Журнал «Интернаука»
№ 40 (263), 2022 г.
24
МЕДИЦИНА И ФАРМАКОЛОГИЯ
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
И РЕАБИЛИТАЦИИ ОСТЕОАРТРИТА
Абдуллаев Акбар Хатамович
д-р мед. наук, доц., ст. науч. сотр.
ГУ «Республиканского специализированного научно-практического
медицинского центра терапии и медицинской реабилитации»,
Узбекистан, г. Ташкент
Аляви Бахром Анисханович
д-р мед. наук., проф.
ГУ «Республиканского специализированного научно-практического
медицинского центра терапии и медицинской реабилитации»,
Узбекистан, г. Ташкент
Алиахунова Мавжуда Юсупахуновна
ст. науч. сотр., д-р мед. наук, проф.,
ГУ «Республиканский специализированный научно-практический
медицинский центр терапии и медицинской реабилитации»,
Узбекистан, г. Ташкент
Расулев Ёркин Эркинович
докторант
Ташкентского педиатрического медицинского института,
Узбекистан, г. Ташкент
Введение
Понимание остеоартрита (ОА) как болезни,
прежде всего, суставного хряща ушло в прошлое.
Согласно современным представлениям, ОА – это
заболевание суставов, характеризующееся клеточ-
ным стрессом и деградацией экстрацеллюлярного
матрикса, возникающими при макроили микро-
повреждениях, которые активируют ненормальные
адаптивные восстановительные ответы, включая
провоспалительные пути иммунной системы.
В связи с этим становится понятным, почему ОА
рассматривается как органное поражение, т. е. забо-
левание всего сустава, при котором в процесс вовле-
каются хрящ, субхондральная кость, синовиальная
оболочка, связки, капсула, мышцы.
ОА – самое частое заболевание суставов, кото-
рым страдает более 10% населения земного шара [1–
3]; 81 млн больных ОА зарегистрирован в пяти раз-
витых странах (Германия Италия, Франция, Велико-
британия, Испания) и более 380 млн – в России, Бра-
зилии, Индии и Китае [4]. По данным официальной
статистики, с 2000 по 2010 г. в Российской Федера-
ции число больных ОА увеличилось почти 2,5 раза
[5]. Каждый год диагноз впервые устанавливается
более чем у 600 тыс. пациентов, но и эти данные не
отражают истинной распространенности заболева-
ния, поскольку не все пациенты обращаются за по-
мощью в лечебные учреждения. В недавно прове-
денном эпидемиологическом исследовании было
показано, что в России ОА коленных и (или) тазо-
бедренных суставов страдает 13% населения старше
18 лет [6].
ОА встречается у 12–15% населения и является
ведущей причиной нетрудоспособности, особенно у
лиц пожилого возраста а ОА коленных суставов
(КС) – одна из наиболее частых причин обращения
за медицинской помощью. Заболевание характери-
зуется болью, прогрессирующим нарушением функ-
ции, на поздних стадиях – потерей трудоспособно-
сти и инвалидизацией. За последние годы представ-
ления об этиопатогенезе ОА претерпели значитель-
ные изменения. Знания о патогенезе ОА прошли
путь от представления как о возрастном «износе»
сустава до признания вовлечения в патологический
процесс всех его структур, существования иммуно-
логических и генетических аспектов заболевания,
нейрогенных механизмов формирования болевого
синдрома. В настоящее время ключевую роль в раз-
витии ОА отводят нарушениям в метаболизме хря-
щевой ткани, воспалительным процессам, измене-
ниям в субхондральной кости. Воспалительный про-
цесс затрагивает практически все структуры су-
става, в результате чего формируется синовит, хон-
дрит, остеит. Результатом воспалительного про-
цесса в синовиальной оболочке являются изменения
в метаболизме хондроцитов и нарушение баланса
между анаболическими и катаболическими процес-
сами с преобладанием последних.
