удлинением активированного частичного
тромбопластинового времени (Р<0,05).
Следовательно, включение в арсенал терапии низкомолекулярного гепа-
рина клексана способствует улучшению не только реологических свойств
крови, функциональной активности клеток крови, снижению интенсифика-
ции перекисного окисления липидов, но и купирует состояние гиперкоагуля-
ции и гиперлипидемии у больных ХНСТ на фоне гипертонии, способствуя
повышению скорости кровотока и соответственно улучшению утилизации
кислорода нервными структурами слухового анализатора.
Предложенная нами схема комплексной терапии больных с ХНСТ и ДЭ
гипертонического генеза с включением препарата клексан не только улучша-
ет слуховую функцию, но и способствует ее стабилизации. Воздействуя на
уровне патогенетических механизмов, такое лечение является также мерой
профилактики рецидивов причинного заболевания и прогрессирующего сни-
жения слуха.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Выводы
1.
Хроническая нейросенсорная тугоухость сосудистого генеза выявля-
ется как у больных с ДЭ I стадии (44,5
6,4%) так и ДЭ II стадии (34,4
3,6%),
при этом обнаруживается четкая корреляция между степенью слуховой дис-
функции, выраженностью неврологических нарушений и длительностью со-
судистой патологии.
2.
Снижение кровотока в дистальном сегменте внутренней сонной арте-
рии, выявляемое методом ультразвукового дуплексного сканирования с
цветным картированием, обнаруживается у 35,4% больных ХНСТ и ДЭ I ста-
дии и у 52,6% у больных ХНСТ и ДЭ II стадии, которое при отсутствии орга-
нических поражений, указывает на признаки повышения вязкости крови со
снижением ее текучести.
3.
У больных с ХНСТ на фоне ДЭ гипертонического генеза отмечается
уменьшение времени быстрой агрегации (Тi), что замедляет продвижение
эритроцитов по микрососудам и компенсаторно увеличивает содержание 2,3
ДФГ в эритроцитах крови. Повышенное содержание малонового диальдегида
в мембранах эритроцитов на фоне низкой активности антиоксидантной си-
стемы повышает агрегационную активность тромбоцитов и запускает проко-
агулянтное звено системы гемостаза, истощая при этом фибринолитическое
звено.
4.
Низкомолекулярный гепарин клексан, включенный в комплексную
терапию, улучшает реологические свойства крови за счет снижения вязкости
14
плазмы, агрегационной активности эритроцитов, атерогенности крови и пе-
рекисного окисления липидов, повышая скорость кровотока.
5.
Применение клексана в комплексной слухулучшающей терапии
больных ХНСТ сосудистого генеза позволяет добиться улучшения слухового
восприятия у 78,6% больных и стабилизации слуха в отдаленные сроки (6
мес.) у 67,4% больных.
Практические рекомендации
1.
С целью ранней диагностики, лечения, а также предупреждения
нейросенсорной тугоухости больных с ГБ рекомендуется обследовать в ко-
операции с сурдологом и предварительным проведением аудиологических
тестов.
2.
С целью оценки состояния церебральной гемодинамики и степени
реологических нарушений с последующей их адекватной коррекцией, боль-
ным с хронической нейросенсорной тугоухостью сосудистого генеза необхо-
димо проводить исследования системы гемостаза и дуплексное сканирование
с цветным картированием.
3.
Для повышения эффективности слухулучшающей терапии рекомен-
дуется включение антикоагулянтного препарата, в частности низкомолеку-
лярного гепарина клексана, который назначают в дозировке по 0,4 мг 1 раз в
сутки подкожно в течение 4 дней. Повторные курсы слухулучшающей тера-
пии с включением клексана рекомендуется проводить с интервалом в 6 - 8
месяцев.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
Журнальные статьи:
1.
Слуховая функция и показатели дуплексного сканирования с цвет-
ным картированием у больных с хронической нейросенсорной тугоухостью
на фоне дисциркуляторной энцефалопатии гипертонического генеза /Н. А.
Каримова, Н. Г. Дадамьянц, К. А. Ходжаева, Х. М. Халимова // Неврология. -
2006. - №3. - С. 21-24.
2.
Каримова Н. А. Особенности реологических свойств крови у больных
с нарушениями слуха сосудистого генеза и пути их коррекции //Stomato-
logiya. -2005. -№1-2. - С. 55-57.
3.
Ходжаева К. А., Каримова Н. А. Нейросенсорная тугоухость: акту-
альность проблемы, аспекты этиопатогенеза и лечения // Журн. теоретич. и
клин. мед. -2005.-№1.-С.91- 96
Тезисы в сборниках научных трудов:
4.