Молекулярные основы патогенеза ОА представ-
лены в виде последовательных и взаимосвязанных
этапов. Первый этап протеолитическое разрушение
хрящевого матрикса, возникает в результате наруше-
ния метаболизма хондроцитов, приводящего к усиле-
нию секреции ферментов деградации (коллагеназы
Журнал «Интернаука»
№ 40 (263), 2022 г.
25
и аггреканазы). Вторая стадия включает фибрилля-
цию и эрозию поверхности хряща с выделением
продуктов распада в синовиальную жидкость. На
третьем этапе наблюдается воспаление синовиаль-
ной оболочки в результате проникновения продук-
тов распада в синовиальные клетки, выработка про-
воспалительных цитокинов и протеаз, разрушение
хрящевого матрикса. В патогенезе ОА значимую
роль имеет иммунный фактор. Уже на ранних этапах
в крови больных ОА обнаруживают циркулирую-
щие аутоантитела к протеингликану. Образую-
щийся комплекс антиген-антитело разрушает мак-
рофаги в синовиальной мембране, которая способ-
ствует выделению медиаторов воспаления, повре-
ждающие хондроциты и вызывающие синовит. При
этом синовиальной оболочкой выделяются биологи-
ческие медиаторы воспаления, способствующие де-
структивным процессам в хряще, т.е. возникает за-
мкнутый круг.
Основная нагрузка, связанная с ведением паци-
ентов с ОА, ложится на врачей первичного звена.
Врач первичного звена курирует 64% пациентов с
легким течением ОА, 50,5% со средним и 44,5% с
тяжелым; травматолог-ортопед – соответственно 20,4;
25,4 и 35,5%; ревматолог – 15,7; 24,1 и 20%. Очевидна
роль терапевта (врача общей практики) в улучшении
непосредственных и отдаленных исходов этого потен-
циально инвалидизирующего заболевания.
Концепция лечения и реабилитации ОА предпо-
лагает комплексный подход: использование комби-
нации немедикаментозных методов (образователь-
ные программы, лечебная гимнастика, кинезиотера-
пия, коррекция нарушений биомеханики суставов,
физиотерапевтические методы, когнитивно-пове-
денческая терапия и др.), лекарственных препаратов
и при необходимости хирургических вмешательств.
Это улучшает основные показатели: снижает/купи-
рует болевой синдром, повышает функциональную
и профессиональную активность, оптимизирует
психологическое состояние и качество жизни. Веду-
щие российские эксперты в качестве основного па-
тогенетического средства лечения и реабилитации
ОА рассматривают симптоматические препараты
замедленного действия (Symptomatic Slow Acting
Drugs for Osteoarthritis, SYSADOA, или хондропро-
текторы), в частности препараты глюкозамина, хон-
дроитина. Они оказывают симптоматическое и
структурно-модифицирующее действие, что делает
целесообразным их использование при любых формах
и стадиях ОА. Метаанализы исследований SYSADOA
доказали, что глюкозамина сульфат (ГС), хондроитина
сульфат (ХС) обладают положительным действием
(от небольшого до умеренного) при ОА. ESCEO (Ев-
ропейское общество по клиническим и экономиче-
ским аспектам остеопороза и остеоартрита, Euro-
pean Society for Clinical and Economic Aspects of Os-
teoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Dis-
eases) рекомендует использование этих препаратов.
К таким препаратам относится ИБРА, содержа-
щий в своем составе ГС 500 мг, ХС 200 мг, аскорби-
новую кислоту 50 мг, марганец 1,5 мг, метилсуль-
фонилметан(МСМ) 200 мг, экстракт босвелии
(Boswellia serrata) 50 мг, экстракт коры кошачьего
когтя (Uncaria tomentosa) 30 мг.
Цель исследования -
изучить влияние комби-
нированного хондропротектора ИБРА на течение
ОА различной локализации I–II стадии.
Материал и методы исследования.