Каримова Н. А., Ходжаева К. А., Хаджиметов А. А.. Нарушение
функционально-метаболических параметров у больных с нейросенсорной ту-
гоухостью //Вестн. оториноларингол. – 2004. -С. 195.
5.
Каримова Н. А. Показатели системы гемостаза у больных с нейро-
сенсорной тугоухостью сосудистого генеза //Сборник научных трудов съезда
гематологов и трансфузиологов. -Ташкент, 2004. - С. 167.
15
6.
Каримова Н. А., Ходжаева К. А. Эффективность применения низко-
частотных электромагнитных импульсов в комплексном лечении больных с
нейросенсорной тугоухостью сосудистого генеза // Stomatologiya. -2005. -№1-
2. - С. 38-39.
7.
Каримова Н. А. Результаты дуплексного сканирования с цветным
картированием у больных с нейросенсорной тугоухостью, стрессового генеза
//Сборник научных тезисов докладов конференции молодых
ученых. - Таш-
кент, 2006. - С. 132-134.
Соискатель:
16
Тиббиёт фанлари номзоди илмий даражасига талабгор
Каримова
Наргиза Абдуллаевна
нинг 14.00.04 – «Қулоқ, томоқ ва бурун
касалликлари»
ихтисослиги
бўйича
«Қон-томир
генезли
нейросенсор гаранглик билан хасталанган беморларни комплекс
даволашда клексаннинг самарадорлигини баҳолаш» мавзусидаги
диссертациянинг
РЕЗЮМЕСИ
Калит сўзлар
: нейросенсор гаранглик, сенсоневрал гаранглик, хафақон
касаллиги, дисциркулятор энцефалопатия (ДЭ), комплекс даволаш, клексан
Тадқиқот объектлари
: текширишларга хафақон касаллиги негизида
сурункали нейросенсор гаранглик (СНСТ) билан асоратланган ДЭнинг I и II
даражаси билан хасталанган 78 бемор ва 20 соғлом киши жалб килинган.
Ишнинг мақсади:
қон томир генезли СНСТ билан хасталанган
беморларни комплекс даволашда клексаннинг самарадорлигини баҳолаш.
Тадқиқот усули:
клиник-лаборатория, функционал, биокимёвий усул-
лар.
Олинган натижалар ва уларнинг янгилиги:
I-II даражадаги ДЭ
негизида ривожланган СНСТ билан хасталанган беморларни мақсадли
комплекс тадқиқоти ўтказилди. Эшитиш қобилиятининг бузилиш даражаси
ҳамда қоннинг биокимёвий таркиби, церебрал гемодинамиканинг бузилиш
даражаси, шунингдек томир патологиясининг давомийлиги ўртасида ўзаро
боғланиш аниқланди. Гарангликнинг комплекс терапиясига паст молекуляр
антикоагулянт клексанни киритиш маъқуллиги биринчи маротаба асосланди.
Амалий аҳамияти:
Микроциркуляциянинг бузилиш даражасини
аниқлаш ва кейинчалик уни адекват коррекция қилиниши учун гемостаз
тузилмаси ҳолати, қоннинг биокимёвий таҳлилининг кўрсаткичлари бўйича
реологик хусусиятлари ва липид алмашувини ўрганиш муҳимлиги исботлан-
ди.
Текширилаётган беморларнинг томир бузилишлари диагностикасида
ультратовуш усуллари орасида энг кўп маълумот берадиган усуллардан
бўлиб ҳисобланувчи рангли картировкали транскраниал дуплекс сканер
кўрсаткичлари асосида церебрал гемодинамикани
баҳолаш маъқуллиги
аниқланган. I-II даражадаги ДЭ ва СНСТ билан хасталанган беморларни
комплекс даволашда клексан препаратининг қўлланиши томир патологияси
негизида
эшитиш
қобилиятини
яхшилаш
терапиясини
янада
такомиллаштириш имконини беради.
Татбиқ этиш даражаси ва иқтисодий самарадорлиги:
иш натижалари
Тошкент тиббиёт академияси II ва III клиникалари ва Андижон тиббиёт
институти ЛОР бўлимида даволаш амалиётига татбиқ қилинган. Тадқиқот
материаллари Тошкент тиббиёт академияси ЛОР ва неврология кафедралари
ўқув жараёнида қўлланилмоқда.
Қўлланилиш соҳаси
: оториноларингология.