В исследо-
вание включены больные ОА различной локализа-
ции I–II стадии (36), из них ОА коленных суставов
был у 22 (61,1 %), полиостеоартрит – у 8 (22,2 %) и
ОА тазобедренных суставов – у 6 (16,7 %). Критерии
включения:1) наличие одного из следующих симп-
томов: боль и крепитация в коленных суставах;
утренняя скованность ≤ 30 мин. 2) наличие болевого
синдрома, требующего медикаментозной терапии
(40 мм и более по ВАШ). 3) длительность суставного
синдрома не более 6 лет. 4) возраст старше 18 лет.
Критериями исключения были возраст моложе 18
лет, наличие беременности, период лактации, нали-
чие почечной и печеночной недостаточности, нали-
чие аллергической реакции к любому из компонентов
ИБРЫ. Средний возраст пациентов 54,3±3,1 года. Дли-
тельность заболевания была в среднем 4,7±2,2 года.
Диагноз ОА устанавливался согласно последним ре-
комендациям. Для определения рентгенологической
стадии ОА использовали классификацию Келлгрена
и Лоурсена (1957 г.). Все больные получили ком-
плексную терапию, включающую cимптоммодифи-
цирующие препараты быстрого действия (НПВП). В
качестве cтруктурно-модифицирующего препарата
замедленного действия пациенты получали комби-
нированный препарат ИБРА в течение трех первых
недель по 1 таблетке 2–3 раза в сутки; в последую-
щие дни – по 1–2 таблетки 1 раз в сутки. Исходно и
через 3 месяцев исследования проводили клиниче-
ские и лабораторно-инструментальные исследова-
ния (общие и биохимические анализы крови (гемо-
глобин, эритроциты, лейкоциты, СОЭ, АСТ и АЛТ,
общий билирубин, креатинин, СРБ, анализ мочи),
рентген, при необходимости – МРТ. Поскольку боль
является субъективным ощущением, для ее оценки
применяется также субъективный инструмент, а
именно визуально-аналоговая шкала (ВАШ). Эф-
фективность лечения оценивали по интенсивности
болевого синдрома по (ВАШ – 100 мм); объему дви-
жений; мышечно-тоническим проявлениям; выра-
женности корешкового синдрома; оценке пациен-
тами болевых ощущений. Оценка функциональной
активности проводилась по опроснику HAQ, для
анализа степени тяжести ОА применяли альгофунк-
циональный индекс Лекена.
Результаты и обсуждение.
В цели лечения вхо-
дило обеспечить понимание больным своего заболе-
вания и умение управлять им: изменение образа
жизни, применение физических упражнений, под-
держивающих функцию суставов, защита суставов;
уменьшить боль; улучшить функциональное состоя-
ние суставов и предотвратить развитие инвалидиза-
ции больного; улучшить качество жизни больных;
избежать побочных эффектов фармакотерапии и
обострения сопутствующих заболеваний. Однако
неизменным остается, согласно современным реко-
мендациям, включение в лечение ОА препаратов
SYSADOA (хондропротекторов), обладающих как
Журнал «Интернаука»
№ 40 (263), 2022 г.
26
симптом-, так и структурномодифицирующим дей-
ствием, направленным на сохранение структуры и
функции хряща. С целью замедления прогрессирова-
ния дегенеративных процессов целесообразно включе-
ние в терапию у таких больных препаратов группы
SYSADOA (хондропротекторов).
Начиная с 1-го месяца лечения, больные всех
трех групп стали отмечать уменьшение боли и дру-
гих клинических признаков заболевания, но досто-
верно более значимые изменения показателей
наблюдались в 1-й группе. При анализе полученных
результатов лечения в группе больных c ОА колен-
ных суставов, получавших ИБРУ по схеме, отмеча-
ется уменьшение боли при движении по ВАШ к 3-
му месяцу наблюдения с 72,4±13,0 до 32,7±4,1 мм. В
этой же группе наблюдалось значительное умень-
шение боли в покое по ВАШ с 32,3±6,7 до 11,5±3,2
мм. Функциональный индекс Лекена в этой группе
пациентов уменьшился с 6,6±1,19 до 4,35±0,49. Во
2-й группе больных с полиостеоартритом также от-
мечалась положительная динамика: уменьшение
боли при движении по ВАШ с 71,7±28,7 до 29,7±7,6
мм к 3-му месяцу наблюдений. В покое боль во 2-й
группе уменьшилась с 30,4±7,1 до 13,4±4,4 мм.
Функциональный индекс Лекена в этой группе па-
циентов уменьшился с 6,5 ± 1,36 до 4,5±0,51. В 3-й
группе больных с ОА тазобедренных суставов ин-
декс боли при движении уменьшился с 82 ±12,7 до
39,4±8,6 мм, а индекс боли в покое с 30,3±6,4 до
23,3±6,1мм к 3-му месяцу наблюдения. При этом
функциональный индекс Лекена также уменьшился
с 6,8±1,23 до 5,3± ,81.
Таким образом, во всех трех группах через 3 ме-
сяца лечения наблюдалось значительное снижение
индекса боли по ВАШ при движении и в покое. Ин-
декс Лекена после трех недель приема ИБРЫ умень-
шился во всех трех группах, однако наиболее значи-
мое снижение этого показателя было отмечено в
группе с ОА коленных суставов. ИБРА позволила
уменьшить или полностью отменить прием тради-
ционных анальгетиков у пациентов всех трех групп.
Через 3 месяца после начала терапии 21 % пациен-
тов принимали анальгетики по требованию, а 79 %
пациентов отказались от приема обезболивающих
препаратов. Данные лабораторных исследований,
показатели общего и биохимического анализов
крови не претерпели значительных изменений в те-
чение наблюдения 1- и 30- и 90-й дни, что свидетель-
ствует о безопасности терапии. Препарат перено-
сился хорошо. Пациенты продемонстрировали вы-
сокую приверженность к терапии. Побочных эффек-
тов при приеме ИБРЫ выявлено не было.
Основными звеньями патогенеза ОА являются
дегенеративные процессы в хрящевой ткани, разви-
тие воспаления в синовиальной оболочке и патоло-
гические процессы в субхондральной кости. При ОА
матриксные металлопротеиназы (ММП) и агре-
каназы, которые вырабатываются клетками воспа-
ленной синовиальной оболочки и хондроцитами,
обусловливают постепенное разрушение молекул
коллагена и протеогликанов. Для ОА более харак-
терна периодически возникающая боль или боль,
беспокоившая пациента б
о
льшую часть дней лю-
бого месяца за прошедший год. Эксперты пришли к
выводу, что в связи с недостатком данных четко оха-
рактеризовать боль при раннем ОА пока невоз-
можно, но при проведении клинических исследова-
ний пациенты с особыми болевыми синдромами,
например, фибромиалгией, должны быть исклю-
чены. Рекомендовано использовать простые измере-
ния скорости ходьбы, мышечной силы, времени
вставания со стула. Так, обнаружение незамечен-
ного при рентгенологическом исследовании остео-
фита ассоциируется с развитием симптоматического
ОА коленного сустава в течение 48 мес. Определяе-
мый при МРТ синовит ассоциирован с болью в ко-
ленном суставе и может, как минимум на год пред-
восхитить развитие рентгенологически верифици-
рованного ОА.
ИБРА, в состав которого входят ХС и ГА, ока-
зывает хондропротекторный и остеотропный эф-
фекты, нормализует отложение кальция в костной
ткани. Проявляет умеренное противовоспалитель-
ное действие, которое не связано с подавлением син-
теза простагландинов, а реализуется за счет антиок-
сидантной активности и подавления активности ли-
зосомальных ферментов. Предотвращает возможное
метаболическое повреждение хряща от действия
НПВП и глюкокортикостероидов. Нормализует об-
мен веществ в ткани хряща, стимулирует образова-
ние гиалурона, синтез протеогликанов и коллагена
II типа; защищает гиалурон от ферментативного рас-
щепления, в т.ч. лизосомальными ферментами, кото-
рое приводит к разрушению соединительной ткани.