17
РЕЗЮМЕ
диссертации Каримовой Наргизы Абдуллаевны на тему:
«Оцен-
ка эффективности клексана в комплексном лечении больных нейро-
сенсорной тугоухостью сосудистого генеза» на соискание ученой
степени кандидата медицинских наук по специальности 14.00.04 –
«Болезни уха, горла
и носа»
Ключевые слова
: нейросенсорная тугоухость, сенсоневральная туго-
ухость, гипертоническая болезнь, дисциркуляторная энцефалопатия, ком-
плексное лечение, клексан
Объекты исследования
: 78 больных хронической нейросенсорной ту-
гоухостью (ХНСТ) на фоне гипертонической болезни, осложненной дисцир-
куляторной энцефалопатией (ДЭ) II и II стадией и 20 здоровых лиц.
Цель работы:
оценка эффективности клексана в комплексном лечении
больных с нейросенсорной тугоухостью сосудистого генеза
Методы исследования
: клинико-лабораторные, функциональные, био-
химические.
Полученные результаты и их новизна:
Проведено целенаправленное
комплексное исследование больных с ХНСТ, развивающейся на фоне ДЭ I и
II стадий. Выявлена взаимосвязь между степенью нарушения слуховой
функции и показателями биохимического состава крови, степенью наруше-
ния церебральной гемодинамики, а также длительностью сосудистой патоло-
гии. Обоснована целесообразность включения в комплексную терапию туго-
ухости низкомолекулярного антикоагулянта клексана.
Практическая значимость:
Обоснована важность изучения состояния
системы гемостаза, реологических свойств и липидного обмена по соответ-
ствующим показателям биохимических исследований крови для определения
степени нарушения микроциркуляции с последующей адекватной ее коррек-
ции. Определена целесообразность оценки церебральной гемодинамики по
параметрам транскраниального дуплексного сканирования с цветным карти-
рованием у исследуемых больных, как наиболее информативного среди уль-
тразвуковых методов в диагностике сосудистых нарушений. Использование
препарата клексан в комплексном лечении больных с ХНСТ и ДЭ I и II ста-
дий позволяет повысить эффективность слухулучшающей терапии на фоне
сосудистой патологии.
Степень внедрения результатов и экономическая эффективность:
Результаты работы внедрены в лечебную практику ЛОР отделений III и II
клиники Ташкентской медицинской академии и ЛОР отделения Андижан-
ского медицинского института. Материалы исследований используются в
учебном процессе на кафедре неврологии и ЛОР болезней Ташкентской ме-
дицинской академии.
Область применения:
оториноларингология.
18
RESUME
on the thesis of Karimova Nargiza Adullayevna by the term “Assessment of
effectiveness of klexan in the complex therapy of the patients with sensoneural
deafness of vessel genesis” for the scientific degree competition of the candi-
date medicine sciences on the specialty 14.00.04- diseases of ear, nose and
throat.
Key words:
sensoneaural deafness, neurosensory deafness, discirculatory en-
cephalopathy, blood hypertension, complex therapy, klexan.
Subject of the inquiry:
78 patients with chronic sensouneural deafness on
background of hypertension and complicated with discirculatory encephalopathy
and 20 healthy persons.
Aim of inquiry:
to assess the effectiveness of klexan in complex therapy of
the patients with sensoneural deafness of vessel genesis
Methods of inquiry:
clinic- laboratory, functional and biochemical
Achieved results and their novelty:
For the first time there was performed
purposeful investigation of the 78 patients with chronic sensoneural deafness the
background of the discirculatory encephalopathy of first and second stages. There
was revealed the correlation between the level of hearing disorder disturbances of
cerebral hemodinamics and duration of vessel pathology. For the first time there
was based the expediency on the fact of including of low- molecular anticoagulant
klexan in the complex therapy of deafness.
Practical value:
There was proved the importance of investigation of the he-
mostasis system, reohology and lipid system according to the biochemical data
with the purpose of determination of disbalanses in microcirculation system with
the follow adequate its correction at the patients with sensoneural deafness of the
vessel genesis. There was determinated the necessity of using the duplex scanning
of the extracranial vessels for assessment of cerebral hemodinamics. There was
proved that using of klexan in complex therapy improved hearing function and
prevent the progressive hearing decreasing.
Introduction degree and economic efficiency:
The results of investigation
were introduced in medical practice of First and Second clinics of Tashkent Medi-
cal Academy and ENT department of Andijan State Medical Institute. The materi-
als of investigations are used in the educational process of ENT and Neurology
Departments of Tashkent Medical Academy.
Field of application:
otorhinolaryngology