Влияет на фосфорно-кальциевый обмен в хрящевой
ткани, замедляет резорбцию костной ткани и снижает
потери кальция, замедляет процессы дегенерации
хрящевой ткани. Ибра, благодаря своему оригиналь-
ному составу и оптимально подобранной дозировке
ГА и ХС, стимулирует синтез хондроцитами макро-
молекул матрикса хряща и гиалуроновой кислоты,
снижает активность лизосомальных ферментов, ин-
гибирует деградацию хряща, уменьшает интенсив-
ность болей в суставах, приводит к обратному раз-
витию воспаления в тканях сустава, увеличивает ре-
зистентность хондроцитов к воздействию провоспа-
лительных цитокинов и их устойчивость к негатив-
ному воздействию НПВП и, соответственно, создает
предпосылки для формирования устойчивого хряща.
Эти эффекты препарата также облегчают боль и поз-
воляют восстановить функцию сустава у пациентов
с ОА. ИБРА снижает интенсивность болевого син-
дрома с прогрессивным снижением потребности в
НПВП уже в первый месяц лечения.
МСМ в комбинации с ХС, ГС экстрактами рас-
тений существенно облегчает состояние больных с
болями в суставах. Сухой экстракт смолистой ка-
меди босвелии – эффективное противовоспалитель-
ное средство. Не вызывает раздражения слизистой
желудочно-кишечного тракта. Босвелия поддержи-
вает опорно-двигательный аппарат, оказывает проти-
вовоспалительное, антисептическое и болеутоляю-
щее действие. Сухой экстракт коры кошачьего когтя
стимулирует иммунитет, нормализует уровень им-
муноглобулинов (антител), способствует разруше-
нию и выведению тканевых и циркулирующих им-
мунных комплексов, оказывает противовоспали-
тельное и антиоксидантное действие.
Журнал «Интернаука»
№ 40 (263), 2022 г.
27
Лечение и реабилитация ОА это комплексный
процесс. Это и немедикаментозное и медикаментоз-
ное лечение с воздействием на патогенетические ме-
ханизмы этого заболевания. Повышение эффектив-
ности терапии и реабилитации может быть достиг-
нуто за счет ее применения в начальной стадии бо-
лезни, что определяет необходимость разработки
информативных маркеров «раннего» ОА. Более ран-
нее активное ведение пациентов с ОА может обу-
словливать лучший долгосрочный прогноз, однако
до настоящего времени сама формулировка понятия
«ранний остеоартрит», как и целостные клиникоди-
агностические критерии заболевания полноценно не
сформулированы и требуют дальнейшей доработки.
Несомненный интерес вызывает поиск новых препа-
ратов, сопоставимых по эффективности с НПВП, но
с более безопасным профилем применения. НПВП
характеризуются хорошим обезболивающим эффек-
том благодаря модуляции метаболизма простаглан-
динов посредством ингибирования циклооксиге-
назы-2. Одним из перспективных направлений фар-
макотерапии дегенеративно-дистрофических пораже-
ний суставов является использование симптоммоди-
фицирующих препаратов замедленного действия, к
которым относится ХС. Он обладает антирезорбтив-
ной активностью, противовоспалительным дей-
ствием и антиинфламэйджинг-эффектом. Помимо
прямого воздействия на выраженность болевого
синдрома ХС оказывает еще и модулирующее влия-
ние на уровень системного воспаления ткани хряща.
Согласно мнению экспертов международных и рос-
сийских обществ, ХС фармацевтического рецептур-
ного качества составляет базовую часть лечения ОА.
Одним из преимуществ ХС перед НПВП является
сохранение эффекта в течение 2–4 мес после прове-
денного лечения. На фоне применения ХС возможно
снижение дозы или полная отмена НПВП, что спо-
собствует снижению частоты нежелательных явле-
ний, связанных с их приемом.
Заключение.
В нашем исследовании комбини-
рованный препарат из группы SYSADOA ИБРА в
течение 3 месяцев в терапии пациентов с ОА колен-
ных, тазобедренных суставов и полиостеоартрите
оказал благоприятное влияние на течение заболева-
ния, уменьшал выраженность болей, потребность в
обезболивающих препаратах, повышал функцио-
нальную активность и качество жизни больных. За
период наблюдения случаев отмены препарата не
было, что показало его хорошую переносимость и
безопасность. Исследование показало эффектив-
ность ИБРЫ в терапии и реабилитации ОА и целе-
сообразность ее применения в общеврачебной прак-
тике. Патогенетически оправдано назначение препа-
рата в качестве как старттерапии, так и для длитель-
ного лечения ОА и на этапе реабилитации.
Список литературы:
1.
Алексеева Л.И., Телышев К.А.. Ранний остеоартрит: разработка критериев диагностики. Современная рев-
матология.2020;14(3):140–145.
2.
Аникин С.Г., Алексеева Л.И., Лила А.М. Применение базисных противовоспалительных препаратов в тера-
пии остеоартрита// Современ-
3.
ная ревматология. 2019. № 13(2). С. 90–95.
4.
Беляева И.Б., Мазуров В.И., Трофимов Е.А. Анализ терапевтических преимуществ медленнодействующих
симптоматических средств при остеоартрите: акцент на структурно-модифицирующее действие. Современ-
ная ревматология. 2021;15(6):117–123.
5.
Каратеев А.Е. Гликозаминогликан-пептидный комплекс при лечении остеоартрита коленного и тазобедрен-
ного суставов: из прошлого в будущее//Научно-практическая ревматология. 2020.№ 58(1). С. 91–96.
6.
Мулык А.С., Печкуров А.Л. Применение препарата группы SYSADOA, содержащего биоактивный концен-
трат из мелкой морской рыбы, у пациентов с посттравматическим гонартрозом первой и второй стадий //
Эффективная фармакотерапия. 2020. Т. 16. № 6. С. 10–14.
7.
Лила А.М., Алексеева Л.И., Таскина Е.А., Кашеварова Н.Г. Остеоартрит как междисциплинарная проблема:
алгоритм лечения для терапевтов и врачей общей практики. Современная ревматология. 2021;15(5):68–75.
8.
Нестеренко В.А., Бялик Е.И., Макаров М.А. и др. Оценка эффективности внутрисуставного введения препа-
рата гиалуроновой кислоты высокой степени очистки при остеоартрите коленного сустава в реальной кли-
нической практике. Современная ревматология. 2021;15(5):57–61.
9.
Резолюция VI Экспертного совета по остеоартриту (19 января 2019 г.)// Современная ревматология. 2019.
№ 13(2). С. 130–132.
10.
Шавловская О.А. Хондроитина сульфат в терапии пациентов с хронической болью при остеоартрите в свете
актуальных клинических рекомендаций. Терапевтический архив. 2021;93(12):1551–1555.
11.
Ширинский В.С. Казыгашева Е.В. Ширинский И.В. Воспаление и иммунитет: роль в патогенезе остеоарт-
рита // Медицинская иммунология. 2019. № 1. С. 39–48.
12.
Anil U, Markus DH, Hurley ET, et al. The efficacy of intra-articular injections in the treatment of knee osteoarthritis:
A network meta-analysis of randomized controlled trials. Knee. 2021 Sep 6;32:173-82.
13.
2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of
the Hand, Hip, and Knee// Arthritis & Rheumatology. February 2020. Vol. 72. N 2. pp. 220–233.
14.
Berenbaum F. Deep phenotyping of osteoarthritis:a step forward// Ann Rheum Dis. 2019. Jan. N78(1). P.3-5.
